Gestione pre- e postnatale dei pazienti con idronefrosi da ostruzione del giunto pieloureterale

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1 Gennaio-Marzo 2013 Vol. 43 N. 169 pp Gestione pre- e postnatale dei pazienti con idronefrosi da ostruzione del giunto pieloureterale Urologia pediatrica Marco Castagnetti 1, Elisa Benetti 2, Franco Bui 3, Pietro Zucchetta 3, Luisa Murer 2, Waifro Rigamonti 1 1 Urologia Pediatrica, Azienda Ospedaliera di Padova, Padova 2 Nefrologia Pediatrica, Dialisi e Trapianto, Dipartimento Salute della Donna e del Bambino, Azienda Ospedaliera di Padova, Padova 3 Medicina Nucleare, Azienda Ospedaliera di Padova, Padova Sommario L idronefrosi (IDN) è una dilatazione della pelvi renale e dei calici. L ostruzione del giunto pielo-ureterale ne è la causa più comune. Nella maggior parte dei casi, la dilatazione è diagnosticata in epoca prenatale, e l ostruzione è di tipo funzionale ed intrinseca alla giunzione. L ostruzione estrinseca da vaso polare accessorio è invece la causa più frequente nel bambino più grande ed è tipicamente sintomatica. Nei casi con diagnosi prenatale, non sono praticamente mai indicati interventi prenatali o modificazioni della gestione ostetrica. L IDN prenatale è sostanzialmente una condizione benigna e la storia naturale della malattia è verso la guarigione spontanea nel 50-75% dei casi. La diagnosi di ostruzione nei pazienti con IDN si basa su una combinazione di clinica, ecografia e scintigrafia. Frequentemente è necessario valutare l evoluzione del quadro nel tempo. Per il futuro, grande speranza è riposta nell identificazione di marcatori di danno renale valutabili su campione urinario. La pieloureteroplastica è il trattamento di scelta dell IDN ostruttiva. L intervento ha un tasso di successo superiore al 95% anche dopo controlli a lungo termine. Le maggiori innovazioni nel trattamento riguardano l approccio per eseguire l intervento. La pieloplastica a cielo aperto con approccio musclesparing rimane il trattamento di scelta nel lattante, l approccio laparoscopico e quello robot-assistito sono sempre più frequentemente utilizzati nel bambino più grande. Dopo intervento, il miglioramento della dilatazione rappresenta un segno certo di successo, ma la dilatazione può richiedere tempo per migliorare; pertanto la scintigrafia viene spesso ripetuta tra 3 e 12 mesi dopo l intervento. Marcatori urinari di danno renale potrebbero essere preziosi anche per i controlli a lungo termine. Summary Hydronephrosis (HN) is defined as a dilatation of renal pelvis and calices. The uretero-pelvic junction obstruction is the most common underlying cause. In the majority of patients, the HN is diagnosed antenatally and the obstruction is intrinsic to the junction and functional. Conversely, an extrinsic obstruction due to a crossing vessel is more common in older children and is most often symptomatic. Antenatal decompressive procedures are seldom required as well as changes in the obstetric management. The antenatal HN is a benign condition and the natural history is towards a spontaneous resolution of the dilatation in 50 to 75% of cases. The diagnosis of obstruction in patients with HN is based on a combination of clinical assessment, ultrasound scan and diuretic renography. In most of the cases, multiple evaluations are required to make the final diagnosis. Urinary biomarkers of renal damage might become useful diagnostic tools in the future. Pyeloplasty is the gold standard in the treatment of obstructive HN. The success rate of the procedure is above 95% and is stable also after long-term follow-up. The open approach remains the gold standard in infants, whereas minimally invasive surgery by a laparoscopic or robotic-assisted approach is increasingly used in older patients. After surgery, an improvement of the dilatation on ultrasound scan is a certain marker of success, but such improvement might require time to occur. Therefore, a follow-up diuretic renography is generally recommended between 3 and 12 months after surgery. Urinary biomarkers of renal damage might become useful diagnostic tools also for the follow-up of these patients. Introduzione L idronefrosi (IDN) è la forma più comune di dilatazione delle vie escretrici superiori. Distinguiamo due principali quadri clinici, l IDN asintomatica e l IDN sintomatica. La maggior parte dei casi è oggi diagnosticata all ecografia prenatale ed è quindi congenita asintomatica. L elevato numero di soggetti con riscontro ecografico incidentale di IDN ha reso evidente che dilatazione non è sempre sinonimo di ostruzione. Molte dilatazioni vanno incontro a risoluzione spontanea o non si associano a deterioramento della funzionalità renale: in tal caso si parla di IDN non ostruttive. Sono definite come ostruttive, invece, quelle dilatazioni secondarie ad un ostacolo, organico o funzionale, al deflusso urinario che, se non trattato, determina un deterioramento progressivo della funzione renale o limita le potenzialità funzionali del rene in via di sviluppo (Fig. 1) (Al-Shibli et al., 2009). 9

2 M. Castagnetti, E. Benetti, F. Bui, P. Zucchetta, L. Murer, W. Rigamonti L IDN congenita asintomatica Numerosi studi hanno cercato di definire il criterio di valutazione più accurato per stabilire quali dilatazioni prenatali possano essere secondarie ad un uropatia. Dal punto di vista pratico, ogni dilatazione prenatale meriterebbe una rivalutazione ecografica postnatale. Un diametro anteroposteriore della pelvi 7 mm durante il terzo trimestre di gravidanza è un fattore di rischio per uropatia (Oktar et al., 2012). In ogni caso, l ecografia prenatale non può permettere in nessun caso una diagnosi definitiva, necessitando sempre della valutazione postnatale. L aspetto di maggior rilievo prognostico è lo stato del rene controlaterale. In presenza di un rene normale non dilatato, ci si può attendere una funzione renale perfettamente normale alla nascita. Figura 1. Possibili quadri dell idronefrosi congenita. L aspetto di rilievo non è il rallentamento del flusso urinario, quanto le conseguenze sullo sviluppo e la funzione parenchimale. Nei casi in cui l ostruzione si associ a danno renale, l entità ed il tipo di danno dipende dal grado dell ostruzione, dalla sua durata e dal momento dello sviluppo embriologico in cui essa insorge. Ostruzioni ad insorgenza precoce nello sviluppo fetale (primo trimestre) e di grado marcato determinano un anomalo sviluppo del rene con conseguente displasia. Ostruzioni di grado meno marcato, ma soprattutto ad insorgenza più tardiva, determinano invece un danno renale noto come nefropatia ostruttiva. Essa riguarda tutti i comparti del nefrone (vascolare, glomerulare, tubulo-interstiziale) ed è caratterizzata da: persistenza di un pattern vascolare di tipo fetale ad alte resistenze, sclerosi glomerulare, atrofia tubulare e fibrosi interstiziale. Un ruolo centrale nello sviluppo di tale danno sembra svolto dalla cellula epiteliale tubulare (Taha et al., 2007). Questa, stirata dall aumento di pressioni endo-tubulari, comincerebbe a rilasciare diverse ammine vasoattive (responsabili delle alte resistenze vascolari e quindi di un danno ischemico a livello glomerulare), perderebbe contatto con le cellule vicine causando l atrofia tubulare, ed, infine, migrerebbe nell interstizio, dove, dopo trasformazione in fibroblasto (transizione epitelio-mesenchimale), comincerebbe a secernere collagene, causando la fibrosi d organo. Varie molecole interagiscono nel complesso meccanismo responsabile di questo processo (Pohl et al., 2002). Sia alla displasia congenita che alla nefropatia ostruttiva può poi sovrapporsi un danno secondario alle infezioni, che presentano un incidenza di circa il 19% (Lee et al., 2008). Nella presente revisione abbiamo riassunto le evidenze della letteratura più recente sulla gestione pre- e post-natale dei pazienti con idronefrosi da ostruzione del giunto pieloureterale. Gestione prenatale e counseling Non vi è evidenza che alcun intervento prenatale o una modificazione della gestione ostetrica porti a dei vantaggi clinici, in termini di preservazione della funzionalità renale. L insorgenza del danno renale è sempre molto più precoce rispetto all epoca in cui la diagnosi ecografica è possibile (Chevalier, 2004). Le casistiche sulla storia naturale della malattia hanno mostrato che nei casi di dilatazione monolaterale, con rene controlaterale normale, dal 50 al 75% dei casi non si richiede alcun intervento (Barbosa et al., 2012). Quando necessario, l intervento correttivo è molto efficace, con un tasso di successo superiore al 95%. La funzionalità renale può essere completamente normale anche con un solo rene normale. Se la patologia è bilaterale, la prognosi può essere molto severa (Al-Shibli et al., 2009). Inquadramento diagnostico postnatale I cardini della diagnostica post-natale sono l ecografia e l angioscintigrafia con renogramma diuretico. Nella figura 2 è riportata una flowchart che riassume i principi su cui si basa il percorso diagnostico. Ecografia postnatale Ogni diagnosi prenatale di dilatazione necessita sempre di una conferma e rivalutazione ecografica postnatale. Quest ultima va ese- Metodologia della ricerca bibliografica effettuata I lavori cui faremo riferimento derivano da una ricerca condotta sulla banca bibliografica Medline, utilizzando come motore di ricerca PubMed con le seguenti stringhe: hydronephrosis [Mesh] OR pyeloplasty. Sono stati applicati i seguenti limiti: all child: 0-18, lingua inglese, ultimi 10 anni di pubblicazione (al fine di analizzare un numero di studi maggiore, di fronte allo scarso numero di lavori pubblicati negli ultimi 3 anni). Figura 2. Management postnatale dell IDN congenita. CUM: Cistouretrografia minzionale RVU: Reflusso vescico-ureterale SGPU: Sindrome del giunto pielo-ureterale VUP: Valvola dell uretra posteriore 10

3 Gestione pre- e postnatale dei pazienti con idronefrosi da ostruzione del giunto pieloureterale guita a 3-7 giorni di vita e solo dopo che la fase di disidratazione conseguente alla perdita del supporto placentare e l adattamento del rene alla vita extra-uterina siano avvenuti. L ecografia postnatale consente di confermare la presenza della dilatazione, di indicarne l entità e di valutare il rene controlaterale (Barbosa et al., 2012). Esistono due principali sistemi di stadiazione della dilatazione: quello della Società di Urologia Fetale che differenzia 4 gradi di gravità crescente in base alla dilatazione del bacinetto e dei calici, e la misurazione del diametro antero-posteriore della pelvi sul piano trasverso. Quest ultimo è il sistema di misurazione più utilizzato in Europa. Entrambi i sistemi hanno una certa correlazione con la possibilità di un danno renale parenchimale associato alla dilatazione e, di conseguenza, con il rischio chirurgico per il paziente. Si considera che pelvi di diametro inferiore a 15 mm raramente vadano incontro a scadimento funzionale, mentre quasi il 100% dei casi >40 mm richiedano un intervento (Nguyen et al., 2010). Altri aspetti ecografici di rilievo prognostico sono il grado di differenziazione cortico-midollare e lo spessore della corticale renale. Quest ultimo è un parametro alquanto variabile, perché dipendente dallo stato di idratazione del paziente e di replezione vescicale. Molto importante la valutazione ecografica del rene controlaterale. Quest ultimo va incontro ad ipertrofia in modo direttamente proporzionale alla compromissione funzionale del rene affetto. Inoltre, anch esso può essere sede di patologia ed in primo luogo di displasia multicistica (espressione di una disembriopatia che colpisce in tempi diversi entrambi i reni). L utilizzo dell eco-doppler permette di valutare anche le resistenze vascolari intra-renali, il resistive index, che risultano aumentate in presenza di ostruzione. Angioscintigrafia con renogramma diuretico Per quanto riguarda l angioscintigrafia con renogramma diuretico sono da preferire i radiofarmaci ad escrezione tubulare, in particolare il 99mTc-MAG3, che fornisce immagini più definite e meglio interpretabili, soprattutto in presenza di reni funzionalmente immaturi, come accade fisiologicamente nel lattante. Inoltre, la concentrazione attiva tramite escrezione tubulare delinea meglio l apparato escretore, anche nelle IDN di grado elevato. L indagine, generalmente eseguita dopo il primo mese di vita, non richiede una preparazione particolare (ad es. la sedazione), eccezion fatta per una buona idratazione, a meno di quesiti clinici specifici, come la contemporanea ricerca di reflusso vescico-ureterale, che può essere valutato in modo indiretto o diretto, quest ultimo mediante riempimento vescicale attraverso catetere. L uso del catetere vescicale è da riservare quindi ad una minoranza di casi selezionati, usualmente durante i controlli a distanza, quando si voglia eliminare l interferenza del riempimento vescicale sullo svuotamento. L acquisizione delle immagini avviene subito dopo l infusione endovenosa del radiofarmaco, estratto dal rene e escreto con le urine, e dura circa 30-40, a seconda che si somministri lo stimolo diuretico (furosemide endovena) subito dopo la somministrazione del radiofarmaco (protocollo veloce F0) o circa 20 dopo (protocollo classico F+20). (Sfakianakis et al., 2009; Piepsz et al., 2011). L indagine consente di valutare la captazione del radiotracciante nel parenchima, espressione della funzionalità renale, e la sua progressione fino alla vescica. Una corretta valutazione del drenaggio richiede sempre il completamento dell indagine con una o più immagini acquisite dopo svuotamento vescicale e stazione eretta per alcuni minuti. Queste manovre sono in grado di modificare nettamente lo scarico delle vie urinarie superiori anche in caso di dilatazione della sola pelvi renale e sono essenziali nelle dilatazioni di alto grado, quando i fenomeni di redistribuzione del radiofarmaco nella pelvi dilatata possono falsare l interpretazione delle sole immagini in clinostatismo. L interpretazione dell indagine si basa sull analisi di tutte le immagini (Fig. 3), con particolare attenzione al confronto fra quelle ottenute prima e dopo svuotamento vescicale, sul calcolo della funzione renale separata (normalmente il 50% per rene), in base all estrazione renale del 99mTc-MAG3 in un preciso intervallo di tempo. La funzionalità renale separata viene oggi considerato il parametro più importante, mentre minor affidamento viene fatto sull andamento della curva radionefrografica dopo diuretico, che può presentare, specialmente nelle dilatazioni di alto grado, una morfologia falsamente ostruttiva in fase di escrezione, legata ai fenomeni di rimescolamento del tracciante con l urina non marcata presente nel sistema dilatato (Bao et al., 2011). Sono generalmente considerate indicazioni all intervento chirurgico una funzione differenziale <40% od uno scadimento >10% tra due esami successivi. Reni con funzione differenziale <10% vanno considerati funzionalmente muti (Piepsz et al., 2010). La proposta dell angioscintigrafia al captopril, quale test aggiuntivo si basa sull assunto che l ACE inibitore consentirebbe di individuare i casi in cui la filtrazione renale, a seguito dell ostruzione, sia mantenuta attraverso una vasocostrizione dell arteriola efferente mediata dall angiotensina. In questi casi alla somministrazione dell ACE inibitore conseguirebbe una riduzione nell estrazione renale del radiofarmaco. In realtà la situazione a livello recettoriale è sicuramente più complessa e ulteriori studi sono necessari per determinare le potenzialità di questa tecnica. Cistografia minzionale Un tempo considerata parte integrante dell inquadramento diagnostico di tutti i casi di IDN prenatali asintomatiche, il suo ruolo è oggi stato molto ridimensionato, perché serie cliniche hanno dimostrato che, in casi di IDN unilaterale senza dilatazione associata dell uretere, la prevalenza del reflusso vescico-ureterale è bassa (circa 15%), e solitamente si tratta di reflussi di basso grado che tendono a restare asintomatici ed a risolversi spontaneamente. La cistografia andrebbe invece sempre considerata in presenza di infezioni urinarie o di una dilatazione ureterale (Nguyen et al., 2010). Figura 3. Idronefrosi destra con dilatazione prevalentemente pielica e funzionalità conservata. Netto rallentamento del deflusso a destra dopo diuretico (protocollo F0) ma svuotamento completo dopo minzione (box in basso a destra). 11

4 M. Castagnetti, E. Benetti, F. Bui, P. Zucchetta, L. Murer, W. Rigamonti Ulteriori indagini diagnostiche L urografia endovenosa ha progressivamente perso l importanza attribuitale in passato, perché gravata da una elevata dose radiante. Quando un accurata definizione anatomica si rende necessaria, ad esempio nel sospetto di una duplicità pielo-ureterale, l uro-risonanza magnetica è oggi l esame di scelta. Essa offre un ottimo dettaglio anatomico e consente anche una valutazione funzionale. Trova i suoi limiti negli alti costi e soprattutto nella necessità di collaborazione da parte del paziente. Potenziali biomarkers di nefropatia ostruttiva Attualmente non vi sono indagini non invasive che permettano di definire la severità dell eventuale danno parenchimale associato ad ostruzione. Vari studi stanno tentando di identificare biomarcatori di nefropatia ostruttiva attraverso l individuazione ed il dosaggio nelle urine di mediatori nel processo che porta allo sviluppo della nefropatia ostruttiva (Chevalier et al., 2004). Sono stati oggetto di preliminari studi clinici la beta-2-microglobulina, il transforming growth factor-beta 1, l epidermal growth factor, il monocyte chemotactic peptide-1, la N-acetil-beta-D-glucosaminidasi, l endotelina-1, i RANTES (regulated on activation normal T-cell espressed and secreted), l interferon-gamma-induced protein-1, alcune interleuchine (es. IL6 e IL8), e la cistatina C (Madsen et al., 2012). Si tratta di molecole coinvolte nei processi di differenziazione tubulare o di sviluppo della fibrosi interstiziale. Gli studi clinici preliminari hanno mostrato livelli renali ed espressione tissutale significativamente differenti nei soggetti candidati a correzione chirurgica rispetto ai controlli normali (Chevalier et al., 2004). Mancano però studi su popolazioni ampie e non vi sono dati per le IDN di grado intermedio. Inoltre, nessuno di questi marcatori si è dimostrato specifico esclusivamente di nefropatia ostruttiva, poiché possono essere aumentati anche in presenza di patologie nefrologiche o sistemiche, come l insufficienza renale acuta, la nefropatia diabetica, la sindrome nefritica, la nefrite interstiziale e la nefropatia a IgA. Le molecole attualmente di maggiore interesse come potenziali biomarcatori sono il kidney injury molecule-1 (KIM1) e il neutrophil gelatinaseassociated lipocalin (NGAL). I livelli urinari di KIM1 (ukim1), proteina espressa ad alto livello nella membrana apicale dei tubuli prossimali, risultano particolarmente elevati in pazienti con stenosi del giunto non ancora sottoposti a pieloplastica e si riducono dopo l intervento, pur restando più alti rispetto ai controlli con IDN non ostruttiva. Inoltre, i livelli di ukim1 correlano negativamente con la funzione renale separata alla scintigrafia, suggerendo che l espressione di questa proteina correli con la severità del danno renale. Nei bambini con IDN ostruttiva, la concentrazione urinaria di NGAL (ungal) è 10 volte più elevata nelle urine prelevate dalla vescica e 16 volte più elevata nelle urine prelevate dalla pelvi del rene ostruito rispetto ai controlli sani. Inoltre, ungal correla direttamente con ukim ed inversamente con la funzione separata alla scintigrafia renale; infine, i livelli di entrambe le proteine correlano con il peggioramento dell ostruzione (Wasilewska et al., 2011). Dai dati finora disponibili in letteratura, si può tuttavia supporre che non vi sia una molecola che possa funzionare da sola da marcatore diagnostico e prognostico e che l approccio più promettente sia quindi quello della proteomica, ossia dell individuazione di un set di proteine urinarie, espresso unicamente nell IDN ostruttiva, e correlato sia con il quadro istologico che con parametri clinici (es. funzione separata alla scintigrafia renale dinamica) (Taha et al., 2007). Ruolo della profilassi antibiotica e derivazione urinaria nei casi a diagnosi prenatale Pazienti con una IDN prenatale asintomatica richiedono spesso un periodo di osservazione prima dell intervento o comunque fino al completamento dell inquadramento diagnostico. Potrebbe sembrare opportuno somministrare una profilassi antibiotica durante tale periodo. In verità, l evidenza scientifica su questo argomento è abbastanza carente. La letteratura disponibile mostra che il rischio di sviluppare infezioni cresce con l aumentare del grado dell IDN. Pazienti con un IDN di I-II grado o un diametro antero-posteriore della pelvi <20 mm hanno lo stesso rischio infettivo della popolazione generale. Pazienti con IDN più severe hanno un rischio aumentato (Lee et al., 2008). Non esiste, tuttavia, evidenza alcuna che la profilassi aiuti a ridurre l incidenza delle infezioni urinarie. Di certo ogni manovra invasiva, come il cateterismo, aumenta il rischio di infezioni; pertanto almeno una profilassi a breve termine va presa in considerazione in questi casi (Castagnetti et al., 2012). Il posizionamento per via percutanea di una nefrostomia è una manovra potenzialmente utile e rapida per decomprimere la via urinaria. Pertanto, tale manovra potrebbe sembrare un utile espediente nei neonati con dilatazioni particolarmente severe o con evoluzione più rapida. Di fatto, anche questa manovra sembra influire poco sul potenziale recupero funzionale del rene e il suo impiego sembra opportuno solo su base clinica, ad esempio in caso di alterazione della funzionalità renale (Bayne et al., 2011). L IDN sintomatica L idronefrosi sintomatica rappresenta un entità a sé stante. Spesso si presenta nel bambino più grande e solitamente è dovuta alla presenza di un ostruzione estrinseca al giunto pielo-ureterale da un vaso polare accessorio che irrora il polo inferiore del rene. Quando la pelvi si dilata in condizioni di iperdiuresi, la giunzione pielo-ureterale si trova compressa (e angolata) fra la pelvi e il vaso anomalo. Segue una riduzione della diuresi, che provoca generalmente la detensione della pelvi. Ciò spiega il ripetersi di coliche renali ed il reperto ecografico di una IDN ondulante, che peggiora durante le crisi dolorose. Di conseguenza, l ecografia eseguita in acuto è spesso un indagine chiave per la diagnosi, mentre la scintigrafia renale può risultare del tutto normale. La patologia è spesso subdola e ciò può portare ad una diagnosi tardiva; in questo caso possono anche essere presenti significative perdite funzionali del rene affetto. La correzione chirurgica è sempre indicata. IDN in anomalie renali Tre quadri peculiari di IDN sono: l IDN in rene a ferro di cavallo, l IDN in rene ectopico, e l IDN in doppio distretto. Si tratta di forme di idronefrosi con una base anatomica, che non è passibile del medesimo tasso di risoluzione spontanea che si riscontra nelle IDN su rene normale, e che quindi più spesso necessitano di una correzione chirurgica. Per quanto riguarda l IDN in rene a ferro di cavallo, essa è spesso dovuta alla presenza di anomalie vascolari compressive. La componente compressiva dovuta all istmo in cui si fondono i due reni, è oggi considerata meno importante e, pertanto, la sezione dell istmo non è più raccomandata. L IDN nel rene ectopico pone problemi soprattutto per quanto riguarda l approccio chirurgico, che va scelto in base alla posizione del rene. L ostruzione in doppio distretto riguarda quasi esclusivamente il distretto inferiore. Le cause più comuni sono l ostruzione estrinseca da vaso polare o un ipoplasia della congiunzione ad Y nei doppi distretti incompleti. 12

5 Gestione pre- e postnatale dei pazienti con idronefrosi da ostruzione del giunto pieloureterale Trattamento L intervento consiste in una pielo-ureteroplastica con exeresi della giunzione pielo-ureterale e confezionamento di una pielo-ureteroanastomosi in un tratto ureterale a valle del giunto. Può essere eseguito a cielo aperto (per via retro-peritoneale), laparoscopico sia per via trans-peritoneale che retro-peritoneale, con un approccio robotassistito. L intervento a cielo aperto rimane il trattamento di scelta nel bambino al di sotto dell anno di vita, mentre approcci mini-invasivi divengono sempre più utilizzati nel bambino di età maggiore per prevenire la necessità di incisioni ampie con sezione dei muscoli. I risultati finali sono analoghi indipendentemente dall approccio utilizzato. Sebbene la pieloureteroplastica possa essere eseguita senza alcun drenaggio, la maggior parte dei chirurghi preferisce utilizzare un drenaggio urinario per ottimizzare la guarigione delle suture. I drenaggi possono essere interni (doppio J) o esterni (splint transanastomotici) (Bayne et al., 2011) (Castagnetti et al., 2010). Trattamenti alternativi con dilatazione o incisione endoscopica della giunzione non sono ad oggi accettati nel bambino, in quanto sembrano non dare risultati duraturi nel tempo. Follow-up post-operatorio I risultati della chirurgia possono essere valutati clinicamente, nei casi sintomatici, e con la ripetizione degli stessi esami preoperatori: l ecografia e la scintigrafia renale dinamica. Il miglioramento della dilatazione all ecografia è un importante segno predittivo positivo di successo dell intervento, ma la dilatazione può richiedere anche anni per migliorare (Romao et al., 2012). Pertanto, la ripetizione della scintigrafia renale dinamica è spesso raccomandata. (Castagnetti et al., 2008; Chertin et al., 2009). L esecuzione della scintigrafia a 6 mesi dall intervento sembra il compromesso più ragionevole per evitare risultati falsi negativi per la presenza dei processi di guarigione (Almodhen et al., 2010). Per quanto riguarda l eventuale compromissione funzionale preoperatoria, la correzione chirurgica non determina solitamente significativi miglioramenti funzionali. Box di orientamento Che cosa si sapeva prima Una dilatazione pielica può essere dovuta sia ad un rallentato scarico dalle alte vie che ad un reflusso vescico-ureterale. Dilatazione non coincide con ostruzione ed un quadro ostruttivo alla renoscintigrafia diuretica non corrisponde sempre un ostruzione clinicamente significativa. La profilassi antibiotica può aiutare a ridurre le infezioni delle vie urinarie in pazienti con IDN trattati conservativamente. Cosa sappiamo oggi L acquisizione di immagini post-ortostatismo e minzione possono aiutare ad escludere un ostruzione alla scintigrafia dinamica con renogramma diuretico. Marcatori biologici di nefropatia ostruttiva dosati su campioni urinari potrebbero ulteriormente contribuire alla diagnosi di ostruzione in un futuro prossimo. Pazienti con IDN severe hanno un rischio infettivo aumentato. Non esiste, tuttavia, evidenza alcuna che la profilassi aiuti a ridurre l incidenza delle infezioni urinarie. La pieloplastica a cielo aperto rimane il trattamento di scelta nel lattante, approcci mini-invasivi stanno diventando più diffusi nel bambino di età maggiore. Non vi sono comunque differenze nel tasso di successo dell intervento, che è comunque superiore al 95%. Quali ricadute sulla pratica clinica Immagini post-ortostatismo e minzione dovrebbero essere sempre incluse nella scintigrafia dinamica con renogramma diuretico. La cistografia minzionale può essere evitata in pazienti asintomatici con dilatazione monolaterale e senza evidenza di dilatazione ureterale all ecografia. La profilassi antibiotica non dovrebbe essere routinariamente prescritta in pazienti con IDN congenita seguiti conservativamente. Trattamenti mini-invasivi potrebbero essere preferiti in bambini più grandi di 1-2 anni. Bibliografia Almodhen F, Jednak R, Capolicchio JP, et al. Is routine renography required after pyeloplasty? J Urol 2010;184: Al-Shibli AI, Chedid F, Mirghani H, et al. The significance of fetal renal pelvic dilatation as a predictor of postnatal outcome. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;22: Bayne AP, Lee KA, Nelson ED, et al. The impact of surgical approach and urinary diversion on patient outcomes in pediatric pyeloplasty. J Urol 2011;186: Bao J, Manatunga A, Binongo JN, et al. Key variables for interpreting 99mTcmercaptoacetyltriglycine diuretic scans: development and validation of a predictive model. AJR Am J Roentgenol 2011;197: Barbosa JA, Chow JS, Benson CB, et al. Postnatal longitudinal evaluation of children diagnosed with prenatal hydronephrosis: insights in natural history and referral pattern. Prenat Diagn 2012;32: Castagnetti M, Novara G, Beniamin F, et al. Scintigraphic renal function after unilateral pyeloplasty in children: a systematic review. BJU Int 2008;102: ** In questa review sistematica gli autori analizzano le modificazioni della funzione renoscintigrafica dopo pieloplastica ed i fattori che possono influenzarla. Castagnetti M, Berrettini A, Cimador M, et al. Complications of trans-anastomotic externalised stents in open pyeloplasty: influence of the method of placement, the duration of stenting, and the associated bladder drainage. Pediatr Surg Int 2010;26: Castagnetti M, Cimador M, Esposito C, et al. Antibiotic prophylaxis in antenatal nonrefluxing hydronephrosis, megaureter and ureterocele. Nat Rev Urol 2012;9: * in questa review gli autori valutano criticamente il ruolo della profilassi nel follow-up di pazienti con IDN congenita. Chertin B, Pollack A, Koulikov D, et al. Does renal function remain stable after puberty in children with prenatal hydronephrosis and improved renal function after pyeloplasty? J Urol 2009;182: Chevalier RL. Perinatal obstructive nephropathy. Semin Perinatol 2004;28: Chevalier RL. Biomarkers of congenital obstructive nephropathy: past, present and future. J Urol 2004;172: * In questa review l autore analizza i potenziali marker di nefropatia ostruttiva, da quelli attualmente in uso a quelli più promettenti per il futuro. Lee JH, Choi HS, Kim JK, et al. Nonrefluxing neonatal hydronephrosis and the risk of urinary tract infection. J Urol. 2008;179: Madsen MG, Nørregaard R, Palmfeldt J, et al. Epidermal growth factor and monocyte chemotactic peptide-1: Potential biomarkers of urinary tract obstruction in children with hydronephrosis. J Pediatr Urol Nguyen HT, Herndon CD, Cooper C, et al. The Society for Fetal Urology consensus 13

6 M. Castagnetti, E. Benetti, F. Bui, P. Zucchetta, L. Murer, W. Rigamonti statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol 2010;6: ** Raccomandazioni della più importante società americana di urologia pediatrica per il trattamento dell IDN congenita asintomatica. Oktar T, Acar O, Atar A, et al. How does the presence of antenatally detected caliectasis predict the risk of postnatal surgical intervention? Urology 2012;80: Piepsz A. Antenatal detection of pelviureteric junction stenosis: main controversies. Semin Nucl Med 2011;41:11-9. Piepsz A, Sixt R, Gordon I. Performing renography in children with antenatally detected pelvi-ureteric junction stenosis: errors, pitfalls, controversies. Q J Nucl Med Mol Imaging 2010;54: Pohl M, Bhatnagar V, Mendoza SA, et al. Toward an etiologiocal classification of developmental disorders of the kidney and upper urinary tract. Kidney Int 2002;61:10-9. Romao RL, Farhat WA, Pippi Salle JL, et al. Early postoperative ultrasound after open pyeloplasty in children with prenatal hydronephrosis helps identify low risk of recurrent obstruction. J Urol 2012;188: Sfakianakis GN, Sfakianaki E, Georgiou M, et al. A renal protocol for all ages and all indications: mercapto-acetyl-triglycine (MAG3) with simultaneous injection of furosemide (MAG3-F0): a 17-year experience. Semin Nucl Med 2009;39: Taha MA, Shokeir AA, Osman HG, et al. Obstructed versus dilated nonobstructed kidneys in children with congenital ureteropelvic junction narrowing: role of urinary tubular enzymes. J Urol 2007;178: Wasilewska A, Taranta-Janusz K, Debek W, et al. KIM-1 and NGAL: new markers of obstructive nephropathy. Pediatr Nephrol 2011;26: Corrispondenza Marco Castagnetti, Sezione di Urologia Pediatrica, Unità di Urologia, Azienda Ospedaliera Universitaria di Padova, Monoblocco Ospedaliero, Via Giustiniani 2, Padova. Tel , Fax marcocastagnetti@hotmail.com. 14