I Disturbi del Comportamento Alimentare e il sistema di cura

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1 I Disturbi del Comportamento Alimentare e il sistema di cura Parma, 14 giugno 2008 Chiara De Panfilis Sezione di Psichiatria Università degli Studi di Parma

2 Le sfide dei DCA P: AN: 0.5-1% degli adolescenti BN: 1-8% degli adolescenti Decorso: < 50% guarigione completa Mortalità: 5-20% (complicanze mediche, suicidio) Difficoltà di trattamento: Trattamento medico+psichiatrico Riluttanza/Ansia dei clinici Scarso insight, rifiuto al trattamento Yager et al, 2000; Kaplan & Garfinkel, 1999; Harris et al, 2001

3 Dal verbale della conferenza su tre casi di Anorexia Nervosa tenuta da William Gull il 24 ottobre 1873: L autore *W. Gull+, somministrando medicamenti sia tonici che alterativi non ha osservato grandi vantaggi. Poiché ritiene che la malattia sia dovuta a difetto di equilibrio mentale, riporrebbe più fiducia nell influenza morale e nel nutrimento che nelle medicine, anche se pensa che queste potrebbero figurare tra gli adjuvantia. British Medical Journal, 2: , 1873

4 Il programma regionale DCA Definizione complesso di attività che, attraverso idonee soluzioni organizzative, assicura l unitarietà della programmazione dei percorsi assistenziali per soggetti con DCA a livello aziendale, sovraziendale, distrettuale

5 Il programma regionale DCA Obiettivo miglioramento di prevenzione e cura dei DCA Metodo richiede competenze specifiche appartenenti ad unità operative diverse ( Team DCA ) richiede la esplicitazione di un sistema di cura condiviso, organizzato secondo livelli di cura/assistenza

6 I livelli di cura 1. Attività ambulatoriali di rilievo tempestivo ( porte di screening ): Cure primarie: MMG, PLS Specialisti (es. ginecologo, odontoiatra ) 2. Attività ambulatoriale specifica per DCA ( porte di accesso per ogni fascia di età): Assessment Trattamento (psichiatrico, psicoterapeutico, nutrizionale) Altri specialisti (cardiologo, ginecologo, endocrinologo ) 3. Strutture per ricovero ospedaliero (per ogni fascia di età): in urgenza (organica e/o psichica) programmato (riabilitazione)

7 nella pratica Chi fa Cosa Come Dove Quando?

8 Screening MMG, PLS, altri specialisti: sospetto di DCA monitoraggio Ambulatorio assessment DCA sì Diagnosi di DCA no Ambulatorio trattamento DCA (multidisciplinare) Ricovero urgente: Psichiatrico/internistico Ordinario /DH Ricovero programmato (riabilitazione) Altri specialisti competenti Cura

9 Screening (MMG, PLS) Gruppi a rischio ( peso o crescita; disturbi mestruali; vomito o disturbi gastrointestinali inspiegati; adolescenti con DM 1) Indagare abitudini alimentari e soddisfazione circa aspetto fisico Monitoraggio peso e altezza; curve di crescita Laboratorio? Segnalazioni da parte di genitori, amici, insegnanti Sospetto invio a Team specialistico DCA per assessment American Academy of Pediatrics, 2001

10 Assessment (Ambulatorio DCA) Attitudini circa peso e forma corporei (EDI-2, BUT) Anamnesi condotte alimentari e storia del peso Comorbidità psichiatrica, abuso sostanze e DP (SCID- I/P, SIDP-IV) Rischio suicidario Anamnesi e assetto familiare Esame fisico completo; test di laboratorio Diagnosi e Scelta del trattamento APA, 2006; NICE, 2004

11 I livelli di cura APA, 2006; NICE, 2004 Ambulatoriale DH Ricovero riabilitativo Ricovero urgente Condizioni internistiche Suicidalità Peso Comorbidità psichiatrica Insight, cooperazione Stress ambientale > 80% > 80% < 85% < 85% + rifiuto parziale

12 Quale ricovero? Trattamento sanitario obbligatorio (SPDC): - necessità di cure ospedaliere (internistiche o psichiatriche) urgenti in assenza di insight, con: - rifiuto ad alimentazione spontanea e artificiale - rifiuto al trattamento psichiatrico APA, 2006; NICE, 2004 Ricovero/DH internistico: - Fc < 40 bpm; pa< 90/60; K< 3mEq/L; compromissione d organo - peso < 85% - necessità di supervisione a condotte alimentari per peso Ricovero/DH psichiatrico: - comportamenti o piani suicidari; - patologie psichiatriche scompensate, abuso di sostanze Ricovero Riabilitativo: - condizioni internistiche compromesse ma stabili - necessità di supervisione a condotte alimentari per peso - ambiente familiare non supportivo - non disponibilità geografica di altri livelli di cura

13 Un caso clinico F, 23 anni, studentessa universitaria lieve sovrappeso nell infanzia, teasing alle scuole medie dieta AN-R dall età di 14 anni (32 kg - 42 kg; BMI= 12-16); da sempre amenorroica segretezza circa i regimi alimentari; negazione dei sintomi costante rifiuto dei trattamenti; sincopi, trauma cranico con esiti, crisi epilettiche

14 Un caso clinico Ricovero presso UO Medicina Interna per lipotimia rifiuto SNG (settembre 2007; peso 30 kg; BMI=11.7) presa in carico ambulatoriale UO Psichiatria e Centro Nutrizionale: rifiuto terapie proposte ed integratori alimentari (ottobre 2007) SPDC: difficoltà ad eseguire TSO per oppositività dei familiari (novembre 2007) Centro Riabilitazione DCA (VML): impossibilità al ricovero per eccessiva compromissione nutrizionale (peso=27 kg) (gennaio 2007) nuovo ricovero in Medicina Interna: SNG; VML

15 Un caso clinico CSM: incontro congiunto presso VML; presa in carico psichiatrica della madre; terapia della famiglia Autodimissione dal DH riabilitativo di VML (maggio 2008; BMI=17) Programma congiunto CSM-Azienda Ospedaliera: - presa in carico clinica e psichiatrica: UO Psichiatria- Centro Nutrizione Artificiale - psicoterapia: CSM - comune contratto terapeutico: nuovo ricovero (volontario o meno) se BMI<15

16 Vi è ragione di ritenere che un trattamento multidisciplinare precoce, energico, prudente dei DCA modifichi favorevolmente il decorso naturale della patologia, migliori i sintomi di questi disturbi e in molti casi induca una remissione psicopatologica completa. Analysis of treatment experience and outcome from the Johns Hopkins Eating Disorders Program: ; in Halmi Psychobiology and Treatment of Anorexia nervosa and Bulimia nervosa, Washington, 1992; Eating Disorders: New Directions in Treatment and Recovery. BP Kinoy eds, New York, 2001.

17 Bibliografia utile American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders, Practice Guidelines for the treatment of Patients with Eating Disorders. DOI: /appi.books National Institute for Clinical Excellence, Eating Disorders. Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. American Academy of Pediatrics, Commitee on Adolescence, Identifying and Treating Eating Disorders. Pediatrics, 111: Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines Team for Anorexia Nervosa, Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of anorexia nervosa. Aust New Zeal J Psychiatry, 38: Agenzia Sanitaria Regionale Emilia-Romagna, Dossier Linee guida per la Promozione della salute per i Disturbi del Comportamento Alimentare.

18 Grazie per l attenzione chiara.depanfilis@unipr.it