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- Gaspare Carella
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1 Azienda Sanitaria Locale della Provincia Pavia Allegato 4.1 Scheda Offerta Economica Lotto 1 SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA POLIZZA ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' CIVILE DERIVANTE DALLA CIRCOLAZIONE DEI VEICOLI A MOTORE (RCA) E GARANZIE ACCESSORIE (ARD) Lotto 1 (Le Compagnie offerenti, anche utilizzando formulario proprio, dovranno presentare offerta da cui si evincano le seguenti informazioni) Esporre importi sia in lettere che in cifre Premio annuo imponibile soggetto a regolazione Esporre importi sia in lettere che in cifre Imposte Esporre importi sia in lettere che in cifre Premio annuo lordo Come precisato nella lettera invito: 1. non sussiste, la particolare natura del servizio il rischio interferenza ai sensi del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i., del D.P.R. 207/2010 e della L. 106/2011 e tanto non sussistono oneri la sicurezza; Delegataria/Capogruppo:.. Quota:.. Firma e qualifica Coassicuratrici/Mandanti:. Quota:. Firma e qualifica Coassicuratrici/Mandanti:..Quota:. Firma e qualifica Data: Firma del Legale Rappresentante 1
2 Azienda Sanitaria Locale della Provincia Pavia La presente scheda è compilata e sottoscritta dalla Società:_ Con firma del Signor quale Si precisa che la quotazione dovrà essere espressa sulla base dell elenco mezzi seguito allegato seguendo le seguenti modalità: ogni veicolo dovrà essere specificato il premio RCA annuo lordo (comprensivo quin sia delle tasse governative che del contributo al Servizio Sanitario Nazionale) ed il premio ARD annuo lordo (comprensivo quin delle tasse governative) se richiesto meante incazione del valore del veicolo stesso e da determinarsi considerando le garanzie ARD richiamate (vedasi elenco mezzi); relativamente alle e veicoli ad uso promiscuo, ai ciclomotori ed ai motocicli: dovrà essere incato il premio annuo lordo rca corrispondente alla classe merito incata nell elenco mezzi stesso relativamente agli alle ambulanze, ai ciclomotori e motoveicoli trasporto cose, oatrici, rimorchi, rulli, agricole, veicoli speciali: è richiesta l incazione ciascun mezzo del premio annuo lordo rca determinato in base alla tariffa fissa; tuttavia qualora la compagnia ritenesse quotare tali mezzi, utilizzando la tariffa bonus/malus, dovrà richiedere alla Compagnia Assicurativa competente la copia dell ultima attestazione rischio rilasciata dall assicuratore e riportare nell elenco mezzi gara, il premio annuo lordo rca, corrispondente alla classe merito applicabile (classe merito che dovrà essere specificata nell elenco stesso) in base alle risultanze dell attestazione rischio. Sia quanto riguarda le che le eventuali altre categorie veicoli quotate in base alla tariffa bonus/malus, dovrà essere allegata ( ciascuna categoria veicoli) la seguente documentazione: tabella delle regole evolutive tabella contenente i coefficienti determinazione del premio. Premio complessivo annuale R.C.A. (Comprensivo delle Imposte Governative e S.S.N. determinato secondo le modalità richieste) l intero parco mezzi e premio complessivo annuale A.R.D. (comprensivo delle Imposte Governative) i veicoli e le garanzie inviduati (vedasi elenco mezzi) pari ad 2
3 Azienda Sanitaria Locale della Provincia Pavia Si chiara essere a conoscenza che le classi merito e i relativi valori da assicurare, così come tutti i dati necessari l emissione del contratto, verranno forniti al momento della stipulazione della polizza. Massimale R.C.A ,00= Il premio R.C.A. dovrà altresì essere incato sulla base dei dati seguenti: AUTOVETTURE AD USO PRIVATO E VEICOLI AD USO PROMISCUO: prendendo come riferimento la classe merito 14^ ed in base alle seguenti fasce: HP fino a 8 da 8/10 da 10/12 da 12/14 da 14/16 da 16/18 da 18/20 HP oltre a 20 AUTOCARRI: tariffa fissa (qualora venisse applicata la tariffa bonus/malus dovranno essere incati i premi annui corrispondenti alla classe merito d ingresso.) Fino a 15 q.li da 15/25 da 25/35 da 35/70 da 70/360 Oltre 360 CICLOMOTORI E MOTOVEICOLI PER TRASPORTO COSE: tariffa fissa (qualora venisse applicata la tariffa bonus/malus dovranno essere incati i premi annui corrispondenti alla classe merito d ingresso.) Fino a 50 cc. da 50 a 150 cc. 3
4 Azienda Sanitaria Locale della Provincia Pavia da 150 a 250 cc. da 250 a 750 cc. Oltre 750 cc. CICLOMOTORI E MOTOCICLI: (Prendendo come riferimento la classe merito ) Fino a 50 cc. Fino a 150 cc. da 150 a 400 cc. Oltre 400 cc. GARANZIE A.R.D. (Tasso Finito) Autovetture Autocarri Ciclomotori-Motoveicoli Trasp.cose Ciclomotori e Motocicli INCENDIO FURTO EVENTI KASKO La Compagnia chiara accettare e quotare le garanzie A.R.D. secondo quanto esposto nella tabella innanzi compilata e essere a conoscenza che la Contraente si riserva richiedere anche solo alcune delle garanzie quotate, inviduando i mezzi da sottoporre a cotura. Le garanzie COMPLEMENTARI, previste dalle conzioni del presente capitolato riportate a pag. 19 e 20, hanno carattere facoltativo e tanto la Compagnia chiara espressamente l accettazione o meno delle stesse, essendo a conoscenza che l adesione completa o meno alle garanzie richieste, verrà debitamente considerata in sede aggiucazione; la Compagnia dovrà inoltre quotare nei seguenti termini le suddette garanzie: Garanzie complementari RCA: premio finito annuale singolo mezzo Garanzie complementari ARD: premio finito annuale singolo mezzo TIMBRO E FIRMA DELLA COMPAGNIA 4
5 Azienda Sanitaria Locale della Provincia Pavia ALLEGARE ELENCO PARCO MEZZI, CHE FORMERA PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATTO TALE ALLEGATO DOVRA RIPORTARE IL PREMIO FINITO PER CIASCUN MEZZO ED IL TOTALE DI POLIZZA. 5
6 Azienda Sanitaria Locale della Provincia Pavia numero oatrici) Fisc.( garanzia Inceno, 1 PV FIAT UNO Autovettura uso proprio 33 12HP 9 mag-93 benzina 2 PV FIAT UNO 45 Autovettura uso proprio 33 12HP 9 giu-90 benzina Autovettura uso 3 BB655NY FIAT PANDA promiscuo HP 9 mar-99 benzina 4 PV FIAT PANDA Autovettura uso proprio 33 12HP 9 mag-93 benzina 5 BB652NY FIAT PANDA autovettura uso promiscuo HP 12 mar-99 benzina 6 BE550HC FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 c-05 benzina 7 BE551HC FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 lug-99 benzina 8 BE552HC FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 lug-99 benzina 9 BE553HC FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 lug-99 benzina 10 BE554HC FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 lug-99 benzina 11 BE555HC FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 lug-99 benzina 12 BE556HC FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 lug-99 benzina 13 BE557HC FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 lug-99 benzina 14 BE558HC FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 lug-99 benzina 15 BE560HC FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 lug-99 benzina 6
7 Azienda Sanitaria Locale della Provincia Pavia numero oatrici) Fisc.( garanzia Inceno, 16 BE561HC FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 lug-99 benzina 17 BE563HC FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 lug-99 benzina 18 BE564HC FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 lug-99 benzina 19 BE565HC FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 12 lug-99 benzina 20 BE566HC FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 lug-99 benzina 21 BE567HC FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 lug-99 benzina 22 BK644KV FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 giu-00 benzina 23 BK645KV FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 giu-00 benzina 24 BK885KT FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 set-00 benzina 25 BP445CH FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 nov-00 benzina 26 BK887KT FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 set-00 benzina 27 BK889KT FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 set-00 benzina 28 BK857KS FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 mag-00 benzina 29 BK858KS FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 mag-00 benzina 30 BP602CF FIAT PANDA 4X4 autovettura uso proprio 40 13HP 9 ott-00 benzina 31 AZ424ZJ FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 c-98 benzina 32 AH487PE FIAT PANDA autovettura uso proprio 29 12HP 9 ott-95 benzina 7
8 Azienda Sanitaria Locale della Provincia Pavia numero oatrici) Fisc.( garanzia Inceno, 33 AZ423ZJ FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 c-98 benzina 34 AM198FF CITROEN AX autovettura uso proprio 37 12HP 9 ott-96 benzina 35 AS749HA FIAT PANDA autovettura uso proprio 29 12HP 9 c-97 benzina 36 BK855KS FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 mag-00 benzina 37 BK856KS FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 mag-00 benzina 38 AC926CF FIAT PANDA autovettura uso proprio 29 12HP 9 lug-94 benzina 39 AS763HA FIAT PANDA 4X4 autovettura uso proprio 40 13HP 9 c-97 benzina 40 BD629AG FIAT PUNTO autovettura uso promiscuo 40 13HP 9 apr-99 benzina 41 AC185CW FIAT UNO STAR autovettura uso proprio 35 12HP 9 feb-95 benzina 42 BF261SF FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 set-99 benzina 43 AZ089ZJ FIAT PUNTO SOLE autovettura uso promiscuo HP 9 c-98 benzina 44 AS745HA FIAT PANDA 4X4 autovettura uso proprio 40 13HP 9 c-97 benzina 45 BP603CF FIAT PANDA 4X4 autovettura uso proprio 40 13HP 9 ott-00 benzina 46 PV FIAT PANDA autovettura uso proprio 33 12HP 9 nov-94 benzina 47 AH934PK FIAT PANDA autovettura uso proprio 29 12HP 9 set-95 benzina 48 AZ421ZJ FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 c-98 benzina 49 BK642KV FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 giu-00 benzina 8
9 Azienda Sanitaria Locale della Provincia Pavia numero oatrici) Fisc.( garanzia Inceno, 50 BP448CH FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 nov-00 benzina 51 BP456CH FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 nov-00 benzina 52 PV FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 33 12HP 9 nov-94 benzina 53 BE546HC FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 lug-99 benzina 54 BF262SF FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 set-99 benzina 55 BK867KS FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 set-00 benzina 56 BK866KS FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 mag-00 benzina 57 BK861KS FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 mag-00 benzina 58 BK859KS FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 mag-00 benzina 59 BK862KS FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 mag-00 benzina 60 BK863KS FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 12 mag-00 benzina 61 BK865KS FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 mag-00 benzina 62 BK864KS FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 mag-00 benzina 63 BB920SV FIAT PANDA autovettura uso promiscuo HP 9 mar-99 benzina 64 BB921SV FIAT PANDA autovettura uso promiscuo HP 9 mar-99 benzina 65 BE548HC FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 lug-99 benzina 66 BE549HC FIAT PANDA YOUNG autovettura uso promiscuo HP 9 lug-99 benzina 9
10 Azienda Sanitaria Locale della Provincia Pavia numero oatrici) Fisc.( garanzia Inceno, 67 BT953MR FIAT PANDA 4X4 autovettura uso proprio 40 13HP 9 lug-01 benzina 1.800,00 autovettura uso proprio o 68 AS934HD FIAT PANDA uso promiscuo HP 9 c-98 benzina 69 BP447CH FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 nov-00 benzina 70 BP457CH FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 nov-00 benzina 71 BP458CH FIAT PANDA YOUNG autovettura uso proprio 29 12HP 9 nov-00 benzina Autovettura uso 72 AZ420ZJ FIAT PANDA YOUNG promiscuo HP 9 c-98 benzina 73 CL848ZJ OPEL COMBO Autocarro mag-04 gasolio 2.700,00 74 CL849ZJ OPEL COMBO Autocarro mag-04 gasolio 2.700,00 75 CR671DZ PEUGEOT RANCH 190C Autocarro hp feb-05 gasolio 3.807,00 76 AS077HE FIAT PANDA VAN autocarro feb-98 benzina 77 DE 702 GL OPEL COMBO autocarro 21 nov-06 gasolio 4.374,00 78 AS 764 HA PANDA 900 autovettura uso proprio hp 9 c-97 benzina 79 DR490AG FIAT PANDA autovettura uso proprio HP 9 mag-08 benzina 4.600,00 80 DR489AG FIAT PANDA autovettura uso proprio 40 13HP 9 mag-08 benzina 4.600,00 81 DR488AG FIAT PANDA autovettura uso proprio 40 13HP 9 mag-08 benzina 4.600,00 82 DR487AG FIAT PANDA autovettura uso proprio 40 13HP 9 mag-08 benzina 4.600,00 10
11 Azienda Sanitaria Locale della Provincia Pavia numero oatrici) Fisc.( garanzia Inceno, 83 DR486AG FIAT PANDA autovettura uso proprio 40 13HP 12 mag-08 benzina 4.600,00 84 DR484AG FIAT PANDA autovettura uso proprio 40 13HP 9 mag-08 benzina 4.600,00 85 DK736GT fiat panda 4X4 autovettura uso proprio 44 14HP 11 09/07/2007 benzina 6.900,00 86 DK737GT fiat panda 4X4 autovettura uso proprio 44 14HP 11 09/07/2007 benzina 6.900,00 87 DK738GT fiat panda 4X4 autovettura uso proprio 44 14HP 10 09/07/2007 benzina 6.900,00 88 DK739GT fiat panda 4X4 autovettura uso proprio 44 14HP 10 09/07/2007 benzina 6.900,00 89 DK740GT alfa romeo 147 autovettura uso proprio 77 17HP 10 09/07/2007 benzina 7.300,00 90 DK213VN PANDA 2^ SERIE autovettura uso proprio 40 13HP 10 25/07/2007 benzina 4.900,00 91 DK214VN PANDA 2^ SERIE autovettura uso proprio 40 13HP 10 25/07/2007 benzina 4.900,00 92 DK215VN PANDA 2^ SERIE autovettura uso proprio 40 13HP 10 25/07/2007 benzina 4.900,00 93 DK216VN PANDA 2^ SERIE autovettura uso proprio 40 13HP 10 25/07/2007 benzina 4.900,00 94 DK217VN PANDA 2^ SERIE autovettura uso proprio 40 13HP 11 25/07/2007 benzina 4.900,00 95 DK218VN PANDA 2^ SERIE autovettura uso proprio 40 13HP 11 25/07/2007 benzina 4.900,00 96 DK219VN PANDA 2^ SERIE autovettura uso proprio 40 13HP 11 25/07/2007 benzina 4.900,00 97 BB657NY fiat fiorino 1690 autovettura uso promiscuo hp mar-99 gasolio 98 DR 479 AG FIAT PANDA autovettura uso proprio 40 13HP 9 mag-08 benzina 5.300,00 99 DR 480 AG FIAT PANDA autovettura uso proprio 40 13HP 9 mag-08 benzina 5.300,00 11
12 Azienda Sanitaria Locale della Provincia Pavia numero oatrici) Fisc.( garanzia Inceno, 100 DR 481 AG FIAT PANDA autovettura uso proprio 40 13HP 9 mag-08 benzina 5.300, DR 482 AG FIAT PANDA autovettura uso proprio 40 13HP 9 mag-08 benzina 5.300, DR 551 AG Fiat Nuovo Scudo Autocarro 27 mag-08 gasolio 8.894, AM242FK FIAT DUCATO Autopromiscuo hp benzina 104 EB 796 GJ 105 EB 801 GJ 106 EB 800 GJ 107 EB 797 GJ 108 EB 802 GJ DYNAMIC Autovettura uso privato hp 14 mar-10 benzina/metano 6.700,00 DYNAMIC Autovettura uso privato hp 14 mar-10 benzina/metano 6.700,00 DYNAMIC Autovettura uso privato hp 14 mar-10 benzina/metano 6.700,00 DYNAMIC Autovettura uso privato hp 14 mar-10 benzina/metano 6.700,00 DYNAMIC Autovettura uso privato hp 14 mar-10 benzina/metano 6.700,00 12
13 Azienda Sanitaria Locale della Provincia Pavia numero oatrici) Fisc.( garanzia Inceno, 109 EB 795 GJ DYNAMIC Autovettura uso privato hp 10 mar-10 benzina/metano 6.700, EB 794 GJ DYNAMIC Autovettura uso privato hp 14 mar-10 benzina/metano 6.700, EK 712 HW ALFA ROMEO 159 Autovettura uso privato hp 9 ott-11 gasolio ,00 13
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