Mercato, salute e mercato della salute. Adriano Cattaneo Vicenza, 27 Febbraio 2010

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1 Mercato, salute e mercato della salute Adriano Cattaneo cattaneo@burlo.trieste.it Vicenza, 27 Febbraio 2010

2 Una rosa, è una rosa, è una rosa. Un vaccino, è un vaccino, è un vaccino. Ceci n est pas un vaccin.

3 I vaccini sono fondamentali per il raggiungimento degli Obiettivi del Millennio (MDG), in particolare quello relativo alla diminuzione della mortalità nei minori di 5 anni (MDG 4). I vaccini prevengono più di 2.5 milioni di morti all anno in minori di 5 anni. I vaccini già disponibili nei programmi nazionali di vaccinazione potrebbero prevenire altri 2 milioni di morti, se la copertura raggiungesse il 100%. L aggiunta dei due nuovi vaccini contro rotavirus e pneumococco potrebbe far aumentare di molto questo numero (un altro paio di milioni).

4 Copertura globale con la terza dose di DTP ( e obiettivi per ) GAVI

5 GAVI: i partners UNICEF (donatore ed esecutore) OMS (agenzia tecnica) Altre agenzie ONU, Banca Mondiale compresa Governi (donatori bi- e multi-laterali) Rotary International (polio eradication) e simili Bill Gates e Rockefeller foundations L industria dei vaccini NGOs (nazionali ed internazionali, libere ed indipendenti, piccole e grandi, ricche e povere) 1.7 miliardi di dollari spesi nel miliardi di dollari promessi entro il 2015

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7 International Finance Facility for Immunisation (IFFI) Proposta ai G8 dal governo britannico (2007) I partners presentano impegni finanziari per anni sotto forma di bonds Il GAVI prende al bisogno da questi bonds ; fino a gennaio 2008, aveva preso 854 milioni di $ A fine 2008, 7 paesi (Francia, Italia, Norvegia, Sud Africa, Spagna, Svezia e UK) si erano impegnati per 5.3 miliardi di $ in 20 anni. La Banca Mondiale è il consigliere finanziario e gestisce la cassa di tutta questa operazione.

8 Advanced Market Commitments Le multinazionali e il settore privato non investono per prodotti da vendere ai paesi a basso reddito: come invogliarli? Proposta dei ministri delle finanze (Tremonti, Visco) ai G8 (2005/07): impegno anticipato di acquistare prodotti Italia, Canada, Norvegia, Russia e UK, con Bill & Melinda Gates, si sono impegnati per 1.5 miliardi di $ per un progetto pilota su un nuovo vaccino antipneumococco con sierotipi di paesi poveri L Italia è il primo donatore (635 milioni di $) e si è già impegnata per 10 anni GAVI coordina e negozia il prezzo con Wyeth, Merck e GlaxoSmithKline

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10 Condizioni poste dall industria per partecipare al GAVI Prezzi ragionevoli (per l industria) Prezzi differenziati per paesi (PIL per abitante) Garanzia di non riesportazione Mercato sostenibile (per l industria) Rispetto per i brevetti Proibizione della produzione su licenza obbligatoria (TRIPS) No al trasferimento di tecnologia

11 Il mercato 5 multinazionali si dividono l 80% del mercato dei vaccini, nell ordine: Merck (USA), Wyeth (USA), SanofiAventis (F), GlaxoSmithKline (UK), Novartis (CH) Il restante 20% è in mano ad imprese pubbliche nazionali (Cina, etc) e a piccole imprese Queste si occupano di ricerca (efficacia protettiva e sicurezza), produzione e marketing, e fanno enormi profitti Lo sviluppo di nuovi vaccini e il miglioramento dei vecchi lo fanno: il settore pubblico (università, istituti di ricerca), con soldi pubblici piccole imprese private, molto biotecnologiche (biologia molecolare, nanotecnologie) Che poi vendono (o quasi regalano) i brevetti alle multinazionali Acquisizione e concentrazione di imprese sono molto vivaci, anche per produzione in paesi a basso costo del lavoro

12 Il boom dei vaccini 25 nuovi vaccini immessi sul mercato dal 2000, per un totale di 120 prodotti sul mercato; altri 80 candidati in dirittura d arrivo In parte dovuto alla disponibilità di nuove tecnologie (reverse vaccinology, coniugazione, adiuvanti, substrati cellulari, etc) Ma soprattutto grazie agli enormi profitti: 500 milioni di $ per sviluppare un nuovo vaccino per l influenza, ma il mercato vale 20 miliardi di $!!! Crescita annuale del 16% dal 2000, il settore farmaceutico con la più alta crescita, di fronte ad un mercato dei farmaci in crisi Un pacchetto di vaccini essenziali per paesi poveri (via Unicef etc) costava 3-5 $ a bambino vaccinato fino a 10 anni fa; ora costa circa 18 $, ma si prevede arriverà in pochi anni a 30 $.

13 Trent anni fa, il capo di una delle più note ditte farmaceutiche, la Merck, ha fatto una candida affermazione. Henry Gadsden, questo il nome del chief executive, all epoca vicino alla pensione, riferì alla rivista Fortune il suo dispiacere per il fatto che il potenziale mercato della Merck fosse limitato agli ammalati; disse che avrebbe preferito che la Merck fosse come la Wrigley, una ditta di chewing gum, perché avrebbe potuto vendere a chiunque ; il suo sogno era produrre farmaci per i sani. Da allora quel sogno si è avverato. Alan Cassels e Ray Moynihan, Le Monde Diplomatique, Maggio 2006.

14 World Trade Organization (WTO) Luogo e data di nascita: Ginevra, 1 Gennaio 1995 Paternità: General Agreement on Trade and Tariffs (GATT) Membri: paesi che accettano le sue regole (153, al momento) Scopo: sviluppare accordi sul commercio e farli rispettare Corollario: essendo i servizi sanitari una merce, sono soggetti ad accordi commerciali Nota: i paesi che non rispettano gli accordi possono essere puniti con sanzioni commerciali

15 WTO: principi generali Riduzione delle barriere doganali, fino all eliminazione Trattamento di nazione più favorita (non si possono avere dazi preferenziali né si può bandire o limitare l importazione di un prodotto da un paese se si continua ad importarlo da un altro) Trattamento nazionale (trattare le compagnie straniere come quelle nazionali) Eliminazione di quote restrittive all import/export delle merci e dei servizi

16 Il mercato della salute Enorme e in crescita: circa 3 mila miliardi di US$ solo nei 30 paesi OCSE!!! In quasi tutti esiste già un settore privato in competizione con il pubblico, esiste cioè la concorrenza Per il WTO in questo modo i servizi sanitari cessano di essere servizi a monopolio pubblico e devono essere soggetti ai suoi accordi e conseguenti regole I paesi più forti, USA in testa, hanno interesse ad entrare nei mercati esteri (e lo stanno già facendo) attraverso le loro multinazionali e compagnie di assicurazioni

17 Crescita dell'esportazione di beni e servizi, Beni Servizi In percentuale (1980=100) Crescita PIL Crescita servizi Crescita beni Miliardi di US$

18 WTO e salute Principali accordi riguardanti la salute: TRIPS: Trade-Related aspects of Intellectual Property rights, ossia l accordo sui brevetti, compresi farmaci ed ogni altro prodotto o tecnologia sanitaria GATS: General Agreement on Trade in Services, ossia l accordo che prevede la completa liberalizzazione dei servizi e la possibilità per gli attori commerciali di operare in qualsiasi paese, scavalcando il monopolio pubblico (ove esiste)

19 TRIPS I paesi industrializzati, Italia compresa, hanno dovuto modificare le loro leggi entro il 1997 Per i paesi poveri la scadenza era Gennaio 2000, ma con transizione fino al 2005 (o al 2006 per i 48 paesi più poveri) Alcuni paesi a basso reddito hanno già ratificato i TRIPS ed hanno già modificato le leggi sui brevetti: Brasile, Argentina, Messico, Tailandia Con l entrata in vigore dei TRIPS, tutte le copie non autorizzate di farmaci brevettati sono proibite; l accordo riguarda la produzione, l uso, la vendita, l importazione dei prodotti brevettati

20 GATS É l accordo che prevede la completa liberalizzazione dei servizi e la possibilità per gli attori commerciali di operare in qualsiasi paese, scavalcando il monopolio pubblico (ove esiste) Il GATS attuale è del 1994 (Uruguay Round) e pone ancora dei limiti alla liberalizzazione di scuola e sanità

21 GATS e salute Gli accordi sui servizi sanitari dovevano essere rivisti a Seattle (1999); non se ne fece nulla Negli accordi di Doha (2001) era previsto un nuovo round triennale (dal 2002) con l obiettivo di equiparare scuola e sanità a tutti gli altri tipi di servizi, per una completa liberalizzazione Ma nemmeno a Cancun (2003) si riuscì a procedere, a causa della rottura dei negoziati sull agricoltura Attualmente solo incontri dietro le quinte, di cui nulla si sa (ultimo incontro a Ginevra, 12/09) Nel frattempo i paesi possono mettere servizi sul mercato o chiedere ad altri paesi di farlo, ma non c è molto movimento (per fortuna)

22 GATS e servizi sanitari Quattro le categorie di servizi commerciabili: Fornitura transfrontaliera: non si spostano i consumatori, solo i servizi (telemedicina, per esempio) Presenza temporanea di persone: l operatore sanitario si sposta in un altro paese per offrire un servizio Consumo all estero: il consumatore va dove gli viene offerto il servizio (turismo sanitario) Presenza commerciale: il fornitore di un servizio (dalla multinazionale al singolo infermiere) si stabilisce in un altro paese

23 Cosa rende diversi dalle altre merci i servizi sanitari? La natura del mercato e la particolare asimmetria tra domanda ed offerta La gamma limitata di servizi da mettere in commercio La possibilità che si crei un monopsonio (acquirente unico o pochissimi acquirenti) Il possibile squilibrio tra fluttuazione dei prezzi e variazioni del bisogno I possibili conflitti d interesse I possibili effetti su accesso, uso ed equità

24 Possibili effetti del commercio di servizi sanitari in termini di equità Concentrazione nel settore privato ad alto costo ed alta qualità/tecnologia Maggioranza dei cittadini che si affidano al settore pubblico o privato low-cost Competizione per catturare la domanda tra settore pubblico e privato (aumento dei costi amministrativi e per il marketing) Ostacoli alla condivisione di buone pratiche Tagli ai servizi (e al personale) che non producono profitti, soprattutto nelle aree più povere Abbandono dei servizi a rischio di perdite economiche Aumento del brain drain Ostacoli alla messa in atto di politiche governative in favore di equità (ma anche qualità e contenimento dei costi) per le possibili interferenze sul libero commercio In definitiva, fine del principio uguale accesso per uguale bisogno

25 Dichiarazione conflitti di interesse Dichiaro di non ricevere alcun tipo di finanziamento o regalo dalle industrie farmaceutiche per evitare che altri interessi possano influenzare, anche in modo inconsapevole, il mio interesse primario, in quanto medico: proteggere la salute delle persone mi attengo alle regole del gruppo italiano No grazie, pago io!