Patologia del I trimestre di gravidanza

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1 Patologia del I trimestre di gravidanza

2 Le principali complicazioni gravidiche nel primo trimestre di gestazione sono: Aborto spontaneo ripetuto ricorrente o abituale volontario (IVG) Gravidanza ectopica intrauterina (cervicale, angolare) extrauterina tubarica (interstiziale, istmica, ampollare, fimbriale) ovarica addominale Iperemesi gravidica Mola vescicolare

3 Per aborto spontaneo si intende la separazione del prodotto del concepimento dall utero prima della sua potenziale autonoma potenziale sopravvivenza, ma l epoca gestazionale in cui si raggiunge la potenziale vitalità del feto è un dato in progressiva modificazione con il progredire delle possibilità terapeutiche.

4 L aborto spontaneo è la più comune complicanza della gravidanza e attualmente si ritiene che ben il 30-50% degli ovuli fecondati vada incontro a questa complicanza, anche se spesso l avvenuto aborto resta non riconosciuto a causa della sua precocità, tanto che classicamente si ritiene che solo 1 gravidanza su 6 vada incontro all aborto spontaneo invece che 1 su 2-3 come in realtà avviene. L aborto spontaneo diminuisce rapidamente con il progredire dell età gestazionale!

5 Eziologia dell aborto spontaneo Cause cromosomiche e genetiche (80-90%) cromosomiche (50 %) numeriche (96 % - trisomie, poliploidie, monosomie X) strutturali (3 % - traslocazioni ed inversioni) altre anomalie (1 % - mosaicismi) geniche (mutazioni di enzimi come la G6P-deidrogenasi, ecc.) Cause materne (10-20 %) patologie croniche, fattori immunologici (s.da antic.antifosfolip., ecc.), trombofilie, diabete insulino-dipendente, ipertensione grave, nefropatie, erit. sist., ipo-ipertiroidismo complicazioni acute, quali infezioni da rosolia, MCV, micopl./ureoplasma, listeria, toxoplasma e stress emotivi anomalie del sistema riproduttivo quali l insufficienza luteinica, alterazioni della recettività endometriale, anomalie congenite o acquisite della cavità uterina fattori esogeni: antiblastici, raggi X (> 10 rads), abuso di caffeina, alcool, tabacco, cocaina.

6 Per aborto ripetuto s intende il verificarsi di due aborti spontanei in due gravidanze successive e si verifica nel 3% dei casi, mentre per aborto ricorrente o abituale s intende il verificarsi di 3 o + aborti spontanei conescutivi, condizione che si verifica solo nell 1% dei casi.

7 Diagnostica dell aborto ricorrente accurata anamnesi per evidenziare fattori di rischio ambientali, sociali e psicologici cariotipo di entrambi i partners cariotipo sui precedenti aborti (se possibile) HSC ed Ecografia pelvica Dosaggi ormonali (funzione ovarica, tiroidea, HPRL, androgeni) OGGT Dosaggio anticorpi antifosfolipidi Es. sierologici per Toxoplasma, Micopl./Ureopl., Screening per trombofilia (AT-III, Prot.C e S, Fattore V di Leyden, iperomocisteinemia)

8 Quadri clinici dell aborto spontaneo minaccia d aborto aborto inevitabile o in atto aborto incompleto aborto interno o ritenuto aborto settico

9 L interruzione volontaria di gravidanza (IVG) è regolata dalla legge n. 194/78 che prevede la possibilità di ogni donna di interrompere volontariamente la propria gravidanza entro i primi 90 gg. di gestazione dopo il 90 giorno quando la prosecuzione della gravidanza mette in pericolo la vita della madre quando un accertata grave malformazione fetale mette in pericolo la salute fisica o psichica della madre

10 La normale sede d impianto intrauterina è quella indicata dalla zona rossa. Le altre possibili sedi d impianto daranno origine alle cosiddette gravidanze ectopiche che potranno quindi essere intrauterine o extrauterine

11 L incidenza delle gravidanze ectopiche è di 0,8-2,0% di tutte le gravidanze. Nel 98% dei casi l impianto ectopico avviene a livello tubarico e più precisamente: nel 78% dei casi in sede ampollare nel 12% istmica nel 6 % fimbriale nel 2 % interstiziale Il tasso di mortalità nei Paesi avanzati è attualmente < 5 x casi

12 Gravidanze ectopiche: fattori di rischio precedente G.E. (15 % di ricorrenza) precedenti flogosi tubariche (inf. sess. trasmesse) precedenti chirurgici in ambito pelvico endometriosi, fibromi, aderenze, ecc. uso di I.U.D. (il 50% delle gravidanze in presenza di uno IUD è ad impianto ectopico)

13 Gravidanze ectopiche: sintomatologia e diagnosi Sintomatologia: algie pelviche anomalie mestruali amenorrea o ritardo mestruale menometrorragie Diagnosi: visita ed anamnesi dosaggi seriati delle b-hcg ecografia transvaginale curettage uterino ed es. istologico culdocentesi laparoscopia

14 Gravidanze ectopiche: diagnosi differenziale e terapia Diagnosi differenziale: sactosalpinge e P.I.D. corpo luteo cistico altre cisti ovariche ascesso appendicolare fibroma peduncolato in necrosi e/o torto Terapia: atteggiamento di attesa (se le b-hcg sono molto basse) Medica (MTX monitoraggio b-hcg) Chirurgica LPS o LPT salpingotomia o salpingectomia

15 Iperemesi gravidica: fattori di rischio fattori psicologici basso livello socio-economico elevati livelli di HCG circolanti deficit vitaminici (B-6) insufficienza cortico-surrenalica relativa ridotto tono del cardias con episodi di reflusso gastro-esofageo rallentato svuotamento gastrico

16 MOLA VESCICOLARE E un prodotto del concepimento anormale, prevalentemente di origine esclusivamente paterna, che ha nell aspetto edematoso e nella dilatazione vescicolare dei villi coriali la sua caratteristica distintiva; la proliferazione del trofoblasto è variabile ed in genere comporta un aumento significativo della increzione delle HCG

17

18 Mola vescicolare o idatidea Mola completa: è caratterizzata dalla assenza di strutture embrionali e da una marcata ipertrofia del trofoblasto, in genere con cariotipo diploide Mola parziale o embrionata: l embrione è in genere destinato a morire precocemente ed è comunque non vitale in quanto portatore di un cariotipo triploide (due spermatozoi che fecondano un ovocellula) Mola invasiva o Corioadenoma destruens: la invasività del trofoblasto si approfonda nel miometrio e talvolta perfora l utero

19 Mola vescicolare: fattori di rischio fattori razziali (recentemente messi in dubbio) età materna (> 35 anni 2 volte; > 40 anni 7,5 volte) età paterna (41-45 anni 1,6 volte; > 45 anni 4,9 volte) parità (> nullipare) e poliabortività altri fattori (fumo (?), stato socio-economico (?), carenze dietetiche (grassi animali, carotene) (?), assunzione pregressa di E-P (?)

20 Dopo una mola vescicolare è di fondamentale importanza attuare un attento follow-up : la negativizzazione delle b-hcg può verificarsi dopo settimane ( nel parto e nell aborto spontaneo dopo gg.) controlli seriati delle b-hcg settimanali fino a negativizzazione e quindi mensili x almeno 1 anno Rx torace preliminare e controlli in caso di positivizzazione delle b-hcg

21 Mola vescicolare: prognosi il 3-5 % delle mole vescicolari progredisce in gestocoriocarcinoma il 6-25 % delle pazienti affette da mola vescicolare necessita di uno o + cicli di chemioterapia con MTX per localizzare piccoli focolai metastatici è stata recentemente proposta una metodica di radio-immuno-localizzazione con anticorpi monoclonali anti-hcg radio-traccianti

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