Le complicanze in chirurgia ambulatoriale

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1 Università di Pisa Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Chirurgia Generale Urologia Universitaria Direttore: Prof. Cesare Selli Le complicanze in chirurgia ambulatoriale

2 Embriologia Il pene deriva dal tubercolo genitale che si sviluppa dalla 4-6 settimana di gestazione. La cute del corpo del pene inizia a svilupparsi attorno all 8 settimana, creando una piega che ne ricopre solo la porzione pericoronale posterolaterale Contemporaneamente si assiste a proliferazione epiteliale che riempe lo spazio tra glande e piega (glandar lamella).

3 Embriologia Il prepuzio è una plica cutanea a protezione del glande, che durante la spinta epiteliale si sviluppa nella sua parte distale ad eccezione della porzione ventrale. Alla 12 settimana, una volta formata l uretra distale, il prepuzio si estende circolarmente. Nel piano virtuale tra glande e prepuzio, iniziano a formarsi perle epiteliali che condurranno al distacco tra le due strutture, processo che si completa nel 90% dei casi entro i 5 anni di vita. Aderenze balaniche fisiologiche

4 Vascolarizzazione (1) AA Pudende interne AA Pudende esterne AA del pene AA dorsali del pene (Solco dorsale) A.Profonda del pene A.Uretrale A. Bulbouretrale

5 Vascolarizzazione (2) Vene superficiali Vene profonde (corpi cavernosi) Vena dorsale superficiale (strato sottodartoico), drena il prepuzio e la cute dell organo Vena dorsale profonda Vene profonde centrali Vene uretrali e bulbouretrali Rami perforanti e circonflessi

6 Fimosi La fimosi è un anomalo restringimento dell anello prepuziale in corrispondenza della zona di riflessione tra foglio interno ed esterno, tale da interferire con lo scorrimento del prepuzio stesso sul glande Sono descritti tre gradi di fimosi: 1. Impossibilità all esposizione del meato 2. Esposizione parziale del glande 3. Esposizione totale del glande con stenosi del corpo del pene (manovre di retrazione e riduzione a scatto ).

7 Fimosi (età pediatrica) 1. Prepuzio non retraibile (o fimosi fisiologica ) 2. Fimosi ( vera ) Incapacità di retrarre il prepuzio a causa di un tessuto infiammatorio anulare troppo piccolo per far passare il glande

8 Fimosi (età pediatrica) Alla nascita, nella maggior parte dei neonati vi è una fimosi fisiologica o inabilità a retrarre il prepuzio, dovuta alle naturali aderenze balanoprepuziali. Durante i primi 3-4 anni di vita, man mano che il pene si accresce, si accumulano detriti epiteliali (smegma) sotto il prepuzio, che gradualmente separano il prepuzio dal glande, processo favorito dalle erezioni intermittenti..

9 Fimosi (età pediatrica) E bene evitare la retrazione forzata del prepuzio in quanto si possono riformare le aderenze con il glande desepitelizzato, dando luogo ad una fimosi vera secondaria ad un anello prepuziale infiammatorio cicatriziale... D altra parte, l accumulo di smegma può favorire balaniti e balanopostiti recidivanti che causano la stessa evoluzione anatomopatologica: in tal caso è indicata la retrazione dolce del prepuzio con lisi delle aderenze.

10 Complicanze. Dolore Sanguinamento Ematoma Infezione Inadeguata o eccessiva asportazione della cute) Fistolizzazione uretrale Pene intrappolato

11 Sanguinamento ed ematoma Irene Bardelli Facoltà di Medicina e Chirurgia

12 Sanguinamento ed ematoma Irene Bardelli Facoltà di Medicina e Chirurgia

13 Sanguinamento ed ematoma In prima istanza è necessario garantire la pervietà del meato uretrale esterno;

14 Sanguinamento ed ematoma Procedere ad adeguata riduzione dell edema e dei coaguli formatasi previa rimozione dei punti di sutura;

15 Sanguinamento ed ematoma Un adeguata gestione della complicanza favorisce il successivo intervento chirurgico correttivo.

16 Infezione (Gangrena di Fournier) Nei soggetti diabeti ed immunodepressi (40-50 aa): È una fascite necrotizzante dei tessuti molli con necrosi progressiva del tessuto cutaneo, sottocutaneo ed aponeurotico Trombosi dei piccoli vasi del tessuto sottocutaneo causata da endoarteriti obliteranti determinata da microrganismi, che esita in una necrosi del tessuto Flora batterica aerobica ed anaerobica del perineo, del tratto urogenitale e gastrointestinale, spesso associati tra loro (infezione polimicrobica)

17 Infezione (Gangrena di Fournier) Dalle ghiandole periuretrali l infezione può diffondersi ad interessare la tonaca albuginea e la fascia di Buck e da qui verso lo scroto lungo il Dartos Nei diabetici la predisposizione può spiegarsi nella microangiopatia e nella conseguente ipossia tissutale che promuove il metabolismo anaerobico; La ridotta funzione leucocitaria e l aumentato livello di glucosio promuovono l acrescita batterica

18 Esordio clinico Dolore acuto Cute pallida, tesa lucida ed edematosa Eritema, dolore, gonfiore e necrosi perianale associata più o meno a ritenzione urinaria, crepitio cutaneo al tatto. Si associano sintomi sistemici come tachicardia, ipotensione, iperpiressia e confusione mentale. (talvolta la sintomatologia è più sfumata)

19 Trattamento La gangrena inizia come un area ristretta di infezione adiacente al punto costituente la via di accesso per l organismo microbico, fino ad estendersi ai piani profondi el afascia Tempestivo trattamento chirurgico: Gold Standard Sbrigliamento del tessuto necrotico fino al raggiungimento del tessuto sano, inizialmente non demolitivo Terapia iperbarica

20 Fistola uretrale post circoncisione Irene Bardelli Facoltà di Medicina e Chirurgia

21 Pene intrappolato Frequenza 2%-4% Complicanze come la fistolizzazione e il pene intrappolato sono rare ma molto temibili Irene Bardelli Facoltà di Medicina e Chirurgia

22 Frenulo Breve Il frenulo prepuziale è una struttura anatomica normale. Talora ha dimensioni anomale per eccessivo spessore e brevità, tali da determinare trazione sul glande, flettendolo ventralmente, durante la manovra di retrazione prepuziale. Un frenulo con queste caratteristiche può creare difficoltà nei rapporti sessuali (rottura con cospicuo sanguinamento per la presenza dell arteria del frenulo; erosioni croniche dolorose). Irene Bardelli Facoltà di Medicina e Chirurgia

23 Frenulectomia Irene Bardelli Facoltà di Medicina e Chirurgia

24 Complicanze. Dolore Sanguinamento Ematoma Infezione Formazione di cheloide cicatriziale