AL COMUNE DI ASCOLI PICENO P.ZZA ARRINGO, 7 ASCOLI PICENO

Transcript

1 SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA LOTTO 1 Polizza All Risks Property AL COMUNE DI ASCOLI PICENO P.ZZA ARRINGO, 7 ASCOLI PICENO Oggetto: Procedura aperta per l appalto dei servizi assicurativi Periodo 31/12/ /12/2017. Offerta per l affidamento del Lotto 1 - Polizza All Risks Property Il/La sottoscritto/a nato/a a il nella sua qualità di (carica sociale) (eventualmente) giusta procura generale/speciale n. rep. del della società con sede legale con sede operativa con C.F. n. con P.I. OFFRE DANNI MATERIALI DIRETTI E CONSEGUENZIALI Partita Assicurata Valori assicurati / massimali Fabbricati (soggetti a tasse 22,25%) ,00 Fabbricati con vincolo ,00 storico/artistico (non sogetti a tasse) Contenuto, attrezzatura, ,00 arredamento, macchinario Tasso lordo Premio lordo FURTO, RAPINA ED ESTORSIONE Partita Assicurata Valori assicurati / massimali Contenuto ,00 Valori ,00 Tasso lordo Premio lordo GARANZIA DI RESPONSABILITA Partita Assicurata Valori assicurati / massimali Ricorso Terzi ,00 TOTALI Tasso lordo Premio lordo GARANZIA Danni materiali Diretti e Conseguenziali Furto Rapina ed estorsione Garanzia di responsabilità Premio lordo Totale:

2 A tal fine, DICHIARA che, in caso di aggiudicazione, la polizza sarà assegnata all Agenzia Generale di che l offerta viene presentata: (barrare obbligatoriamente la casella che interessa) come IMPRESA SINGOLA; OPPURE in COASSICURAZIONE fra le seguenti imprese: Denominazione o ragione sociale Forma giuridica Sede legale Quota % Luogo e Data Timbro e Firma In caso In caso di Coassicurazione, la presente può essere sottoscritta dalla sola delegataria. In caso di R.T.I. la presente deve essere sottoscritta, a pena di esclusione, da ogni singola impresa facente parte del raggruppamento. Impresa/Società Legale Rappresentante Firma Procuratore

3 SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA LOTTO 2 Polizza All Risks Opere d Arte AL COMUNE DI ASCOLI PICENO P.ZZA ARRINGO, 7 ASCOLI PICENO Oggetto: Procedura aperta per l appalto dei servizi assicurativi Periodo 31/12/ /12/2017. Offerta per l affidamento del Lotto 2 - Polizza All Risks Opere d arte Il/La sottoscritto/a nato/a a il nella sua qualità di (carica sociale) (eventualmente) giusta procura generale/speciale n. rep. del della società con sede legale con sede operativa con C.F. n. con P.I. OFFRE DANNI MATERIALI DIRETTI E CONSEGUENZIALI Partita Assicurata Valore assicurato a P.R.A. Tasso Imponibile Premio Imponibile Opere d arte Premio Imponibile complessivo Oneri fiscali ESENTE Premio Lordo N.B.: Deve essere indicato a cura dell offertente anche il Valore assicurato a P.R.A., fermo restando che a pena di esclusione dell offerta il predetto valore non potrà essere inferiore ad ,00 (vd quanto previsto nel disciplinare di gara). GARANZIA TRASPORTI Garanzie di cui alla Sezione 3 Trasporti del Capitolato tecnico di Polizza (N.B.: la tassazione deve essere obbligatoriamente indicata ma non rientra nel calcolo del premio anticipato) Il premio dovuto per ogni singolo viaggio (andata e ritorno si intendono due viaggi) con somme assicurate superiori a ,00 (duecentocinquantamila) è determinato sulla base dei seguenti tassi imponibili: Regione: Italia Europa Extra Europa Opere d arte non fragili Oggetti fragili......

4 A tal fine, DICHIARA che, in caso di aggiudicazione, la polizza sarà assegnata all Agenzia Generale di che l offerta viene presentata: (barrare obbligatoriamente la casella che interessa) come IMPRESA SINGOLA; OPPURE in COASSICURAZIONE fra le seguenti imprese: Denominazione o ragione sociale Forma giuridica Sede legale Quota % Luogo e Data Timbro e Firma In caso In caso di Coassicurazione, la presente può essere sottoscritta dalla sola delegataria. In caso di R.T.I. la presente deve essere sottoscritta, a pena di esclusione, da ogni singola impresa facente parte del raggruppamento. Impresa/Società Legale Rappresentante Firma Procuratore

5 SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA LOTTO 3 Polizza R.C.T./O. AL COMUNE DI ASCOLI PICENO P.ZZA ARRINGO, 7 ASCOLI PICENO Oggetto: Procedura aperta per l appalto dei servizi assicurativi Periodo 31/12/ /12/2017. Offerta per l affidamento del Lotto 3 - Polizza R.C.T./O. Il/La sottoscritto/a nato/a a il nella sua qualità di (carica sociale) (eventualmente) giusta procura generale/speciale n. rep. del della società con sede legale con sede operativa con C.F. n. con P.I. POLIZZA R.C.T./O.: OFFRE IMPORTO RETRIBUZIONI PREVENTIVATE ,00 PREMIO ANNUO LORDO (A) Tasso % CUMULO FRANCHIGIE ANNUO CON APPLICAZIONE METODO AS IF (Vd. Disciplinare di gara) (B) TOTALE: (A + B)* * Sull importo indicato verrà assegnato il punteggio relativo all offerta economica, fermo restando che il premio di aggiudicazione corrisponderà alla somma indicata al punto A. IMPORTO DELLA FRANCHIGIA PER SINISTRO OFFERTA: (N.B.: L importo della franchigia per sinistro non potrà essere superiore ad 2.500,00 a pena di esclusione dell offerta per l intero lotto) A tal fine, DICHIARA che, in caso di aggiudicazione, la polizza sarà assegnata all Agenzia Generale di che l offerta viene presentata: (barrare obbligatoriamente la casella che interessa) come IMPRESA SINGOLA; OPPURE in COASSICURAZIONE fra le seguenti imprese: Denominazione o ragione sociale Forma giuridica Sede legale Quota %

6 Luogo e Data Timbro e Firma In caso In caso di Coassicurazione, la presente può essere sottoscritta dalla sola delegataria. In caso di R.T.I. la presente deve essere sottoscritta, a pena di esclusione, da ogni singola impresa facente parte del raggruppamento. Impresa/Società Legale Rappresentante Firma Procuratore

7 SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA LOTTO 4 Polizza Infortuni cumulativa AL COMUNE DI ASCOLI PICENO P.ZZA ARRINGO, 7 ASCOLI PICENO Oggetto: Procedura aperta per l appalto dei servizi assicurativi Periodo 31/12/ /12/2017. Offerta per l affidamento del Lotto 4 - Polizza Infortuni cumulativa Il/La sottoscritto/a nato/a a il nella sua qualità di (carica sociale) (eventualmente) giusta procura generale/speciale n. rep. del della società con sede legale con sede operativa con C.F. n. con P.I. un premio lordo annuo pari a (in cifre ed in lettere): OFFRE (. ), conseguente ai seguenti importi di premio: Partita assicurata: Parametro Premio lordo unitario Premio complessivo lordo di partita 1 Giunta compreso n 10 Soggetti assicurati Sindaco 2 Conducenti dei mezzi n 127 veicoli n km. 3 Vigili Urbani n 49 Soggetti assicurati 4 Operai comunali e n 38 Soggetti assicurati tecnici teatro 5 bambini Asilo Nido n 120 Soggetti assicurati 6 Ausiliari del traffico n 20 Soggetti assicurati 7 Partecipanti attività organizzate dall Ente n 200 Soggetti assicurati Persona / giornata ///////////////////////////////////////////////// 8 Volontari n 28 Soggetti assicurati 9 Varie n 0 Soggetti assicurati 0,00 N.B.: Deve essere obbligatoriamente espresso anche il premio Persona/Giornata per la Partita 7 ed il premio procapite per la partita 9, anche se tali importi non saranno oggetto di valutazione dell offerta. A tal fine DICHIARA, che, in caso di aggiudicazione, la polizza sarà assegnata all Agenzia Generale di che l offerta viene presentata: (barrare obbligatoriamente la casella che interessa) come IMPRESA SINGOLA; OPPURE

8 in COASSICURAZIONE fra le seguenti imprese: Denominazione o ragione sociale Forma giuridica Sede legale Quota % Luogo e Data Timbro e Firma In caso In caso di Coassicurazione, la presente può essere sottoscritta dalla sola delegataria. In caso di R.T.I. la presente deve essere sottoscritta, a pena di esclusione, da ogni singola impresa facente parte del raggruppamento. Impresa/Società Legale Rappresentante Firma Procuratore

9 SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA LOTTO 5 Polizza Kasko Veicoli dei dipendenti AL COMUNE DI ASCOLI PICENO P.ZZA ARRINGO, 7 ASCOLI PICENO Oggetto: Procedura aperta per l appalto dei servizi assicurativi Periodo 31/12/ /12/2017. Offerta per l affidamento del Lotto 5 - Polizza Kasko Veicoli dei dipendenti Il/La sottoscritto/a nato/a a il nella sua qualità di (carica sociale) (eventualmente) giusta procura generale/speciale n. rep. del della società con sede legale con sede operativa con C.F. n. con P.I. OFFRE un premio lordo annuo pari a (in cifre ed in lettere): (. ), conseguente ai seguenti importi di premio: n km preventivati Premio lordo per km. Premio anticipato lordo A tal fine DICHIARA, che, in caso di aggiudicazione, la polizza sarà assegnata all Agenzia Generale di che l offerta viene presentata: (barrare obbligatoriamente la casella che interessa) come IMPRESA SINGOLA; OPPURE in COASSICURAZIONE fra le seguenti imprese: Denominazione o ragione sociale Forma giuridica Sede legale Quota % Luogo e Data Timbro e Firma

10 In caso In caso di Coassicurazione, la presente può essere sottoscritta dalla sola delegataria. In caso di R.T.I. la presente deve essere sottoscritta, a pena di esclusione, da ogni singola impresa facente parte del raggruppamento. Impresa/Società Legale Rappresentante Firma Procuratore

11 SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA LOTTO 6 Polizza RCAuto Libro Matricola AL COMUNE DI ASCOLI PICENO P.ZZA ARRINGO, 7 ASCOLI PICENO Oggetto: Procedura aperta per l appalto dei servizi assicurativi Periodo 31/12/ /12/2017. Offerta per l affidamento del Lotto 6 - Polizza RCAuto Libro Matricola Il/La sottoscritto/a nato/a a il nella sua qualità di (carica sociale) (eventualmente) giusta procura generale/speciale n. rep. del della società con sede legale con sede operativa con C.F. n. con P.I. un premio lordo annuo pari a (in cifre ed in lettere): OFFRE (. ), conseguente ai seguenti importi di premio: (segue)

12 N Targa Modello Tipologia Peso C.c. kw CV Immat r. B/M Valore Garanzie facoltative attivate Premio lordo annuo X5W5X3 TEL PIAGGIO FREE X5W5WH TEL BETA TEMPO X5W5WG TEL CICLOMOTORE X5W5WZ TEL BETA TEMPO X5W5WY TEL.1286 BETA TEMPO X5W5WX TEL.1281 BETA TEMPO AA AA V 806 AB 043 ML ABW 134 ABW 145 YAMAHA TDM TRATTORE HOLLAND 95 FIAT PANDA 4X4 BOB CAT PALA FIAT HITACHI ABX 012 PALA ROSSI 650 NEW HOLLAND TL ACJ DT TRATTORE ACJ 863 HOLLAND 100 RIMORCHIO AD TRASPORTO COSE RIMORCHIO AD TRASPORTO COSE FIAT PANDA 4X4 AJ 354 GA Prot. Civile AJ 609 DS FIAT DUCATO FIAT IVECO 100 AK 123 BS Carro Attrezzi MERCEDES BENZ AK 153 BW UNIMOG AK 302 BH FIAT 500 AK 428 BX FIAT UNO FIRE ciclomotore Ciclomotore Ciclomotore Ciclomotore Ciclomotore Ciclomotore Rimorchio Rimorchio Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa

13 AK 612 BJ INNOCENTI 1000 AK 707 BT AK 809 BZ AK 885 BF FIAT 500 AK 886 BF FIAT 500 AK 887 BF FIAT 500 AK 888 BF FIAT 500 AK 954 BL AP AP AP AP AP AP AP AP AA 599 AP AA 600 AP AA 601 AP AA 831 AT 301 VM BB BC 402 HH BC 505 PZ FIAT PUNTO FIAT IVECO A FIAT PANDA FIAT PANDA FORD TRANSIT FORD TRANSIT FIAT PANDA FIAT PANDA APE PIAGGIO APE PIAGGIO PALA ROSSI FIAT ALLIS "LIVELLATORE" FIAT ALLIS "PALA" PALA FAY KOMATSU FIAT DUCATO PIAGGIO POKER FIAT PUNTO FIAT DUCATO BC 980 DY FIAT 600 BD 193 WG FIAT BRAVA Autobus uso scuolabus Motocarro Motocarro Autov. promiscuo Autobus uso scuolabus Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa

14 BD 646 VG TOYOTA RAV 4 PIAGGIO LIBERTY BE T PIAGGIO LIBERTY BE T PIAGGIO LIBERTY BE T PIAGGIO LIBERTY BE T BG 743 RK FIAT IVECO BH 102 LP FIAT PALIO SW BH 976 LP FIAT PUNTO SX 1,1 Autobus uso scuolabus BJ 144 VC FIAT PALIO IVECO AUTOBUS BJ 617 VC CACCIAMALI A5912 BJ 872 VC BJ BJ BJ BM 947 ZG BN 051 BE BN 053 BE BN 286 BF BN 679 BG BN 680 BG BN 681 BG BP 137 TJ FIAT PALIO PIAGGIO LIBERTY PIAGGIO LIBERTY PIAGGIO LIBERTY MERCEDES BENZ E 270 FIAT FIORINO FIAT FIORINO FIAT PUNTO VAN FIAT PUNTO FIAT PANDA FIAT PUNTO FIAT SCUDO BX 352 AP FIAT 110 IVECO NEW DAILY BX 395 AR A40E10 Autobus uso scuolabus Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa BX 940 AT IVECO Tariffa fissa 7.000,00 Incendio, furto, atti vandalici e sociopolitici, ev. atmosferici, kasko

15 CE 450 DC CG 464 VG EUROCARGO TECTOR IVECO 35C 9A FIAT PUNTO CG 465 VG FIAT 600 CG 466 VG FIAT 600 ALFAROMEO 156 CH 136 JX 1.9 JTD CH 223 JX FIAT PUNTO SX Tariffa fissa CH 224 JX FIAT 600 CH 225 JX FIAT 600 CH 686 LL CK 141 NR CK 493 NN CK 694 BE HYUNDAI H1 ISUZU PICK UP IVECO FIAT A 40 C 15 FIAT PANDA city van CM 890 HG FIAT PANDA 4X4 CM 891 HG FIAT PANDA 4X4 PIAGGIOQUARGO CV TIPPER SL PIAGGIO LIBERTY CV PIAGGIO LIBERTY CV CW 721 MM FIAT PANDA 4X4 CY 145 PD CZ 791 KZ CZ 863 KW DC 102 GS FIAT STRADA ISUZU PICK-UP FIAT DUCATO FIAT PANDA 4X4 Autobus uso scuolabus Autobus uso servizio privato Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa Tariffa fissa DC 832 GX FIAT STILO JTD

16 DC 833 GX FIAT PANDA 4X DH 717 LP DP 133 GX DP 142 GX FIAT TA FIAT DUCATO COMBI FIAT PANDA 4X4 DP 235 XW FIAT SEDICI DR 682AB DR 683 AB DR 684 AB FIAT BRAVO PANDA 4X4 FIAT PUNTO Tariffa fissa DZ139SM FIAT PANDA EB668GJ FIAT PANDA T. 1AJP00502 MINI ESCAVATORE 1 HITACHI Tariffa fissa TEL. RULLO COMPRESSORE Tariffa fissa YA406AD FIAT PANDA YA407AD FIAT PANDA YA408AD FIAT PANDA ZA 321 MA IVECO OM 160 IVECO ZA 353 XF ACM80 LAND ROVER DEFENDER 90 SW ZA 581 XF E Tariffa fissa Tariffa fissa CY 882 PA FORD TRANSIT Autocarro MERCEDES 220 EF 842 KS CDI EL 360 ZJ FIAT DUCATO 250 Autocarro EN 583 NH IVECO MAGIRUS Autov. Uso Speciale BJ 301 RV IVECO 35 S 11 Autov. Uso Speciale YA 175 AC RENAULT KANGOO Autov. Uso Speciale + Rim DE 711 DC RENAULT FLAHA6 Autocarro + rim RIMORCHIO Rimorchio FO TENDA

17 YA03116 MOTO BMW YA03117 MOTO BMW YA388AK FIAT PANDA Autov.UsoSpeciale YA387AK FIAT PANDA Autov.UsoSpeciale

18 Potendo la presente offerta, in caso di aggiudicazione, subire variazioni in funzione della esatta composizione del parco veicoli esistente al momento della decorrenza della garanzia, affinché eventuali mezzi non presenti nell attuale elenco vengano assicurati alle medesime condizioni degli altri, INDICA la tariffa applicata e/o la percentuale di sconto: - tariffa del ; sconto applicato % Di seguito si riportano i tassi pro mille o l importo fisso per ciascun veicolo per le garanzie accessorie: Autovetture Auto promiscui Autocarri c/proprio Motocarri Ciclomotori trasporto cose Autoveicoli ad uso speciale Motocicli Macchine operatrici Macchine agricole A tal fine, Incendio Furto Ev. Sociop. Ev. Atmosf. Kasko Cristalli DICHIARA, che, in caso di aggiudicazione, la polizza sarà assegnata all Agenzia Generale di che l offerta viene presentata: (barrare obbligatoriamente la casella che interessa) come IMPRESA SINGOLA; OPPURE in COASSICURAZIONE fra le seguenti imprese: Denominazione o ragione sociale Forma giuridica Sede legale Quota % IL SOGGETTO DELEGATARIO E Luogo e Data Timbro e Firma

19 In caso In caso di Coassicurazione, la presente può essere sottoscritta dalla sola delegataria. In caso di R.T.I. la presente deve essere sottoscritta, a pena di esclusione, da ogni singola impresa facente parte del raggruppamento. Impresa/Società Legale Rappresentante Firma Procuratore

20 SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA LOTTO 7 Polizza R.C. Patrimoniale AL COMUNE DI ASCOLI PICENO P.ZZA ARRINGO, 7 ASCOLI PICENO Oggetto: Procedura aperta per l appalto dei servizi assicurativi Periodo 31/12/ /12/2017. Offerta per l affidamento del Lotto 7 - Polizza R.C. Patrimoniale Il/La sottoscritto/a nato/a a il nella sua qualità di (carica sociale) (eventualmente) giusta procura generale/speciale n. rep. del della società con sede legale con sede operativa con C.F. n. con P.I. un premio lordo annuo pari a (in cifre ed in lettere): OFFRE (. ), conseguente ai seguenti importi di premio: A tal fine DICHIARA, che, in caso di aggiudicazione, la polizza sarà assegnata all Agenzia Generale di che l offerta viene presentata: (barrare obbligatoriamente la casella che interessa) come IMPRESA SINGOLA; OPPURE in COASSICURAZIONE fra le seguenti imprese: Denominazione o ragione sociale Forma giuridica Sede legale Quota % Luogo e Data Timbro e Firma In caso In caso di Coassicurazione, la presente può essere sottoscritta dalla sola delegataria. In caso di R.T.I. la presente deve essere sottoscritta, a pena di esclusione, da ogni singola impresa

21 facente parte del raggruppamento. Impresa/Società Legale Rappresentante Firma Procuratore