Associazione Italiana Pazienti Anticoagulati A.I.P.A. Pescara

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1 Associazione Italiana Pazienti Anticoagulati A.I.P.A. Pescara Dott. Massimiliano Li Vigni Dott. Luigi Ciavarelli Macozzi Dott. Giancarlo Di Iorio L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale 1

2 A cura dell A.I.P.A. di Pescara Realizzazione scientifica: Dott. Massimiliano Li Vigni Dott. Luigi Ciavarelli Macozzi Dott. Giancarlo Di Iorio Progetto grafico e illustrazioni: Gerardo Carnimeo

3 L A.I.P.A. di Pescara ha voluto raccogliere in questo opuscolo l esperienza fatta negli incontri di educazione sanitaria sull odontoiatria rivolti ai pazienti in terapia anticoagulante orale e organizzati in collaborazione con il centro FCSA di Pescara ed il dott. Massimiliano Li Vigni, medico odontoiatra. Siamo infatti convinti che solo attraverso la conoscenza della TAO, la corretta gestione della terapia e la interrelazione tra medici e pazienti, si possano prevenire le complicanze che spesso si verificano anche per una semplice estrazione dentaria. Ringraziando quanti hanno collaborato a realizzare questo libretto che si presenta con un linguaggio semplice ed accessibile, a scopo divulgativo educazionale, ci auguriamo che esso possa essere utile a tutti ed in particolare a coloro che risiedono in zone lontane dai centri di sorveglianza ospedalieri. Desideriamo inoltre esprimere la nostra gratitudine al dott. Alessandro Porcu, presidente del Comitato scientifico della Feder-AIPA, per i preziosi consigli. Bianca Di Russo Presidente A.I.P.A. Pescara L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale 3

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5 Indice Massimiliano Li Vigni Luigi Ciavarelli Macozzi Prefazione pag. 6 Il vademecum in breve pag. 7 Range terapeutici raccomandati per la terapia anticoagulante orale pag. 13 Classificazione delle manovre odontoiatriche pag. 15 Interazione tra dicumarolici e farmaci d interesse odontoiatrico pag. 18 Lavorare in totale sicurezza pag. 22 Consigli utili per il paziente sottoposto a terapia anticoagulante orale pag. 23 Giancarlo Di Iorio Indicazioni sulla sospensione della TAO pag. 25 L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale 5

6 Prefazione Sempre più spesso arrivano negli studi odontoiatrici pazienti che, per motivi cardiologici o tromboembolici in generale, sono sottoposti a terapia anticoagulante orale. Questi oltre la patologia di base presentano spesso un quadro clinico della cavità orale complesso e aggravato dalla paura di subire manovre che possano indurre fenomeni emorragici. Scopo di questo vademecum è quello di ridimensionare i timori del paziente (a sottoporsi ad una qualsiasi terapia odontoiatrica) e quelli del professionista (che deve eseguirla). Divideremo questo opuscolo in tre parti, la prima più facilmente comprensibile, nella quale, mediante immagini e piccole didascalie, daremo al paziente un quadro generale dei comportamenti da avere nei confronti delle problematiche relative alla cavità orale. Nella seconda parte indicheremo, invece, l approccio odontoiatrico nel paziente scoagulato. Nella terza parte saranno date indicazioni sulla sospensione della TAO. Massimiliano Li Vigni Docente a contratto presso la cattedra di materiali dentari dell Università G. D Annunzio di Chieti 6 L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale

7 Il vademecum in breve Prevenzione Ogni quanto tempo devo controllarmi? Ogni paziente sottoposto a regime di terapia anticoagulante orale TAO dovrebbe eseguire ogni 3 mesi un controllo odontoiatrico. In questa seduta oltre a controllare lo stato di salute dentale e parodontale, l igienista dovrebbe eseguire un ablazione del tartaro ed una indagine radiografica completa, per escludere problematiche non visibili all esame obiettivo. L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale 7

8 Quali sono le operazioni domiciliari per mantenere un buono stato di salute dentale? Lo spazzolino interprossimale è da preferirsi al filo interdentale nei pazienti parodontali e nei portatori di protesi fissa con intermedi igienici (ponti), in quanto deterge meglio e più a fondo senza irritare le mucose sottostanti. I denti vanno spazzolati dopo ogni pasto con uno spazzolino a setole morbide, arrotondate, onde prevenire un danneggiamento delle strutture più vulnerabili: margine cervicale del dente (in questa zona lo smalto è molto sottile); margine gengivale. Il filo interdentale pur essendo un ottimo presidio per l igiene della superficie interprossimale va utilizzato con cautela seguendo scrupolosamente le istruzioni di igiene dentale fornite dall igienista. 8 L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale

9 I portatori di protesi mobile dovrebbero disinfettare il manufatto con pasticche effervescenti almeno 3 volte a settimana oltre la normale pulizia giornaliera con lo spazzolino. Inoltre l apparecchio va controllato almeno una volta ogni 2 anni per verificare la necessità di ribassarlo ( cioè colmare le modificazioni della mucosa con resina in modo da evitare eccessiva mobilità della stessa, quindi piaghe da decubito). I pazienti con problemi parodontali dovrebbero controllarsi e fare un igiene professionale ogni tre mesi per ridurre i fenomeni acuti, sostenuti da batteri patogeni, che aggravano la perdita ossea aumentando la mobilità dentale. L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale 9

10 I colluttori vanno utilizzati a scopo profilattico prima di iniziare qualsiasi manovra odontoiatrica, e dopo per circa 7-10 giorni 2 volte al giorno. Ne esistono diversi tipi, ma solo alcuni sono veramente efficaci, come quelli a base di clorexidina (0.2%) o a base di listerine. È buona norma eseguire un ciclo di sciacqui mensili con colluttori per una durata di 5-6 giorni. Non bisogna preoccuparsi se l utilizzo frequente di colluttori a base di clorexidina determina pigmentazioni brunastre sui denti, infatti queste sono facilmente rimosse dall odontoiatra. 10 L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale

11 Cosa fare in caso di mal di denti improvvisi? L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale 11

12 Innanzitutto bisogna dire che seguendo un programma di igiene e prevenzione trimestrale, difficilmente possiamo trovarci di fronte a problemi acuti imprevisti. Tuttavia in caso di mal di denti improvviso bisogna recarsi dal dentista di fiducia portando un prospetto analitico degli ultimi INR, in modo da rendere più facile il lavoro del professionista. Considerando che: 1. Un dolore gravativo continuo con senso di tensione di una parte della cavità orale, gonfiore localizzato e la sensazione che il dente si sia allungato, sono quasi sempre segni e sintomi di una riacutizzazione ascessuale. Bisogna quindi prevedere anche una terapia antibiotica. 2. Un dolore trafittivo, pulsante che dura pochi attimi per ripresentarsi più volte durante la giornata, ma in particolar modo durante la notte (la posizione distesa determina un maggior afflusso di sangue nella regione cefalica, che causa una congestione ematica all interno della polpa dentale) è indicativo di una infiammazione più che di un infezione (in questi casi l uso di un antinfiammatorio è indicato). Qualunque sia il problema che l odontoiatra rileva, non sospendete mai il vostro anticoagulante a meno che la decisione non sia presa in accordo con il responsabile del vostro centro FCSA e con il vostro cardiologo. 12 L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale

13 Range terapeutici raccomandati per la terapia anticoagulante orale I pazienti sottoposti a terapia anticoagulante orale necessitano di controlli periodici per monitorare lo stato di coagulabilità del loro sangue al fine di ottimizzare l efficacia del protocollo terapeutico. Senza entrare nello specifico degli esami di laboratorio a cui i pazienti si sottopongono, diciamo che l Organizzazione Mondiale della Sanità ha adottato un sistema di riferimento internazionale denominato INR (International Normalized Ratio) che indica il rapporto tra la capacità di coagulazione del soggetto sottoposto a regime di TAO e la coagulabilità media di soggetti non sottoposti a terapia anticoagulante, rendendo così standard e confrontabili i risultati ottenuti. INR= PT del paziente in secondi PT medio normale in sec dove PT = tempo di protrombina che nel soggetto normale è pari a sec. Alla luce di questo indice sono state stabilite delle tabelle di riferimento e dei range terapeutici raccomandati per le diverse indicazioni. L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale 13

14 Qualora un paziente sottoposto a terapia anticoagulante INDICAZIONI Range INR debba subire una manovra Profilassi/Trattamento della trombosi venosa cruenta che comporti la possibilità di sanguinamenti, bisogna Trattamento dell embolia polmonare Prevenzione dell embolia sistemica fare una valutazione del rischio Embolia sistemica ricorrente emorragico al fine di stabilire la Infarto acuto del miocardio possibilità di sospendere o meno Patologia valvolare la terapia. Sostituzione valvolare con protesi biologica A tal proposito la comunità scientifica si divide sulla base Fibrillazione atriale Sostituzione valvolare con protesi meccanica di risultati scientifici che evidenziano da un lato una trascurabile possibilità di fenomeni tromboembolici dati dalla sospensione del trattamento anticoagulante orale, dall altra l inutilità della sospensione previo utilizzo di pratiche che mettano al sicuro l operato del medico. È interesse di questo lavoro approfondire il discorso relativo alle manovre odontoiatriche, che andremo a dividere di seguito in cruente e non cruente. 14 L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale

15 Classificazione delle manovre odontoiatriche Manovre NON cruente Terapia Conservativa Terapia Endodontica Preparazione protesica di un elemento Presa delle impronte Manovre Ortodontiche anestesia Manovre cruente Ablazione del tartaro Scaling Interventi parodontali a cielo aperto Estrazioni dentarie e/o radicolari Terapia Implantare Divideremo, per praticità, le manovre odontoiatriche che quotidianamente l operatore esegue sul paziente in cruente e non cruente, evidenziando quei casi in cui prima di iniziare l intervento andranno controllati INR, porre il paziente sotto copertura antibiotica e prendere particolari precauzioni. Naturalmente tra le cruente saranno incluse anche manovre, come per esempio l ablazione del tartaro, che nel paziente non sottoposto a TAO si considerano banali e routinarie. Tutte le manovre odontoiatriche hanno come scopo ultimo quello di ristabilire la normale omeostasi dei tessuti dentali e parodontali, in questa ottica vengono eseguiti il restauro conservativo di un dente cariato per rispristinarne la normale anatomia (quindi per permettere una masticazione indolore e funzionalmente abile) così come lo scaling radicolare per eliminare il tartaro e la placca sottogengivale onde disinfet- L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale 15

16 tare i tessuti di sostegno del dente, ed evitare sanguinamenti e mobilità degli elementi stessi. Allo stesso modo la terapia endodontica o devitalizzazione va eseguita allorché il processo carioso, raggiunta la polpa, ne determina la necrosi (morte) inducendo la formazione di un ascesso endodontico provocando infezioni ossee. I manufatti protesici siano essi fissi (ponti o corone) o mobili (le cosiddette dentiere) hanno lo scopo di reintegrare in bocca gli elementi dentari persi. Nei pazienti scoagulati i manufatti andranno preventivamente progettati in modo da essere facilmente detergibili, e non creare piaghe da decubito che possono determinare sanguinamenti e/o batteremie. Inoltre nel caso in cui le protesi siano provviste di ganci, questi dovranno avere una distanza minima di 2 mm dall interfaccia dente mucosa, così da non creare ferite su questa. Le manovre di chirurgia estrattiva hanno lo scopo di bonificare il cavo orale da elementi dentari o radicolari che non possono essere salvati promuovendo il ristagno di cibo e batteri. Infine per la terapia iplantare l odontoiatra dovrà, in accordo con il responsabile del centro FCSA e il cardiologo, prevedere la sostituzione della terapia anticoagulante orale con terapia antitrombotica alternativa per minimizzare i rischi di emorragie intra e post operatorie. Tale provvedimento andrà riservato anche ad interventi di chirurgia odontoiatrica a cielo aperto ed interventi di estrazioni multiple di elementi dentari e/o radicolari. 16 L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale

17 Anestesia Volutamente l anestesia è stata posta a metà tra le manovre cruente e le non cruente in quanto, nonostante ci siano dei rischi, questi vanno e possono essere minimizzati visto che tutte le manovre andrebbero fatte sotto anestesia per tranquillizzare il paziente che teme, oltre il sanguinamento, il dolore. Esistono due tipi di anestesia, la plessica e la tronculare. La prima viene utilizzata per anestetizzare gli elementi dentari del distretto superiore. Non presenta problemi, perché nella zona del fornice mascellare non ci sono vasi ematici tanto grandi da poter causare una emorragia. La seconda che si esegue per anestetizzare i quadranti inferiori (dato lo spessore e la compattezza dell osso mandibolare), va fatta con attenzione per non perforare vasi ematici di medio calibro che si trovano nel trigono retromolare e nella parte anteriore della loggia tonsillare. è consigliabile durante la sua esecuzione alternare l iniezione del farmaco e l aspirazione onde verificare la fuoriuscita di sangue, segno inequivocabile del danneggiamento di un vaso. In caso positivo andrà cambiata la posizione dell ago finchè non venga più aspirato sangue. Inoltre andrà preferito sempre un anestetico privo di adrenalina (sempre nelle tronculari, preferibilmente nelle pessiche) in quanto la sua presenza all interno di un vaso provoca una repentina costrizione dello stesso con possibilità di formazione di piccoli trombi. L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale 17

18 Interazione tra dicumarolici e farmaci d interesse odontoiatrico I farmaci comunemente utilizzati nello studio odontoiatrico, o comunque prescritti nelle fasi pre e/o post operatorie sono essenzialmente antibiotici e antidolorifici. In effetti queste due classi di farmaci presentano interazioni tali con i dicumarolici da indurre una amplificazione dei loro effetti mettendo a rischio di fenomeni emorragici il paziente. Antibiotici La possibilità di infezioni post operatorie e la maggior vulnerabilità di questi pazienti verso agenti responsabili di fenomeni settici, non ultimo dei quali l endocardide batterica, pone l operatore di fronte a scelte terapeutiche. Inoltre bisogna considerare che batteriemia consecutiva ad atti terapeutici odontoiatrici che coinvolgono le superfici mucose o altre strutture infette ha una durata assai limitata, che generalmente non supera i 15 minuti, ma questo breve periodo di tempo è sufficiente perché i batteri raggiungano superfici valvolari danneggiate, l endocardio o l endotelio per provocare un endocardite. Le linee guida a tal proposito indicano come antibiotici d elezione in tutti i casi di trattamenti chirurgici o comunque cruenti un protocollo a base di amoxicillina alla dose di 2 grammi un ora prima dell intervento e 1,5 grammi 6 ore dopo. 18 L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale

19 FARMACO Amoxillina Velamox Zimox Ampicillina Amplital Clindamicina Clindamicina fosfato Dalacin Azitromicina o Claritromicina Zitromax Macladin Prima scelta DOSAGGIO Adulti: 2 gr 1 ora prima dell intervento, 1,5 gr 6 ore dopo. Bambini: 50 mg/kg per os 1 ora prima dell intervento Nei pazienti che non possono assumere farmaci per os Adulti: 2 gr - Bambini: 20 mg/kg 30 min. prima dell intervento In caso di allergie alle penicilline Adulti: 600 mg x os Bambini: 20 mg/kg 1 ora prima. Iniettabile ev in caso di impossibilità alla somministrazione x os Adulti: 500 mg x os Bambini: 15 mg/kg 1 ora prima A questo protocollo vanno aggiunti 80 mg di gentamicina intramuscolo solo nei soggetti ad altissimo rischio. Tale profilassi va eseguita specialmente in quei pazienti portatori di valvole meccaniche e biologiche, in quanto più soggetti a fenomeni endocarditici. La sede di inoculazione va trattata con ghiaccio, due minuti prima e due minuti dopo l iniezione. L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale 19

20 Segue una tabella nella quale vengono indicati gli antibiotici che potenziano o inibiscono l effetto degli anticoagulanti orali. POTENZIANO L EFFETTO ANTICOAGULANTE Cotrimossazolo Ciproflossacina Ciproxin Eritromicina Eritrocina Isoniazide Nicozid Metronidazolo Flagil INIBISCONO L EFFETTO ANTICOAGULANTE Rifampicina Rifadin Nafcillina 20 L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale

21 Antidolorifici (Antinfiammatori) Gli antinfiammatori si dividono in steroidei e non steroidei (FANS) e si usano in odontoiatria principalmente per il loro potere antidolorifico. POTENZIANO L EFFETTO ANTICOAGULANTE Acido acetil salicilico Aspirina Fenilbutazone Fenilbutazone Piroxicam Feldene NON POTENZIANO L EFFETTO ANTICOAGULANTE Paracetamolo Tachipirina Ibuprofene Brufen Naprossene Synflex Tramadolo Contramal Hanno azione più o meno prolungata ed interagiscono in maniera differente con la terapia anticoagulante orale. La tabella che presentiamo da una indicazione su quei farmaci che possono essere utilizzati con sicurezza e quelli che potenziano l effetto anticoagulante. Andrebbero comunque utilizzati dietro indicazione medica e mai per periodi prolungati. I corticosteroidi sono antinfiammatori che non interferiscono con la terapia anticoagulante orale ma non hanno effetti antidolofirici e non sono utilizzati comunemente nella pratica odontoiatrica se non in casi particolari come antiedemigeni. L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale 21

22 Lavorare in totale sicurezza Poche sono le regole alle quali, sia l operatore che il paziente, devono attenersi, l uno per risolvere i problemi relativi alla salute orale del paziente, l altro per mantenere la salute orale una volta ristabilita. è Importante sottolineare l azione reciproca di medico e paziente, in quanto dalla collaborazione dei due soggetti, le conseguenze di qualunque rischio intra o post operatorio vengono ridotte al minimo. Ci sono decine di pubblicazioni scientifiche che asseriscono con totale sicurezza che non ci sono reali rischi di emorragia se i pazienti vengono operati con INR nel loro range terapeutico. L odontoiatra dovrebbe seguire il paziente da un punto di vista laboratoristico in modo da conoscere le oscillazioni nel tempo della sua coagulabilità, quindi operare di conseguenza. Inoltre una collaborazione con il responsabile del Centro di sorveglianza e con il cardiologo, dovrebbe eliminare ogni dubbio su quando effettuare un intervento e se sostituire o meno la terapia anticoagulante. 22 L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale

23 Consigli utili per il paziente sottoposto a terapia anticoagulante Tutti i pazienti scoagulati dovrebbero sottoporsi ad un controllo e ad una igiene professionale (ablazione del tartaro) al massimo ogni 3 o 4 mesi, questa manovra va preceduta da almeno una settimana di disinfezione del cavo orale con colluttori a base di clorexidina allo 0.2%. Prima della seduta odontoiatrica il paziente dovrebbe fare un controllo dell INR. Durante la seduta l operatore deve disporre di soluzioni a base di acido tranexamico (Tranex) in modo da poter far effettuare, subito dopo la seduta, degli sciacqui con una soluzione diluita al 50% di acqua e farmaco, questo infatti determina un repentino arresto degli eventuali sanguinamenti. Gli sciacqui con colluttori (sempre a base di clorexidina) devono continuare per almeno una settimana dopo la seduta. Se nei giorni seguenti permane un minimo di sanguinamento (il che è normale anche in pazienti non scoagulati), il paziente può continuare ad eseguire domiciliarmente sciacqui con soluzioni di acqua e Tranex. In caso di interventi di chirurgia odontoiatrica più o meno cruenti l operatore dovrebbe sempre eseguire le seguenti manovre per prevenire o limitare fenomeni emorragici: 1. curettare la zona anatomica sottoposta a terapia chirurgica onde eliminare tutto il tessuto di granulazione e/o granulomatoso riccamente va- L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale 23

24 scolarizzato perciò sanguinante, 2. sciacquare abbondantemente la zona su cui si è intervenuti con Tranex o Tussicol in modo da arrestare immediatamente il sanguinamento, 3. riempire con spugne di fibrina o collagene i difetti ossei e/o mucosi che si sono formati, 4. chiudere per quanto possibile i lembi chirurgici con punti di sutura stretti e compressivi, 5. effettuare una compressione manuale del sito operato per secondi con garzine imbevute di acido tranexamico. Il paziente andrebbe monitorato prima di congedarlo almeno per una trentina di minuti dopo l intervento per controllarne l avvenuta emostasi, sottoponendolo a crioterapia (trattamento con ghiaccio) per almeno 4-6 ore. Il paziente inoltre dovrà seguire una dieta semiliquida e fredda per almeno 48 ore e dormire con 2 o 3 cuscini per far affluire meno sangue all estremità cefalica. Questi semplici presidi hanno lo scopo di minimizzare i rischi di sanguinamento. A volte può accadere che il paziente, avendo la parte operata anestetizzata, parli o rida rompendo uno o più punti di sutura, facendo ricomparire a distanza di ore il sanguinamento. Anche a casa si deve innanzitutto comprimere la zona sanguinante con garze imbevute con Tranex e tornare al più presto dall odontoiatra per far verificare lo stato della ferita. 24 L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale

25 Indicazioni sulla sospensione della TAO Giancarlo Di Iorio responsabile Centro FCSA di Pescara Riguardo la sospensione della TAO per eseguire interventi odontoiatrici, va sottolineato che la stessa va riservata a casi rari e selezionati, come estrazioni multiple effettuate in unica seduta, interventi di chirurgia parodontale ed interventi di chirurgia maxillofacciale. Allo stato attuale non esistono protocolli uniformi od unanimemente accettati, neanche in chirurgia generale. In odontoiatria si hanno certamente minori difficoltà legate al fatto che eventuali sanguinamenti successivi alle pratiche effettuate sono di immediato riscontro e di facile accesso per eventuali manovre emostatiche compressive locali. Va evitata assolutamente l abitudine a rinvii o cambi di appuntamento e, per quanto possibile, la programmazione delle cure va concentrata nel minor tempo possibile, in modo da evitare ripetute sospensioni della TAO che comunque espongono ad un rischio trombotico, legato al fatto che non tutti i fattori vitamina K dipendenti diminuiscono allo stesso tempo, ognuno essendo dotato di emivita differente. Di norma la TAO va sospesa 3 o 4 giorni prima dell intervento e sostituita in base alla patologia, al peso del paziente ed ai fattori di rischio di ogni paziente, di eparina frazionata o non frazionata allorquando i valori di INR siano scesi al di sotto di 2.0. La TAO può essere ripresa dal momento in cui riprende l alimentazione e continuata insieme alla terapia eparinica fino a quando l INR sia > di 2.0 in due controlli consecutivi del P.T. (Gallus 1986; Hull 1990). L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale 25

26 Bibliografia Jacobson AK. Patient self management of oral anticoagulant therapy: an international update. J Thromb Thrombolysisn 1998 (suppl 1): Tartaro GP, Itro A, Grisolia G. Trattamento pre operatorio di pazienti portatori di protesi valvolari cardiache da sottoporre ad interventi di chirurgia orale e maxillo facciale. Minerva Stomatol 1996; 45: Troulis MJ, Head TW, Ledere JR. Dental extractions in patients on an oral anticoagulant: a survey of practices in North America. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56(8): Purcell CA. Dental management of the anticoagulated patient. N Z Dent J 1997; 93(413): Sindet-Pedersen S, Ramstron G, Bernvil S et al. Hemostatic effects of tranexanic acid mouthwash in anticoagulant treated patients undergoing oral surgery. N Engl J Med 1989; 320:840. Beirne O. Anticoagulation and minor oral surgery: Should the anticoagulation regimen be altered? J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: Gonty AA. Dental extractions in patients on an oral anticoagulant: a survey of practices in North America. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56: 917. Walh MJ, Myths of dental surgery in patients receiving anticoagulant therapy. JADA 2000; 131: Fcsa Biblio 2005, L Odontoiatria nei pazienti sottoposti a Terapia Anticoagulante Orale

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28 A.I.P.A. Sezione di Pescara Sede operativa: c/o Laboratorio analisi Ospedale Civile Spirito Santo via Fonte Romana, Pescara tel./fax Stampa 2007 Riproduzione vietata