DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA N DEL

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1 DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA N DEL OGGETTO: LINEE GUIDA PER LA CODIFICA DELLE INFORMAZIONI CLINICHE RILEVATE ATTRAVERSO LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA IN OSTETRICIA. MODIFICA DEL D.D.G. SANITA N DEL 9 AGOSTO IL DIRETTORE GENERALE VISTO il D.lgs 502/92 art. 2 comma 2, art. 10 e successive modificazioni ed integrazioni; RICHIAMATO inoltre il D.M. Sanità 15 aprile 1994 art. 4 comma 1; VISTE le Linee Guida 1/95 per l applicazione del D.M. Sanità 14 dicembre 1994, punto 6 (I controlli); RICHIAMATO il D.P.R. del 23 luglio 1998 Approvazione del piano sanitario nazionale per il triennio 1998/2000, Parte II, al punto in cui prevede la definizione e attivazione di idonei e sistematici strumenti di controllo, da parte delle Regioni e delle Aziende Usl, del comportamento degli erogatori pubblici e privati, con particolare riguardo alla modificazione del mix di attività erogate, della selezione delle prestazioni, alla appropriatezza delle prestazioni rese e alla qualità dell assistenza erogata ; TENUTO CONTO delle indicazioni contenute nel disciplinare tecnico allegato e parte integrante del D.M. Sanità n. 380 del Regolamento recante norme concernenti l aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati ; RILEVATA quindi la necessità di modificare il D.D.G. n del , in considerazione dell introduzione dal 1 gennaio 2000 della nuova Scheda di Dimissione Ospedaliera ed in particolare dell adozione della versione italiana dell ICD-9-CM (International Classification of Diseases -9 th revision- Clinical Modification 1997), come da D.P.G.R. n. H/47640 del Modifica della scheda regionale di dimissione ospedaliera prevista dall art. 13 della L.R. 15 gennaio 1975, n.5 ; RITENUTO pertanto opportuno emanare il documento Linee guida per la codifica delle informazioni cliniche rilevate attraverso la Scheda di Dimissione Ospedaliera in ostetricia, allegato, quale parte integrante, al presente provvedimento; RITENUTO inoltre di disporre la pubblicazione del presente atto sul B.U.R.L. e sul sito web della D.G. Sanità ai fini della notifica a tutti i soggetti interessati; VISTO l art. 17 della L.R.n.16/96 e successive modifiche ed integrazioni, che individua le competenze e i poteri dei Direttori generali; RICHIAMATA la D.G.R. n. VII/4 del 24/05/2000 Avvio della VII Legislatura. Costituzione delle Direzioni Generali e nomina dei Direttori Generali ; 1

2 DECRETA 1. di dare atto che, per le motivazioni indicate in premessa e che qui si intendono integralmente riportate, le modalità per la corretta codifica delle informazioni cliniche rilevate attraverso la SDO in ostetricia sono determinate nell allegato disciplinare tecnico Linee guida per la codifica delle informazioni cliniche rilevate attraverso la Scheda di Dimissione Ospedaliera in ostetricia, che costituisce parte integrante e sostanziale del presente provvedimento; 2. di approvare il suddetto disciplinare tecnico a modifica del D.D.G. n del ; 3. di disporre la pubblicazione del presente atto sul B.U.R.L. (Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia) e sul sito web della D.G. Sanità, ai fini della notifica a tutti i soggetti interessati. IL DIRETTORE GENERALE Renato Botti 2

3 Allegato REGIONE LOMBARDIA DIREZIONE GENERALE SANITA Unità Organizzativa Gestione fondo sanitario regionale LINEE GUIDA PER LA CODIFICA DELLE INFORMAZIONI CLINICHE RILEVATE ATTRAVERSO LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA IN OSTETRICIA Gennaio

4 COMPLICAZIONI DELLA GRAVIDANZA, DEL PARTO E DEL PUERPERIO ( Cap. 11, codd ) Anche la ICD-9-CM (come la ICD-9) riclassifica con altri codici tutte quelle condizioni che, pur potenzialmente presenti al di fuori di una gravidanza, vengano riscontrate in una paziente gravida. Solo nel caso in cui il ricovero sia stato effettuato per diversa patologia e ci sia stato un riscontro casuale di gravidanza, può essere utilizzato, tra le altre diagnosi secondarie, il cod. V22.2 (Reperto accidentale di gravidanza). I codici di questo Capitolo hanno la precedenza, nella sequenza, rispetto a quelli di altri capitoli, sebbene questi ultimi possano essere utilizzati come diagnosi secondarie, qualora si richieda maggior specificità. Il Capitolo, arricchito quasi per intero dalla quinta cifra, va consultato attentamente e con particolare riferimento alle note di Inclusione e di Esclusione, poste al di sotto della categoria dei codici selezionati. Si ricorda, inoltre, che tali codici sono specifici per la madre e che devono perciò essere indicati unicamente nella SDO della madre e mai nella SDO del neonato (Cap. 14 e 15). Le categorie da 630 a 633 si riferiscono alla mola vescicolare, alla gravidanza ectopica e ad altri prodotti anormali del concepimento. I codici della categoria 639 possono essere utilizzati, come diagnosi secondaria, per identificare qualsiasi complicazione che intervenga durante un episodio di cura iniziale o durante un episodio di ricovero precedente; quando invece una complicanza interviene dopo che la gravidanza è terminata, allora deve essere assegnato un codice della categoria 639, come diagnosi principale. Le categorie da 634 a 639 identificano le gravidanze con esito abortivo. Si noti che il termine aborto nella classificazione delle malattie ICD-9-CM è riferito a morte fetale e non alle procedure utilizzate per svuotare l utero; l evento aborto è definito come l espulsione o l estrazione di parte o di tutta la placenta o membrane con o senza un feto identificabile (comunque non vivo), con un peso inferiore a 500 gr. (se il peso non fosse disponibile, si farà riferimento alla durata di gestazione, inferiore a 22 settimane); nel caso in cui la durata della gestazione è superiore alle 22 settimane od il peso del feto è maggiore di 500 gr. o se c è vitalità del feto, non si tratta di aborto ed il codice da utilizzare è (Inizio di parto precoce, parto, con o senza menzione della condizione antepartum). Il codice di aborto deve essere assegnato come diagnosi principale quando il ricovero è finalizzato a trattare un aborto spontaneo o ad eseguire un aborto di elezione. 2

5 Il primo asse di codifica dell aborto riguarda la tipologia: aborto spontaneo (quello che avviene senza interventi strumentali o chimici) cod aborto provocato legalmente (quello che avviene per interrompere la gravidanza elettivamente od a scopo terapeutico) cod aborto provocato illegalmente cod aborto non specificato cod tentativo fallito di aborto (nel caso in cui una procedure elettiva per aborto è fallita e la paziente continua ad essere in gravidanza) cod Complicazioni associate all aborto Nell ambito delle categorie è stata aggiunta una 4 a cifra, per indicare se una complicazione sia associata all aborto:.0 complicato da infezione del tratto genitale o pelvi.1 complicato da emorragia ritardata od eccessiva.2 complicato da danneggiamento degli organi e dei tessuti pelvici.3 complicato da insufficienza renale.4 complicato da disordini metabolici.5 complicato da shock.6 complicato da embolia.7 con altre complicazioni specificate.8 con complicazioni non specificate.9 senza menzione di complicazioni Una lista delle condizioni incluse in ognuna delle quarte cifre è presente prima della categoria 634, a pag. 657 del manuale ICD-9-CM Occasionalmente un tentativo di aborto può avere come esito la nascita di un neonato vivo; si ribadisce che un feto che abbia battito cardiaco, respirazione e movimenti involontari dei muscoli dopo l espulsione, è considerato nato vivo, a prescindere da quanto tempo possa sopravvivere. In tal caso occorre assegnare il cod (Inizio di parto precoce, parto, con o senza menzione della condizione antepartum), con il cod. V27.0 (parto semplice: nato vivo). 3

6 Una 5 a cifra è stata aggiunta alle categorie per indicare se l aborto è completo od incompleto:.0 non specificato se completo o incompleto.1 incompleto.2 completo Condizioni materne causa di aborto Un codice delle categorie e può essere utilizzato, come diagnosi secondaria, per indicare qualsiasi complicazione materna importante, che abbia influito il trattamento durante quell episodio di ricovero. La 5 a cifra.3 (Condizione o complicazione antepartum) è utilizzata con i codici di tali categorie, preceduto da un codice di aborto; le altre quinte cifre non vengono utilizzate (Ad es. nel caso in cui una paziente contragga la rosolia alla 3 a settimana di gestazione e chieda l interruzione di gravidanza per rischio di malformazioni fetali, occorre assegnare il cod , come diagnosi principale, ed il cod , come diagnosi secondaria). Aborto da altre cause Nel caso in cui un aborto venga provocato da un trauma o da un intervento chirurgico sull utero, effettuato per cause non legate alla gravidanza, deve essere assegnato di norma il codice della condizione che ha richiesto l intervento, come diagnosi principale, seguito da un codice addizionale della categoria 634 (aborto spontaneo) o 637 (Aborto non specificato). I codici delle categorie da 640 a 676 spaziano nell ambito dell intera storia ostetrica, dal concepimento fino alle 6 settimane (42 giorni) dopo il parto. Complicazioni principalmente correlate alla gravidanza Le condizioni classificate negli altri capitoli della ICD-9-CM sono riclassificate in questo capitolo (codd ) nel caso in cui complichino la gravidanza o siano esse stesse complicate dal fatto che la paziente sia in stato di gravidanza (ad es. l ipertensione in gravidanza, parto e puerperio è codificata con la categoria 642). Le condizioni classificabili con i codici delle categorie 642 e si assume che possano complicare la gravidanza, eccetto che il medico non constati il contrario. Alcuni codici per determinate complicanze sono molto specifici, mentre altri sono generici. Quando un codice del Capitolo 11 descrive una condizione adeguatamente, dovrà essere assegnato solo tale codice; è comunque appropriato assegnare un codice aggiuntivo quando questo contribuisce ad offrire una maggior specificità (ad es. una diagnosi di diabete mellito insulino-dipendente con chetoacidosi complicante la gravidanza, sarà codificata con il cod , come diagnosi principale, seguito dal cod a meglio specificare le condizioni della paziente). 4

7 Per le pazienti ricoverate per gravidanza, parto o puerperio con infezione da HIV deve essere utilizzato il cod , come diagnosi principale, in diagnosi secondaria va indicato il cod. 042 ed ogni altra manifestazione; nel caso in cui invece la paziente presenti solo un infezione asintomatica da HIV, senza sintomatologia correlata né al momento del ricovero, né in anamnesi, allora occorre assegnare il cod. V08. Le categorie da 640 a 648 e da 651 a 676 utilizzano una 5 a cifra per definire l episodio di ricovero in corso:.0 episodio di cura non specificato (da non utilizzare per i ricoveri per acuti).1 parto, con o senza menzione della condizione antepartum.2 parto, con menzione della complicazione postpartum.3 condizione o complicazione antepartum.4 condizione o complicazione postpartum (parto avvenuto in ricovero precedente) Le categorie 650 e 677 non prevedono né una quarta, né una quinta cifra. Parto normale e altre indicazioni per ricovero in gravidanza, travaglio e parto Il cod. 650 (Parto normale) deve sempre essere assegnato come diagnosi principale, singola (non può essere utilizzato assieme ad alcun altro codice delle categorie da 630 a 676) ed il suo utilizzo deve soddisfare le seguenti situazioni: la presentazione del feto, al momento del parto, può essere cefalica, ma non ad esempio di spalla, faccia o podalica non devono essere presenti anomalie legate al travaglio o al parto non devono essere presenti al momento complicazioni anteparto le procedure ostetriche correlate ammissibili sono - episiotomia senza forcipe - episiorrafia - rottura artificiale delle membrane - assistenza manuale al parto senza uso di forcipe - utilizzo di analgesici o anestetici - monitoraggio fetale il parto deve essere singolo, con indicazione di esito di parto (cod. V27.0). Complicazioni che avvengono principalmente nel corso del travaglio e del parto Le circostanze legate al ricovero o assistenza per altre cure ostetriche possono essere codificate come diagnosi principale quando non si è verificato alcun parto ed allora la diagnosi principale dovrà corrispondere alla complicazione più rilevante, trattata durante quell episodio di ricovero. Nel caso in cui invece sia stato effettuato il parto, alla diagnosi principale corrisponderà un codice di complicazione del parto (Ad es. in caso di parto cesareo, la diagnosi principale sarà l indicazione clinica che ha reso necessario il taglio cesareo). 5

8 Solo nel caso in cui la madre abbia partorito in un ricovero precedente e venga trattata per cure di routine postpartum, senza particolari complicazioni, potrà essere assegnato il cod. V24.0 (Cure ed esami postpartum subito dopo il parto), come diagnosi principale. Se il ricovero riguarda una complicazione della gravidanza, parto o puerperio devono essere utilizzati, come diagnosi principale, gli specifici codici delle complicazioni (codd ) e non quelli delle categorie V22 e V23, ad eccezione del cod. V23.7 (Controllo di gravidanza ad alto rischio con insufficiente cura prenatale), che può essere indicato, ma come diagnosi secondaria. Ogni volta che una paziente partorisce in una struttura di ricovero, occorre assegnare un codice aggiuntivo della categoria V27, a segnalare l esito del parto. Tali codici devono essere riportati solo sulla SDO della madre, e non su quella del neonato, nonché solo per il ricovero relativo al parto. I codici delle categorie 655 (Anomalia fetale, conosciuta o sospetta che influenza il trattamento della madre) e 656 (Altri problemi fetali e placentari che interferiscono con il trattamento della madre) vanno utilizzati solo quando la condizione fetale è, in quell episodio di ricovero, realmente responsabile del cambiamento nel trattamento della madre (Ad es. per necessità di studi diagnostici, particolari cure, osservazioni ulteriori ecc.). L esistenza della condizione fetale non giustifica l utilizzo di tali codici nella SDO materna. Complicazioni del puerperio Il periodo postpartum include le sei settimane successive al parto. Le complicanze postpartum che insorgono durante lo stesso episodio di ricovero sono identificate dalla 5 a cifra.2, quelle invece che sono insorte dopo la dimissione, ma entro sei settimane dal parto, sono identificate dalla 5 a cifra.4. Effetto tardivo di complicazioni della gravidanza, parto o puerperio La categoria 677 viene assegnata quando una complicanza insorta in gravidanza lascia sequele che richiedono cure e trattamenti in tempi successivi. Tale codice può essere utilizzato relativamente in ogni momento successivo al periodo postpartum ed in aggiunta a quello che descrive la condizione residua (Ad es. nel caso in cui una paziente sia trattata per prolasso uterino secondario a trauma durante il parto, avvenuto cinque anni prima, occorrerà assegnare il cod seguito dal cod. 677). INTERVENTI OSTETRICI (Cap. 13, codd ) Il Capitolo non ha subito modificazioni rispetto alla versione ICD-9-CM