DECISIONALE IN MEDICINA

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Erica Bernardini
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1 LE COMPONENTI DEL PROCESSO DECISIONALE IN MEDICINA D'URGENZA

2 LE COMPETENZE E I PROCESSI COGNITIVI Cosa sa, fa e pensa un medico di PS? Carolina Prevaldi Pronto Soccorso/Suem 118 San Donà di Piave (VE)

3 Medicina di emergenza e urgenza Specializzazione fondata sulle conoscenze e sulle capacità (sapere e saper fare) richieste alla prevenzione, diagnosi e trattamento degli aspetti di emergenza e urgenza di malattie e traumi che colpiscono soggetti di ogni età, affetti da ogni possibile affezione fisicai o disturbo comportamentale. International Federation for Emergency Medicine

emergenza e urgenza di malattie e traumi che colpiscono soggetti di ogni età, affetti da ogni

4 I PROFESSIONISTI -Competenze avanzate - Elevate abilità di problem solving - Capacità decisionali -Padronanza a a di molte procedure e anche complesse - Necessità di ragionare e agire rapidamente

5 I PROFESSIONISTI - Elevati standard, assistenziali, professionali, relazionali - Scarsa possibilità di previsione e controllo sui flussi di lavoro - Affollamento e confusione nel setting di lavoro - Rischio di errore - Mancanza di spazi adeguati.

e controllo sui flussi di lavoro - Affollamento e confusione

7 Pronto Soccorso Laboratorio naturale per lo studio dell'errore Processi interattivi multipli Contesto con alto grado di incertezza Elevata densità decisionale Interruzioni, distrazioni Carico di lavoro non prevedibile Croskerry P. Critical thinking and decisionmaking: i avoiding the perils of thin-slicing. i Ann Emerg Med. 2006;48: Kovacs G, Croskerry P. Clinical decision making: an emergency medicine perspective. Acad Emerg Med. 1999;6:

Croskerry P. Critical thinking and decisionmaking: i avoiding the perils of thin-slicing. i Ann Emerg Med.

8 Perchè è facile sbagliare? Vasto spettro di patologie ( ) Manifestazioni atipiche Limiti di tempo Anamnesi frammentaria o non raccoglibile Studi non conclusivi Decisioni multiple su più pazienti Diversi gradi di acuzie Croskerry P, Sinclair D. Emergency medicine: a practice prone to error? CJEM. 2001;3:

raccoglibile Studi non conclusivi Decisioni multiple su più pazienti Diversi

9 Elevata densità decisionale Elevato grado di incertezza Dati limitati Ambiguità ità dei dati

10 Gerarchia decisionale Da fare subito o no? Intubare o niv? Prioritario o secondario? Diagnosi da non mancare? Potenziale evento catastrofico?

11 Il medico d'urgenza ha dimestichezza con i processi cognitivi?

12 La scatola nera Mancanza di feed back Mancanza di stimolo all'introspezione

13 ERRORE??? non viene insegnato attività intellettuale fine a se stessa di scarso interesse pratico senza alcuna ricaduta nel reale con scarse applicazioni i i

14 Segnale molto forte/pochi confondenti= elevato rapporto segnale/rumore

15 Segnale debole/presenza di confondenti= basso rapporto segnale/rumore

16 Strategie diagnostiche... quali sono? Riconoscimento di modelli pattern Algoritmico, cook-book Analitico,ipotetico-deduttivo Per esclusione Per sfinimento Guidato dagli eventi Croskerry P. Critical thinking and decisionmaking: avoiding the perils of thin-slicing. Ann Emerg Med2006;48: Kovacs G, Croskerry P. Clinical decision making: an emergency medicine perspective. Acad Emerg Med. 1999;6:

Per sfinimento Guidato dagli eventi Croskerry P.

17 Riconoscimento di modelli di patologia (pattern) Memorizzazione di un insieme di eventi, simboli, immagini, collegati fra loro e collegati ad un nome (IMA, polmonite) Attività definita psico-motoria, sensoriale

immagini, collegati fra loro e collegati ad un nome

18 Come si forma il modello Processo automatico at di memorizzazione o e Fatti pertinenti la storia del paziente e l'esame fisico Senza sforzo Migliora con il tempo e la pratica, vedendo centinaia, migliaia di pazienti

paziente e l'esame fisico Senza sforzo Migliora con

19 Cos'è il modello di malattia Contiene poche informazione riguardanti la fisiopatologiai i Molte informazioni riguardo la malattia, complicanze, segni e sintomi associati

20 Il medico rodato dopo 10 anni... Riconosce per modelli (pattern)... Riconosce ed interpreta i dati incongruenti

21 Come avviene il riconoscimento Senza sforzo cognitivo In modo automatico Rapidamente In parallelo si fondono stimoli sensoriali e pensiero razionale

22 Utilizzo di regole Richiede comprensione piuttosto che memorizzazione Il riconoscimento del pattern è prerequisito dell'applicazione della regola Applicazioni euristiche, algoritmi, percorsi decisionali clinici Se X...quindi Y ACLS

23 Cook book Risparmia energie cognitive Emergenze Politrauma Arresto Aritmia Probabilità di embolia polmonare

24 Pregi e difetti Richiede la buona conoscenza delle basi scientifiche dell'algoritmo E' piuttosto rigido Per alcuni riduttivo Economico Fa risparmiare energie Poco ansiogeno

25 IPOTETICO-DEDUTTIVO Creazione di nuove soluzioni utilizzando i Creazione di nuove soluzioni utilizzando i dati in possesso e la conoscenza.

26 QUANDO? Quando il paziente non corrisponde ad un pattern di malattia

27 Come? Le basi iniziali provengono dal paziente e dall'ambiente Rapidamente vengono generate diverse ipotesi diagnostiche I dati acquisiti vengono confrontati con le ipotesi Il confronto può generare la necessità di acquisire nuovi dati Verifica delle ipotesi

28 Strategie aggiuntive Creazione di ipotesi nuove ed inusuali Evitare il giudizio precoce e la chiusura precoce Rompere gli schemi mentali Attenersi all'essenziale (fatti rilevanti)

29 NATURALISTICO o DETTATO DAGLI EVENTI TRATTARE SEGNI O SINTOMI PRIMA DI AVER EFFETTUATO UNA DIAGNOSI DEFINITIVA

30 QUANDO? NEI PAZIENTI CHE PRESENTANO SEGNI DI INSTABILITA' LA STABILIZZAZIONE PRECEDE A VOLTE DI MOLTO LA DIAGNOSI DEFINITIVA

31 PRESENTAZIONI ATIPICHE DI SOLITO SE LA PRESENTAZIONE è ATIPICA, LE ALTERNATIVE TERAPEUTICHE O GESTIONALI SONO INFERIORI RISPETTO ALLE ALTERNATIVE DIAGNOSTICHE SPESSO SI TENDE AD ESCLUDERE LE IPOTESI GRAVI, POTENZIALMENTE MORTALI (RICHIEDE MINOR TEMPO E RISORSE)

32 COME? MANOVRE TERAPEUTICHE DI STABILIZZAZIONE ASSOCIATE ALL'ESCLUSIONE DELLE PATOLOGIE PIU' A RISCHIO CONSENTONO DI PERCORRERE VELOCEMENTE L'ALBERO DECISIONALE. QUANDO SI OTTIENE UNA SODDISFACENTE RISPOSTA AD UN TRATTAMENTO LA RICERCA DELLA DIAGNOSI DEFINITIVA PUO' ESSERE INTERROTTA.

33 E' CORRETTO ACCETTARE UNA DIAGNOSI PROBABILE O PRESUNTIVA E' ACCETTABILE, E DEVE ESSERE ACCETTATA ANCHE SE NON CORRISPONDE AD UNA DIAGNOSI DEFINITIVA.

34 Esaustivo per sfinimento... Raccolta di dati sistematica, eccessiva, non finalizzata Studio dei dati per arrivare ad una diagnosi

35 QUANDO? STUDENTI, DISORIENTATI STANCHEZZA, DEPRIVAZIONE DEL SONNO PER GUADAGNARE TEMPO...

36 QUANDO UN PAZIENTE ENTRA COSI'

37 ED ESCE COSI'

39 riassumendo...

40 Tipo uno: diagnosi di pancia Riconosce per quadro di presentazione Modelli o stereotipi di patologia Rapida Regole euristiche Efficiente Economica o ca

41 La pancia spesso sbaglia... Potere predittivo debole Componente emozionale

42 Tipo due: analitica Time consuming Time consuming Inefficiente Inadatta alle condizioni di emergenza Forte potere predittivo= sbaglia poco

43 Il medico giovane Ha meno modelli Utilizza più risorse Approccio meno orientato

44 Processo decisionale molto spesso binario i Veloce, di pancia Analitico, lento, razionale

45 Suggerimenti pratici Combinare i due metodi in modo bilanciato Formazione sul come pensiamo: metodo meta cognitivo.

46 La scatola nera Mancanza di feed back Mancanza di stimolo all'introspezione I processi cognitivi che sottendono la diagnosi sono automatici e spesso inconsapevoli Croskerry P, Sinclair D. Emergency medicine: a practice prone to error? CJEM. 2001;3: Croskerry P. Cognitive forcing strategies in clinical decision making Ann EmergMed 2003;41:110-

47 L'acume Lacume clinico... E' cognitivo Collegato all'abilità abilità di riconoscimento per modelli Si sviluppa nel tempo dopo aver visto molti pazienti e presentazioni tipiche ed atipiche di patologia.

48 La coscienza del decision making Croskerry P. Cognitive forcing strategies in clinical decision making Ann EmergMed 2003;41:110-20

49 Applica una strategia di fondo Metodo metacognitivo: pensa a come stai pensando

50 Metodo metacognitivo Consapevolezza dei bisogni formativi (formazione sul decision making) Riconoscere i limiti della memoria Abilità di pensare in prospettiva Capacità di autocritica Abilità di selezionare strategie di lavoro

51 L analisi dell errore ha permesso di sviluppare alcune strategie cognitive che permettono di ridurre la frequenza degli errori diagnostici più frequenti

52 Strategie cognitive Capire le classi di euristica utilizzate nel decision making in PS

53 Strategie cognitive Conoscere gli scenari nei quali avviene l'errore

54 CONOSCERE GLI SCENARI INIZIARE LA TROMBOLISI SENZA AVER ESCLUSO LE PATOLOGIE CHE MIMANO UN IMA

55 CONOSCERE GLI SCENARI TRATTARE UNA FERITA DA MORSO SENZA CONOSCERE LO STATO IMMUNITARIO DEL PAZIENTE

56 METODO METACOGNITIVO Pensa a come stai pensando

57 - - - ottimizza

58 ESSERE CONSAPEVOLI NEL MOMENTO JON KABAT-ZIN

59 QUALI SUPPORTI POSSIAMO UTILIZZARE? Supporti decisionali clinici Feed-back strutturato

60 DIVENTA L'ANGELO PROTETTORE DI TE STESSO...

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