10-12 g iug no 2010 Ops pedale di C oneg lano

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1 U.O.C. O s tetricia e G inecologia O s pedale di C onegliano (TV) CORSO TEORICO PRATICO DI ECOGRAFIA PER OSTETRICHE g iug no 2010 Ops pedale di C oneg lano Direttore del Corso Dott. Antonio Azzena

2 U.O.C. O s tetricia e G inecologia O s pedale di C onegliano (TV) Complicanze del I trimestre: aborto, gravidanza extrauterina, mola vescicolare C. Braghin

3 L aborto

4 Definizione di aborto Interruzione della gravidanza prima della capacità di vita autonoma (23 settimane) Spontaneo / provocato Sporadico / ricorrente

5 Classificazione di aborto Spontaneo Minaccia d aborto Provocato Aborto inevitabile Completo Aborto settico Incompleto Ricorrente

6 Ecografia del 1 trimestre 4 sett 6 sett 8 sett 11 sett

7 Eziologia dell aborto spontaneo Anomalie congenite Altre cause Malattie materne Malformazioni uterine (utero setto) Deficit di fase luteale Infezioni Malattie immunitarie Tossici e teratogeni

8 Eziologia dell aborto spontaneo: utero setto Setto uterino

9 Aborto: complicanze La mortalità materna dovuta a patologia abortiva è bassissima per i casi di aborto spontaneo o provocato in ambito ospedaliero. Solo eccezionalmente è legata ad emorragia, complicanze settiche, anestesiologiche o emboliche. emboliche

10 Diagnosi differenziale Cause diverse di emorragia genitale (lesioni genitali, polipi cervicali) Gravidanza ectopica Mola vescicolare

11 Aborto: diagnosi ecografica S acco vuoto (> 20 mm) (g ravidanza anembrionica) Embrione s enza attività cardiaca

12 Aborto C amera g es tazionale con echi embrionali privi di B C F. Dis tacco coriale

13 Aborto C amera g es tazionale dis morfica, oblung a con echi embrionali privi di B C F.

14 aborto spontaneo: clinica Metrorragia (Dolori addominali)

15 aborto spontaneo Camera gestazionale intrauterina con embrione non vitale (BCF assente)

16 Aborto e minaccia d aborto: trattamento Minaccia d aborto (ecografia normale) Riposo Aborto interno\incompleto Risoluzione: spontanea- emorragie - infezioni Giustificato un atteggiamento d attesa nell aborto incompleto (soprattutto se all ecografia i residui sono di piccole dimensioni) Nell aborto interno (soprattutto se la camera gestazionale è voluminosa) meglio raschiamento uterino o terapia medica con farmaci uterotonici

17 La g ravidanza extrauterina G EU

18 Gravidanza: impianto

19 Ecografia: 6 settimana presente battito cardiaco

20 Gravidanza extra-uterina Impianto anomalo, extrauterino, dell'embrione Costituisce un urgenza ostetrica in cui la diagnostica ecografica assume la massima importanza: mediante una scansione endovaginale, associata al color doppler, è possibile effettuare una rapida e precisa diagnosi

21 Gravidanza extrauterina tubarica 0,5 2,5 % delle gravidanze Maggior incidenza nella razza nera fino al 5% Tra le prime cause di morte (13-15%) durante il primo trimestre di gravidanza 10% delle morti per gravidanza

22 Gravidanza extrauterina: fattori di rischio Interventi chirurgici pelvici e /o addominali in particolare a carico delle tube Endometriosi Salpingite Aderenze perisalpingee Malattia infiammatoria pelvica Dispositivi intrauterini

23 GEU: classificazione Tubarica (98-99%) - Interstiziale - Istmica - Ampollare Ovarica (0.75%) Tubo-ovarica Addominale - Primitiva (1.3%) - Secondaria

24 Gravidanza extrauterina tubarica Sede: Salpinge: 97 % delle sedi ectopiche Ovaio Utero (cervicale, angolare, interstiziale, su cicatrici isterotomiche) Qualsiasi organo addominale Situazioni atipiche: Gravidanza intra ed extrauterina Gravidanza extra-uterina bilaterale

25 Segni clinici di sospetto di GEU Spesso ritardo mestruale Perdite ematiche come in presenza di minaccia d aborto Algie pelviche Anamnesi positiva per fattori di rischio Test di gravidanza positivo

26 Geu: evoluzione Aborto Rottura della tuba Gravidanza addominale secondaria Proseguimento della gravidanza (eccezionale) (eccezionale

27 Gravidanza extrauterina tubarica Entro le 7-8 settimane di gestazione Dolore addominale (durata e intensità variabile, spesso lateralizzato) Possibile lipotimia Perdita ematica dai genitali non sempre presente Emoperitoneo: Addome Acuto (se c è rottura tubarica): shock ipovolemico dolore addominale forte a colpo di pugnale segni

28 Quadri clinici della GEU tubarica Aborto tubarico: spesso asintomatico e se precoce misconosciuto GEU in evoluzione: monolaterali, perdite algie pelviche ematiche. spesso Necessario intervenire Rottura di tuba gravida: dolore acuto con shock ipovolemico urgenza per emoperitoneo. Intervento in

29 Gravidanza extrauterina tubarica Tubal Ring

30 La valutazione delle beta HCG parametro più attendibile Il valore raddoppia ogni 2 giorni nella 5 sg e ogni 3 giorni nella 7-8 sg Sospetto di GEU in presenza di: Aumenti di Beta HCG non adeguati Endometrio inferiore a 8 mm in presenza di HCG positivo Dosaggio del progesterone < 17,5ng/ml

31 Gravidanza extrauterina tubarica

32 Gravidanza extrauterina tubarica: il colordoppler

33 Tuba con sacco gestazionale

34 Endometrio: non sacco in utero

35 Importanza della sede della GEU: Diagnosticare la sede della GEU prima dell intervento medico o chirurgico richiede notevole esperienza ed è della massima importanza perché inquadrare la complessità dell intervento Gravidanza angolare permette di

36 Trattamento della GEU Osservazione e attesa: pazienti con GEU in fase precoce e non evolutiva Trattamento medico con Methotrexate: tumefazione annessiale tra 2 e 6 cm, emoperitoneo < 100 cc, paziente emodinamicamente stabile, HCG tra 1000 e 5000 UI/l. Monitoraggio ambulatoriale clinico, biochimico ed ecografico per 3-5 settimane Trattamento chirurgico conservativo laparoscopico: Salpingotomia lineare, Resezione tubarica segmentaria Trattamento chirurgico demolitivo: Salpingectomia totale

37 Trattamento chirurgico laparotomico Diagnosi certa: ecografia transvaginale + dosaggio sierico della ß-HCG ( sensibilità del %, specificità del 96-99%) Indicazioni assolute: Rottura tubarica con emoperitoneo e paziente emodinamicamente instabile (shock ipovolemico da emoperitoneo) Gravidanza addominale tardiva (preceduta o meno da preparazione medica) Fallimento di metodiche conservative (mediche o chirurgiche) con grave sanguinamento e anemizzazione Mancanza di strumentazione o training in laparoscopia

38 La gravidanza extra-uterina diagnosi biochimica-ecografica ecografia segni di certezza sacco visibile fuori dall utero segni indiretti assenza di sacco in utero con beta HCG superiori a 1000mUI/ml. In tal caso bisogna escludere un aborto spontaneo completo con gravidanza precedentemente impiantata in utero In casi dubbi monitorare l andamento della HCG e ripetere l ecografia dopo 3 giorni

39 Follow-up della GEU Valutazione clinica ed ecografica effettuata da personale con esperienza relativa a questa patologia Dosaggio quantitativo della HCG con risposta tempestiva (nella stessa giornata) e valutazione emocromo

40 GEU: Conclusioni La fase diagnostica richiede attenzione e pazienza: non sempre i quadri sono chiari La scelta del tipo di trattamento è uno dei momenti più delicati

41 La mola ves cicolare

42 Mola vescicolare Definizione: iperplasia del trofoblasto che può evolvere verso una neoplasia maligna Frequenza: 1:1600 gravidanze Eziologia: eccesso di cromosomi paterni Due varietà: completa e parziale

43 Patolog ia del trofoblas to: la mola ves cicolare sintomatologia perdite ematiche dai genitali esterni nel I trimestre aumento di volume utero superiore al periodo di amenorrea incremento valori di ßHCG accentuati fenomeni neurovegetativi aumento di volume ovaie per cisti teco-luteiniche comparsa di segni di gestosi o di ipertiroidismo (13%)

44 La mola vescicolare diagnosi ecografica dosaggio radioimmunologico hcg sierico e urinario Diagnosi differenziale Minaccia d aborto Gravidanza gemellare Polidramnios

45 La mola vescicolare prognosi Emorragia Perforazione utero per revisione cavitaria Infezioni Recidiva (5-15%) Trasformazione in coriocarcinoma (1-3%)

46 Malattia trofoblastica gestazionale Patologie benigne Mola vescicolare (idatiforme) completa Mola vescicolare (idatiforme) parziale

47 Malattia trofoblastica gestazionale Neoplasie maligne Mola invasiva Coriocarcinoma Tumore del sito placentare

48 Mola vescicolare Iperplas ia del trofoblas to con deg enerazione idropica (ves cicolare) dei villi

49 Varietà di mola vescicolare Embrione e/o cavità amniotica C ompleta Parziale Iperplas ia trofoblas to e idrope dei villi diffus a Iperplasia trofoblasto e idrope dei villi parziale

50 La mola vescicolare completa contiene soltanto cromosomi paterni duplicazione 23 Ovocita vuoto 46 cromos omi (di s olito 46,XX) Interamente paterni

51 Origine della mola parziale TR IPLOIDIA Due s permatozoi

52 Clinica della mola vescicolare completa Metrorragia Sintomi da eccessiva crescita trofoblastica: Utero aumentato di volume β-hcg elevato (>100,000 miu/ml) Cisti ovariche Pre-eclampsia Ipertiroidismo (β-hcg simile a TRH)

53 Clinica della mola vescicolare parziale In > 90% diagnosi istologica dopo aborto del primo trimestre In < 10%: Riscontro ecografico occasionale nel secondo trimestre di una voluminosa placenta con vescicole associata ad un feto polimalformato Raramente sintomi di crescita trofoblastica eccessiva (utero voluminoso, cisti ovariche)

54 Mola vescicolare trofoblasto ispessito con vescicole embrione Mola completa Mola parziale

55 Trattamento della mola vescicolare: completa e parziale Evacuazione: isterosuzione Esclusione di neoplasia persistente (20% dei casi di mola completa, 5% dei casi di mola parziale): Ricerca di metastasi (eco epatica, Rx torace) Controlli seriati β-hcg fino alla scomparsa (1/sett fino a scomparsa per 2 settimane poi 1/mese per 12 mesi) Contraccezione

56 grazie