Salute e mercato. Adriano Cattaneo IRCCS Burlo Garofolo, Trieste cattaneo@burlo.trieste.it

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1 Salute e mercato Adriano Cattaneo IRCCS Burlo Garofolo, Trieste cattaneo@burlo.trieste.it

2 Ogni persona ha diritto a un adeguato livello di vita che assicuri a lui e alla sua famiglia la salute e il benessere, inclusi il cibo, il vestiario, l abitazione, l assistenza medica e i servizi sociali necessari, e il diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, disabilità, vedovanza e vecchiaia. ONU, Dichiarazione Universale dei Diritti Umani, 1948

3 L approccio più comune all assistenza sanitaria nei paesi in via di sviluppo è stato quello di trattarla come un diritto di cittadinanza e di tentare di fornire a tutti servizi gratuiti. Questo approccio di solito non funziona. World Bank, Financing health services in developing countries, 1987

4 World Development Report 1993: Investing in Health Pagina 12: Un maggiore affidamento sul settore privato per l erogazione di servizi clinici può aiutare ad aumentarne l efficienza. Pagina 16: I paesi che intraprendono il cammino di importanti cambiamenti di politica sanitaria sono forti candidati ad un aumento dell aiuto. Pagina 57: Né la teoria nè l esperienza ci permettono di formulare una regola generale sulla misura in cui il settore pubblico dovrebbe erogare direttamente l assistenza sanitaria, pur continuando a finanziarla. Nella maggior parte dei casi, l obiettivo primario delle politiche pubbliche dovrebbe essere la promozione della concorrenza tra erogatori di servizi.

5 La salute come diritto Finanziamento La salute come bene di consumo Fiscalità generale Fondi integrativi Pagamento diretto Assicurazioni sociali HMOs Assicurazioni private Programmazione, committenza, acquisto di servizi SSN Committenti non-profit Committenti for-profit Acquisto individuale Produzione Erogazione dei servizi SSN Privati non-profit Privati for-profit

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7 Tasse Dove l assicurazione è pubblica, il finanziamento proviene dalle tasse Ma: Nei paesi a basso reddito i gruppi di popolazione da tassare (ricchi, ceti medi, commercianti) sono piccoli ed il gettito è necessariamente basso (inoltre, sono questi stessi gruppi che governano) La raccolta di tasse non è facile, e il sistema amministrativo di molti paesi a basso reddito è inadeguato I sistemi fiscali possono essere regressivi, proporzionali o progressivi (con conseguenze sull equità)

8 Finanziamento regressivo dei servizi sanitari Income 2 Income 1 25% 12,5% regressivity

9 Finanziamento proporzionale dei servizi sanitari Income 2 Income 1 25% 25% proportionality

10 Finanziamento progressivo dei servizi sanitari Income 2 Income 1 25% 40% progressivity

11 Finanziamento dei servizi sanitari e solidarietà Solidarietà di reddito: il ricco contribuisce proporzionalmente più del povero = equità verticale Solidarietà di rischio: il sano contribuisce quanto il malato = equità orizzontale

12 Assicurazioni (private e sociali) Assicurano l accesso ai servizi sanitari quando ce n è bisogno Proteggono il reddito e le proprietà famigliari dal possibile eccesso di spesa per servizi sanitari molto costosi Ma: Ci son voluti 100 anni per svilupparle in Europa, con dure lotte politiche pur in tempi di rapida crescita economica (sapremo difenderle?) Amministrativamente sono troppo complicate per l attuale capacità gestionale di molti paesi a basso reddito I poveri possono essere esclusi, anche con premi annuali molto bassi

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17 Spesa sanitaria privata (out-of-pocket) in percentuale rispetto alla spesa sanitaria totale USA UK Spain Norway Japan Germany France Canada Australia VietNam Pakistan Nigeria Myanmar India Georgia Ethiopia Cote Cameroon Cambodia Burkina

18 Chi propone (impone) le user fees? E perché? Governi (neoliberismo, pensiero unico) Banca Mondiale e Fondo Monetario Internazionale (Agenda per le Riforme) Recenti ripensamenti UNICEF (Bamako Initiative) Non più Perché? Per migliorare: efficacia efficienza equità dei servizi sanitari.

19 L efficacia deriverebbe da: maggiore disponibilità di farmaci selezione dei pazienti più gravi migliore qualità delle cure Ma: gli introiti sono relativamente irrisori (rispetto alle spese sia correnti che in conto capitale) salvo rari casi, la disponibilità di farmaci non è aumentata, anzi i pazienti più gravi sono anche i più poveri; non usano i servizi quando sanno che si deve pagare perché vi siano benefici è necessario che i potenziali utenti usino i servizi; se le user fees fanno diminuire l uso dei servizi, a cosa serve migliorarne la qualità? non vi è prova che la qualità delle cure sia migliorata

20 User fees ed esclusione Disponibilità di denaro in famiglia CS CS Ospedale esclusione temporanea esclusione permanente Tempo e stagioni

21 L efficienza deriverebbe da: uso del livello di assistenza più appropriato da parte degli utenti miglioramento nella disponibilità di materiali essenziali, come i farmaci Ma: gli utenti vanno dove si spende meno (negozio, mercato, privato, tradizionale), ritardando l arrivo al livello di assistenza appropriato non è sufficiente avere materiali essenziali, bisogna anche saperli gestire quando la prescrizione di farmaci contribuisce al salario dell operatore, vi è tendenza alla sovraprescrizione

22 L equità deriverebbe da: decentralizzazione e controllo da parte della comunità maggior uso da parte dei poveri di servizi di qualità protezione dei poveri mediante schemi di esenzione Ma: non è facile decentralizzazione il controllo e la gestione non vi è prova né di maggior uso né di migliore qualità gli schemi di esenzione non riescono ad identificare i veri poveri e tendono a proteggere chi è già protetto i costi amministrativi diventano un fardello dove le entrate sono limitate pianificazione nazionale e regionale più complicata si accentuano le differenze tra zone ricche e povere priorità stravolte a scapito delle attività preventive possibili conflitti d interesse: coloro che decidono potrebbero essere gli stessi che incassano

23 Gli utenti sono disposti a pagare? Sì, ma per farlo: non iscrivono i figli a scuola prendono denaro a prestito vendono prodotti (agricoli, artigianali) vendono capitale (terra, abitazione, mezzi di trasporto) In altre parole, si impoveriscono

24 Le user fees sono proposte per due situazioni opposte: quando la spesa per la sanità è troppo bassa o in diminuzione, per assicurare ulteriori entrate ai servizi sanitari quando la spesa per la sanità è troppo alta o in aumento, per frenare la domanda e migliorare l efficienza contenendo i costi In entrambi i casi: non sono stati dimostrati effetti positivi su efficacia ed efficienza dei servizi sono stati dimostrati effetti negativi su accesso, uso ed equità dei servizi

25 Crescita dell'esportazione di beni e servizi, Beni Servizi In percentuale (1980=100) Crescita PIL Crescita servizi Crescita beni Miliardi di US$

26 Total health expenditure in PPP$ per capita Bulgaria Estonia Romania Slovenia EU average

27 Il mercato della salute Enorme e in crescita: 3 milioni di miliardi di US$ solo nei paesi dell OCSE (i 28 paesi più ricchi e industrializzati) In quasi tutti esiste già un settore privato in competizione con il pubblico, esiste cioè la concorrenza ; per il WTO in questo modo i servizi sanitari cessano di essere servizi pubblici e devono assogettarsi alle regole del libero mercato I paesi più forti, USA in testa, hanno interesse ad entrare nei mercati esteri (e lo stanno già facendo) attraverso le loro multinazionali e compagnie di assicurazioni Le conseguenze potrebbero essere molto gravi, soprattuto in termini di equità

28 World Trade Organization (WTO) Luogo e data di nascita: Ginevra, 1 Gennaio 1995 Paternità: General Agreement on Trade and Tariffs (GATT) Membri: paesi che accettano le sue regole (148) Scopo: sviluppare accordi sul commercio e farli rispettare Corollario: essendo i servizi sanitari una merce, sono soggetti ad accordi commerciali

29 WTO: principi generali Riduzione delle barriere doganali, dei dazi e dei sussidi, fino all eliminazione Trattamento di nazione più favorita (non si possono avere dazi preferenziali né si può bandire o limitare l importazione di un prodotto da un paese se si continua ad importarlo da un altro) Trattamento nazionale (trattare le compagnie straniere come quelle nazionali) Eliminazione di quote restrittive all import/export delle merci e dei servizi

30 WTO e salute Principali accordi riguardanti la salute: TRIPS: Trade-Related aspects of Intellectual Property rights, ossia l accordo sui brevetti, compresi farmaci ed ogni altro prodotto o tecnologia sanitaria GATS: General Agreement on Trade in Services, ossia l accordo che prevede la completa liberalizzazione dei servizi e la possibilità per gli attori commerciali di operare in qualsiasi paese, scavalcando il monopolio pubblico (ove esiste) Il GATS attuale è del 1994 (Uruguay Round) e pone ancora dei limiti alla liberalizzazione di scuola e sanità

31 GATS e salute Gli accordi sui servizi sanitari dovevano essere rivisti a Seattle (1999); non se ne fece nulla Negli accordi di Doha (2001) è previsto un nuovo round triennale ( ) con l obiettivo di equiparare la sanità a tutti gli altri tipi di servizi, per una completa liberalizzazione A Cancun (2003) e ad Hong Kong (2005) non si è registrato nessun progresso, a causa della mancata conclusione dei negoziati sull agricoltura, nonostante i molti incontri intercorsi dietro le quinte (di cui poco o nulla si sa) tra le varie conferenze interministeriali

32 GATS e servizi sanitari Fornitura transfrontaliera: non si spostano i consumatori, solo i servizi (telemedicina, ma anche acquisto o gestione di vecchi e nuovi servizi nel paese bersaglio) Presenza temporanea di persone: l operatore sanitario si sposta in un altro paese per offrire un servizio Consumo all estero: il consumatore va dove gli viene offerto il servizio (turismo sanitario) Presenza commerciale: il fornitore di un servizio (dalla multinazionale al singolo infermiere) si stabilisce in un altro paese

33 Cosa rende diversi dalle altre merci i servizi sanitari? La natura del mercato e la particolare asimmetria tra domanda ed offerta La gamma limitata di servizi da mettere in commercio La possibilità che si crei un monopsonio (acquirente unico o pochissimi acquirenti) Il possibile squilibrio tra fluttuazione dei prezzi e variazioni del bisogno I possibili conflitti d interesse I possibili effetti su accesso, uso ed equità

34 Possibili effetti del commercio di servizi sanitari in termini di equità Concentrazione nel settore privato ad alto costo ed alta qualità/tecnologia Maggioranza dei cittadini che si affidano al settore pubblico o privato low-cost Competizione per catturare la domanda tra settore pubblico e privato (aumento dei costi amministrativi e per il marketing) Ostacoli alla condivisione di buone pratiche Tagli ai servizi (e al personale) che non producono profitti, soprattutto nelle aree più povere Abbandono dei servizi a rischio di perdite economiche Aumento del brain drain Ostacoli alla messa in atto di politiche governative in favore di equità (ma anche qualità e contenimento dei costi) per le possibili interferenze sul libero commercio In definitiva, fine del principio uguale accesso per uguale bisogno

35 Sta già succedendo In Thailandia, Brasile, Argentina ed altri paesi a medio reddito, l ingresso di investitori privati (multinazionali USA) ha favorito: Il drenaggio di operatori sanitari dal pubblico al privato L aumento dei prezzi e la riduzione dell accesso per le classi medie e basse La riduzione dei sistemi di assicurazione sociale e aumento delle persone non assicurate L emigrazione dei migliori operatori verso gli USA Succederà anche in Italia e nell UE?

36 Grazie per l attenzione