Un trattamento riabilitativo psiconutrizionale nei DCA Dr. Fulvio Arnone

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1 Un trattamento riabilitativo psiconutrizionale nei DCA Dr. Fulvio Arnone Responsabile Unità riabilitativa Casa di Cura Villa Maria Luigia

2 Trattamento ospedaliero In reparti specializzati in cui operi un équipe multidisciplinare con esperienza nel trattamento dei problemi alimentari(riabilitazione psiconutrizionale)in regime di ricovero o D.H. In reparti di medicina generale o di psichiatria per gestire le complicanze acute( ricoveri salvavita)

3 Indicazioni di ricovero in reparto salvavita nell anoressia nervosa Un peso inferiore al 75% del peso naturale Una frequenza cardiaca <a 40 b/m Una P.A < a 90/60 mm/hg Una glicemia < a 60 mg/dl Una potassiemia < a 3 m,eq/l Temperatura corporea < a 36 Compromissione grave del fegato, rene od apparati cardiovascolari Ridotta assunzione di liquidi con disidratazione evidente Ideazioni o atti suicidari Condizioni psicopatologioche che richiedono il ricovero Necessità di assistenza ai pasti o di prevenzione del vomito Marcata egosintonia con la malattia ed i suoi pensieri disfunzionali Assenza di motivazione al ricovero Fallimento dei trattamenti ambulatoriali

4 Indicazioni di ricovero in reparto riabilitativo per l anoressia nervosa Peso non inferiore al 85% del peso naturale Una buona disponibilità al trattamento Stabilità dei parametri fisici pensieri egosintonici per almeno 4 6 ore al giorno Accettazione del bisogno di supervisione ai pasti Ammissione dell incapacità di gestire il cibo ed il peso Conflitti famigliari gravi o mancanza di supporto famigliare

5 Indicazioni al ricovero in D.H. per l anoressia nervosa Motivazione al ricovero Pensieri egosintonici per 3 ore al giorno Desiderio di aiuto nella gestione del peso Desiderio di aiuto nella gestione dell impulsività Comorbidità psichiatrica che necessita di una supervisione al trattamento

6 Quando ricoverare la Bulimia nervosa? Quando i sintomi non rispondono ad un trattamento ambulatoriale In presenza di gravi problemi fisici legati al vomito autoindotto Rischio di suicidio Abuso di alcool o stupefacenti

7 Obiettivi nel trattamento dell anoressia nervosa Recupero del peso perso Trattare le complicazioni fisiche Riuscire ad coinvolgere le pazienti al trattamento Educare i pazienti ad una sana alimentazione ed ad un sano comportamento alimentare Correggere i pensieri disfunzionali Trattare i disturbi psichiatrici associati ed i conflitti emotivi: bassa autostima, regolazione emozionale, comportamenti patologici Supporto alla famiglia Prevenire le ricadute

8 Obiettivi nel trattamento della Bulimia nervosa Ridurre le abbuffate ed i meccanismi di compenso Rinforzare le capacità di gestione dei disturbi dell alimentazione Minimizzare la restrizione alimentare Incoraggiare uno stile di vita sano no iperattivo Trattare la comorbidità psichiatrica

9 Equipe multidisciplinare Figure professionali coinvolte nel trattamento ospedaliero medici psichiatri ed internisti dietiste psicologi psicoterapeuti infermieri professionali Riabilitatore psichiatrico Psicomotricista

10 Tempi per il trattamento riabilitativo psiconutrizionale Programma A: fase di ricovero 90 gg+ fase di day hospital 60gg Programma B: fase di day-hospital: 60gg

11 Il percorso ospedaliero Ammissione e valutazione diagnostica Riabilitazione nutrizionale Intervento psicoeducazionale Trattamento motivazionale individuale e di gruppo Psicoterapia focalizzata su: relazioni interpersonali, assertività, gestione delle emozioni, scarsa stima di se, perfezionismo. Educazione sessuale Attività ricreativa dopo i pasti Interventi di gruppo ed individuali sull immagine corporea Intervento sulla famiglia

12 Assessment multidimensionale Psicologico psichiatrico I tests usati sia al momento del ricovero che alla dimissione sono i seguenti:q.d.a.; S.C.L.90;S.E.I.; E.D.I.2;B.U.T.; Medico internistico Esami bioumorali di routine (profilo elettrolitico, glicemia, emocromo, protidemia totale e frazionata, indici di funzionalità renale ed epatica;cpk;ldh;zinco) Esami strumentali (elettrocardiogramma, radiografia del cranio e della sella turcica, ecografia addominale e pelvica) Dietetico Anamnesi alimentare e comportamento a tavola

13 Intervento medico Le pazienti sono divise in tre gruppi con un medico ed uno psicologo di riferimento. Partecipano ad una visita ed una round table ogni settimana Controlli internistici settimanali e screening laboratoristici e strumentali alla prima e seconda settimana, alla fine della fase di ricovero ed alla dimissione dal D.H

14 Riabilitazione psiconutrizionale Razionale Interrompere i principali fattori di mantenimento del disturbo rimuovere gli effetti fisici e psicologici del digiuno far affrontare la fobia dell incremento ponderale per poter affrontare i conflitti alla base del disturbo imparare a riconoscere la fame e la sazietà biologica permettere di effettuare un efficace psicoterapia

15 Riabilitazione psiconutrizionale Nelle pazienti gravi Ristrutturazione cognitiva sul peso e sull aspetto fisico è difficile e controproducente Affidarsi ai segnali biologici di fame e sazietà è praticamente impossibile perché sono alterati dal digiuno e dalle valutazioni cognitive distorte della paziente Desensibilizzazione sistematica (ridurre la fobia per il cibo) non funziona perché le anoressiche non hanno paura del cibo, ma di aumentare di peso Alimentazione meccanica: procedura più efficace Tecnica di riattribuzione (cibo = medicina) Cambiamento del canale cognitivo Distacco emotivo dal cibo

16 Alimentazione meccanica Vantaggi Riduce i pensieri problematici nei confronti del cibo Evita di perdere il controllo sul peso e di diventare grasse Riduce il rischio di abbuffarsi Aiuta a recuperare i segnali biologici di fame e sazietà Minimizza il senso di virtù associato al non mangiare Riduce l ansia nei confronti del cibo Riduce i sensi di colpa per aver mangiato

17 Alimentazione meccanica Alimentazione meccanica assistita Schema alimentare 3 pasti + 1 merenda basato sulle Linee Guida Italiane per una corretta alimentazione Le pazienti mangiano assieme Una dietista assiste al pasto ed insegna le tecniche cognitive e comportamentali per mangiare meccanicamente Dopo 4 settimane è possibile consumare la merenda fuori dalla clinica

18 Alimentazione meccanica Alimentazione meccanica responsabile: Quando la paziente raggiunge un BMI compreso fra 19.5 e 20.5, la quota calorica è adeguata ed il comportamento a tavola,monitorizzato,appare privo dei sintomi della malattia, inizia a gestire autonomamente l alimentazione

19 Training di gruppo Focalizzato ad erodere i fattori di mantenimento cognitivi del disturbo: Regolazione emozionale Scarsa autostima Relazioni interpersonali Perfezionismo patologico

20 Gruppo pazienti minorenni 1 INCONTRO La storia dello sviluppo psicofisico individuale. 2 INCONTRO Il menarca (le mestruazioni, il corpo che cambia); Le modificazioni a carico del corpo durante il disturbo del comportamento alimentare. 3 INCONTRO Il rapporto con l altro sesso 4 INCONTRO La sessualità ed il primo rapporto sessuale 5 INCONTRO Il rapporto con i pari (i compagni di classe, il gruppo di amici). 6 INCONTRO Il rapporto con il/la migliore amico/a. 7 INCONTRO Il rapporto con i genitori (prima del disturbo del comportamento alimentare, durante il disturbo del comportamento alimentare, attualmente). 8 INCONTRO Il rapporto con i fratelli o con altri componenti della famiglia allargata. 9 INCONTRO Il rapporto con il mondo degli adulti ( insegnanti, allenatori sportivi, educatori, ecc.) 10 INCONTRO Il percorso verso l autonomizzazione ( la capacità di prendere decisioni importanti, l assunzione di responsabilità, l ambivalenza). 11 INCONTRO Gli obiettivi personali nell ambito scolastico o lavorativo. 12 INCONTRO Il ruolo del disturbo del comportamento alimentare nel processo di crescita. 13 INCONTRO L autostima, l autoefficacia e il loro ruolo nel disturbo del comportamento alimentare. 14 INCONTRO Le nostre aspettative e quelle degli altri ( come cambiano in relazione all evolversi del disturbo del comportamento alimentare).

21 Gruppi psicoeducazionali I disturbi del comportamento alimentare: chi colpiscono e che cosa sono Il contesto culturale dei disturbi del comportamento alimentare Problemi psicologici nei disturbi del comportamento alimentare La dieta ferrea Le abbuffate I mezzi di compenso (vomito, lassativi e/o diuretici, esercizio fisico eccessivo) La regolazione del peso corporeo Le complicazioni fisiche dei disturbi del comportamento alimentare Le cause e i fattori di mantenimento dei disturbi del comportamento alimentare Terapie a disposizione e risultati Tecniche di auto-aiuto trovare e mantenere la motivazione al cambiamento tenere un diario alimentare come riuscire ad adottare un alimentazione meccanica usare le attività palliative usare la tecnica di risoluzione dei problemi prevenire le ricadute

22 Gruppi di attività di laboratorio Dopo ogni pasto per 1 ora 1 coordinato da una terapista della riabilitazione psichiatrica e 2 autogestiti con la supervisione di un infermiera Gli operatori si occupano di registrare le presenze al gruppo e di stilare una piccola relazione sull attività svolta. Sono inoltre responsabili del materiale a loro disposizione

23 Intervento sui genitori 5 colloqui famigliari delle pazienti minorenni, di cui 4 con la presenza della paziente Gruppi quindicinali psicoeducazionali In alcuni casi incontri individuali Possibilità di partecipare ad un gruppo terapeutico specifico sulle strategie di comprensione e di aiuto

24 Fase del day hospital alimentazione meccanica responsabile La paziente dorme in una residenza vicino all ospedale e frequenta il reparto dalle h 8 alle h 20 di tutti i giorni Prosegue il programma psicoterapeutico personalizzato iniziato nella fase di ricovero Preparazione del ritorno a casa week-end a casa strutturazione terapia ambulatoriale incontri con i genitori

25 Problemi più comuni nel trattamento ospedaliero Scarsa cooperazione e riluttanza ad affidarsi al programma Mancanza di fiducia in se stesse e negli altri Competizione tra le pazienti Presenza di depressione Problemi con pazienti non affetti da DCA Problemi di separazione Problemi medici Specifici problemi comportamentali (non mangiare, vomito autoindotto, controtransfert, autolesionismo, abuso d alcol e di sostanze, ecc.) Problemi con pazienti croniche Pazienti di sesso maschile

26 Standard di Prodotto ed Indicatori Razionale Indicatore Valore obiettivo Modalità rilevazione Inquadramento diagnostico/esiti trattamento % copertura con test/re-test 80% Schede test Attuazione percorso terapeutico % copertura attività riabilitative del percorso per no drop out 80% Partecipazione gruppi per almeno 15 sedute; schede gruppi psicoterapia Continuità progetto terapeutico % copertura follow up 6 e 12 mesi 70% Follow up a 6 mesi per i dimessi da più di 7 mesi ; schede di Follow-up Coinvolgimento della famiglia % Copertura intervento familiare (minori almeno 3 incontri) % Partecipazione gruppo Minori ( almeno 6 incontri/8) 80% 80% Almeno 3 incontri con i famigliari; schede incontri familiari Schede gruppo Minori Intervento psiconutrizionale % Anamnesi alimentare e scheda dietista % Piano Alimentare alla dimissione 90% 90% Scheda anamnesi alimentare Piano alimentare alla dimissione % Copertura controlli del peso 90% Bisettimanale primi mesi e poi 1 v settimana in DH; Grafico Peso Condivisione progetto terapeutico % Lettere invio DSM pre- ricovero 80% Lettera in cartella % Definizione progetto terapeutico domiciliare 80% Indicazione in progetto terapeutico del professionista o dell ente cui riferirsi per il post-ricovero ; Piano terapeutico individuale Esiti trattamento % recupero ponderale (anoressia BMI >18.5) 70% Peso >= 18.5 BMI Stabilizzazione metabolica 70% Esami ematochimici Risoluzione/riduzione della abbuffate e delle condotte di eliminazione Miglioramento indice globale gravità psicopatologica ( SCL 90) 70% Schede test in cartella clinica ( EDI) 70% Test in cartella Miglioramento psicopatologia specifica DCA 70% Test (EDI) in cartella