Tecniche di PMA TECNICHE DI I LIVELLO

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1 Tecniche di PMA La procreazione medicalmente assistita (PMA) si avvale di tecniche di base o I livello, semplici e poco invasive e di tecniche avanzate o di II e III livello, complesse e più invasive. TECNICHE DI I LIVELLO Inseminazione artificiale Per inseminazione artificiale la maggior parte delle volte si intende la inseminazione intrauterina, cioè una tecnica di procreazione medicalmente assistita nella quale vi è l introduzione del liquido seminale all interno della cavità uterina (IUI) In questo tipo di inseminazione è necessaria una idonea preparazione del liquido seminale. Può essere consigliata in tutti i casi di incompatibilità fra muco cervicale e liquido seminale perché permette di superare il tratto cervicale e di immettere gli spermatozoi direttamente in utero. Può essere consigliata: - in tutti i casi di sterilità inspiegata; - nei casi di infertilità maschile di grado lieve - moderato; - nei casi di ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione dell ovulazione e rapporti mirati (rapporti che si hanno durante i giorni della probabile ovulazione; es. in un ciclo regolare che dura 28 giorni i probabili giorni fecondi durante i quali si verifica l ovulazione sono dal 12 al 14 giorno considerando come giorno 1 il primo giorno del ciclo mestruale) - nei casi di patologie sessuali nelle quali sia difficile o impossibile avere un rapporto sessuale completo. Per effettuare una tecnica di inseminazione intrauterina si può utilizzare anche l induzione della crescita follicolare multipla cioè si puo con una terapia ormonale stimolare l ovaio a produrre più ovociti durante lo stesso ciclo, in questi casi: - è obbligatorio un monitoraggio ecografico e/o ormonale al fine di ridurre il rischio di gravidanze multiple e di sindrome dell iperstimolazione ovarica severa; - alle coppie con un problema di infertilità maschile lieve, sterilità inspiegata o endometriosi minima o moderata possono essere offerti fino a sei cicli monitorizzati di inseminazioni intrauterine perchè questo protocollo aumenta le possibilità di ottenere una gravidanza. Come si svolge praticamente un ciclo di inseminazione artificiale? Può essere attuato un ciclo spontaneo (quindi senza alcuna terapia di stimolazione ovarica) o con induzione farmacologica dell ovulazione; Nel caso si attui una terapia di induzione dell ovulazione è necessario il monitoraggio ecografico e/o ormonale della crescita follicolare (vengono effettuate una serie di ecografie ogni due giorni circa per vedere la crescita dei vari follicoli che daranno luogo agli ovociti; si possono eseguire anche dei prelievi di sangue per valutare la secrezione ormonale che corrisponde alla crescita dei follicoli nell ovaio). Si effettua la preparazione del campione seminale ed infine si procede alla introduzione degli spermatozoi nella cavità uterina. TECNICHE DI II - III LIVELLO Fecondazione in Vitro e Trasferimento dell embrione (FIVET) È una tecnica di PMA in cui i gameti (ovocita per la donna e spermatozoo per l uomo) si incontrano all esterno del corpo della donna e dopo la fecondazione e la produzione di uno o più embrioni

2 questi vengono trasferiti nell utero Questa tecnica viene consigliata nei casi di: - fattore tubo-peritoneale: patologia tubarica acquisita o congenita (precedente gravidanza ectopica, precedenti aborti tubarici, anamnesi positiva per flogosi pelvica, interventi chirurgici sulla pelvi); - infertilità maschile di grado moderato: quando il trattamento medico - chirurgico o inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono stati giudicati non appropriati; - endometriosi di III o IV grado; - endometriosi se la chirurgia o le inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono state giudicate non appropriate; - infertilità inspiegata se il trattamento precedente (es: cicli di inseminazione) non ha dato risultati o è stato giudicato non appropriato; - seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento; - fallimento dell iter terapeutico di tecniche di I livello. Come si svolge praticamente la fecondazione in vitro? Può essere eseguita in un ciclo spontaneo o con induzione della crescita follicolare e maturazione di più ovociti mediante la somministrazione di farmaci induttori dell ovulazione; in questo caso si controlla la risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio degli ormoni prodotti. Tecnicamente dopo aver stimolato l ovaio a produrre più follicoli e quindi aver ottenuto più ovociti si esegue il prelievo degli ovociti (PICK-UP) con un intervento per via transvaginale, sotto controllo ecografico, in anestesia locale e/o sedazione profonda, viene eseguita una preparazione del liquido seminale e vengono scelti gli ovociti da fecondare. Si procede quindi all unione e coltura extracorporea dei gameti (oociti e spermatozoi) e dopo la verifica dell avvenuta fecondazione di ciascun oocita si prosegue con il trasferimento in utero degli embrioni. Microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI) Questa metodica si utilizza insieme alla FIVET, ed anche in questo caso l incontro dei gameti avviene all esterno del corpo della donna. Consiste in una diversa modalità di fecondazione dell oocita che avviene con l iniezione di un singolo spermatozoo all interno del citoplasma per poi, dopo l avvenuta fecondazione, procedere al trasferimento degli embrioni nell utero. Questa tecnica viene consigliata nei casi di: - infertilità maschile di grado severo; - azoospermia ostruttiva e secretiva (spermatozoi testicolari o epididimari); - mancata o ridotta fertilizzazione in precedenti cicli di fertilizzazione in vitro (FIV); - ovociti scongelati; - ridotto numero di ovociti; - seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento. Come si svolge praticamente la tecnica ICSI? Può essere eseguita in ciclo spontaneo o con induzione della crescita follicolare e maturazione di più ovociti mediante la somministrazione di farmaci induttori dell ovulazione; in questo caso si controlla la risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio degli ormoni prodotti. Tecnicamente dopo aver stimolato l ovaio a produrre più follicoli e quindi aver ottenuto più ovociti si esegue il prelievo degli ovociti (PICK-UP) con un intervento per via transvaginale, sotto controllo ecografico, in anestesia locale e/o sedazione profonda, viene eseguita una preparazione del liquido seminale. Le tecniche utilizzate per il prelievo, in caso di azoospermia, sono: Aspirazione Percutanea di

3 Spermatozoi per via Testicolare (TESA), Estrazione di Spermatozoi per via Testicolare (TESE), Aspirazione Microchirurgica di Spermatozoi dall Epididimo (MESA), Aspirazione Percutanea di Spermatozoi dall Epididimo (PESA); Successivamente avviene la preparazione dell oocita e l inseminazione di ovociti mediante tecnica di microiniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo. Dopo la verifica dell avvenuta fecondazione di ciascun oocita si prosegue con il trasferimento in utero degli embrioni. Per le coppie che dovranno utilizzare la tecnica ICSI si consigliano degli esami specifici a seconda del motivo per il quale è adottata la tecnica e di una consulenza genetica. Trasferimento intratubarico di gameti (GIFT) È una metodica ormai di raro utilizzo. Prevede il prelievo degli oociti per via transvaginale ecoguidata o per via laparoscopica e il trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica). La tecnica è stata utilizzata per le stesse indicazioni previste per le tecniche di I livello (e richiede la normalità morfo-funzionale di almeno una tuba). Viene consigliata alle coppie che esprimono il desiderio di evitare una fecondazione extracorporea. Trasferimento intratubarico di zigoti od embrioni (ZIFT - TET) È una metodica ormai quasi inutilizzata. Prevede il prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata; la fecondazione in vitro degli oociti; il trasferimento intratubarico degli zigoti o degli embrioni per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica). FAQ (frequently asked questions) Che cos è l infertilità? L'infertilità è considerata dall'oms (Organizzazione Mondiale della Sanità) una patologia. Per infertilità si intende l'assenza di concepimento dopo 12/24 mesi di rapporti mirati non protetti. Quali sono le cause più diffuse? Infertilità femminile a) Fattore tubarico: significa che le tube di Falloppio (i due canali che collegano le ovaie all'utero) sono bloccate o danneggiate. Questo ostacola la fecondazione cioè la penetrazione dello sperma nella cellula uovo, o la discesa dell'ovocita fecondato nell'utero per l'impianto. I danni alle tube sono spesso frutto di infezioni sessuali trascurate come ad esempio la Chlamydia, particolarmente diffusa anche perchè praticamente asintomatica. b) Infertilità endocrina ovulatoria: si tratta del caso in cui le ovaie non producono ovociti (la causa è di tipo ormonale). c) Endometriosi: si tratta della crescita anomala di tessuto simile a quello che riveste normalmente l'interno dell'utero (endometrio), in altre sedi. Tale tessuto può innestarsi su altri tessuti o organi dell'addome e causa infertilità in quanto spesso produce aderenze a danno delle ovaie o delle tube di Falloppio impedendo così la fecondazione dell'ovocita. d) Ridotta riserva ovarica: si definisce così la condizione per cui nelle ovaie ci sono pochi ovociti. Il motivo può essere di tipo congenito, medico o chirurgico, ma, è bene ricordalo, la riduzione degli ovociti è un processo inevitabile dovuto all'avanzamento dell'età della donna, che inizia già dopo i 35 anni.

4 e) Poliabortività: si verifica quando si susseguono due o più aborti spontanei. Le cause sono diverse, come ad esempio la malconformazione dell'utero, le alterazioni dello sviluppo, la presenza di fibromi o di infezioni dell'enodometrio. Più raramente di tratta di problemi genetici, o di altre cause che in questa sede sarebbe difficile elencare.va ricordato però che anche alcune patologie a carico del DNA degli spermatozoi possono essere causa di aborto ripetuto. f) Fattore multiplo femminile: si definisce così una condizione in cui sono presenti contemporaneamente più cause di infertilità. Infertilità maschile a) Varicocele: si tratta di una dilatazione varicosa delle vene dello scroto (il sacco cutaneo che contiene i testicoli) che provoca l'aumento della temperatura del testicolo. L'aumento delle temperatura anche di un solo grado interferisce con la produzione di spermatozoi che sono molto sensibili al calore (necessitano infatti di una temperatura inferiore a quella corporea e per questo motivo sono posti, evolutivamente, all'estero del corpo maschile). b) Criptorchidismo: è la mancata o incompleta discesa dei testicoli nello scroto. E' un difetto congenito che compromette la produzione di spermatozoi. c) Infezioni: le infezioni cronicizzate possono causare il restringimento parziale o totale dei dotti deferenti. I dotti deferenti sono i canali che collegano l'epididimo (che è una specie di serbatoio dove si raccolgono gli spermatozoi che si sono formati nel testicolo) all'uretra (che è il canale che collega la vescica al pene) per il trasporto del liquido seminale dai testicoli fino al pene. Se i dotti deferenti sono ostruiti, viene impedito il passaggio degli spermatozoi nel pene per l'emissione all'esterno durante l'eiaculazione. d) Insufficienza ormonale: la produzione di spermatozoi è regolata da ormoni specifici. Se la quantità di ormoni non è sufficiente i testicoli non saranno stimolati abbastanza e la produzione di spermatozoi non sarà adeguata (questa condizione viene definita ipogonadismo ipogodadotropo). e) Anomalie genetiche: esistono delle anomalie genetiche che causano una scarsa o nulla produzione di spermatozoi (si definisce azoospermia l'assenza di spermatozoi e oligospermia la quantità insufficiente di spermatozoi). In particolare la mancanza di alcuni geni sul cromosoma maschile Y (un cromosoma è un organulo presente nelle cellule formato da diversi geni) è causa di insufficiente produzione di spermatozoi (questa condizione è definita microdelezione del cromosoma Y). f) Fattori immunologici: si verificano nel caso in cui l'organismo maschile produce anticorpi antispermatozoo. Anche l'organismo femminile però può produrre anticorpi antispermatozoo: gli spermatozoi sono attaccati dagli anticorpi non appena entrano in contatto con il muco cervicale (muco presente nel collo dell'utero). Esiste infine una certa percentuale di coppie in cui entrambi soffrono una condizione di infertilità (fattore sia maschile che femminile), o in cui la coppia presenta una infertilità cosiddetta idiopatica, una infertilità cioè cui non si riesce ad attribuire una causa accertata. Dopo quanto tempo si può parlare di infertilità? Secondo le definizioni adottare dalla comunità scientifica internazionale, una coppia viene definita infertile dopo 12/24 mesi di rapporti mirati non protetti che non hanno portato ad una gravidanza. Questa stima è solo di ordine statistico, è cioè una media. Per avere una indicazione più precisa, occorre tenere presente alcuni fattori importanti. In primo luogo, non si può aspettare troppo se la donna ha un età superiore ai trentacinque anni, i primi accertamenti andranno fatti già allo scadere dell anno. In secondo luogo, non bisogna perdere tempo se esistono già dei motivi per sospettare un infertilità (come ad esempio

5 l infiammazione pelvica -infezione degli organi addominali che causa spesso chiusura delle tube). Nel valutare il tempo occorre inoltre tenere conto del periodo in cui la coppia, pur non ricercando un figlio, non ha usato alcun contraccettivo, cioè del tempo complessivo di esposizione. Dato l aumento dell infertilità maschile, inoltre, è opportuno un controllo andrologico e del liquido seminale: sono innocui, non invasivi e consentono di risparmiare tempo prezioso. In ogni caso, se una coppia si accorge o anche sospetta di essere infertile, deve al più presto rivolgersi ad uno specialista. Perdere tempo è controproducente sia nel caso in cui sia possibile intervenire con una terapia adeguata, sia nel caso in cui sia necessario ricorrere alle tecniche di PMA. Quali sono i limiti posti dalla legge 40? La legge 40 è una legge molto articolata e complessa, che disciplina molti aspetti connessi alla PMA. Questi i punti salienti: L accesso alle tecniche: è consentito solo alle coppie formate da maggiorenni eterosessuali, coniugate o conviventi, in cui entrambi siano viventi e in età potenzialmente fertile. L accesso alla tecniche di PMA è consentito solo se l infertilità non è risolvibile altrimenti. Nell utilizzare le tecniche si deve seguire un principio di gradualità, scegliendo prima quelle meno invasive dal punto di vista tecnico e psicologico. E vietata la fecondazione eterologa cioè l utilizzo di gameti (ovociti o spermatozoi) esterni alla coppia e la cosiddetta "maternità surrogata" cioè il ricorso all utero di un altra donna. Prima di iniziare un ciclo di PMA occorre dare il proprio consenso informato. La volontà può essere revocata fino al momento della fecondazione dell ovulo. Statuto dell embrione: è vietata qualsiasi sperimentazione, manipolazione o intervento sull embrione che non siano diretti esclusivamente alla tutela della sua salute (deve essere escluso cioè qualsiasi scopo eugenetico o selettivo). E vietata la creazione di più di tre embrioni: una volta formati gli embrioni devono essere tutti contemporaneamente trasferiti in utero (per un massimo di tre), senza alcuna selezione. Gli embrioni non possono essere né soppressi, né cricoconservati. L unica eccezione alla crioconservazione è l impossibilità per gravi motivi di salute della donna, di eseguire un trasferimento in utero. I gameti invece possono essere crioconservati Stato giuridico del nato: i nati da PMA hanno lo stato di figli legittimi o riconosciuti dalla coppia. Qualora, in violazione della legge, sia stata fatta una fecondazione eterologa il coniuge o convivente che ha dato il proprio consenso non può disconoscere il bambino. La madre d altra parte non può chiedere di restare anonima.

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