OFFERTA ECONOMICA LOTTO 1 POLIZZA ASSICURAZIONE INFORTUNI

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1 Modulo da compilarsi separatamente per ogni singolo lotto, cui si intende partecipare ALLEGATO 6 Marca da Bollo 16,00 OFFERTA ECONOMICA LOTTO 1 POLIZZA ASSICURAZIONE INFORTUNI Il sottoscritto nato a il C.F. in qualità di Titolare (ovvero rappresentante legale) della Società ( in caso di Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio ordinario o Coassicurazione, aggiungere : ( mandataria/delegataria del Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio di imprese o Coassicurazione costituito dalla stessa e dalle seguenti Ditte) avente sede a in Via n P. IVA, tel., fax, , PEC in relazione alla procedura di gara indetta dall Amministrazione Provinciale di Cagliari con determinazione dirigenziale n 87 del 26/09/2016, relativa al SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA FORMULA LA SEGUENTE OFFERTA Precisando che tutti i premi sono indicati al lordo delle imposte Lotto N 1 POLIZZA ASSICURAZIONE CUMULATIVA INFORTUNI 1) Polizza Infortuni Amministratori numero degli assicurati 32 X premio pro-capite annuo =

2 2) Polizza Infortuni Personale Emolumenti lordi personale ,60 X Tasso pro mille su retribuzione % = PREMIO ANNUO 3) Polizza conducenti mezzi dell Ente e dipendenti in missione autorizzati all uso del proprio mezzo 1) Conducenti mezzi dell Ente Numero automezzi Premio/singolo automezzo PREMIO ANNUO 126 x. 2) Dipendenti in missione autorizzati all uso del proprio mezzo Chilometri preventivi annui X Premio/Km = TOTALE Premio lordo annuo Lotto n. 1 = DICHIARA : 1) di avere preso conoscenza di tutte le norme e condizioni in base alle quali si svolgerà la gara e si stabiliranno i rapporti contrattuali accettandole incondizionatamente; 2) di impegnarsi ad effettuare il servizio in oggetto secondo le prescrizioni del capitolato e conformemente alla normativa vigente in materia; 3) di aver preso visione dello stato dei mezzi e accettare la valutazione indicata dall Amministrazione nell elenco di cui al presente modulo; 4) che la Compagnia Assicuratrice aggiudicataria dell appalto rinuncia al diritto di surroga nei confronti del personale della Provincia di Cagliari sino al limite dei massimali convenuti in polizza; 5) di aver preso conoscenza di tutte le condizioni che influiscono nella determinazione dei premi e delle condizioni contrattuali, confermando che tali condizioni gli hanno consentito di formulare l offerta; 6) di aver tenuto conto nel formulare l offerta degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, nonché delle condizioni di lavoro; 7) di aver formulato l offerta tenendo conto dei costi del lavoro;

3 8)di assumere l obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari, ai sensi dell art. 3 della L. n. 136/2010; 9) di impegnarsi a mantenere valida l offerta per 180 giorni dal termine ultimo per il ricevimento delle offerte. Specifica: Che il costo per la sicurezza quantificato su base annuale è di ; (In Caso di RTI o Consorzio di Imprese o Coassicurazione) L offerta di cui sopra viene presentata congiuntamente e sottoscritta da tutte le Imprese raggruppate. I legali rappresentanti delle Ditte facenti parte del raggruppamento temporaneo DICHIARANO di effettuare singolarmente le seguenti prestazioni: (Ditta) (specificare parte servizio) SI IMPEGNANO, nel caso di aggiudicazione dell appalto a conformarsi alla disciplina prevista nell articolo 48 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.. 3

4 Marca da Bollo 16,00 OFFERTA ECONOMICA LOTTO 2 POLIZZA ASSICURAZIONE RESPONSABILITA' CIVILE V/TERZI E V/DIPENDENTI Il sottoscritto nato a il C.F. in qualità di Titolare (ovvero rappresentante legale) della Società ( in caso di Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio ordinario o Coassicurazione, aggiungere : ( mandataria/delegataria del Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio di imprese o Coassicurazione costituito dalla stessa e dalle seguenti Ditte)avente sede a in Via n P. IVA, tel., fax, , PEC in relazione alla procedura di gara indetta dall Amministrazione Provinciale di Cagliari con determinazione dirigenziale n 87 del 26/09/2016, relativa al SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA DELLA PROVINCIA DI CAGLIARI FORMULA LA SEGUENTE OFFERTA Precisando che tutti i premi sono indicati al lordo delle imposte LOTTO N 2 - POLIZZA ASSICURAZIONE RESPONSABILITA CIVILE DELL ENTE VERSO TERZI E VERSO DIPENDENTI 1) Personale Emolumenti lordi personale ,60 X Tasso pro mille su retribuzione % = PREMIO ANNUO TOTALE Premio lordo annuo Lotto N 2 =

5 DICHIARA : 1) di avere preso conoscenza di tutte le norme e condizioni in base alle quali si svolgerà la gara e si stabiliranno i rapporti contrattuali accettandole incondizionatamente; 2) di impegnarsi ad effettuare il servizio in oggetto secondo le prescrizioni del capitolato e conformemente alla normativa vigente in materia; 3) di aver preso visione dello stato dei mezzi e accettare la valutazione indicata dall Amministrazione nell elenco di cui al presente modulo; 4) che la Compagnia Assicuratrice aggiudicataria dell appalto rinuncia al diritto di surroga nei confronti del personale della Provincia di Cagliari sino al limite dei massimali convenuti in polizza; 5) di aver preso conoscenza di tutte le condizioni che influiscono nella determinazione dei premi e delle condizioni contrattuali, confermando che tali condizioni gli hanno consentito di formulare l offerta; 6) di aver tenuto conto nel formulare l offerta degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, nonché delle condizioni di lavoro; 7) di aver formulato l offerta tenendo conto dei costi del lavoro; 8)di assumere l obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari, ai sensi dell art. 3 della L. n. 136/2010; 9) di impegnarsi a mantenere valida l offerta per 180 giorni dal termine ultimo per il ricevimento delle offerte. Specifica: Che il costo per la sicurezza quantificato su base annuale è di ;

6 (In Caso DI RTI o Consorzio di Imprese o Coassicurazione ) L offerta di cui sopra viene presentata congiuntamente e sottoscritta da tutte le Imprese raggruppate. I legali rappresentanti delle Ditte facenti parte del raggruppamento temporaneo DICHIARANO di effettuare singolarmente le seguenti prestazioni: (Ditta) (specificare parte servizio) SI IMPEGNANO, nel caso di aggiudicazione dell appalto a conformarsi alla disciplina prevista nell articolo 48 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i..

7 Marca da Bollo 16,00 OFFERTA ECONOMICA LOTTO 3 POLIZZA ASSICURAZIONE FURTO, RAPINA E PORTAVALORI Il sottoscritto nato a il C.F. in qualità di Titolare (ovvero rappresentante legale) della Società (in caso di Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio ordinario o Coassicurazione, aggiungere : ( mandataria/delegataria del Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio di imprese o Coassicurazione costituito dalla stessa e dalle seguenti Ditte)avente sede a in Via n P. IVA, tel., fax, , PEC in relazione alla procedura di gara indetta dall Amministrazione Provinciale di Cagliari con determinazione dirigenziale n 87 del 26/09/2016, relativa al SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA DELLA PROVINCIA DI CAGLIARI FORMULA LA SEGUENTE OFFERTA Precisando che tutti i premi sono indicati al lordo delle imposte LOTTO N 3 - POLIZZA ASSICURAZIONE FURTO, RAPINA E PORTAVALORI 1) FURTO Valore globale assicurato ,00 X Tasso pro mille sulla somma assicurata % 2) PORTAVALORI (capitale assicurato 5.165,00)

8 TOTALE Premio lordo annuo Lotto N 3 = DICHIARA : 1) di avere preso conoscenza di tutte le norme e condizioni in base alle quali si svolgerà la gara e si stabiliranno i rapporti contrattuali accettandole incondizionatamente; 2) di impegnarsi ad effettuare il servizio in oggetto secondo le prescrizioni del capitolato e conformemente alla normativa vigente in materia; 3) di aver preso visione dello stato dei mezzi e accettare la valutazione indicata dall Amministrazione nell elenco di cui al presente modulo; 4) che la Compagnia Assicuratrice aggiudicataria dell appalto rinuncia al diritto di surroga nei confronti del personale della Provincia di Cagliari sino al limite dei massimali convenuti in polizza; 5) di aver preso conoscenza di tutte le condizioni che influiscono nella determinazione dei premi e delle condizioni contrattuali, confermando che tali condizioni gli hanno consentito di formulare l offerta; 6) di aver tenuto conto nel formulare l offerta degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, nonché delle condizioni di lavoro; 7) di aver formulato l offerta tenendo conto dei costi del lavoro; 8) di assumere l obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari, ai sensi dell art. 3 della L. n. 136/2010; 9) di impegnarsi a mantenere valida l offerta per 180 giorni dal termine ultimo per il ricevimento delle offerte. Specifica: Che il costo per la sicurezza quantificato su base annuale è di ;

9 (In Caso DI RTI o Consorzio di Impreseo Coassicurazione) L offerta di cui sopra viene presentata congiuntamente e sottoscritta da tutte le Imprese raggruppate. I legali rappresentanti delle Ditte facenti parte del raggruppamento temporaneo DICHIARANO di effettuare singolarmente le seguenti prestazioni: (Ditta) (specificare parte servizio) SI IMPEGNANO, nel caso di aggiudicazione dell appalto a conformarsi alla disciplina prevista nell articolo 48 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i..

10 Marca da Bollo 16,00 OFFERTA ECONOMICA LOTTO 4 POLIZZA ASSICURAZIONE INCENDIO, ATTI VANDALICI ED EVENTI SPECIALI IMMOBILI E RELATIVI CONTENUTI Il sottoscritto nato a il C.F. in qualità di Titolare (ovvero rappresentante legale) della Società ( in caso di Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio ordinario o Coassicurazione, aggiungere : ( mandataria/delegataria del Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio di imprese o Coassicurazione costituito dalla stessa e dalle seguenti Ditte) avente sede a in Via n P. IVA, tel., fax, , PEC in relazione alla procedura di gara indetta dall Amministrazione Provinciale di Cagliari con determinazione dirigenziale n 87 del 26/09/2016, relativa al SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA DELLA PROVINCIA DI CAGLIARI FORMULA LA SEGUENTE OFFERTA Precisando che tutti i premi sono indicati al lordo delle imposte LOTTO N 4 - POLIZZA ASSICURAZIONE INCENDIO, ATTI VANDALICI ED EVENTI SPECIALI IMMOBILI E RELATIVI CONTENUTI 1) CONTENUTO Valore globale assicurato ,00 X Tasso pro mille sulla somma assicurata % PREMIO ANNUO 2) FABBRICATI Valore globale assicurato ,00 X

11 Tasso pro mille sulla somma assicurata % PREMIO ANNUO TOTALE Premio lordo annuo POLIZZA N 4 = DICHIARA : 1) di avere preso conoscenza di tutte le norme e condizioni in base alle quali si svolgerà la gara e si stabiliranno i rapporti contrattuali accettandole incondizionatamente; 2) di impegnarsi ad effettuare il servizio in oggetto secondo le prescrizioni del capitolato e conformemente alla normativa vigente in materia; 3) di aver preso visione dello stato dei mezzi e accettare la valutazione indicata dall Amministrazione nell elenco di cui al presente modulo; 4) che la Compagnia Assicuratrice aggiudicataria dell appalto rinuncia al diritto di surroga nei confronti del personale della Provincia di Cagliari sino al limite dei massimali convenuti in polizza; 5) di aver preso conoscenza di tutte le condizioni che influiscono nella determinazione dei premi e delle condizioni contrattuali, confermando che tali condizioni gli hanno consentito di formulare l offerta; 6) di aver tenuto conto nel formulare l offerta degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, nonché delle condizioni di lavoro; 7) di aver formulato l offerta tenendo conto dei costi del lavoro; 8) di assumere l obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari, ai sensi dell art. 3 della L. n. 136/2010; 9) di impegnarsi a mantenere valida l offerta per 180 giorni dal termine ultimo per il ricevimento delle offerte. Specifica: Che il costo per la sicurezza quantificato su base annuale è di ;

12 (In Caso di RTI o Consorzio di Impreseo Coassicurazione) L offerta di cui sopra viene presentata congiuntamente e sottoscritta da tutte le Imprese raggruppate. I legali rappresentanti delle Ditte facenti parte del raggruppamento temporaneo DICHIARANO di effettuare singolarmente le seguenti prestazioni: (Ditta) (specificare parte servizio) SI IMPEGNANO, nel caso di aggiudicazione dell appalto a conformarsi alla disciplina prevista nell articolo 48 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i..

13 Marca da Bollo 16,00 OFFERTA ECONOMICA LOTTO 5 POLIZZA RESPONSABILITA' CIVILE V/TERZI DEGLI AMMINISTRATORI, DEI DIRIGENTI, DEI FUNZIONARI INCARICATI DI POSIZIONE ORGANIZZATIVA E PROFESSIONALE DEL PERSONALE TECNICO Il sottoscritto nato a il C.F. in qualità di Titolare (ovvero rappresentante legale) della Società ( in caso di Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio ordinario o Coassicurazione, aggiungere : ( mandataria/delegataria del Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio di imprese o Coassicurazione costituito dalla stessa e dalle seguenti Ditte) avente sede a in Via n P. IVA, tel., fax, , PEC in relazione alla procedura di gara indetta dall Amministrazione Provinciale di Cagliari con determinazione dirigenziale n 87 del 26/09/2016, relativa al SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA DELLA PROVINCIA DI CAGLIARI FORMULA LA SEGUENTE OFFERTA Precisando che tutti i premi sono indicati al lordo delle imposte LOTTO N 5 POLIZZA RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI DEGLI AMMINISTRATORI, DEI DIRIGENTI E DEI FUNZIONARI INCARICATI DI POSIZIONE ORGANIZZATIVA 1) DIRIGENTI AMMINISTRATIVI numero degli assicurati 3 X premio pro-capite annuo =

14 2) FUNZIONARI AMMINISTRATIVI INCARICATI DI POSIZIONE ORGANIZZATIVA numero degli assicurati 16 X premio pro-capite annuo = 3) DIRIGENTI TECNICI numero degli assicurati 1 X premio pro-capite annuo = 4) FUNZIONARI TECNICI INCARICATI DI POSIZIONE ORGANIZZATIVA numero degli assicurati 14 X premio pro-capite annuo = 5) DIPENDENTI TECNICI numero degli assicurati 22 X premio pro-capite annuo = 6) AMMINISTRATORI numero degli assicurati 32 X premio pro-capite annuo = TOTALE Premio lordo annuo Lotto N 5 =

15 DICHIARA : 1) di avere preso conoscenza di tutte le norme e condizioni in base alle quali si svolgerà la gara e si stabiliranno i rapporti contrattuali accettandole incondizionatamente; 2) di impegnarsi ad effettuare il servizio in oggetto secondo le prescrizioni del capitolato e conformemente alla normativa vigente in materia; 3) di aver preso visione dello stato dei mezzi e accettare la valutazione indicata dall Amministrazione nell elenco di cui al presente modulo; 4) che la Compagnia Assicuratrice aggiudicataria dell appalto rinuncia al diritto di surroga nei confronti del personale della Provincia di Cagliari sino al limite dei massimali convenuti in polizza; 5) di aver preso conoscenza di tutte le condizioni che influiscono nella determinazione dei premi e delle condizioni contrattuali, confermando che tali condizioni gli hanno consentito di formulare l offerta; 6) di aver tenuto conto nel formulare l offerta degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, nonché delle condizioni di lavoro; 7) di aver formulato l offerta tenendo conto dei costi del lavoro; 8) di assumere l obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari, ai sensi dell art. 3 della L. n. 136/2010; 9) di impegnarsi a mantenere valida l offerta per 180 giorni dal termine ultimo per il ricevimento delle offerte. Specifica: Che il costo per la sicurezza quantificato su base annuale è di ; (In Caso di RTI o Consorzio di Imprese o Coassicurazione) L offerta di cui sopra viene presentata congiuntamente e sottoscritta da tutte le Imprese

16 raggruppate. I legali rappresentanti delle Ditte facenti parte del raggruppamento temporaneo DICHIARANO di effettuare singolarmente le seguenti prestazioni: (Ditta) (specificare parte servizio) SI IMPEGNANO, nel caso di aggiudicazione dell appalto a conformarsi alla disciplina prevista nell articolo 48 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i..

17 Marca da Bollo 16,00 OFFERTA ECONOMICA LOTTO 6 POLIZZA TUTELA LEGALE Il sottoscritto nato a il C.F. in qualità di Titolare (ovvero rappresentante legale) della Società ( in caso di Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio ordinario o Coassicurazione, aggiungere : ( mandataria/delegataria del Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio di imprese o Coassicurazione costituito dalla stessa e dalle seguenti Ditte) avente sede a in Via n P. IVA, tel., fax, , PEC in relazione alla procedura di gara indetta dall Amministrazione Provinciale di Cagliari con determinazione dirigenziale n 87 del 26/09/2016, relativa al SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA DELLA PROVINCIA DI CAGLIARI FORMULA LA SEGUENTE OFFERTA Precisando che tutti i premi sono indicati al lordo delle imposte LOTTO N 6 - POLIZZA TUTELA LEGALE 1) AMMINISTRATORI numero degli assicurati 32 X premio pro-capite annuo = 2) DIRIGENTI numero degli assicurati 4 X premio pro-capite annuo =

18 3) FUNZIONARI INCARICATI DI POSIZIONI ORGANIZZATIVE numero degli assicurati 30 X premio pro-capite annuo = 4) DIPENDENTI numero degli assicurati 252 X premio pro-capite annuo = TOTALE Premio lordo annuo Lotto N 6 = DICHIARA : 1) di avere preso conoscenza di tutte le norme e condizioni in base alle quali si svolgerà la gara e si stabiliranno i rapporti contrattuali accettandole incondizionatamente; 2) di impegnarsi ad effettuare il servizio in oggetto secondo le prescrizioni del capitolato e conformemente alla normativa vigente in materia; 3) di aver preso visione dello stato dei mezzi e accettare la valutazione indicata dall Amministrazione nell elenco di cui al presente modulo; 4) che la Compagnia Assicuratrice aggiudicataria dell appalto rinuncia al diritto di surroga nei confronti del personale della Provincia di Cagliari sino al limite dei massimali convenuti in polizza; 5) di aver preso conoscenza di tutte le condizioni che influiscono nella determinazione dei premi e delle condizioni contrattuali, confermando che tali condizioni gli hanno consentito di formulare l offerta; 6) di aver tenuto conto nel formulare l offerta degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, nonché delle condizioni di lavoro; 7) di aver formulato l offerta tenendo conto dei costi del lavoro; 8) di assumere l obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari, ai sensi dell art. 3 della L. n. 136/2010; 9) di impegnarsi a mantenere valida l offerta per 180 giorni dal termine ultimo per il ricevimento delle offerte.

19 Specifica: Che il costo per la sicurezza quantificato su base annuale è di ; (In Caso di RTI o Consorzio di Imprese o Coassicurazione) L offerta di cui sopra viene presentata congiuntamente e sottoscritta da tutte le Imprese raggruppate. I legali rappresentanti delle Ditte facenti parte del raggruppamento temporaneo DICHIARANO di effettuare singolarmente le seguenti prestazioni: (Ditta) (specificare parte servizio) SI IMPEGNANO, nel caso di aggiudicazione dell appalto a conformarsi alla disciplina prevista nell articolo 48 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i..

20 Marca da Bollo 16,00 OFFERTA ECONOMICA LOTTO 7 POLIZZA KASKO AUTO DIPENDENTI Il sottoscritto nato a il C.F. in qualità di Titolare (ovvero rappresentante legale) della Società (( in caso di Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio ordinario o Coassicurazione, aggiungere : ( mandataria/delegataria del Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio di imprese o Coassicurazione costituito dalla stessa e dalle seguenti Ditte) avente sede a in Via n P. IVA, tel., fax, , PEC in relazione alla procedura di gara indetta dall Amministrazione Provinciale di Cagliari con determinazione dirigenziale n 87 del 26/09/2016, relativa al SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA DELLA PROVINCIA DI CAGLIARI FORMULA LA SEGUENTE OFFERTA Precisando che tutti i premi sono indicati al lordo delle imposte LOTTO N 7 POLIZZA KASKO AUTO DIPENDENTI Chilometri preventivi annui X Premio/Km. = (diconsi Euro ) TOTALE Premio lordo annuo Lotto N 7 =

21 DICHIARA : 1) di avere preso conoscenza di tutte le norme e condizioni in base alle quali si svolgerà la gara e si stabiliranno i rapporti contrattuali accettandole incondizionatamente; 2) di impegnarsi ad effettuare il servizio in oggetto secondo le prescrizioni del capitolato e conformemente alla normativa vigente in materia; 3) di aver preso visione dello stato dei mezzi e accettare la valutazione indicata dall Amministrazione nell elenco di cui al presente modulo; 4) che la Compagnia Assicuratrice aggiudicataria dell appalto rinuncia al diritto di surroga nei confronti del personale della Provincia di Cagliari sino al limite dei massimali convenuti in polizza; 5) di aver preso conoscenza di tutte le condizioni che influiscono nella determinazione dei premi e delle condizioni contrattuali, confermando che tali condizioni gli hanno consentito di formulare l offerta; 6) di aver tenuto conto nel formulare l offerta degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, nonché delle condizioni di lavoro; 7) di aver formulato l offerta tenendo conto dei costi del lavoro; 8) di assumere l obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari, ai sensi dell art. 3 della L. n. 136/2010; 9) di impegnarsi a mantenere valida l offerta per 180 giorni dal termine ultimo per il ricevimento delle offerte. Specifica: Che il costo per la sicurezza quantificato su base annuale è di ;

22 (In Caso di RTI o Consorzio di Imprese o Coassicurazione) L offerta di cui sopra viene presentata congiuntamente e sottoscritta da tutte le Imprese raggruppate. I legali rappresentanti delle Ditte facenti parte del raggruppamento temporaneo DICHIARANO di effettuare singolarmente le seguenti prestazioni: (Ditta) (specificare parte servizio) SI IMPEGNANO, nel caso di aggiudicazione dell appalto a conformarsi alla disciplina prevista nell articolo 48 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i..

23 Marca da Bollo 16,00 OFFERTA ECONOMICA LOTTO 8 POLIZZA R.C. AUTO AUTO RISCHI DIVERSI Il sottoscritto nato a il C.F. in qualità di Titolare (ovvero rappresentante legale) della Società ( in caso di Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio ordinario o Coassicurazione, aggiungere : ( mandataria/delegataria del Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio di imprese o Coassicurazione costituito dalla stessa e dalle seguenti Ditte)avente sede a in Via n P. IVA, tel., fax, , PEC in relazione alla procedura di gara indetta dall Amministrazione Provinciale di Cagliari con determinazione dirigenziale n 87 del 26/09/2016, relativa al SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA DELLA PROVINCIA DI CAGLIARI FORMULA LA SEGUENTE OFFERTA Precisando che tutti i premi sono indicati al lordo delle imposte

24 LOTTO N 8 POLIZZA R.C. AUTO Auto Rischi Diversi ELENCO AUTOMEZZI DELLA PROVINCIA DI CAGLIARI N Automezzo Targa CV Q.LI Anno Valutazione Classe di merito 1 Fiat Punto AP 963 SR NO 2 Fiat Punto AJ 169 AB NO 3 Fiat Punto AJ 171 AB NO 4 Fiat Punto AP 966 SR NO 5 Fiat Panda AV 960 RB NO 6 FIAT DUCATO CA Q NO 7 FIAT 35 AE 572 VX Q NO 8 Gatto delle nevi Damper AE681 Q.60 NO 9 Trattrice carraro CA27671 NO 10 Rimorchio Baffi- Fabretti CA14911 Q NO 11 Rimorchio Docamara CA21083 Q NO 12 Rimorchio Docamara CA21084 Q NO 13 Rimorchio Docamara CA21085 Q NO 14 Rimorchio Cometto CA13116 Q NO 15 FIAT Iveco 110 CA Q NO 16 Magirus BC 428 CF Q NO 17 Rimorchio Cometto CA11291 Q NO 18 Macchina agric. carraro AD493H NO 19 Op Semovente Fai 333 AE342 Q.60 NO 20 FIAT PUNTO BC 794 CG CV NO 21 Fiat Punto BC7 96 CG CV NO 22 Ford Transit BH 018 RV Q NO 23 Fiat Strada BH 511 PX Q NO 24 Fiat Ducato 2.8 Maxi BN 898 EM Q NO 25 Ford Fiesta BP 878 SA CV NO 26 NISSAN TERRANO BT 930 EM CV NO 27 Fiat Ducato TD.2.8 BV 222 EX Q NO 28 OPEL CORSA BP 383 TR CV NO 29 OPEL CORSA BP 384 RT CV NO 30 Fiat Iveco 29 L 11 BS 994 TA Q NO 31 Fiat Iveco 29 L 9 BX 210 TG Q NO 32 Fiat Strada BX 175 TG CV NO 33 Nissan king cab CG 265 GV Q NO 34 Nissan king cab CG 266 GV Q NO 35 ASTRA autocarro CG703 NM Q ,00 12 SI 36 JCBAMFORD escavatore ADJ 278 Q ,00 SI 37 Fiat Iveco CG927 NM Q NO 38 Fiat Panda CJ 730 LJ CV NO 39 Ford Focus JTD CJ 909 LK CV NO 40 Ford Focus JTD CJ 599 LM CV NO 41 RENAULT CLIO VAN CJ 732 JW Q NO 42 Mazda Motor 4x4 CJ 783 LM Q NO 43 Mazda Motor 4x4 CJ 784 LM Q NO 44 Mazda Motor 4x4 CJ 785 LM Q NO 45 Fiat Strada CJ 413 SE Q NO 46 Fiat Strada CJ 414 SE Q NO 47 Toyota RAV 4 CJ 790 SG CV NO 48 Toyota RAV 4 CJ 791 SG CV NO 49 Toyota RAV 4 CJ 792 SG CV NO 50 Nissan X-TRAIL CJ 649 SH NO 51 NISSAN X-TRAIL CJ 997 SK NO Incendio furto

25 52 MAZDA B-2500 CL 311 BY Q NO 53 NISSAN X-TRAIL CM 260 JR NO 54 NISSAN TERRANO CM 269 JR NO 55 TOYOTA RAV 4 CL 490 BS NO 56 FORD FOCUS CM 725 JW NO 57 NISSAN X-TRAIL CJ 626 SJ NO 58 NISSAN X-TRAIL CJ 627 SJ NO 59 FORD FUSION CY 109 LP NO 60 FORD FUSION CY 110 LP NO 61 FORD FUSION CY 186 LK NO 62 FORD FUSION CY 216 LK NO 63 FORD RANGER CY 206 FF Q ,00 9 SI 64 FORD RANGER CY 207 FF Q ,00 6 SI 65 FORD RANGER CW 554 MC Q ,00 3 SI 66 FORD RANGER CW 555 MC Q ,00 3 SI 67 FORD RANGER CW 559 MC Q ,00 6 SI 68 ASTRA V.I. HD 8 CW 052 BW Q ,00 3 SI 69 RIMORCHIO BERTOLA AD ,00 3 SI 70 NISSAN T30 X-TRAIL CT 058 HZ ,00 10 SI 71 FORD TRANSIT CW 061 BP ,00 6 SI 72 FORD FUSION CW 110 BP NO 73 OPEL COMBO CY 807 LH Q ,00 3 SI 74 PIAGGIO CF cc NO 75 LAND ROVER ZA 498 ST ,00 4 SI 76 FORD TRANSIT CY 111 LM Q ,00 6 SI 77 FIAT MULTIPLA BX 849 TE NO 78 FIAT IVECO BD 016 YJ Q NO 79 FIAT PANDA JTD DK 901 WF ,00 6 SI 80 UMBRA RIMORCHIO AE NO 81 FORD RANGER CW557 MC Q ,00 10 SI 82 FORD RANGER DS 697 VZ ,00 7 SI 83 FORD RANGER DS 698 VZ ,00 7 SI 84 FORD RANGER DS 699 VZ ,00 7 SI 85 ISUZU DR 346 ZK Q ,00 10 SI 86 VAN TRUCK DN 879 BE NO 87 FIAT PANDA DP 238 XW ,00 7 SI 88 FORD TRANSIT BX 594 TG Q NO 89 NISSAN TERRANO BN 250 EP NO 90 NISSAN X-TRAIL DT 410 RD ,00 8 SI 91 FORDTRANSIT DX 278 RW ,00 8 SI 92 FORDTRANSIT DX 279 RW ,00 8 SI 93 FORDTRANSIT DX 280 RW ,00 8 SI 94 FORD FIESTA DX 281 RW ,00 8 SI 95 FIAT SCUDO EB 468 XP Q ,00 12 SI 96 FIAT SCUDO EB 353 XR Q ,00 9 SI 97 FIAT DOBLO EA 432 TP Q ,00 9 kasko senza franchigia 98 FIAT DOBLO EA 433 TP Q ,00 12 kasko senza franchigia 99 FIAT DOBLO EA 434 TP Q ,00 9 kasko senza franchigia 100 FIAT DOBLO EA 435 TP Q ,00 9 kasko senza franchigia 101 FIAT DOBLO EA 436 TP Q ,00 12 kasko senza franchigia 102 FIAT DOBLO EA 437 TP Q ,00 9 kasko senza franchigia 103 FIAT DOBLO EA 438 TP Q ,00 9 kasko senza franchigia 104 FIAT DOBLO EA 439 TP Q ,00 9 kasko senza franchigia 105 FIAT DOBLO EA 440 TP Q ,00 9 kasko senza franchigia 106 FIAT DOBLO EA 441 TP Q ,00 9 kasko senza franchigia 107 FIAT DOBLO EA 442 TP Q ,00 9 kasko senza franchigia 108 FIAT DOBLO EA 443 TP Q ,00 9 kasko senza franchigia 109 FIAT SEDICI ED 411 AG CV ,00 9 SI 110 FIAT SEDICI ED 412 AG CV ,00 9 SI

26 111 FIAT PANDA ED 164 AG CV ,00 1 SI 112 ARCA CAMPER EF891JL Q NO 113 FIAT PUNTO EF079JP ,00 9 SI 114 FIAT PUNTO EF080JP ,00 9 SI 115 FIAT PUNTO EF083JP ,00 9 SI 116 FIAT PUNTO EF084JP ,00 9 SI 117 ISUZU DX440DD ,00 10 SI 118 TATA EL755EZ ,00 10 SI 119 TATA EL756EZ ,00 10 SI 120 TATA EL758EZ ,00 10 SI 121 FIAT DUCATO EM 038 DP Q ,00 11 SI 122 FIAT SEDICI YA282AM ,00 11 SI 123 FIAT SEDICI YA283AM ,00 11 SI 124 RENAULT MEGANE EP179MW ,00 11 SI 125 RENAULT MEGANE EP180MW ,00 11 SI 126 FIAT DOBLO CS570EA NO TOTALE Premio lordo annuo Lotto N 8 = DICHIARA : 1) di avere preso conoscenza di tutte le norme e condizioni in base alle quali si svolgerà la gara e si stabiliranno i rapporti contrattuali accettandole incondizionatamente; 2) di impegnarsi ad effettuare il servizio in oggetto secondo le prescrizioni del capitolato e conformemente alla normativa vigente in materia; 3) di aver preso visione dello stato dei mezzi e accettare la valutazione indicata dall Amministrazione nell elenco di cui al presente modulo; 4) che la Compagnia Assicuratrice aggiudicataria dell appalto rinuncia al diritto di surroga nei confronti del personale della Provincia di Cagliari sino al limite dei massimali convenuti in polizza; 5) di aver preso conoscenza di tutte le condizioni che influiscono nella determinazione dei premi e delle condizioni contrattuali, confermando che tali condizioni gli hanno consentito di formulare l offerta; 6) di aver tenuto conto nel formulare l offerta degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, nonché delle condizioni di lavoro; 7) di aver formulato l offerta tenendo conto dei costi del lavoro; 8) di assumere l obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari, ai sensi dell art. 3 della L. n. 136/2010; 9) di impegnarsi a mantenere valida l offerta per 180 giorni dal termine ultimo per il ricevimento delle offerte. Specifica:

27 Che il costo per la sicurezza quantificato su base annuale è di ; (In Caso di RTI o Consorzio di Imprese o Coassicurazione) L offerta di cui sopra viene presentata congiuntamente e sottoscritta da tutte le Imprese raggruppate. I legali rappresentanti delle Ditte facenti parte del raggruppamento temporaneo DICHIARANO di effettuare singolarmente le seguenti prestazioni: (Ditta) (specificare parte servizio) SI IMPEGNANO, nel caso di aggiudicazione dell appalto a conformarsi alla disciplina prevista nell articolo 48 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i..