BROCHURE INFORMATIVA PER LE COPPIE INSERITE IN UN PROGRAMMA DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA

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1 Azienda per l Assistenza Sanitaria n. 5 Friuli Occidentale Via della Vecchia Ceramica, Pordenone C.F. e P.I PEC aas5.protgen@certsanita.fvg.it Presidio Ospedaliero di Pordenone - Sacile Via Montereale 24 - Pordenone S.S.D. di Fisiopatologia della Riproduzione Umana e Banca del Seme e degli Ovociti Responsabile: Dott. Francesco Tomei BROCHURE INFORMATIVA PER LE COPPIE INSERITE IN UN PROGRAMMA DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Sede: Padiglione A - 4 piano tel (dalle ore alle ore 13.00), fax , serpma@aopn.sanita.fvg.it FASE AMBULATORIALE (incontro preliminare ecografia basale e transfer simulato monitoraggio ecografico e ormonale) La fase ambulatoriale inizia con un incontro preliminare, al quale devono essere presenti entrambi i partners; ha lo scopo di informare la coppia al fine di espletare al meglio tutto l iter (portare cortesemente fotocopia del documento di identità e pagamento del ticket di entrambi, da effettuarsi alle casse situate presso la Portineria dell Ospedale). Prevede: firma dei consensi: alle procedure di procreazione assistita, alla piccola chirurgia ritiro esami richiesti da consegnare in fotocopia (eventuali ulteriori esami da consegnare tassativamente entro la data dell ecografia basale) ritiro protocollo terapeutico personalizzato ritiro prescrizioni farmaci: 1. prescrizione di farmaci non concedibili dal S.S.N. (acido folico, pillola, lavande vaginali, agonisti ed antagonisti, metformina, Gonasi) con la quale ci si può recare in Farmacia ad acquistare i farmaci, 2. prescrizione di farmaci prescrivibili a carico del S.S.N. (es. antibiotico, Prontogest, Crinone, Pregnyl,) che andrà consegnata al medico di base per ottenere la ricetta rossa, 3. prescrizione denominata nota 74 che consente di ottenere gratuitamente i farmaci utilizzati per l induzione della crescita follicolare multipla (Elonva, Gonal F, Puregon, Meropur, Fostimon) e per l induzione dell ovulazione (Ovitrelle) con varie modalità: es. con la prescrizione del medico di base su ricetta rossa o direttamente al distretto di appartenenza o alla farmacia ospedaliera ove previsto. Raccomandazioni relative ai farmaci: La terapia va assunta nelle dosi raccomandate mantenendo costante l intervallo tra una somministrazione e l altra. N.B. la nota 74 va utilizzata entro 60 giorni dall emissione; la paziente deve controllare che le vengano consegnati tutti i farmaci (verificare il totale delle U.I. prescritte) della nota 74 e non solo quelli indicati nei primi giorni di terapia, perché questa dovrà essere continuata e verrà adeguata in base ai monitoraggi ecografici e al dosaggio dell estradiolo che si effettueranno a partire dalla 7^ giornata di induzione della crescita follicolare multipla (ICFM) M.C Rev. 1 del Brochure informativa Pagina 1 di 8

2 fare in modo di non trovarsi mai senza farmaci, in particolare nei giorni festivi; la mancata assunzione può comportare la sospensione del ciclo comunicare il residuo di farmaci ad ogni monitoraggio per quanto riguarda le modalità di conservazione dei farmaci e la via di somministrazione attenersi a quanto riportato sulla confezione al momento del ritiro accertarsi che l Ovitrelle sia stato conservato in frigorifero dal farmacista e continuare a conservarlo in frigo fino al suo utilizzo iniziare l assunzione dell acido folico e dell integratore per il partner già nei giorni immediatamente successivi all incontro preliminare assumere la pillola o l anello vaginale, utilizzati per la sincronizzazione del ciclo, esattamente come prescritto dal medico del Centro PMA: dal giorno al giorno compreso (né più né meno!!!); durante l assunzione la paziente potrebbe avere delle perdite di sangue, ciò è ininfluente eseguire l eventuale iniezione di Decapeptyl 3.75 o di Enantone 3.75 per via intramuscolare nel giorno stabilito, senza vincoli di orario; tale farmaco può causare irregolarità mestruali, ciò è ininfluente eseguire l iniezione dei farmaci utilizzati per l induzione della crescita follicolare multipla per via sottocutanea (sulla pancia, coscia o deltoide) in una fascia oraria serale (indicata preferibilmente tra le 19 e le 21); sono ammesse variazioni di un ora al massimo rispetto alla somministrazione precedente, nel caso sia prevista l assunzione di più fiale contemporaneamente di uno stesso farmaco (es. Fostimon, Meropur), è possibile diluire fino a 4 polveri con un solo liquido per ridurre il volume da iniettare nel caso sia previsto un protocollo con farmaci antagonisti (Cetrotide o Orgalutran) per evitare l ovulazione spontanea, eseguire l iniezione per via sottocutanea alla stessa ora degli altri farmaci ma in zona diversa; questa terapia solitamente inizia alcuni giorni dopo l avvio della stimolazione ovarica e continua fino all ultimo giorno di stimolazione iniziare la terapia antibiotica la sera del pick up e proseguire come da indicazione medica avviare il supporto luteale con Prontogest ½ fiale im. dalla sera del pick-up fino all embriotransfer proseguire il supporto luteale mediante l applicazione del Crinone gel dalla sera dell embriotransfer fino al test di gravidanza, senza mai sospendere; potrebbe essere utile praticare ogni 3-4 gg una lavanda vaginale nel caso il gel tenda ad accumularsi in vagina e non venga espulso spontaneamente; eseguire le lavande vaginali come da protocollo terapeutico: il giorno stesso di pick up ed embrio-transfer (prima di partire da casa) N.B. Eseguire un test di gravidanza, mediante prelievo di sangue per BHCG, prima di iniziare la terapia per la sincronizzazione e prima di iniziare la terapia per la stimolazione. L ecografia basale si effettua prima di avviare la terapia per l induzione della crescita follicolare ed ha lo scopo di escludere problemi di recente insorgenza. La paziente entro la data dell ecografia, deve aver consegnato tutti gli accertamenti richiesti, nonché gli esami previsti per l anestesia e la scheda di anamnesi preoperatoria. LE PAZIENTI SOTTOPOSTE A IUI NON ESEGUONO L ECOGRAFIA BASALE. Successivamente a questa ecografia, nel giorno prestabilito dal protocollo terapeutico, la paziente inizia la terapia per l induzione della crescita follicolare multipla (ICFM) mediante iniezioni serali di un farmaco a dosaggio prestabilito per 5 o 6 giorni; nei giorni successivi la dose verrà confermata o variata in base ai monitoraggi. M.C Rev. 1 del Brochure informativa Pagina 2 di 8

3 Monitoraggi ecografici e dell estradiolo. Il monitoraggio prevede un ecografia transvaginale ed un prelievo di sangue per il dosaggio dell estradiolo. Si effettua ogni 2 o 3 giorni al mattino, a vescica vuota, per un numero di volte variabile (non superiore alle 4) e dipendente dalla risposta di ciascuna paziente alla terapia in corso; normalmente una stimolazione ovarica dura circa giorni. Il pagamento del ticket per il monitoraggio si effettua alle Casse in Portineria dell Azienda per l Assistenza Sanitaria mentre il pagamento per i prelievi di sangue si effettua una sola volta, al primo accesso, direttamente alla Sala Prelievi c/o la Segreteria del percorso F Urgenze. Per motivi organizzativi è necessario che la paziente esegua il prelievo dell estradiolo (Sala Prelievi Pad. A piano seminterrato) al mattino alle ore 7,00; successivamente, a partire dalle ore 8.30 verrà effettuata l ecografia transvaginale presso il nostro Servizio, in base ad un numero progressivo assegnato ad ogni paziente tramite sorteggio effettuato durante il colloquio preliminare (le ultime ecografie terminano in tarda mattinata). Nella stessa data viene effettuata, se vi è indicazione, la consulenza anestesiologica. In mattinata, alla paziente verrà comunicato la terapia da assumere fino al monitoraggio successivo. Inserimento in lista operatoria: al momento opportuno la paziente verrà inserita nella lista operatoria e quando verrà contattata riceverà istruzioni in merito. LE PAZIENTI SOTTOPOSTE A IUI NON ESEGUONO PRELIEVO PER ESTRADIOLO, ESAMI PER ANESTESIA NE VISITA ANESTESIOLOGICA E L AGGIORNAMENTO DELLA TERAPIA VERRA COMUNICATO AL MOMENTO DEL MONITORAGGIO. FASE OPERATIVA (inseminazione intra-uterina - prelievo degli ovociti - trasferimento degli embrioni) Raccomandazioni pre-inseminazione intra-uterina due sere prima della IUI, alle ore 20.30, effettuare l iniezione di 2 f. di Gonasi HPn 5000 (sottocute/intramuscolo) o di 2 f. di Pregnyl 5000 (intramuscolo) la sera precedente la IUI, alle ore 20.30, effettuare l iniezione sottocute di ½ f. di Gonasi o intramuscolo di ½ f. di Pregnyl (intramuscolo) la mattina della IUI eseguire una lavanda vaginale prima di partire da casa presentarsi in reparto, accompagnata dal marito, nel giorno ed ora stabiliti non è necessario il digiuno Raccomandazioni pre-intervento di prelievo ovocitario (o pick-up) 36 ore prima del pick-up, ad un orario preciso, effettuare l iniezione sottocute di Ovitrelle per indurre l ovulazione; eventuali irregolarità nei tempi di somministrazione (> ai 15 min.) vanno comunicati il mattino seguente; la paziente dovrà scrivere data e ora di esecuzione sulla confezione dell Ovitrelle e consegnarla ai sanitari il giorno dell intervento. Il pomeriggio precedente il pick-up eseguire una peretta evacuativa il giorno del pick-up eseguire una lavanda vaginale prima di partire da casa presentarsi in reparto, accompagnata dal marito, nel giorno ed ora stabiliti portare camicia da notte o pigiama e pantofole rimanere a digiuno dalla mezzanotte del giorno precedente(solidi, liquidi compreso acqua) assumere o sospendere i farmaci in base alle indicazioni dell Anestesista M.C Rev. 1 del Brochure informativa Pagina 3 di 8

4 rimuovere lenti a contatto, protesi dentarie mobili, anelli, trucco e smalto per unghie comunicare tempestivamente all Anestesista se sono intervenute modificazioni di rilievo nelle condizioni generali dopo la consegna della scheda di anamnesi preoperatoria Prelievo degli oociti o pick-up La paziente si presenta in reparto a digiuno dalla mezzanotte precedente, accompagnata dal partner; l intervento si effettua in sedazione senza intubazione, dura mediamente dai 10 ai 20 minuti e nel primo pomeriggio, salvo complicazioni la coppia lascia il Servizio previa autorizzazione del medico. In tale giorno il partner deve fare la raccolta del seme. Modalità di raccolta del seme: la raccolta seminale viene eseguita in sede, salvo impedimenti non ovviabili altrimenti, mediante ipsazione (masturbazione) dopo adeguato periodo di astinenza (quello indicato nelle Informazioni per i pazienti ) per ottenere un campione di concentrazione e motilità ottimali per la procedure previste. Il paziente deve segnalare eventuali patologie o assunzione di farmaci intercorsi nei tre mesi antecedenti la raccolta. In casi particolari è ammessa la raccolta domiciliare in contenitore sterile che andrà idoneamente trasportato per preservarlo da bruschi sbalzi di temperatura; in questo caso il paziente dovrà sottoscrivere dichiarazione attestante che il campione seminale è il proprio, come da legge 40/2004 e relative linee guida ministeriali (GU n 101 del 30/04/2008). In caso di situazioni seminali critiche o di difficoltà di raccolta al momento del pick up della partner, si rende necessario procedere al recupero di spermatozoi dal testicolo mediante agoaspirazione testicolare (TESA). Questa procedura viene eseguita in sala chirurgica dal medico endocrinologo, previa applicazione di crema anestetica (45-60 minuti prima) ed utilizzo di cloruro di etile al momento dell agoaspirato; dura alcuni minuti e non richiede permanenza a letto. E prevista una profilassi antibiotica con Ciproxin 500mg. 1 cpr. al momento dell intervento ed 500mg.1 cpr. a distanza di 12 ore. Congelamento ovocitario ( su indicazione della biologa il giorno del pick up): nell eventualità in cui vengano prelevati almeno 6 ovociti soprannumerari maturi, di buona qualità, oltre a quelli candidati alla fecondazione a fresco, il laboratorio IVF potrebbe proporre di procedere al congelamento di suddetti ovociti mediante vitrificazione per un successivo impiego mediante procedura di solo embrio-transfer. Raccomandazioni post-pick-up la dimissione è condizionata dalla presenza di un accompagnatore e dalla disponibilità di un assistenza continua da parte di un adulto responsabile per le prime 24 ore dall intervento non guidare veicoli, usare macchinari, assumere bevande alcooliche o prendere decisioni importanti nelle 24 ore successive ad un anestesia riposo domiciliare fino all embrio-transfer, proseguire la terapia antibiotica come da protocollo avviare il supporto luteale mediante Prontogest ½ f. im dalla sera del pick-up al giorno dell embriotransfer e proseguire poi con l applicazione del Crinone 8 gel al momento di coricarsi; normale apporto di liquidi, analgesici al bisogno (escluso l acido acetilsalicilico) Nei 2 o 3 giorni successivi all intervento, è normale che si presentino: - scarso sanguinamento vaginale - fastidio addominale di tipo mestruale - distensione addominale moderata Tuttavia, la paziente ci deve contattare nel caso in cui si presentino: - rialzo della temperatura corporea ( superiore a C) - nausea o vomito gravi - dolore addominale acuto - sanguinamento vaginale superiore o uguale alla mestruazione. M.C Rev. 1 del Brochure informativa Pagina 4 di 8

5 Il giorno successivo al pick-up la coppia viene contattata telefonicamente allo scopo di comunicare l esito della fertilizzazione e l eventuale data dell embrio-transfer. Trasferimento degli embrioni o embrio-transfer: la paziente si presenterà presso la nostra struttura all orario indicato e porterà con sé pigiama o camicia da notte e pantofole; non è necessario il digiuno; l intervento dura pochi minuti, è indolore per cui non è prevista anestesia/analgesia, ma vengono somministrate 20 gocce di diazepam e quindi la paziente deve essere accompagnata. L embrio-transfer si esegue con la vescica piena (non eccessivamente) in quanto migliora la visualizzazione tramite ecografia. Raccomandazioni post-transfer: riposo a letto post-transfer di 20, quindi svuotare la vescica, vestirsi, attendere la lettera di dimissione quindi rientrare a domicilio e per 2 giorni adeguato riposo (non a letto) fino al test di gravidanza non svolgere attività fisiche impegnative, non sollevare pesi evitare situazioni che possano innalzare la temperatura corporea o causare disidratazione (esercizio intenso, sauna, abbronzatura solare o artificiale, ecc) introdurre un normale apporto di liquidi evitare i rapporti sessuali fino al test di gravidanza evitare l utilizzo prolungato di mezzi di locomozione in caso di dolori pelvici tipo mestruale assumere Buscopan cf (massimo 3 cf/die): se persistono o aumentano contattare i medici del Centro PMA, così pure in caso di febbre > 37.5 C (tenendo conto che un lieve rialzo della temperatura corporea è legato all assunzione del progesterone/crinone) in taluni casi il Crinone gel potrebbe non fuoriuscire dalla vagina dopo l assorbimento del farmaco (circa mezz ora) e formare un tappo vaginale che riduce la superficie di assorbimento per le successive somministrazioni: in tal caso procedere delicatamente con una lavanda in caso di meteorismo intestinale (addome gonfio senza aumento ponderale e/o contrazione importante della diuresi), utili cialde di carbone vegetale in taluni casi si manifestano perdite ematiche vaginali (se lievi si consiglia riposo a letto, se le perdite aumentano rivolgersi al Centro o al Pronto Soccorso). in caso di aumento di peso e/o riduzione della diuresi (<0.8 litri al dì) e/o difficoltà respiratoria, contattare i medici della PMA o eventualmente rivolgersi al Pronto Soccorso. non assumere bevande alcoliche (consentito mezzo bicchiere di vino ai pasti) non utilizzare saponi o lavande vaginali che possono alterare l ambiente vaginale non assumere farmaci, oltre a quelli prescritti nella lettera di dimissione e nelle istruzioni succitate, senza il consenso del personale sanitario della PMA o del medico di fiducia che ben conosce la vostra storia non modificare o sospendere autonomamente i farmaci prescritti, senza contattare i medici della PMA è sconsigliabile bagnarsi in acqua di piscina o mare è possibile fare la doccia e lavarsi i capelli è possibile svolgere le normali attività quotidiane, rispettando i punti precedenti effettuare il prelievo per il test ematico di gravidanza ( BHCG) preferibilmente c/o il percorso F (urgenze) del nostro Laboratorio utilizzando la stessa impegnativa usata per gli estradioli, diversamente contattare un Laboratorio Analisi che garantisca la refertazione in giornata e, ritirato l esito, comunicarlo al Centro PMA. in caso di insuccesso, nelle pazienti che hanno assunto Decapeptyl 3.75 o Enantone 3.75, la seconda mestruazione potrebbe avvenire in ritardo in quanto tali farmaci inibiscono per circa 70 giorni l attività ovarica spontanea. M.C Rev. 1 del Brochure informativa Pagina 5 di 8

6 FASE POST-OPERATIVA (terapia di supporto test di gravidanza) Dopo il ciclo di concepimento assistito all interno dell apparato genitale sono presenti embrioni con potenzialità di impiantarsi nell utero e di dare origine ad una gravidanza, per cui consigliamo di seguire i suggerimenti e le avvertenze sopra e sotto riportati. E consigliabile un periodo di riposo domiciliare di 14 giorni a partire dal giorno del pick-up. (L INPS copre per la paziente un periodo di malattia di 14 gg. a partire dal giorno del pick-up e per il partner, che sia sottoposto ad agoaspirato testicolare degli spermatozoi, un periodo di 12 giorni; Msg 7412/2005) Terapia di supporto: proseguire l applicazione del Crinone gel, dell acido folico ed eventuali altri farmaci prescritti. La terapia non va interrotta per alcun motivo se non preventivamente concordato con un medico del Centro di Procreazione Assistita. A distanza di 14 giorni dal pick-up (e non dall embrio-transfer) la paziente deve eseguire il test di gravidanza (beta HCG) su sangue e non il test urinario. Non effettuare il test prima di tale data. L esame dovrà essere comunque eseguito anche in caso di flusso mestruale, perchè questo non esclude una gravidanza evolutiva. La terapia non va sospesa fino a che la paziente non ci comunicherà l esito del test di gravidanza; l interruzione della supplementazione luteale può compromettere il risultato finale. Se il test di gravidanza fosse positivo, la paziente dovrà proseguire la terapia con il Crinone fino alla 12^ settimana e l acido folico per tutta la gravidanza. Il BHCG andrà ripetuto a distanza di 3 giorni dal primo dosaggio e ricontrollato dopo una settimana. Le fisseremo inoltre l appuntamento per la prima ecografia ostetrica, dopo di che la paziente si farà seguire dal proprio ginecologo. Di seguito viene descritta la sindrome da iperstimolazione ovarica. Questa sindrome ha una incidenza molto bassa ma richiede un pronto intervento medico. Le pazienti a maggior rischio per l insorgenza di questa sindrome sono coloro che rispondono alla stimolazione maturando un numero elevato di follicoli (per lo più soggetti di giovane età), ma non è possibile escludere a priori nessuna paziente. E quindi importante leggere attentamente anche la parte riguardante questa sindrome. Lo schema riportato nella pagina seguente dovrà essere compilato solo se indicato dal medico al momento della dimissione. In caso di dubbi, sintomi o complicazioni diverse da quelle suddette, si metta in contatto con il personale dell equipe. LA SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE OVARICA Che cos è la sindrome da iperstimolazione ovarica Può essere definita come una serie di sintomi causati da un passaggio abnorme di liquidi dal circolo ematico (sangue) a distretti che, normalmente, non contengono liquidi (ad esempio addome, pleure ecc.) La sindrome è accompagnata da un aumento notevole del volume delle ovaie. Non è possibile prevedere con certezza quali pazienti possono andare incontro all insorgere della sindrome. E certo, comunque, che la sindrome peggiora se si instaura una gravidanza. Quali sono le cause della sindrome I meccanismi che permettono l instaurarsi della sindrome non sono chiari ma è possibile che la crescita abnorme di follicoli produca, attraverso l emissione di estrogeni in circolo, una alterazione della permeabilità dei vasi capillari ed un conseguente passaggio di liquido nelle cavità virtuali del corpo. L ormone HCG ( che prima Le viene somministrato per produrre la maturazione dei Suoi follicoli con M.C Rev. 1 del Brochure informativa Pagina 6 di 8

7 l iniezione di Ovitrelle e che poi è prodotto dall eventuale embrione che si impianta) mantiene questa sindrome o ne rallenta la remissione. Come accorgersi e controllare l insorgenza della sindrome Al di là di sensazioni dolorose e fastidiose dovute al traumatismo del prelievo di ovociti, generalmente la sindrome da iperstimolazione si manifesta con: abnorme sensazione di gonfiore addominale aumento di peso senso di pesantezza al bacino diminuzione della quantità di urina giornaliera aumentata sensazione di sete nel caso queste sensazioni vengano notate dovranno essere prese le seguenti precauzioni: avvisare immediatamente il personale del Centro P.M.A. ai numeri sotto riportati osservare il più stretto riposo (preferibilmente a letto) iniziare subito una dieta asciutta, molto ricca di proteine ( soprattutto carne) e assolutamente priva di sali bere, nell arco delle 24 ore, al massimo ¾ di litro di liquidi (indipendentemente dal tipo di liquidi e tenendo presente che alcuni cibi contengono grande quantità di acqua, ad esempio la frutta). compilare lo schema seguente con assoluta precisione ed inviarlo al Centro P.M.A. Data trasferimento dei gameti o degli embrioni Giorno Peso Kg Circonferenza addominale cm Volume urine Volume liquido ingerito ml Note dello schema Misurare il peso corporeo appena sveglia Misurare la circonferenza addominale stando sdraiata a letto, con un metro flessibile, segnando sull addome dei punti di riferimento ( ad esempio l ombelico) Tenere urine delle 24 ore e misurarle in un contenitore graduato ( eseguire la misurazione sempre alla stessa ora della mattina, ad esempio alle 8.00). Segnare la quantità di liquido bevuto nelle 24 ore ( non superare mai i ¾ di litro) M.C Rev. 1 del Brochure informativa Pagina 7 di 8

8 Come si cura la sindrome Se viene accertata l insorgenza della sindrome e se i sintomi sono severi, è necessario il ricovero in una struttura specializzata, per la necessità di eseguire: terapia medica con Cabergolina (vedi consenso informato) controlli giornalieri ematochimici controlli giornalieri dell assetto emocoagulativo e ormonale controlli giornalieri della funzionalità renale controlli ecografici consulenze internistiche consulenze nefrologiche Recapiti telefonici: dalle ore alle ore da lunedì a venerdì Per urgenze e da usare solo ed esclusivamente durante la procedura in corso Organigramma: Dott. Francesco TOMEI Responsabile della Struttura Dott. Massimo MANNO Responsabile Laboratorio PMA Dott.ssa Giuseppa FUGGETTA Ginecologa Dott.ssa Stefania PICCOLO Ginecologa Dott.ssa Marta CERVI Biologa Dott.ssa Cristina FAVRETTI Biologa Claudia RAGAGNIN Tecnico di Laboratorio Donatella ZADRO Tecnico di Laboratorio Silvana CESTER Coordinatore Infermieristico Anna BATTISTELLA Infermiera Professionale (Segreteria) Gabriella BONONCINI Infermiera Professionale Elvira GIANNINI Infermiera Professionale Paola BOMBEN Assistente Sanitaria (Segreteria) Rita PAGURA Operatore Socio-Sanitario M.C Rev. 1 del Brochure informativa Pagina 8 di 8