Andrea Sciarrone, Elsa Viora, Simona Bastonero Giuseppe Errante, Elena Gullino

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1 IMPIEGO DEGLI ULTRASUONI NELL ASSISTENZA INFERMIERISTICA ED OSTETRICA: ECOGRAFIA DI SUPPORTO E CONTROLLI DI QUALITA Istituto Rosmini, maggio 2012, Torino Andrea Sciarrone, Elsa Viora, Simona Bastonero Giuseppe Errante, Elena Gullino Centro Dipartimentale di Ecografia Ostetrica e Ginecologica e Diagnosi Prenatale Dipartimento Ostetricia e Neonatologia Dir. Prof.ssa Tullia Todros ASO OIRM Sant Anna Torino

2 Indicazioni all Office Ecografia In Ginecologia: Valutazione dell ecogenicità di una tumefazione diagnosticata con l esplorazione bimanuale ( cistica/solida) Controllo della localizzazione di IUD In Ostetricia: Visualizzazione della presenza in utero della CO, dell embrione e dell attività cardiaca embrio-fetale Valutazione della presentazione fetale Valutazione della quantità di LA Modalità di esecuzione dell esame: Effettuazione di scansioni ecografiche idonee a valutare : Presenza in utero del feto e il n dei feti Presenza o assenza dell attività cardiaca embrio-fetale Parte presentata del feto Quantità di LA rilevata soggettivamente Conferma di presenza di tumefazioni pelviche e loro ecogenicità Posizione di IUD in utero

3 Ma le indicazioni all esame ecografico d urgenza in Ostetricia e Ginecologia sono spesso cliniche Ginecologia Dolore pelvico acuto Perdite ematiche dai genitali Ostetricia Perdite ematiche dai genitali sospetta PROM Riduzione/assenza dei MAF Verifica presentazione

4 Indicazioni all Office Ecografia In Ginecologia: Valutazione dell ecogenicità di una tumefazione diagnosticata con l esplorazione bimanuale ( cistica/solida) Controllo della localizzazione di IUD

5 Formazioni Cistiche

6 DOLORE PELVICO ACUTO CISTI OVARICA IN TORSIONE Contenuto ipoecogeno corpuscolato Sepimenti ecogeni ( fibrina)

7 DOLORE PELVICO ACUTO CORPO LUTEO EMORRAGICO E causa di dolore pelvico acuto - dimensioni - emorragia endocistica Formazione cistica con echi grossolani al suo interno, Aspetto del contenuto spider- web- like presenza di coaguli di forma bizzarra rinforzo di parete posteriore Vascolarizzazione periferica ( color doppler ) Associato versamento pelvico

8 DOLORE PELVICO ACUTO ENDOMETRIOMA riscontro occasionale ( a volte) potenzialmente causa di dolore pelvico acuto ( sanguinamento acuto endocistico) Formazione cistica Parete ispessita Contenuto ipoecogeno corpuscolato protrusione di tessuto solido nel lume della cisti ( segno comune) A volte apparenza ecografica atipica

9 DOLORE PELVICO ACUTO TORSIONE OVARICA /ANNESSIALE Causa rara di dolore pelvico acuto Frequente in caso di cisti ovarica o idrosalpinge Può verificarsi anche in assenza di patologia annessiale predisponente. Sebbene si conoscano segni ecografici suggestivi di torsione annessiale, questa condizione non può essere confermata o esclusa nel 100% dei casi attraverso un esame ecografico anche completato con un esame doppler Può essere parziale o completa

10 DOLORE PELVICO ACUTO TORSIONE OVARICA / ANNESSIALE

11 DOLORE PELVICO ACUTO MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA Salpingite acuta in fase precoce Massa solida omogenea allungata contigua all ovaio ricca vascolarizzazione

12 DOLORE PELVICO ACUTO MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA Piosalpinge Formazione allungata a salsicciotto Contenuto ecogeno omogeneo DD: ematosalpinge ( storia clinica )

13 DOLORE PELVICO ACUTO MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA Ascesso tubo-ovarico Formazione uniloculare /multiloculare Parete ispessita Contenuto ipoecogeno

14 LOCALIZZAZIONE DI IUD Echi endocavitari di forte intensità Cono d ombra posteriore L ecografia TV è maggiormente utilizzata per definire: - localizzazione - eventuale migrazione nel miometrio

15 LOCALIZZAZIONE DI IUD IUD correttamente posizionato IUD dislocato a livello cervicale

16 LOCALIZZAZIONE DI IUD IUD dislocato al di fuori dell utero

17 PERDITE EMATICHE DI ORIGINE UTERINA Oltre 1/3 delle pazienti che si rivolgono ad un pronto soccorso ostetricoginecologico accusano perdite ematiche dai genitali Esclusione di : stato gravidico Patologie sistemiche Cause iatrogene Possibili cause rilevabili con US: Patologie ginecologiche : - Miomi ( in particolare sottomucosi ) - Polipo - Iperplasia endometrialie - carcinoma endometriale - carcinoma cervicale - Endometrite - Adenomiosi - Sarcomi

18 PERDITE EMATICHE DI ORIGINE UTERINA Miomi

19 PERDITE EMATICHE DI ORIGINE UTERINA Polipo endometriale Adenomiosi

20 PERDITE EMATICHE DI ORIGINE UTERINA Carcinoma endometriale Sarcoma uterino

21 PERDITE EMATICHE DI ORIGINE UTERINA Carcinoma cervicale

22 PERDITE EMATICHE DI ORIGINE UTERINA Ecografia post IVG: residui ovulari / coaguli

23 PERDITE EMATICHE DI ORIGINE UTERINA Ecografia post IVG: residui ovulari / coaguli

24 PERDITE EMATICHE DI ORIGINE UTERINA ECOGRAFIA post- parto L esame ECO deve essere effettuato per via TA

25 PERDITE EMATICHE DI ORIGINE UTERINA 1-3 gg dopo il parto > 7 gg dopo il parto >14 gg dopo il parto

26 PERDITE EMATICHE DI ORIGINE UTERINA Ecografia post parto : quadri ecografici sospetti per ritenzione di residui placentari

27 PERDITE EMATICHE DI ORIGINE UTERINA Ecografia post parto > 1 mese : quadri ecografici sospetti per ritenzione di residui placentari

28 PERDITE EMATICHE DI ORIGINE UTERINA ECOGRAFIA NEL POST-PARTO E NEL POST-ABORTO Letteratura disponibile sull impiego dell ecografia nel post-parto e nel post-aborto (IVG): numericamente modesta risultati non univoci Quadri ecografici suggestivi di persistenza in utero di residui ovulari non sempre specifici a volte sovrapponibili a quelli rilevabili in pazienti asintomatiche che non necessitano di RCU Utilizzo del doppler, seppur promettente, non ancora sufficientemente indagato L impiego dell esame ecografico va quindi valutato caso per caso e i suoi risultati vanno sempre integrati con la valutazione clinica della paziente

29 IMPIEGO DELL ECOGRAFIA DOPO CHIRURGIA Razionale Anemizzazione Febbre Raccolte liquide /ematomi

30 N pazienti: 145 (TC) NO correlazione significativa fra morbilità post-tc e presenza di raccolte liquide all ECO ( anche se la raccolta > 200 ml) Riscontro ecografico di raccolte liquide addominali nel 50 % delle pazienti asintomatiche La ricerca ecografica sistematica di raccolte liquide addominali in caso di febbre transitoria post-tc non è opportuna

31 In Ostetricia: Visualizzazione della presenza in utero della CO, dell embrione e dell attività cardiaca embrio-fetale Valutazione della presentazione fetale Valutazione della quantità di LA

32 Visualizzazione della presenza in utero della CO, dell embrione e dell attività cardiaca embrio-fetale L approccio TA nel 1 trimestre non è quello più idoneo Utero retroverso: notevole difficoltà nella visualizzazione del contenuto uterino RIEMPIMENTO VESCICALE Non necessario in donne magre - utilizzo di una moderna apparecchiatura - applicazione di una discreta pressione sull addome Inutile dopo la 10 settimana di E.G. Possibilità di un esame ecografico immediato senza preparazione della Paziente Lo studio delle regioni annessiali necessita di una finestra acustica vescicale maggiore

33 Epoca gestazionale minima per la visualizzazione della CO per via TA Sacco vitellino secondario Il sacco vitellino deve essere visualizzabile se il Ø medio della CO ha raggiunto i 20mm

34 EMBRIONE

35 Visualizzazione della presenza in utero della CO, dell embrione e dell attività cardiaca embrio-fetale ATTIVITA CARDIACA EMBRIONALE (ACE) L ACE deve essere evidenziata se: CRL > 10 mm ( Eco TA) CRL > 5 mm ( Eco TV)

36 PERDITE EMATICHE

37 PERDITE EMATICHE??

38 PATOLOGIA DEL I TRIMESTRE GRAVIDANZA ECTOPICA Incidenza : 2 % La più comune causa di mortalità nel 1 trimestre ( 9-10%) Sintomatologia : presente nel 50% dei casi al primo controllo clinico - algie pelviche - sanguinamento vaginale - massa annessiale palpabile SEGNI ECOGRAFICI : diretti ( 9-60 % dei casi ) indiretti : - Empty uterus - Pseudocamera gestazionale (10-20 %) - Tubal ring (40-60 %) - Massa annessiale ecostrutturalmente complessa mobile rispetto ai tessuti circostanti ( sliding organs sign ) - Lume tubarico contenente materiale amorfo - Versamento libero addomino-pelvico ( ++ Douglas)

39 PATOLOGIA DEL I TRIMESTRE GRAVIDANZA ECTOPICA

40 GRAVIDANZA ECTOPICA: problematiche relative all impiego degli US FN Diagnosi clinica inaccurata di GEU : 40 % dei casi Barnhart, 2002 Gravidanze con sede incerta al 1 controllo ecografico : 8-31% Dialani 2004 Visualizzazione di GEU in esami US successivi al 1 : 5-18 % Condous 2006 Non visualizzazione ecografica di massa annessiale in caso di GEU : % Levine 2007 FP CO endouterina non sempre visualizzabile anche con valori di cut-off di beta hcg > mUI /ml al 1 esame UA ( 5,9-40% dei casi ) Barnhart, 2002 Metha, 1997

41 GRAVIDANZA ECTOPICA: problematiche relative all impiego degli US a Mancate diagnosi Falsi positivi Estrema attenzione nella effettuazione dell ecografia e nella descrizione del quadro ecografico Importanza dell interazione fra il clinico e l ecografista Condotta clinica prudente

42 GRAVIDANZA ECTOPICA: problematiche relative all impiego degli US Predittività dell esame US nei confronti della rottura tubarica?? Segni ecografici: - versamento pelvico - Dimensioni massa annessiale > 3,5 cm Assente nel 21 % dei casi con successiva rottura tubarica Presente nel 37% dei casi senza rottura tubarica Rotture tubariche con massa < 3,5 cm Frates, 1994

43 PATOLOGIA DEL I TRIMESTRE GRAVIDANZA ECTOPICA GRAVIDANZA ANGOLARE

44 Imaging ecografico in emergenza ostetrico-ginecologica Battito Cardiaco Fetale (BCF) 32 settimane

45 Valutazione ecografica della presentazione fetale Possibili indicazioni: Obesità Gravidanza Gemellare Miomi uterini Valutazione clinica della presentazione non dirimente Effettuazione di scansioni dell addome materno idonee a definire i rapporti fra segmento uterino inferiore /cervice e parte presentata Ricerca della colonna fetale (manovra mirata a valutare anche la situazione fetale)

46 Valutazione ecografica della presentazione fetale

47 Valutazione della quantità di LA Valutazione qualitativa Metodica soggettiva basata sul rapporto fra il volume del feto e le falde di LA che lo circondano Condizionata dall esperienza dell operatore E semplice raggiungere una sufficiente abilità esecutiva L esame non è difficile per la maggior parte degli Operatori

48 Valutazione della quantità di LA Obesità Frequente riscontro di una apparente condizione di oligoamnios Difficoltà nella visualizzazione del contenuto uterino Generazione di artefatti ecografici nel liquido amniotico Esame per via TA vs TV

49 Valutazione della quantità di LA LA corpuscolato Possibile errore di sottostima della quantità di LA

50 Valutazione della quantità di LA 29 sett: Polidramnios 19 sett:anidramnios

51 PATOLOGIA DEL II -III TRIMESTRE PLACENTA PREVIA Incidenza : 1 : gravidanze Potenzialmente associata e conseguenze clinicamente serie (emorragia, distacco di placenta, TC d emergenza) V P c P c c OUI P

52 PATOLOGIA DEL III TRIMESTRE DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA Incidenza : < 1 % delle gravidanze Conseguenze cliniche rilevanti - parto pretermine - morte endouterina (15-25 %) - morbilità /mortalità materna (1%) Esame ecografico spesso richiesto in caso di sintomatologia sospetta (ipertono uterino, perdite ematiche ) Possibile evidenza di un ematoma

53 PATOLOGIA DEL III TRIMESTRE DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA Ma La sensibilità diagnostica dell esame US nei confronti del distacco intempestivo di placenta non ha registrato un segnificativo incremento nel tempo nonostante il miglioramento della tecnologia disponibile Glantz, % Tikkanen, % La diagnosi del distacco di placenta resta quindi clinica nella maggior parte dei casi E purtroppo

54 PATOLOGIA DEL III TRIMESTRE DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA Exitus fetale Caso1 : 35 sett Caso 2 : 27 sett

55 PATOLOGIA DEL III TRIMESTRE VASI PREVI Incidenza : 3 : Localizzazione di vasi del cordone al di sopra dell OUI Condizioni di rischio: -Placenta previa, -Placenta bilobata o succenturiata - Gravidanza gemellare - Gravidanza da fecondazione assistita

56 PATOLOGIA DEL III TRIMESTRE VASI PREVI La diagnosi può essere effettuata con l ecografia con l impiego del doppler, ma resta ancora oggi difficile

57 CONCLUSIONI We should perform an ultrasound examination in a woman with acute pelvic pain or other acute symptoms only if we expect the ultrasound examination to provide information that would change the likelihood of the diagnosis suspected on the basis of clinical data

58 Pazienti gravide Pazienti non gravide Cambiamento management 54 % dei casi Riduzione ricoveri dal 40 % al 17 % Cambiamento management 38 % dei casi Riduzione ricoveri dal 37 % al 19 % La disponibilità dell esame ecografico TV per una valutazione iniziale dei casi con emergenze ginecologiche e ostetriche riduce i ricoveri non necessari ed esami di follow-up

59 La disponibilità dell esame ecografico nella gestione delle urgenze ginecologiche può comportare una riduzione dei ricoveri ( dal 36 % al 7 % (P < 0,0001)ed un miglioramento della qualità dell assistenza

60 Jurkovic a widespread belief that virtually any early intrauterine pregnancy, normal or abnormal, can be seen successfully on ultrasound An additional misconception was that intrauterine pregnancies should always be seen on the scan if serum human chorionic gonadotropin (hcg) levels exceed a very low threshold of 1000 IU/L It suddenly appeared that a simple ultrasound scan could provide all the answers necessary for safe and effective management of early pregnancy complications ; As a result, the demand for ultrasound examinations in early pregnancy became insatiable The image quality of ultrasound will continue to improve in the future. This, in combination with growing use of ultrasound in clinical practice, will enhance our ability to detect many clinically irrelevant abnormalities both in pregnant and in non-pregnant women. Unless we make a concerted effort to refine and promote conservative management strategies and put greater emphasis on good clinical judgement, the potential for indirect harm caused by ultrasound examination will increase. It is our duty to prevent this!!

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