Errori lavorativi di varia (dis)umanità Spunti dal sistema nazionale di sorveglianza degli infortuni mortali
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- Erico Rubino
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1 XXXVIII CONGRESSO DELL ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Errori lavorativi di varia (dis)umanità Spunti dal sistema nazionale di sorveglianza degli infortuni mortali Osvaldo Pasqualini Servizio Sovrazonale di Epidemiologia, ASL TO3, Regione Piemonte Napoli, 6 novembre 2014
2 COAUTORI - Antonella Bena, Selene Bianco, Elena Farina, Maurizio Marino Servizio di Epidemiologia, ASL TO3, Regione Piemonte - Elisa Ferro, Lidia Fubini, Luisella Gilardi, Silvano Santoro, Eleonora Tosco Centro di Documentazione per la Promozione della Salute DoRS Regione Piemonte - Marcello Libener, Fausto Miotti, Marina Ruvolo Servizio SPreSAL dell ASL AL - Pasquale Anghelone, Patrizia Spadaro INAIL direzione regionale Piemonte - Operatori dei Servizi SPreSAL ASL della Regione Piemonte
3 OBIETTIVO Illustrare alcune potenzialità del sistema nazionale di sorveglianza sugli infortuni mortali nell individuare aspetti inediti e priorità di azione
4 SISTEMA DI SORVEGLIANZA NAZIONALE DEGLI INFORTUNI MORTALI FONTE INFORMATIVA: inchiesta infortunio svolta dai servizi di prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro delle ASL
5 SISTEMA DI SORVEGLIANZA SUGLI INFORTUNI MORTALI IN PIEMONTE Confronto tra fonti e priorità Individuazione di pattern ricorrenti Efficacia della vigilanza Storie di infortunio con indicazioni per la prevenzione validate dalla comunità di pratica
6 - CONFRONTO TRA FONTI - PRIORITÀ INAIL riconosciuti SPreSAL ALTRO in itinere INAIL non riconosciuti stradali denuncia a Inail e riconoscimento in itinere secondo Inail stradali denuncia a Inail e non riconoscimento segnalazione a SPreSAL noto solo al sistema di sorveglianza in itinere stradali
7 CONOSCIUTI DAL SISTEMA DI SORVEGLIANZA ( ) riconosciuti da INAIL e non indagati da SPreSAL 7 in itinere 121 INAIL riconosciuti 219 stradali denuncia a Inail e riconoscimento denuncia a Inail e non riconoscimento in itinere secondo Inail stradali - CONFRONTO TRA FONTI - PRIORITÀ segnalazione a SPreSAL noto solo al sistema di sorveglianza 247 indagati da SPreSAL e riconosciuti da INAIL SPreSAL 59 indagati da SPreSAL 26 indagati da SPreSAL e non riconosciuti da INAIL 11 in itinere stradali ALTRO 28 noti solo al sistema di sorveglianza INAIL non riconosciuti 253 deceduti e non riconosciuti da INAIL
8 - CONFRONTO TRA FONTI - PRIORITÀ RICOSTRUITI DAL SISTEMA CON IL METODO SBAGLIANDO S IMPARA 332 INAIL riconosciuti 247 ricostruiti da SPreSAL e riconosciuti da INAIL SPreSAL SSI 59 ricostruiti da SPreSAL 26 ricostruiti da SPreSAL e non riconosciuti da INAIL ALTRO INAIL non riconosciuti indagati e ricostruiti con il metodo Sbagliando s impara
9 - CONFRONTO TRA FONTI - PRIORITÀ
10 - PATTERN RICORRENTI UNITÀ STATISTICHE 454 fattori di rischio (individuati in 235 infortuni) VARIABILI - tipo di energia - determinante o modulatore - stato o processo - tipo di fattore - tipo di problema di sicurezza - tipo di incidente TECNICHE DI ANALISI - Self-Organizing Maps (SOM) - Latent Class Analysis (LCA)
11 - PATTERN RICORRENTI SOM LCA caduta dall alto per mancanza di DPI caduta di gravi per problema di materiali contatto con impianti/macchine in movimento per pratica scorretta
12 - PATTERN RICORRENTI LATENT CLASS ANALYSIS: POSSIBILITÀ DI INTRODURRE LE COVARIATE QUANTIFICANDO LA LORO INFLUENZA NEI PATTERN COVARIATA Classe 1 vs Classe 2 Classe 3 vs Classe 2 Classe 4 vs Classe 2 Classe 5 vs Classe 2 Classe 6 vs Classe 2 Classe 7 vs Classe 2 NAZIONALITÀ (rif. Italiano) Straniero RAPPORTO DI LAVORO (rif. Dipendente) Autonomo/coadiuvante * Atipico/irregolare Pensionato
13 - EFFICACIA DELLA VIGILANZA INFORTUNI MORTALI IN EDILIZIA Se il luogo di lavoro ove è avvenuto l incidente, fosse stato oggetto di un sopralluogo accurato effettuato il giorno precedente a quello di accadimento, si sarebbe evitato l infortunio? 96 Probabilmente evitabile con un ipotetica azione ispettiva sul posto di lavoro attuata il giorno antecedente l infortunio mortale Probabilmente non evitabile con un ipotetica azione ispettiva sul posto di lavoro attuata il giorno antecedente l infortunio mortale Dubbio 41 25
14 - EFFICACIA DELLA VIGILANZA INFORTUNI MORTALI IN EDILIZIA INFORTUNI EVITABILI CON UN IPOTETICA AZIONE ISPETTIVA mancanza di protezioni (ponteggi non idonei) ripetuto mancato uso di DPI (imbracatura di sicurezza) inidoneità di macchine e mezzi (mancanza di cintura o di sistema antiribaltamento) impianti elettrici inadeguati lavori ripetuti nei pressi di linee elettriche a conduttore nudo
15 - EFFICACIA DELLA VIGILANZA INFORTUNI MORTALI IN EDILIZIA INFORTUNI NON EVITABILI CON UN IPOTETICA AZIONE ISPETTIVA breve durata dell operazione (riposizionamento coppi, pulizia canali di gronda) comportamenti scorretti attuati nel momento dell incidente (perdite di controllo di mezzi, dismissione di DPI fino ad allora utilizzati) cedimenti di parti la cui inidoneità non è evidente o deriva da errata operazione in prossimità dell incidente (cedimento stabilizzatore) caduta in piano
16 - EFFICACIA DELLA VIGILANZA INFORTUNI MORTALI IN AGRICOLTURA Se il luogo di lavoro ove è avvenuto l incidente, fosse stato oggetto di un sopralluogo accurato effettuato il giorno precedente a quello di accadimento, si sarebbe evitato l infortunio? 49 Probabilmente evitabile con un ipotetica azione ispettiva sul posto di lavoro attuata il giorno antecedente l infortunio mortale Probabilmente non evitabile con un ipotetica azione ispettiva sul posto di lavoro attuata il giorno antecedente l infortunio mortale 12 Dubbio 31
17 TELL ME A STORY: WHY STORIES ARE ESSENTIAL TO EFFECTIVE SAFETY TRAINING TELL ME A STORY: USING NARRATIVE TO TEACH SAFETY TO SKILLED BLUE-COLLAR WORKERS - STORIE DI INFORTUNIO CON INDICAZIONI PER LA PREVENZIONE VALIDATE
18 - STORIE DI INFORTUNIO CON INDICAZIONI PER LA PREVENZIONE VALIDATE È IMPORTANTE indicare anno, provincia e stagione di accadimento; non inserire la marca di macchine o macchinari coinvolti; non inserire i nomi degli infortunati sostituendoli con nomi di fantasia ma evitando sigle; non inserire i nomi dell azienda coinvolta sostituendoli, nel caso, con nomi di fantasia; qualora le foto riguardino persone o macchine (ad esempio targhe) riconoscibili verranno ritoccate da DoRS prima di essere pubblicate; se ritenuto opportuno, è utile inserire un ultimo paragrafo intitolato Come è andata a finire, dove l autore può raccontare cosa è cambiato in azienda dopo l infortunio.
19 - STORIE DI INFORTUNIO CON INDICAZIONI PER LA PREVENZIONE VALIDATE 1 seminario formativo 1 invio delle storie pubblicazione sul sito 2 seminario formativo 2 invio delle storie pubblicazione sul sito Settembre 2012 Ottobre Novembre 2012 Novembre 2012 Giugno 2013 Marzo 2013 Aprile Maggio 2013 Luglio Dicembre 2013 seminario di confronto comunità di pratica pubblicazione sul sito Aprile 2014 Ottobre 2014 Gennaio 2015 (?)
20 - STORIE DI INFORTUNIO CON INDICAZIONI PER LA PREVENZIONE VALIDATE
21 - STORIE DI INFORTUNIO CON INDICAZIONI PER LA PREVENZIONE VALIDATE sondaggio IPSOS MORI (UK) PERCEZIONE (o preoccupazione!) vs REALTÀ
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