Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals

Transcript

1 BestPractice Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals Fonti dell informazione Questo foglio informativo di Best Practice è stato tratto da una revisione sistematica della ricerca intitolata Efficacia delle strategie per gestire il sonno nei residenti dei servizi di assistenza per anziani 1. I riferimenti primari sui quali è basato questo foglio informativo sono disponibili in questo report della revisione sistematica reso disponibile dal The Joanna Briggs Institute e nel sito Web Background Questo foglio è focalizzato esclusivamente sull efficacia delle strategie nel valutare i disturbi del sonno e gestire il sonno nei residenti dei servizi di assistenza per anziani. Una ricerca indica che ci sono cambiamenti sostanziali riguardo ai cicli di sonno di un individuo man mano che invecchia. E stato descritto da alcuni ricercatori un calo relativo all età dei livelli di melatonina, un ormone implicato nel controllo dei cicli di sonno-veglia del corpo. In aggiunta, ci sono diversi disordini del sonno relativi all età, come ad esempio la sindrome da apnea nel sonno ed il movimento periodico dell arto, di cui si può divenire affetti. Per le persone più anziane che vivono nei servizi residenziali di assistenza per anziani, il rischio dei disturbi del sonno può essere esacerbato a causa di diverse ragioni. Elementi ambientali, come ad esempio l aumenta luce, il rumore ed l interruzione del sonno da parte del personale o di altri residenti, possono sostanzialmente avere un impatto sulla qualità e sulla quantità del sonno dell ospite. Le routine tipiche dei servizi di assistenza per anziani che portano i residenti a spendere molto tempo a letto durante il giorno, hanno dimostrato interferire con i ritmi circadiani. In aggiunta sono spesso somministrati farmaci ipnotici a breve azione o benzodiazepine a lunga azione per gestire le difficoltà del sonno, nonostante che l indicazione della ricerca dica che queste medicine possono essere contro-produttive. Volume 8, Numero 3, pagina 1, 2004 Volume 8, Issue 3, 2004 ISSN Traduzione a cura di: Infermiera AGNESE STARACE Centro studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi Via Massarenti, Bologna, Italia ebn@aosp.bo.it Strategie per gestire il sonno nei residenti dei servizi di assistenza per anziani Questo foglio informativo comprende i seguenti argomenti: Strumenti per la valutazione diagnostica e la misurazione dei disturbi del sonno Interventi di promozione del sonno (comportamentali/cognit ivi, farmacologici, biochimici, terapie alternative, ambiente) Grado delle raccomandazioni Questi Gradi di Raccomandazione si basano sui Gradi di Efficacia sviluppati dal JBI: Grado A: efficacia stabilita a un livello tale che merita l applicazione Grado B: efficacia stabilita a un livello che ne suggerisce l applicazione Grado C: efficacia stabilita a un livello che richiede considerazioni per applicare i risultati Grado D: efficacia stabilita a un livello limitato Grado E: Obiettivi efficacia non stabilita L obiettivo di questo foglio d informazione di Best Practice è presentare la miglior prova disponibile relativa all efficacia delle strategie per valutare e gestire il sonno nei residenti dei servizi di assistenza per anziani. Diversi strumenti sono stati usati per l accertamento dei disturbi del sonno ed una gamma di interventi è stata suggerita per la gestione del sonno nella popolazione d interesse. Di seguito, vi è una breve descrizione della diversità di queste applicazioni, seguita da un sunto dei risultati della revisione sistematica.

2 Strumenti per la valutazione e la diagnosi dei disturbo del sonno Un certo numero di strumenti per la valutazione e la diagnosi dei disturbo del sonno sono stati identificati nella revisione. Polisonnografia La polisonnografia (PSG) è una tecnica obiettiva per valutare il sonno in cui i pazienti sono collegati con elettrodi ad un elettroencefalogramma (EEG) ad un elettrooculogramma (EOG) e ad un elettromiogramma (EMG). Le letture dell attività del cervello e muscolare che sono registrati dagli elettrodi sono interpretate da tecnici preparati, per formulare una registrazione dell attività di sonno-veglia del paziente. Nonostante venga descritta da qualcuno come il tradizionale gold standard per la valutazione del sonno, la PSG appare limitata nel suo uso per le persone più anziane e per individui con demenza. Le ragioni di questa limitazione includono la difficoltà di lettura dell EEG per interpretare lo studio degli individui con demenza, dovuta alla lentezza diffusa dell attività del loro cervello e la poca tolleranza da parte di qualcuno dei residenti della casa di cura di trovarsi in un laboratorio del sonno, l ambiente dove sono tipicamente condotte le PSG. Actigrafia del polso Nella valutazione dell actigrafia del polso, uno strumento per il monitoraggio contenente un accelerometro che misura l intensità e la frequenza del movimento corporeo, è posizionato sul polso non dominante del soggetto. L attività è misurata ad intervalli di 1-5 secondi e i dati sono analizzati per determinare i cicli sonno-veglia. Alcuni strumenti per l actigrafia del polso hanno il vantaggio aggiunto di registrare i livelli di rumore e di luce, consentendo così di valutare obiettivamente sia gli schemi del sonno sia l ambiente dove si dorme. L actigrafia del polso è stata scoperta offrire lo strumento più accurato di valutazione obiettiva del sonno quando utilizzata con i residenti dei servizi di assistenza per anziani. L actigrafia del polso offre dei vantaggi rispetto all EEG, nel fatto che può essere usata nei normali ambienti dove dorme il residente (in confronto ad un laboratorio del sonno), non è invasiva, ha un miglior rapporto costo-efficacia ed i dati non sono influenzati dai cambiamenti delle onde cerebrali associati alla demenza. Il problema principale sembra essere la compliance ed è altamente raccomandato un controllo regolare da parte del personale qualificato per assicurarsi che l ospite stia ancora indossando lo strumento al polso. Osservazione comportamentale Sebbene comunemente usata per valutare il sonno, la validità dell osservazione comportamentale è stata messa in discussione. Uno dei principali ostacoli alla validità è la frequenza con la quale le osservazioni vengono fatte. E stato visto che le osservazioni comportamentali non sono probabilmente accurate quando vengono fatte ogni 1-2 ore, comunque possono essere efficaci come metodo di valutazione del sonno quando condotte più frequentemente. Strumenti di valutazione soggettiva La validità degli strumenti di valutazione soggettiva del sonno, particolarmente quando usate su persone anziane cognitivamente danneggiate, è stata messa in discussione. Sono stati identificati due strumenti di valutazione soggettiva del sonno: lo Strumento di Valutazione Soggettiva del Sonno (SVSS) e l Indice di Qualità del Sonno di Pittsburgh (IQSP). Comunque nessuno strumento è stato validato nella popolazione di interesse. Interventi per promuovere il sonno Sono stati trovati studi che valutavano in modo specifico gli interventi per la promozione del sonno attraverso la modificazione dell ambiente della casa di cura, riducendo l assistenza infermieristica Volume 8, Numero 3, pagina 2, 2004 notturna, promovendo l esercizio e l attività diurna, con la terapia della luce, con l uso di aromaterapia, con l uso di valeriana, con l uso di terapia leggera, melatonina, gestione farmacologica o approcci multidisciplinari. Ambiente della casa di cura Interventi di minimizzazione della luce e abbattimento dei rumori Diversi elementi nell ambiente della casa di cura possono avere un impatto negativo sul sonno dell ospite. Questi includono la luce, il rumore e disturbo da parte dei compagni di stanza. Un certo numero di studi ha osservato l efficacia di interventi per la promozione del sonno attraverso una minimizzazione della luce ed un abbattimento del rumore. Uno studio ha scoperto che la riduzione dell illuminazione notturna può aiutare nel mantenimento dei ritmi circadiani del residente e stimola il personale a mantenere un ambiente calmo di notte. I ricercatori hanno raccomandato protocolli che prescrivano delle cuffie per guardare la televisione di notte al fine di ridurre il disturbo agli altri residenti, diminuire durante la notte il livello di rumore di allarmi e telefoni e limitare l uso, durante la notte, di macchinari per la pulizia. Continenza notturna e cura delle zone di pressione L assistenza infermieristica di notte può, in modo negativo, avere un impatto sul sonno dell ospite nei servizi d assistenza per anziani. Due studi hanno indagato l efficacia di programmi individualizzati di assistenza notturna al fine di ridurre il numero di risvegli del residente causati da interventi assistenziali. I programmi assistenziali individualizzati, basati su un accertamento della mobilità del residente nel letto e del rischio di piaga cutanea, o sulla conduzione di controlli orari e provvedendo all assistenza soltanto quando un residente è sveglio, hanno dimostrato in entrambi, in studi separati, di incrementare significativamente la quantità di sonno del residente.

3 Esercizio Il vantaggio dell esercizio è stato dimostrato essere efficace nella promozione del sonno nei soggetti più giovani. Per la popolazione di interesse in questa revisione, comunque, le evidenze ottenute da due studi reperiti, erano contraddittorie. E stato condotto un RCT con 65 residenti tutti di 65 anni e oltre in sette case di riposo, i quali avevano o un incontinenza urinaria o erano regolarmente contenuti fisicamente. Dopo due notti di registrazione di base, i residenti vennero randomizzati o al gruppo d intervento (n=33) o al gruppo di controllo (n=32). I residenti nel gruppo di intervento intrapresero uno dei due programmi di attività fisica- Educazione Secondaria Funzionale (ESF) o Camminata con Moto Rotatorio in Riga (CMRR), mentre il gruppo di controllo riceveva un assistenza normale. Nonostante la forte adesione ai programmi di attività fisica, l analisi dei dati non ha mostrato cambiamenti significativi nelle caratteristiche del sonno come un risultato della partecipazione a entrambi i programmi. Il secondo studio era più piccolo, un trial controllato non randomizzato con 22 anziani facenti parte di un assistenza di alto livello, tutti con una diagnosi di demenza. I residenti nel programma di intervento (n=11) hanno partecipato in un programma di esercizio di 40 minuti, per 7 giorni alla settimana, per un periodo di 4 settimane. Il gruppo di controllo partecipò durante lo stesso periodo ad attività sociali. Sono stati trovati miglioramenti significativi nel sonno dei residenti nel gruppo d intervento, ma non per i residenti nel gruppo di controllo. A causa del pochi studi e dei risultati contradditori conseguiti, non possono essere fatte raccomandazioni riguardo l efficacia dell esercizio fisico nella promozione del sonno nei residenti di servizi residenziali d assistenza per anziani. Routine giornaliera e attività È stato suggerito che fare un pisolino di giorno può contribuire ai disturbi del sonno di notte. Quindi il mantenimento di un attività fisica durante il giorno può avere l effetto di diminuire la durata del sonnellino diurno, sperando di favorire così il sonno notturno. Uno studio non controllato quasi sperimentale ha indagato l effetto di interventi individualizzati d attività. I programmi hanno incluso attività finalizzate agli interessi specifici ed alle capacità fisiche dei residenti, come ad esempio giochi da tavolo, giochi con la palla, musica e abilità semplici. Tutti i residenti hanno avuto un miglioramento del sonno notturno, con un incremento medio del 6,7% (54,2% confrontato al 47,5%) del tempo speso a dormire di notte (P<0,01). Il 6% dei residenti ha anche diminuito il sonnellino diurno (79,7 minuti confrontati a 105,9). Nonostante i risultati siano incoraggianti, il fatto che l effetto dell interazione sociale con il personale non era controllato, il campione molto piccolo, il bias rispetto al sesso (tutti i partecipanti erano maschi) e il disegno dello studio non controllato e non randomizzato, diminuisce la confidenza rispetto a quanto trovato. Altri studi identificati hanno riportato un miglioramento nel sonno quando gli interventi di attività fisica erano associati ad altre strategie di promozione del sonno, come la riduzione del rumore ambientale e l individualizzazione dell assistenza notturna routinaria. E stato suggerito che la routine sperimentata dai residenti dei servizi d assistenza per anziani, può anche avere un impatto sul sonno notturno. Uno studio ha indagato l effetto sul sonno nei residenti a cui era stato concesso di scegliere loro stessi le routine diurne rispetto al risveglio e al ritorno a letto, quando lavarsi e rispetto alle attività e agli orari dei pasti. Comunque non sono stati visti cambiamenti significativi rispetto alla durata del sonno notturno. Le limitazioni di questo studio erano la piccola dimensione del campione, il metodo non validato di raccolta dati, la breve durata del periodo di studio e le difficoltà di cooperazione del personale. Aromaterapia Sono stati usati oli essenziali per le loro vantate proprietà sedative e di rilassamento. Comunque, sono stati identificati solo tre studi che hanno indagato sull uso dell aromaterapia nei residenti dei servizi d assistenza per anziani. Uno studio di coorte ha valutato l efficacia degli oli aromatici nella promozione del sonno e nella diminuzione dell uso di sedativi. Sono stati riportati dai Volume 8, Numero 3, pagina 3, 2004 ricercatori, notevoli miglioramenti nel sonno notturno ed una contemporanea riduzione dell uso di sedativi. Un altro piccolo studio di coorte ha riportato un piccolo miglioramento (2%) nel sonno durante tutta la notte, usando oli essenziali di lavanda somministrati da un vaporizzatore. Anche uno studio di un caso ha supportato l uso dell aromaterapia (in maniera specifica lavanda e camomilla) come promozione del sonno. Nonostante i risultati degli studi siano promettenti, la prova ottenuta da essi è limitata a causa della debolezza dei disegni di ricerca utilizzati. La poca confidenza nei risultati significa che nessuna raccomandazione può essere fatta rispetto all uso di aromaterapia nella promozione del sonno della popolazione d interesse, anche se l area sembra essere degna di ulteriore ricerca. Valeriana L estratto di Valeriana nasce dalla Radice della pianta officinale L. di Valeriana ed è stabilito che abbia effetti sedativi. E stato identificato soltanto uno studio, un RCT, che ha indagato sull uso di valeriana nella promozione del sonno dei residenti dei servizi d assistenza per anziani. Otto residenti anziani vennero randomizzati al gruppo d intervento e ricevevano una preparazione d estratto di valeriana di 405mg tre volte al giorno. Il gruppo di controllo (n=6) riceveva un placebo. Diversi cambiamenti nelle caratteristiche del sonno del gruppo d intervento vennero osservati dai ricercatori. Questi includevano un aumento nel tempo medio del sonno notturno totale ed un complessivo aumento delle onde lente nel sonno. C era una corrispondente diminuzione nello stadio 1 del sonno. Nel gruppo di controllo non vennero osservati cambiamenti nelle onde lente del sonno o nel tempo di sonno totale. E interessante notare comunque che il gruppo sperimentale ha avuto sì un aumento del tempo di sonno totale ma non ha riferito un simultaneo aumento nella soddisfazione del sonno. Terapia con la luce L esposizione ad una luce vivace è stata dimostrata essere causa di alterazione dei tempi e della solidità dei ritmi circadiani in

4 studi su giovani adulti e adulti più anziani che vivevano in comunità. Per le persone anziane con demenza che vivono nei servizi residenziali di assistenza per anziani comunque, un effetto simile non è stato dimostrato in maniera consistente. Vengono identificati quattro RCTs e tre studi di livello più basso che indagavano sugli effetti dei vari regimi di terapia con la luce sui cicli di sonnoveglia dei residenti con demenza. Non vennero identificati studi che erano condotti con residenti con normale funzione cognitiva. Lo studio più ampio identificato, un RCT condotto su 77 residenti, ha trovato qualche efficacia terapeutica della luce brillante sui ritmi circadiani; comunque non c era un simultaneo miglioramento del sonno. I risultati di altri RCTs furono misti; uno riportò un miglioramento nelle variabili di sonno notturno nei residenti con demenza di tipo vascolare, ma non in quelli con malattia di Alzheimer ed un altro RCT scoprì un miglioramento significativo solamente nello studio di quattro settimane. Studi di singoli casi hanno anche riportato un miglioramento del sonno quando la terapia con la luce era stata utilizzata per periodi di un mese o più lunghi. La somministrazione della terapia con la luce alla popolazione di interesse può essere problematica, poiché i residenti possono girovagare, dimostrare un aumentata agitazione o addormentarsi durante la terapia. Per questa ragione è necessaria una costante supervisione. Altri variabili che possono avere un impatto sull efficacia della terapia con la luce sono il tipo di terapia con la luce e la durata delle sessioni, i livelli di illuminazione usata, il tempo di somministrazione della luce, la durata della terapia e il tipo ed il livello di demenza che ha il residente. Melatonina I disturbi del sonno e l interruzione dei cicli di sonno-veglia possono essere causati da alterazioni nei livelli di melatonina negli adulti anziani. Tuttavia vengono identificati soltanto due studi che hanno ricercato questo aspetto nei residenti dei servizi di assistenza per anziani, nessuno dei quali ha fornito evidenze significative per supportare l uso di terapia con melatonina orale. Gestione farmacologica Sono largamente usati sedativi ed ipnotici per gestire i disturbi del sonno subiti dai residenti nei servizi di assistenza per anziani. Tuttavia sono stati pubblicati pochi studi che hanno indagato sull efficacia di queste medicine in questa popolazione. In più, gli studi identificati in questa revisione non erano generalmente sostenitori di queste medicine come promozione del sonno. Due studi di coorte hanno studiato l efficacia di benzodiazepine, neurolettici ed antidepressivi nella promozione del sonno. Uno studio di coorte (n=176) era condotto con residenti incontinenti con alti livelli di assistenza per determinare la relazione tra l uso di un farmaco psicotropico e la quantità sia del sonno sia della mobilità nel letto di notte. Misure obiettive del sonno vennero confrontate tra quei residenti che assumevano queste classi di farmaci e quelli che non le assumevano. Non vennero trovate differenze significative nelle caratteristiche del sonno diurno o notturno tra quei residenti che assumevano farmaci psicotropici (n=62) e quelli che non li assumevano (n=114). Un secondo studio di coorte, condotto con residenti di 65 anni e oltre, trovò che i residenti che diminuivano il farmaco, non riportavano un aumento dei disturbi del sonno in confronto ai residenti che non avevano modificato il farmaco (P=0.13). Inoltre un aumento nell uso di medicine psicoattive non era associato ad una diminuzione nei disturbi del sonno (P=0.24). C era qualche evidenza a sostegno di una specifica preparazione non-benzodiazepinica (zolpidem titrate) per la promozione del sonno, comunque questa era soltanto una prova aneddotica derivata da due studi su singoli casi. Volume 8, Numero 3, pagina 4, 2004 Strategie multidisciplinari L uso di interventi multipli, per promuovere il sonno nei residenti dei servizi di assistenza per anziani, era l obiettivo di due Trial. Uno era un RCT che studiava l efficacia della combinazione tra l esercizio fisico, caratteristiche ambientali notturne e modificazioni dell assistenza nella promozione del sonno. I residenti erano tutti incontinenti, e 15 ospiti randomizzati al gruppo d intervento vennero sottoposti sia all esercizio fisico sia alle modificazioni dell ambiente notturno. Al gruppo di controllo (n=14) vennero solo modificate le caratteristiche ambientali notturne. Vennero usati monitor al lato del letto per registrare l actigrafia del polso, il rumore e la luce ad intervalli di 2 minuti per raccogliere i dati di notte, e venne condotta un osservazione comportamentale di 15 minuti per misurare le caratteristiche del sonno diurno. Gli interventi di modifica ambientale furono mirati a diminuire in modo significativo il forte rumore e l esposizione ai cambiamenti di luce. Nonostante ciò, i ricercatori non riuscirono a dimostrare un corrispondente miglioramento del sonno dei residenti nel gruppo di controllo, mentre il gruppo di intervento sperimentò un aumento significativo del tempo speso di notte a dormire. C era anche nel gruppo di intervento una tendenza non significativa verso la diminuzione del sonnellino diurno. I risultati suggeriscono che le modificazioni dell ambiente da sole non sono efficaci nella promozione del sonno, mentre interventi multipli lo possono essere. Un Trial controllato non randomizzato ha indagato sull efficacia di una combinazione di un programma di esercizio a bassa intensità, una terapia serale con luce brillante, l abbattimento del rumore di notte ed una routine di assistenza notturna non disturbante, e ha suggerito che l attuazione di un programma multidisciplinare ha l effetto di diminuire il sonno diurno. La confidenza in questi risultati è limitata poiché lo studio era riportato solo brevemente, comunque l opinione informata supporta l uso di una gamma di strategie in modo simultaneo per promuovere il sonno.

5 Raccomandazioni Deve essere evidenziato che le raccomandazioni sono basate su un piccolo numero di studi, molti dei quali avevano delle limitazioni dovute alla piccola dimensione del campione, al disegno di studio debole e/o alla mancanza di tecniche validate di raccolta dati. Non sono stati trovati studi sulla diagnosi dei disordini specifici del sonno nei residenti dei servizi di assistenza per anziani. Ulteriore ricerca è necessaria per valutare complessivamente strategie per accertare e gestire il sonno nei residenti dei servizi di assistenza per anziani. Grado delle raccomandazioni L actigrafia del polso rappresenta al momento il più accurato strumento di accertamento oggettivo del sonno da utilizzare nella popolazione di interesse. È altamente raccomandata una regolare supervisione dei residenti che indossano lo strumento per l actigrafia al polso,. (Grado B) Le osservazioni comportamentali possono essere efficaci quando condotte su una base frequente (più frequentemente di una all ora). (Grado B) È poco probabile che programmi di attività fisica diurna e ricreazionale possano avere un impatto significativo sul sonno quando usati da soli, comunque il loro uso come parte integrante di un piano multidisciplinare di promozione del sonno, può contribuire a miglioramenti nel sonno notturno. (Grado B) Le Benzodiazepine, i neurolettici e gli antidepressivi sembrano non avere un sostanziale effetto nel miglioramento nel sonno dei residenti in un assistenza di alto livello. (Grado B) Non possono essere fatte raccomandazioni riguardo rispetto a: Esercizio fisico valeriana strumenti di accertamento soggettivo del sonno melatonina terapia con la luce References 1. Haesler, EJ Effectiveness of strategies to manage sleep in residents of aged care facilities. JBI Reports, Blackwell Publishing Asia 2, Margaret Graham Building, Royal Adelaide Hospital, North Terrace, Adelaide, South Australia ph: (+61 8) fax: (+61 8) Published by Blackwell Publishing Asia The series Best Practice is disseminated collaboratively by: THE JOANNA BRIGGS INSTITUTE The procedures described in Best Practice must only be used by people who have appropriate expertise in the field to which the procedure relates. The applicability of any information must be established before relying on it. While care has been taken to ensure that this edition of Best Practice summarises available research and expert consensus, any loss, damage, cost, expense or liability suffered or incurred as a result of reliance on these procedures (whether arising in contract, negligence or otherwise), is, to the extent permitted by law, excluded. Acknowledgments The information sheet was developed by the Australian Centre for Evidence Based Aged Care (ACEBAC), a collaborating centre of the Joanna Briggs Institute, with a review panel of experts led by Dr Susan Koch. The contribution and support of the following people in the production of the systematic review is acknowledged: Professor Rhonda Nay, Director, Australian Centre for Evidence Based Aged Care, Dr Susan Koch, Review Coordinator, Ms Adriana Tiziani, second reviewer, and Ms Samantha Nugent, Administration. This systematic review was conducted under the guidance of a panel of experts who acted as consultants during the review process. The review panel members were: Dr Ken Greenwood, Psychological Science, La Trobe University Ms Meigan Lefebure, CEO, Aged Care Association Ms Natalie Nugent, Music Therapist Dr Marlene Reimer, Canadian Sleep Institute, Calgary, Canada Associate Professor Sally Garratt Ms Judy Jacka, Natural Therapist Dr Darren Mansfield, Epworth Sleep Centre Dr Jenny Schwartz, Melbourne Extended Care Centre In addition this Best Practice Information Sheet has been peer reviewed by experts nominated by JBI collaborating centres. Volume 8, Numero 3, pagina 5, 2004