Otorinolaringoiatria Moderna

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1 ISSN: Argomenti di Dir. Resp. Elisabetta Sartarelli - Registr. presso il Tribunale di Velletri (Roma) n. 19 del 02/08/ Poste Italiane s.p.a. - Sped. in Abb. post. - 70% - DCB Roma Otorinolaringoiatria Moderna Organo ufficiale della Associazione Italiana Otorinolaringoiatri Libero-Professionisti A.I.O.L.P. Anno 15 / n Gennaio - Giugno

2 Argomenti di Otorinolaringoiatria Moderna Organo ufficiale della Associazione Italiana Otorinolaringoiatri Libero-Professionisti A.I.O.L.P. Pubblicazione semestrale riservata ai Soci AIOLP Direttore: Elisabetta Sartarelli Editorial Board F. Bergamo, Simona Cittadini, D. Martino, M.T. Paiano, M. Pellarin Segreteria A.I.O.L.P. Casella Postale n Castel Gandolfo (RM) Tel Comitato Scientifico: M. E. Berioli, U. Cecchini, Stefano Cittadini, A. Ciuccatosti, C. La Storia, D. Tarsitani Redazione: Casella Postale n Castel Gandolfo (RM) Tel Fax ; Mobile Copyright: A.I.O.L.P. Editore: A.I.O.L.P. Stampa: Arti Grafiche Ariccia Via B.go S. Rocco, Ariccia (Roma) Registrazione presso il Tribunale di Velletri (Roma) n. 19 del 02/08/2001 Indirizzo internet:

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4 Anno 15 / n. 28 gennaio - giugno 2015 Argomenti di Otorinolaringoiatria Moderna INDICE Aggiornamenti Aom@net... p. 4 Un complicato caso di papilloma invertito... p. 7 M. Capelli Sinuplastica dilatativa e balloon a rilascio ritardato di steroide... p. 15 L. Di Rienzo Businco, S. Laurino, A. Di Mario Esposizione all amianto e tumore della laringe... p. 26 L. Maci, M. Tavolaro Applicazione dell Audio-psico-fonologia secondo Tomatis in ambito ORL... p. 36 C. Stillitano Storia dell Associazione... p. 41 Organigramma A.I.O.L.P.... p. 42 Norme per la pubblicazione... p. 43 Editorial Standards... p. 44 3

5 Argomenti di Otorinolaringoiatria Moderna Anno 15 / n. 28 gennaio - giugno 2015 Aggiornamenti Net a cura di A. Barbara Fioretti 1-Consensus on hearing aid candidature and fitting for mild hearing loss, with and without tinnitus: Delphi Review. Sereda M, Hoare D, Nicholson R, Smith S, Hall D. Ear and Hearing 2015; Jan 13. Gli Autori dello studio hanno realizzato un consensus sul criterio di indicazione agli apparecchi acustici per i soggetti con ipoacusia lieve, con o senza acufene. Lo studio è stato condotto con la metodologia Delphi mediante un sondaggio condotto tra gli audiologi anglosassoni. Il consensus è stato raggiunto sulla motivazione del paziente e sull impatto dell ipoacusia sulla qualità di vita. Il consensus non è stato raggiunto sull utilizzo dei questionari per predire e verificare il beneficio su udito e acufeni e sui criteri audiometrici per il fitting degli apparecchi acustici. 2- Narrative abilities in early implanted children. Murri A, Cuda D, Guerzoni L, Fabrizi E. Laryngoscope Dec 15. doi: / lary Lo scopo dello studio è stato valutare l effetto sulle abilità narrative orali dell età all attivazione dell impianto cocleare in bambini impiantati prima dei 2 anni e mezzo di età. Lo studio retrospettivo non randomizzato è stato condotto su 30 bambini (21 femmine e 9 maschi) con ipoacusia neurosensoriale profonda bilaterale congenita (età media di attivazione dell impianto 14.7± 5.3 mesi). Le abilità narrative orali nei bambini impiantati precocemente sono risultate sovrapponibili a quelle dei bambini con udito normale. Il contesto socio-culturale, inteso come livello di educazione materna e paterna, sono correlati positivamente con lo sviluppo delle abilità narrative orali. 3- Bone conductive implants in singlesided deafness. Monini S, Musy I, Filippi C, Atturo F, Barbara M. Acta Otolaryngol Apr;135(4): Gli Autori dello studio riportano i risultati dell impianto a conduzione ossea (BCI) in 9 pazienti con sordità monolaterale. I pazienti con BCI hanno mostrato in particolare una migliore discriminazione vocale e localizzazione sonora nel rumore. 4-Diagnostic criteria for Menière s disease. Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH, Goebel JA, Magnusson M, Mandalà M, Newman-Toker DE, Strupp M, Suzuki M, Trabalzini F, Bisdorff A. J Vestib Res Jan 1;25(1):1-7. doi: /VES Lo studio presenta i criteri diagnostici per la malattia di Menière formulati dalla Classification Committee of the Bárány Society, la Japan Society for Equilibrium Research, l European Academy of Otology and Neurotology (EAONO), l Equilibrium Committee of the American Academy of Otolaryngology- Head and Neck Surgery (AAO-HNS) e la Korean Balance Society. La classificazione include 2 categorie: la malattia di Menière definita e la malattia di Menière probabile. 4

6 Anno 15 / n. 28 gennaio - giugno 2015 Argomenti di Otorinolaringoiatria Moderna La diagnosi di malattia di Menière definita è basata su criteri clinici e richiede l osservazione di una sindrome vertiginosa episodica associata a ipoacusia neurosensoriale sulle basse e medie frequenze e sintomi uditivi fluttuanti (acufene e/o fullness) nell orecchio affetto. La durata dell episodio vertiginoso è limitata ad un periodo compreso tra 20 minuti e 12 ore. La malattia di Menière probabile è caratterizzata da sintomi vestibolari episodici (vertigine o instabilità) associati a sintomi uditivi fluttuanti che si verificano in un periodo compreso tra 20 minuti e 24 ore. 6- Papillomatosi respiratoria ricorrente da HPV: revisione della letteratura e aggiornamento sull uso del cidofovir. M. Fusconi, M. Grasso, A. Greco, A. Gallo, F. Campo, M. Remacle, R. Turchetta, G. Pagliuca, M. de Vincentiis. Acta Otorhinolaryngol Ital Dec; 34(6): La papillomatosi respiratoria ricorrente è una malattia di origine virale caratterizzata da lesione esofitiche della laringe con elevata frequenza di recidiva dopo l escissione chirurgica. Lo scopo dello studio è stato valutare l efficacia del cidofovir attualmente utilizzato come terapia adiuvante. I risultati dello studio evidenziano che il cidofovir abbinato all ablazione chirurgica ha una buona azione adiuvante nella papillomatosi respiratoria ricorrente, con modesti effetti collaterali e senza favorire l evoluzione verso la displasia. 7-Hyposmia: an underestimated and frequent adverse effect of chemotherapy. Riga M, Chelis L, Papazi T, Danielides V, Katotomichelakis M, Kakolyris S. Support Care Cancer Mar 5. Considerata l importanza dell olfatto nella nutrizione e nella qualità della vita, gli Autori dello studio hanno valutato l effetto di 3 categorie di chemioterapici (oxaliplatino+ antimetaboliti; taxani, cisplatino e carboplatano; taxani e antracicline) sulle capacità olfattive di soglia, discriminazione ed identificazione. 44 pazienti sono stati studiati con lo Sniffin Sticks test. Tutti i pazienti trattati con chemioterapici hanno mostrato una riduzione delle capacità olfattive, soprattutto i pazienti di età superiore ai 50 anni. 8-Faringoplastica anteriore con fili autobloccanti: una evoluzione della palatoplastica anteriore. Salamanca F, Costantini F, Mantovani M, Bianchi A, Amaina T, Colombo E, Zibordi F. Acta Otorhinolaryngol Ital Dec;34(6): Gli Autori presentano una nuova tecnica per il trattamento chirurgico del russamento e delle forme di sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) di grado lieve. Si tratta di una modifica della classica palatoplastica anteriore, caratterizzata dall impiego di fili autobloccanti e dalla possibilità di stabilizzare la sutura palatale ancorandola a strutture anatomiche osteo-fibrose vicine. La nuova tecnica richiede tempi di esecuzione rapida e non presenta significative complicanze intra e post-operatorie. 9-Clinical practice guideline: Allergic rhinitis. Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, Schwartz SR, Baroody FM, Bonner JR, Dawson DE, et al. Otolaryngol Head Neck Surg Feb;152(1 Suppl):S1-43. Doi: / La rinite allergica è una delle patologie più comuni. E la malattia cronica più comune nei bambini negli Stati Uniti. Colpisce circa 1 Americano su 6 e determina una spesa annua dai 2 ai 5 miliardi di dollari. Scopo delle presenti linee guida è determinare le 5

7 Argomenti di Otorinolaringoiatria Moderna Anno 15 / n. 28 gennaio - giugno 2015 raccomandazioni per l iter diagnostico e terapeutico migliore per la gestione del paziente con rinite allergica, sia nell adulto che nel bambino. Tali raccomandazioni riguardano principalmente il corretto inquadramento dei sintomi specifici e delle patologie associate, l indicazione alla ricerca di IgE specifiche ed imaging, l utilizzo di steroidi intranasali, antistaminici di seconda generazione, antileucotrienici ed immunoterapia, la possibilità di ricorrere all intervento di decongestione dei turbinati inferiori e all agopuntura. 6

8 Anno 15 / n. 28 gennaio - giugno 2015 Argomenti di Otorinolaringoiatria Moderna Un complicato caso di papilloma invertito con gravi comorbilità: percorso diagnostico e decisioni terapeutiche. A complicated case of inverted papilloma with severe comorbidity: diagnostic and therapeutic decisions. M. Capelli, Medico Otorinolaringoiatra A.I.O.L.P. Riassunto: Il papilloma invertito rappresenta una importante patologia tumorale del distretto rinosinusale essendo la più frequente neoplasia epiteliale benigna e lo 0,5-4% di tutti i tumori rinosinusali. È caratterizzato da un potenziale di crescita illimitato e da una tendenza alla cancerizzazione. Il trattamento di scelta è quello chirurgico ed, a parte i rari casi di tumori estesi al distretto intraorbitario o intracranico, la tecnica attualmente di riferimento è quella endoscopica. Esistono approcci diversi ad invasività crescente a seconda dello stadio del tumore. Nel lavoro che presentiamo descriveremo le principali caratteristiche di questa neoplasia ricordando brevemente gli aspetti diagnostici. Tratteremo poi l aspetto chirurgico portando la nostra esperienza riguardo un caso complicato da gravi comorbilità. Summary: The inverted papilloma is an important tumor pathology of the sinonasal district and the most frequent benign epithelial neoplasia and 0.5-4% of all sinonasal tumours. Is characterized by an unlimited potential for growth and a tendency to become cancerous. The treatment of choice is surgical and, apart from the rare cases of large tumors of the intraorbital or intracranial district, the gold-standard technique is endoscopic sinus surgery. There are different approaches to increasing invasiveness depending on the stage of the tumor. In the present work we describe the main characteristics of this tumor recalling briefly the diagnostic aspects. We will discuss also the aspect surgical bringing our experience with a case complicated by severe comorbidities. Parole Chiave: Maxillectomia mediale, membrana Schneideriana, papilloma invertito, chirurgia endoscopica rino-sinusale Key Words: Medial maxillectomy, Schneidernian membrabne, inverted papilloma, endoscopic sinonasal surgery 7

9 M. Capelli Introduzione Il papilloma invertito (PI) è considerato il tumore epiteliale benigno più frequente nei seni paranasali e rappresenta lo 0,5-4% di tutti i tumori rinosinusali. (5,8) Colpisce prevalentemente il sesso maschile, la razza bianca, con un picco di incidenza fra la quinta e la sesta decade di vita. (3,5,9,13) L eziologia è sconosciuta sebbene recenti studi abbiano evidenziato una relazione eziopatogenetica con infezione da HPV. (2,12) Si presenta tipicamente come neoformazione polipoide monolaterale localizzata a livello della parete laterale della fossa nasale in corrispondenza del meato medio. (7) I sintomi principali sono rappresentati, in ordine di frequenza, da ostruzione respiratoria nasale, rinorrea, epistassi, risentimento sinusale con sintomi relativi (cefalea ed edema periorbitario), diplopia ed iposmia. Per giungere ad una diagnosi corretta, dopo l esecuzione dell endoscopia nasale, richiederemo una completa valutazione radiologica mediante TC e RMN massiccio facciale con mdc ed infine eseguiremo una biopsia della neoformazione. La certezza diagnostica infatti sarà esclusivamente fornita dall esame istologico. Negli anni sono state proposte diverse classificazioni e stadiazioni per il PI. Una delle più significative è quella di Krouse (6) che prevede la distinzione fra: T1 ovvero PI interamente confinati alla cavità nasale; T2 ovvero PI limitati alla parete mediale o superiore del seno mascellare e/o al seno etmoidale T3 ovvero PI interessanti il seno mascellare in toto, il frontale o lo sfenoide con o senza coinvolgimento etmoidale T4 ovvero PI con estensione extrarinosinusale; La terapia di elezione è chirurgica e relazionata allo stadio della patologia. L approccio è notevolmente variato nel corso degli anni. In passato l asportazione del PI avveniva ricorrendo ad accessi esterni, come la rinotomia laterale (che presentava grande invasività e frequenti sequele estetiche post-chirugiche). Poi, nei primi anni 80, è stato introdotto un trattamento endonasale con tecnica microscopica e successivamente endoscopica. Attualmente la chirurgia endoscopica rinosinusale costituisce il gold-standard nel trattamento del PI. La maxillectomia-mediale (di cui conosciamo 3 varianti) è da considerarsi la tipologia di intervento di scelta nei casi di PI a prevalente localizzazione mascellare. Descriviamo il caso di un paziente con grave diabete mellito insulino-dipendente, scompensato, con insufficienza renale cronica, grave retinopatia diabetica e piede diabetico affetto da papilloma invertito pre-operatoriamente classificato come T3 e sottoposto a maxillectomia mediale di tipo II. Caso Clinico C.L. paziente maschio di 46 anni, in attesa di intervento chirurgico oculistico per retinopatia diabetica sinistra (già sottoposto ad intervento a destra con scarsi risultati). Il collega oftalmologo opta per rinvio del programmato intervento e valutazione ORL in 8

10 Un complicato caso di papilloma invertito con gravi comorbilità: percorso diagnostico e decisioni terapeutiche. seguito a comparsa di importante cefalea periorbitaria sx, invalidante e persistente da circa 10 giorni, senza segni di risentimento meningeo, accompagnata ad ostruzione nasale monolaterale sinistra (presente da mesi) e rinorrea purulenta. Il paziente riferisce inoltre iposmia e cacosmia. Giunge quindi alla nostra osservazione. In anamnesi patologica remota presenta obesità e dislipidemia, diabete mellito insulino-dipendente gravemente scompensato con conclamata insufficienza renale e retinopatia diabetica bilaterale. Presenta inoltre piede diabetico. Il paziente viene da noi sottoposto inizialmente ad endoscopia nasale che mostra in corrispondenza del meato medio di sinistra neoformazione di aspetto polipoide traslucida ed apparentemente proveniente dallo hiatus ethmoidalis. Il paziente esegue TC massiccio facciale e RMN con mdc che confermano neoformazione monolaterale sinistra occupante in toto il seno macellare ed estesa al tratto iniziale del meato medio sino processo uncinato. Tale neoformazione definisce una immagine radio-opaca a continente africano ed inoltre assume mdc. La RMN in pesatura T2 mostra un classico aspetto convoluto-cerebriforme che occupa il seno mascellare sinistro ed estesa alla regione del COM e del meato medio omolaterale. Il dato radiologico fornito dalla RMN non permette di capire con totale sicurezza se la parete anteriore del seno mascellare è interessata o meno. L imaging tuttavia pare fortemente sospetto per papilloma invertito (apparentemente di stadio T3 sec. Classificazione di Krouse). Tale sospetto viene confermato poi dall esame istologico eseguito in anestesia locale biopsiando la neoformazione. Alla luce del quadro clinico generale e del conseguente rischio di complicanze settiche oltre che della potenziale evolutività degenerativa della patologia decidiamo di sottoporre il paziente ad intervento chirurgico. Viene sospeso trattamento antiaggregante e sostituito con enoxiparina s.c. In previsione dell intervento, al fine di ridurre il più possibile lo stato flogistico ed il sanguinamento intraoperatorio sottoponiamo il paziente, previa stretto monitoraggio della glicemia, a trattamento antibiotico-steroideo (Levofloxacina + Prednisone). Secondo i dati di letteratura un papilloma invertito T3 (sec. Classificazione di Krouse) come quello in questione, apparentemente esteso sino alla parete anteriore del seno mascellare necessiterebbe di un trattamento chirurgico ampiamente demolitivo in grado di esporre ampiamente il seno macellare sino alla sua parete anteriore. Si propone generalmente una maxillectomia mediana di tipo III detta anche intervento di Sturmann-Canfield in cui la maxillectomia viene allargata anteriormente ad includere il dotto nasolacrimale sino all esposizione dell incisura piriforme. Dopo numerosi riflessioni ed in considerazione dei possibili rischi di dacriocistite post-operatori, della già estremamente delicata situazione oftalmologica, dei rischi emorragici intraoperatori abbiamo deciso di programmare una maxillectomia mediana di tipo II con conservazione del dotto nasolacromale. Per dominare più agevolmente la parete anteriore del seno mascellare sinistra abbiamo leggermente allargato la maxillectomia an- 9

11 M. Capelli teriormente mantenendoci sotto la valvola di Hasner, senza quindi coinvolgere il dotto naso-lacrimale. Questo ci ha permesso di eseguire una agevole sinusoscopia mascellare anche a livello della parete anteriore grazie all utilizzo di ottica 70. Contrariamente a quanto appariva dall indagine radiologica abbiamo riscontrato una assenza di interessamento da parte della neoplasia nei confronti della parete mascellare anteriore. Pertanto avendo constatato un PI limitato alla parete posteriore e mediale abbiamo deciso di non procedere a maxillectomia di tipo III. Essendo inoltre la neoformazione estesa al terzo anteriore del meato medio abbiamo eseguito subtotale resezione della prima porzione del turbinato medio, uncinectomia totale con apertura delle pre-camere frontali ed apertura della bulla ethmoidalis. Abbiamo eseguito apertura della seconda porzione del turbinato medio e successiva etmoidectomia posteriore. Considerando la totale assenza di coinvolgimento del comparto sinusale posteriore non abbiamo proceduto alla sfenoidotomia. Siamo in questo modo riusciti ad eseguire un completa asportazione della massa dominando totalmente la parete anteriore del seno mascellare sinistro e riducendo l invasività dell intervento. Abbiamo inoltre ridotto il rischio di complicanze post-operatorie rispetto ad una maxillectomia di tipo III che sembrava appropriata alla luce dell imaging preoperatorio. In considerazione del rischio emorragico, il paziente è stato precauzionalmente stamponato in terza giornata post-operatoria e dimesso in discrete condizioni generali con terapia antibiotica per os. Ha eseguito controllo dopo 10 giorni durante il quale ha mostrato regolare processo di guarigione e pronta risoluzione della sintomatologia cefalalgica e della cacosmia oltre a buona respirazione nasale. Il paziente è stato poi sottoposto con parziale successo ad intervento chirurgico oculistico per la retinopatia. Ad un anno dall intervento il paziente ha presentato degenerazione poliposica della mucosa sinusale sinistra sottoposta a biopsie multiple in A.L. Il risultato istologico è risultato compatibile con tessuto infiammatorio, senza nessuna evidenza di recidiva di papilloma invertito. Discussione Il PI rappresenta il più frequente tumore epiteliale benigno del distretto rinosinusale e lo 0,5-4% di tutti i tumori rinosinusali. La sua incidenza varia da 0,74 a 1,5 casi per abitanti l anno. (8) I soggetti di razza bianca sembrano più frequentemente colpiti e pare rilevarsi una certa predisposizione del sesso maschile che sarebbe colpito 3 volte più frequentemente rispetto a quello femminile (1). Il PI pur presentando una maggior frequenza fra la 5 e 6 decade può colpire qualunque età. Sono riportati in letteratura casi di PI in pazienti di 6 anni e di 89 anni. (7) La mucosa nasale, definita membrana Schneideriana, origina intorno alla quarta settimana di vita embrionaria dall evaginazione ectrodermica dal piano olfattorio. Dalla differenziazione di questo foglietto origina l epitelio colonnare ciliato nasosinusale. Da tale epitelio potranno originare 3 di- 10

12 Un complicato caso di papilloma invertito con gravi comorbilità: percorso diagnostico e decisioni terapeutiche. stinti tipi di neoformazioni definiti papillomi Schneideriani : Papilloma invertito: istologicamente caratterizzato da un epitelio invaginato nello stroma sottostante (localizzato prevalentemente alla parete laterale del naso) ; Papilloma fungiforme: con crescita tipicamente esofitica (localizzato prevalentemente al setto nasale) Papilloma a cellule colonnari: istologicamente ricco di cellule colonnari ed eosinofili (origina prevalentemente dal seno mascellare). Il papilloma invertito è istologicamente composto da un epitelio di rivestimento iperplastico a crescita endofitica nello stroma sottostante. Tale epitelio risulta composto in parte da cellule squamose ed in parte da cellule colonnari. Lo stroma sottostante varia da compatto e fibroso a lassamente fibroso sino ad edematoso con una possibile infiltrazione cellulare infiammatoria neutrofila. Risultano istologicamente benigni pur con un potenziale di crescita illimitato e conseguente possibile estensione al rinofaringe, orbita o cavità cranica. E riconosciuta una associazione con il carcinoma squamocellulare che è stato varie volte riscontrato sia in forma sincrona che in forma metacrona (trasformazione maligna del PI). (11) Nelle più ampie revisioni della letteratura la percentuale di associazione sembrerebbe variare dal 2 al 13%. (5) Negli ultimi anni gli studi sulla potenzialità cancerogena dell HPV nei distretti testa e collo ha sollevato l ipotesi di un possibile ruolo di tale virus nella trasformazione maligna. Attualmente infatti la teoria maggiormente sostenuta circa l origine eziopatogenetica del PI vorrebbe il ruolo dell HPV sempre più centrale. A sostegno di questa ipotesi starebbero la tendenza a recidivare di questo tipo di neoformazione e la sua origine epiteliale. Tuttavia è doveroso ricordare la relativa infrequenza del tumore rispetto alla grande frequenza delle infezioni virali e la rarità di questo tumore nell infanzia (età maggiormente esposta alle infezioni nasali). Tali dati rappresentano prove in disaccordo con la teoria della origine virale del PI. In una revisione di 1106 pazienti, Krouse, nel 2001 ritiene la parete laterale della fossa nasale la sede più colpita (82% dei casi), seguita dal seno mascellare (53,9%), dall etmoide (31,6%), dal frontale (6,5%) ed infine dallo sfenoide (3,9%). Viene segnalato inoltre un interessamento del setto nasale nel 9,9% dei casi. Il PI possiede un potenziale di crescita illimitato e sono stati segnalati alcuni casi di invasione intracranica (molto rara) ed infraorbitaria con conseguente dislocamento del bulbo oculare e diplopia. (4) Inoltre segnaliamo la possibile insorgenza di PI in sedi cosiddette ectopiche, ovvero al di fuori del distretto rinosinusale. Tale condizione si verificherebbe in seguito a migrazione ectopica della membrana Schneideriana durante l embriogenesi. Sono stati a questo proposito segnalati casi di PI dell orofaringe e del sistema lacrimale. Il corretto iter diagnostico prevede l esecuzione di una endoscopia nasale seguita da imaging completo con mdc e successiva biopsia. Endoscopicamente il PI si presenta come una neoformazione polipoide, monolaterale, generalmente a superficie papillare di 11

13 M. Capelli consistenza lievemente aumentata rispetto al polipo tradizionale e con una maggiore tendenza al sanguinamento. Il riscontro di una neoformazione nasale monolaterale con tali caratteristiche dovrebbe spingere sempre ad eseguire TC e RMN del massiccio facciale con mdc. La TC mostra una neoformazione che in proiezione coronale denota la classica figura di continente Africano con erosione o sclerosi ossea circostante. Inoltre si considera probabilmente indicativo di PI la presenza di margini lobulati a carico della neoformazione indagata. Tuttavia il grande limite della TC è rappresentato dalla imprecisione nella definizione delle dimensioni e dell estensione della patologia. A tal proposito la RMN dirime ogni dubbio riuscendo a differenziare nella pesatura in T2 il parenchima tumorale (che appare con classica immagine convoluto-cerebriforme) dalle secrezioni muco-purulente circostanti frequentemente presenti. Inoltre la RMN definisce al meglio l eventuale estensione della neoplasia a livello intracranico o intraorbitario. Nonostante questo netto miglioramento in termini di specificità rispetto alla TC, tuttavia anche la RMN non può essere considerata uno strumento sempre veritiero in termini assoluti. Infatti nel caso da noi descritto l imaging portava a sospettare un interessamento in toto del seno mascellare con coinvolgimento anche della parete anteriore. Tuttavia intraoperatoriamente abbiamo verificato che tale parete non era interessata dal PI. Ai fini della programmazione chirurgica risulta di fondamentale importanza valutare precisamente la dimensione, l estensione della neoplasia e gli eventuali rapporti con le strutture viciniori. In base a tali parametri sono state proposte negli anni alcuni modelli di stadiazione per il PI tra cui quella già citata e più usata di Krouse. La chirurgia, che rappresenta il trattamento di riferimento del PI, e la scelta dell approccio chirurgico, variano in funzione della estensione e quindi della stadiazione della patologia. Fino agli anni 70 il PI veniva trattato con tecniche chirurgiche transnasali senza supporto endoscopico o microscopico. Tali procedure esponevano i pazienti ad altissimi rischi di recidiva. Si passò poi ad approcci più radicali ottenuti per via esterna. Per anni il trattamento gold-standard fu considerato la maxillectomia mediale con approccio esterno tramite rinotomia laterale. Tale tecnica tuttavia pur garantendo un minor tasso di recidiva rispetto alle tecniche precedenti esponeva a elevati rischi di complicanze e sequele estetiche post-operatorie. (1) Venne ben presto abbandonata e sostituita dalla chirurgia endoscopica rinosinusale. Il primo trattamento endoscopico di PI risale al 1981 e da allora tale metodica risulta quella di riferimento. (10) Secondo una revisione della letteratura l approccio endoscopico varierebbe a seconda del sito di origine e della estensione della patologia. Sinteticamente possiamo schematizzare 3 tipologie di intervento eseguibile in caso di PI: Tipo 1: prevede ampia antrostomia, etmoidectomia anteriore e posteriore, sfenoidotomia. Tale tipologia di intervento viene prevista per PI T1; Tipo 2: prevede oltre ai tempi della resezione di tipo 1 una maxillectomia mediale con o senza resezione 12

14 Un complicato caso di papilloma invertito con gravi comorbilità: percorso diagnostico e decisioni terapeutiche. del dotto naso-lacrimale in relazione all estensione anteriore del tumore. Tale resezione è indicata nei PI T2; Tipo 3 (Sturmann-Canfield operation): prevede un allargamento della maxillectomia anteriormente sino all incisura piriforme con sezione del dotto naso-lacrimale. Questa tipologia di intervento è indicata nei PI T3; Nei PI T4 la chirurgia endoscopica è controindicata e viene prediletto un approccio esterno (lembo osteoplastico, midface degloving, resezione cranio-facciale). Nel caso clinico da noi descritto pur trovandoci di fronte ad un PI corrispondente a stadiazione pre-operatoria di T3, per le condizioni generali del paziente ed i rischi di complicanze infettive ed emorragiche post-operatorie abbiamo preferito optare inizialmente per un approccio chirurgico più conservativo rispetto alla tradizionalmente indicata Sturmann-Canfield operation. Abbiamo infatti eseguito una maxillectomia mediana di tipo II modificata. Abbiamo conservato il dotto naso-lacrimale ed eseguito un lieve allargamento della maxillectomia in direzione anteriore verso l incisura piriforme stando al disotto della valvola di Hasner. Questo ci ha consentito, grazie all utilizzo di ottica angolata 70, di dominare efficacemente anche la parete anteriore del seno mascellare dove intraoperatoriamente abbiamo constatato, fortunatamente (e contrariamente a quanto appariva dall imaging pre-operatorio), assenza di interessamento da parte della neoplasia. Pertanto non è stato necessario procedere a maxillectomia mediana di tipo III. L intervento si è rivelato meno invasivo rispetto ai presupposti pre-operatori ma ugualmente efficace con una riduzione dei rischi di complicanze post-intervento. La neoplasia è stata asportata in toto e non si sono verificate complicanze durante la degenza ospedaliera e la convalescenza domiciliare. Ad un anno dall intervento il paziente presenta buona funzionalità nasale e adeguata ventilazione dei seni paranasali. Non si sono più verificati episodi di cefalea o di infezione rinosinusale. Non è stata evidenziata recidiva di malattia. Consideriamo il PI una patologia tra le più complesse del distretto rinosinusale sia per le caratteristiche biologiche sia per il tipo di chirurgia che deve essere praticata. Riteniamo che in ogni caso di PI sia necessario eseguire un meticoloso studio preoperatorio che permetta di definire quanto meglio possibile le dimensioni e l estensione della patologia e quindi di programmare il trattamento chirurgico più adeguato. Fatto salva questa premessa riteniamo tuttavia doveroso considerare (visti i potenziali rischi di complicanza post-operatoria ed a maggior ragione in paziente con gravi comorbilità) sempre un corretto bilancio fra rischi e benefici. Solo in questo modo il paziente potrà beneficiare di un trattamento su misura. Conclusioni Il PI rappresenta una seria patologia del distretto rinosinusale. Si tratta di un tumore benigno di derivazione epiteliale con illimitato potenziale di crescita e possibile evoluzione cancerogena. La gestione diagnostico-terapeutica di questi pazienti rappresenta una delle pagine più complesse della 13

15 M. Capelli rinosinusologia. Lo studio pre-operatorio, valutato in tutta la sua globalità rappresenta un momento fondamentale nella gestione di questi pazienti. Nella maggior parte dei casi è previsto un trattamento chirurgico endoscopico, proporzionato all estensione della patologia. Ricevuto: Accettato: Contatti: Dott. M. Capelli Via Vittorio Emanuele 39 Codogno (Lo) Cell: ; Bibliografia 1. Bielamowicz S, Calcaterra TC, Watson D. Inverting papilloma of head and neck. The UCLA update. Otolaryngol Head Neck Surg; 1993: 109: Brandwein M, Steinberg B, Thung S, Biller H, Dilorenzo T, Galli R. Humanm papillomavirus 6-11 e in Schneiderian inverted papillomas. In situ hybridation with human papillomavirus RNA preobes. Cancer 1989; 63: Cooter MS, Charlton SA, Lafreniere D, Spiro J. Endoscopic menagement of an inverted papilloma in a child. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 118: Elner VM, Burnstine MA, Goodman ML, Dortzbach RK. Inverted papillomas that invade the orbit. Arch Opthalmol 1995; 113: Hyams VJ. Papillomas of the nasal cavity and paranasal sinuses. A clinicopathological study of 315 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971; 80: Krouse JH. Devlopement of a staging system for inverted papilloma. Laryngoscope 2000; 110: Krouse JH. Endoscopic treatement of inverted papilloma: safety and efficacy. Am J Otolaryngol 2001; 22: Outzen KE, Grontveld A, Jorgensen K, Clausen PP, Ladefoged C. Inverted papilloma: incidence and late results of surgical treatement. Rhinology 1996; 34: Phillips PP, Gustafson RO, Facer GW, The clinical behavior of inverting papilloma of the nose and paranasal sinuses: report of 112 casas and review of letterature. Laryngoscope 1990; 100: Stammberger H. Zum invertierten papilloma der nasenschleimhaut. HNO 1981; 29: Tang AC, Grignon DJ, McRae DL. The association of human papillomavirus with Schneiderian papillomas: a DNA in situ hybridationstudy. J Otolaryngol 1994; 23: Thorp MA, Oyarzabal-Amigo MF, du Plessis JH, Sellars SL. Inverted papilloma: a review of 53 cases. Laryngoscope 2001; 111: Winter M, Rauer RA, Gose U, Waitz G, Wigand ME. Inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses. Long term outcome of endoscopic endonasal resection. HNO 2000; 48:

16 Anno 15 / n. 28 gennaio - giugno 2015 Argomenti di Otorinolaringoiatria Moderna Sinuplastica dilatativa e balloon a rilascio ritardato di steroide per il trattamento a ridotta invasività delle rinosinusiti: una nuova opportunità per il rispetto della funzione Balloon sinuplasty with steroid eluting stent in the minimal access surgery of rhinosinusitis: a new opportunity to preserve the function L. Di Rienzo Businco, S. Laurino, A. Di Mario U.O. di Otorinolaringoiatria, Ospedale S.Spirito-Roma Riassunto: Le patologie respiratorie rinosinusali interessano fino al 35% della popolazione dei paesi industrializzati ed è in costante aumento. Negli ultimi anni, con l approvazione della FDA-USA del 2005, una innovativa tecnologia americana per il trattamento delle rinosinusiti croniche (CRS), mutuata dalle tecniche di angioplastica, si è andata progressivamente diffondendo tra i chirurghi ad integrazione o, spesso, in sostituzione della classica FESS (Chirurgia Endoscopica Funzionale dei Seni Para-nasali) e ad oggi sono state trattate oltre persone nel mondo, di cui poco più di un migliaio in Italia, con questa metodica. Si tratta appunto della sinuplastica dilatativa (BSP Balloon SinuPlasty). Summary: Rhinosinusit is is a frequent pathological condition with a 35% prevalence in the developed countries. Recently introduced on the american market, derived from the angioplasty technique and approved by the FDA in 2005, a new surgical approach for the treatment of rhinosinusitis : Balloon sinuplasty. Parole Chiave: Rinosinusiti, allergia, sinuplastica, Balloon, chirurgia mininvasiva Key Words: Rhinosinusitis, allergy, sinuplasty, Balloon, minimal access surgery Dilatazione degli osti dei seni para-nasali con balloon: la sinuplastica dilatativa Le patologie respiratorie rinosinusali, non essendo associate nè a mortalità né a lunga ospedalizzazione, vengono talvolta considerate di importanza secondaria, ma rappresentano un problema sanitario globale che interessa fino al 35% della popolazione dei paesi industrializzati ed è in costante aumento. In molti Stati, per alcune fasce di età, la prevalenza delle patologie respiratorie della alte vie aeree è superiore al 50%. Colpiscono soggetti di tutte le età di ogni regione, etnia e classe socio- 15

17 L. Di Rienzo Businco, S. Laurino, A. Di Mario economica. Circa 500 milioni di persone ne soffrono nel mondo e sembra che il dato sia in forte aumento. L impatto economico della rino-sinusite è poco indagato e probabilmente sottostimato per il fatto che i costi di gestione non sono, per il singolo, molto elevati, ma per fare un esempio solo negli Stati Uniti si parla di molte decine di miliardi di dollari l anno. Sono numerose le giornate perse (assenteismo dal lavoro) a causa di processi infiammatori o infettivi acuti a carico delle prime vie aeree ed in particolare per le rinosinusiti acute o croniche riacutizzate, con il loro corteo sintomatologico di ostruzione nasale, algie, secrezioni, congiuntiviti e stati ansiosi; è facilmente intuibile come da ciò derivi un importante danno economico, ma è interessante sapere che, sempre negli stati Uniti, in caso di presentismo (la presenza forzata al lavoro), le stesse patologie arrecano un danno economico maggiore, divenendo responsabili di scarso rendimento, contagio e maggior rischio di errori e di incidenti. (1,5,6,10) Negli ultimi anni, con l approvazione della FDA-USA del 2005, una innovativa tecnologia americana per il trattamento delle rinosinusiti croniche (CRS), mutuata dalle tecniche di angioplastica, si è andata progressivamente diffondendo tra i chirurghi ad integrazione o, spesso, in sostituzione della classica FESS (Chirurgia Endoscopica Funzionale dei Seni Paranasali) e ad oggi sono state trattate oltre persone nel mondo, di cui poco più di un migliaio in Italia, con questa metodica. Si tratta appunto della sinuplastica dilatativa (BSP Balloon SinuPlasty), che viene realizzata mediante un palloncino latex-free (balloon, fig.1) gonfiato per 6-12 secondi a livello dell ostio del seno coinvolto dall infiammazione, consentendo in questo modo il rapido drenaggio e la guarigione della sinusite stessa. La BSP viene generalmente eseguita in Daysurgery ed anestesia generale endovenosa (il paziente può tornare a tutte le sue normali attività entro ore dalla procedura), ma sulla scorta della grande esperienza dei centri USA e della recente semplificazione della tecnica e del device, si assiste al sempre maggiore sviluppo e diffusione di procedure ambulatoriali eseguite in anestesia locale (in office). (1,13) La metodica di BSP, infatti, non prevede né tagli, né applicazione di tamponi nasali, né rischi emorragici, riducendo così al minimo i disagi per il paziente che può essere trattato anche in regime ambulatoriale in sicurezza, considerato il basso tasso di complicanze rispetto alla FESS. La sinuplastica ha di fatto rivoluzionato i vecchi interventi per le CRS che erano molto invasivi e ad alto impatto intra e postoperatorio per il paziente; interventi che, erano spesso rifiutati dai pazienti, specie in età pediatrica. La sinuplastica con balloon è talmente mininvasiva che può essere eseguita su tutti i pazienti (la BSP è utilizzabile in casi pediatrici di sinusite mascellare), anche in concomitanza con terapie mediche nasali o generali in corso per la sinusite stessa. (14,15) Questo perché, preservando le strutture anatomiche ed il delicato rivestimento di mucosa naso-sinusale, consente la somministrazione ed il corretto assorbimento dei farmaci necessari per trattare la patologia flogistica associata, senza necessità di at- 16

18 Sinuplastica dilatativa e balloon a rilascio ritardato di steroide per il trattamento a ridotta invasività delle rinosinusiti tendere la guarigione postoperatoria (che nella chirurgia senza balloon può richiedere anche alcuni mesi). Il cardine della rivoluzione introdotta della BSP è stato la possibilità di fornire al paziente con CRS sino a ieri candidato esclusivamente alla chirurgia, un opportunità mini-invasiva, efficace, sicura e mirata al meccanismo fisio-patologico della malattia stessa, attraverso lo sviluppo di un kit procedurale dedicato, evolutosi nel tempo, in grado di effettuare una semplice e selettiva dilatazione delle aperture naturali dei seni paranasali (mascellare, frontale e/o sfenoidale) attraverso il gonfiaggio a pressione di un palloncino specifico. Questa apertura funzionale degli osti dei seni consente il rispetto della mucosa circostante-che non viene in alcun modo tagliata o strappata-e ripristina il corretto drenaggio fisiologico sinusale e la sua ventilazione (fig. 2 e 3). I risultati ottenuti dalla BSP mantengono una stabilità di efficacia nel tempo, anche perché gli spazi di transizione naso-sinusali post-dilatazione, specie a livello degli osti sinusali, sono rivestiti da mucosa sana, costituendo un fattore preventivo verso le restenosi. (3, 4,6) Uno studio clinico multicentrico su pazienti ha rilevato che i sintomi sinusitici sono migliorati nel 95% dei pazienti per un periodo medio di follow-up di 9 mesi. (11) In un altro studio, i pazienti hanno riferito un miglioramento dei sintomi misurato sino a due anni dopo la procedura. (16) Numerosi studi clinici inoltre hanno dimostrato che la BSP è una procedura sicura, minimamente invasiva, e capace di migliorare significativamente la qualità della vita, e anche la nostra esperienza su 114 seni trattati con follow-up minimo di 1 anno ha rilevato un significativo miglioramento dei sintomi nasosinusali allo SNOT-22. (6) La BSP è una metodica indolore e minimamente invasiva, che potremmo quasi non definire chirurgia, al massimo chirurgia gentile, in luogo della più generica dizione di chirurgia, che evoca, consciamente o inconsciamente, immagini cruente. La BSP richiede certamente l abilità tecnica e le conoscenze anatomiche del chirurgo, ma agisce limitandosi all impiego della sola forza pressoria del balloon dilatato, senza fresature né tagli; questa ridotta invasività appare estremamente attuale alla luce delle linee guida di EPOS 2012, che indicano la necessità di considerare il trattamento chirurgico per rinosinusiti che non rispondono già dopo 3 mesi di terapia medica adeguata. (9) Crediamo a tale proposito che avere a disposizione nel proprio bagaglio di opzioni terapeutiche uno step chirurgico mininvasivo quale quello offerto dalla BSP, rappresenti per il medico uno strumento utile ed innovativo per modulare la scelta di successivi interventi chirurgici a maggiore invasività (che il chirurgo endoscopista che approccia le CRS deve comunque conoscere ed essere capace di eseguire) solo quando strettamente necessari. Inoltre il rispetto della mucosa naso-sinusale sana che caratterizza le procedure di BSP, appare anch esso in linea con EPOS 2012 dove viene ribadito che gli steroidi intranasali rappresentano la classe farmacologica a maggiore efficacia nelle rinosinusiti specie dopo la chirurgia. La somministrazione di steroidi per via nasale caratterizzati da qualsivoglia 17

19 L. Di Rienzo Businco, S. Laurino, A. Di Mario parametri di assorbimento mucosale, trova infatti ostacolo se incontra una mucosa sede di processi riparativi fibrocicatriziali o sinechiali quali si osservano dopo una FESS tradizionale, mentre se ne favorisce la loro piena efficacia quando la sede chirurgica sia stata oggetto di un delicato trattamento di BSP con preservazione da ogni trauma mucoso. Dopo queste considerazioni, per quanto concerne le indicazioni, potremmo riassumere in modo schematico che la BSP si inserisce in una fascia di azione di nuova concezione compresa tra la terapia medica e l intervento chirurgico di FESS. Un ulteriore sviluppo di questa tecnologia, che descriveremo nel corso della trattazione, ci consente oggi di lasciare all interno del seno trattato un sottile palloncinoserbatoio, lo stratus, che contiene una riserva di farmaco steroideo a lento rilascio: un vero e proprio stenting che mantiene aperto l ostio del seno frontale dopo la BSP o favorisce il drenaggio etmoidale (una sorta di sinuplastica etmoidale), facilmente rimovibile in ambulatorio dopo 14 o 28 giorni. La tecnologia dilatativa a palloncino, come detto, può essere impiegata da sola o integrata, se necessario, nell ambito di un trattamento endoscopico FESS, con debrider o strumentario freddo, configurando una procedura ibrida, che rimane comunque volta a risparmiare la regione degli osti da traumi chirurgici. Inoltre giova ribadire come l essere già stati sottoposti a BSP non controindica la somministrazione contestuale di tutte le terapie mediche, e non limita le future opzioni terapeutiche chirurgiche per i pazienti (FESS, turbino-plastica con Risonanza Quantica o altri interventi nasali). (2,4,8) La BSP, rispetto ai precedenti approcci chirurgici della FESS, sta consentendo il trattamento di patologie flogistiche nasosinusali intercettate a diverso grado di manifestazioni cliniche al fine di espandere le opportunità terapeutiche per i pazienti (con un intervento che si adatti alla malattia del paziente e non viceversa), per cui sarebbe più opportuno parlare oggi di una nuova concezione della terapia degli spazi di transizione naso sinusali. (6,12,16) Possiamo pertanto oggi riassumere un update degli obiettivi di una BSP in: terapia precoce delle CRS possibilità di ridurre l evoluzione verso la cronicizzazione delle rinosinusiti terapia delle rinosinusiti ricorrenti terapia delle rinosinusiti barotraumatiche ricorrenti terapia delle cefalee rinogene. Negli ultimi anni abbiamo individuato il corretto posizionamento delle procedure dilatative con palloncino tra le opzioni terapeutiche chirurgiche per le CRS, favorendone, ove è conosciuta e praticata, la completa diffusione rendendola l attuale gold standard. (7) Balloon a rilascio steroideo ritardato per le sinusiti frontali ed etmoidali Quando le terapie mediche non sono in grado di risolvere i sintomi del paziente, si rende necessario un trattamento chirurgico che oggi è sempre eseguito con metodica endoscopica. Il seno etmoidale rappresenta il primo filtro naso-sinusale ad essere coinvolto nell infiammazione spesso causa 18

20 Sinuplastica dilatativa e balloon a rilascio ritardato di steroide per il trattamento a ridotta invasività delle rinosinusiti di patologia conseguente anche per gli altri seni paranasali per contiguità anatomica, e l intervento chirurgico tipicamente indicato per bonificare la patologia in questa sede è sempre stato l etmoidectomia antero-posteriore endoscopica. Le tecniche chirurgiche degli ultimi anni hanno cercato di ridurre le recidive e le cicatrici postoperatorie dopo gli interventi in sede etmoidale anche mediante l impiego di sostanze riassorbibili o non, ad azione locale posizionate al termine dell intervento nella sede chirurgica. Recentemente è stato introdotto sul mercato europeo un palloncino da inserire all interno dell etmoide a lento rilascio locale di farmaco steroideo, denominato Relieva Stratus MicroFlow Spacer (Acclarent, Menlo Park, California), per il trattamento delle etmoiditi anteroposteriori. Tale dispositivo rappresenta una novità nel trattamento miniinvasivo delle CRS etmoidali in quanto a basso impatto traumatico per la sua facilità di impianto, rispetto all intervento endoscopico tradizionale di etmoidectomia. Il Relieva Stratus Microflow Spacer è un vero e proprio palloncino-serbatoio impiantabile, con una membrana microperforata per veicolare soluzione terapeutiche all interno dei seni frontale ed etmoidale. Questo device è stato sviluppato come detto, al fine di disporre della possibilità di somministazione locale del farmaco antinfiammatorio steroideo direttamente nelle sedi colpite dall infiammazione (osti, recessi), col duplice scopo di massimizzare l efficacia della terapia e di mantenere pervia la via di drenaggio e ventilazione, con ostacolo alla formazione cicatriziale utile specie nei casi di revisione. (4,6) Due marker radiopachi segnalano le parti prossimali e distali della membrana. Il palloncino-serbatoio viene posizionato tramite un apposito catetere guida (Deployment Guide Catheter) all interno del seno da trattare, ove rimane in posizione ancorato da due ali retraibili. Un occhiello per sutura è ancorato al catetere e può essere usato per fornire una stabilizzazione aggiuntiva o facilitarne l estrazione quando il serbatoio si è svuotato. Il tempo di svuotamento dello Stratus è di 14 giorni per il seno frontale e di 28 per quello etmoidale. Spacer frontale Il Relieva Stratus Microflow Spacer per il frontale è un catetere a palloncino microporoso che viene posizionato, attraverso un catetere guida dedicato, all interno del seno frontale dopo aver opportunamente dilatato il recesso frontale e l ostio del seno con la procedura di sinuplastica. Il catetere guida per il frontale è una cannula in lega composta da un tubo semi-flessibile e da una punta, ad angolatura anatomica di 90, progettata per veicolare il Relieva Stratus Microflow Spacer all interno del seno frontale. Il distanziatore (spacer) MicroFlow è indicato per mantenere la pervietà di accesso al seno frontale nei primi 14 giorni postintervento (trascorso tale intervallo temporale può essere rimosso), riducendo il rischio di eventuali stenosi cicatriziali e migliorando la stabilità del risultato ottenuto dalla procedura di BSP. Procedura chirurgica: 1. Posizionare il catetere guida all interno 19

21 L. Di Rienzo Businco, S. Laurino, A. Di Mario del seno frontale. 2. Posizionare il MicroFlow Spacer avanzandolo fino a quando l intero indicatore sullo stelo sarà coperto dal tubo (marker grigio completamente inserito all interno del marker blu). 3. Iniettare la soluzione di farmaco (Triamcinolone Acetonide) nel Microflow Spacer. 4. Rimuovere il catetere guida facendo attenzione a non rimuovere il MicroFlow Spacer. 5. Tagliare l estremità del MicroFlow Spacer, usando delle forbici curve taglienti, nella sezione chiara senza tagliare l occhiello di sutura. 6. Lasciare lo spacer all interno del seno frontale per 14 giorni dopo l intervento. 7. Rimuovere il dispositivo tramite la trazione dell estremità residua dello spacer. Spacer etmoidale Il Rilieva Stratus Microflow Spacer per l etmoide è un catetere a serbatoio con microporosità specifica, realizzando quella che potremmo definire una sorta di sinuplastica etmoidale (fig.4, 5). Viene inserito peforando endoscopicamente per via trans-bullare il labirinto etmoidale attraverso una sonda di accesso dedicata appuntita e lasciato in situ per 28 giorni. Il sistema di accesso e catetere guida per l etmoide è costituito da 2 componenti: il Sinus Needle (perforatore) è un manipolo di plastica con puntale in acciaio inossidabile e include un segmento distale angolato e appuntito specificamente progettato per l ingresso trans-bullare in etmoide. Il Sinus Sheath è una guaina trasparente che viene calzata sul Sinus Needle. Questo sistema consente il corretto posizionamento dello Spacer etmoidale. I marker radiopachi sono parte integrante del Sinus Sheath e facilitano la visualizzazione fluoroscopica, in caso di necessità. Nell arco temporale prescritto (14 giorni per il frontale, 28 per l etmoide) il catetere a serbatoio rilascia in modo controllato un farmaco anti-infiammatorio di natura steroidea (Triamcinolone Acetonide) caricato con una siringa dentro il serbatoio-palloncino (attivare preliminarmente la valvola anti reflusso del serbatoio iniettando 1cc di aria, collegare una siringa da 1cc con il connettore Luer e iniettare 0.31mL di farmaco nello Spacer), realizzando una peculiare modalità di trattamento locale endosinusale prolungato della patologia flogistica, migliorando drenaggio, guarigione e la ventilazione del seno (fig.7). Procedura chirurgica: 1. Posizionare il catetere guida a livello della parete anteriore della bulla etmoidale (porzione medio-inferiore) perforandola con il Sinus Needle (confermare il corretto orientamento dell estremità con l aiuto della impugnatura a pinna di squalo da tenere parallela al piano del pavimento nasale). Rimuovere quindi il perforatore lasciando in sede solo la guaina (avanzare il catetere guida sino a quando l indicatore blu non incontra la bulla etmoidale, rimuovere il Sinus Needle stabilizzando con accortezza il Delivery Sheath). 2. Avanzare il MicroFlow Spacer fermandosi quando l impugnatura verde incontra la parte viola della guaina (Delivery Sheath). Quindi tenere saldo lo stelo del catete- 20