CHOOSING WISELY 1. Elenco delle pratiche NON di IMAGING ad alto rischio di inappropriatezza (pubblicate da aprile 2012 a marzo 2014)

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1 CHOOSING WISELY 1 Elenco delle pratiche NON di IMAGING ad alto rischio di inappropriatezza (pubblicate da aprile 2012 a marzo 2014) La fondazione statunitense ABIM (American Board of Internal Medicine) ha lanciato ad aprile 2012 l iniziativa CHOOSING WISELY 2 con la collaborazione di Consumer Reports, organizzazione non profit e indipendente di consumatori. Nove società scientifiche specialistiche hanno aderito fin dall inizio al progetto e individuato ciascuna una lista di 5 test, trattamenti o servizi, comunemente utilizzati nella propria specialità, il cui impiego debba essere messo in discussione da pazienti e clinici perché non apportano benefici significativi, secondo prove scientifiche di efficacia, alle principali categorie di pazienti ai quali vengono generalmente prescritti ma possono invece esporli a rischi. Le prime 45 pratiche (test/trattamenti) ad alto rischio di inappropriatezza individuate sono state rese pubbliche nel corso di un evento nazionale a Washington il 4 aprile Le nove società scientifiche aderenti fin dall inizio all iniziativa Choosing Wisely, che rappresentano quasi medici, sono: 1. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology; 2. American Academy of Family Physicians; 3. American College of Cardiology; 4. American College of Physicians; 5. American College of Radiology; 6. American Gastroenterological Association; 7. American Society of Clinical Oncology; 8. American Society of Nephrology; 9. American Society of Nuclear Cardiology. Dopo le prime 9 liste di test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza pubblicate in aprile 2012, altre liste sono state presentate successivamente da un gran numero di società scientifiche USA Cassel CK, Guest JA. Choosing wisely: helping physicians and patients make smart decisions about their care. JAMA. 2012;307:

2 A marzo 2014 sono complessivamente 52 le società che hanno presentato liste (alcune anche 2 liste e una, l American Academy of Family Physicians, 3 liste) per un totale di 290 test e trattamenti 3 sui quali, secondo l iniziativa Choosing Wisely, medici e pazienti dovrebbero interrogarsi e parlare. Di seguito l elenco completo delle società: AMDA Dedicated to Long Term Care Medicine American Academy of Allergy, Asthma & Immunology: 2 liste American Academy of Dermatology American Academy of Family Physicians: 3 liste American Academy of Hospice and Palliative Medicine American Academy of Neurology American Academy of Ophthalmology American Academy of Orthopaedic Surgeons American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Foundation American Academy of Pediatrics : 2 liste American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus American College of Cardiology American College of Chest Physicians and American Thoracic Society American College of Emergency Physicians American College of Medical Toxicology and American Academy of Clinical Toxicology American College of Obstetricians and Gynecologists American College of Occupational and Environmental Medicine American College of Physicians American College of Radiology American College of Rheumatology American College of Rheumatology Pediatric Rheumatology American College of Surgeons American Gastroenterological Association 3

3 American Geriatrics Society : 2 liste American Headache Society American Psychiatric Association American Society for Clinical Pathology American Society for Radiation Oncology American Society for Reproductive Medicine American Society of Anesthesiologists American Society of Anesthesiologists - Pain Medicine American Society of Clinical Oncology: 2 liste American Society of Echocardiography American Society of Hematology American Society of Nephrology American Society of Nuclear Cardiology American Urological Association Commission on Cancer Critical Care Societies Collaborative - Critical Care Endocrine Society and American Association of Clinical Endocrinologists Heart Rhythm Society North American Spine Society Society for Cardiovascular Magnetic Resonance Society for Maternal-Fetal Medicine Society for Vascular Medicine Society of Cardiovascular Computed Tomography Society of General Internal Medicine Society of Gynecologic Oncology Society of Hospital Medicine Adult Hospital Medicine Society of Hospital Medicine Pediatric Hospital Medicine Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging The Society of Thoracic Surgeons

4 Viene di seguito presentato, nella traduzione italiana curata da Slow Medicine, l elenco delle 196 pratiche (test e trattamenti) che non riguardano l IMAGING* ad alto rischio di inappropriatezza tra le 290 finora individuate dalle società scientifiche USA nell ambito dell iniziativa Choosing Wisely. Le pratiche che sono state scelte, pur con qualche differenza, da più società scientifiche appaiono qui in carattere rosso. Per una loro maggiore fruibilità, le pratiche (test e trattamenti) sono state suddivise in: 1) TEST 1A) Screening 1B) Valutazione preoperatoria 1C) Valutazione iniziale o diagnosi 1D) Monitoraggio e controllo 2) TRATTAMENTI 2A) Trattamenti medici 2B) Trattamenti interventistici o chirurgici Nell elenco originale al link ogni pratica è seguita dal razionale per il quale è stata indicata ad alto rischio di inappropriatezza, razionale di cui consigliamo vivamente la lettura. Allo stesso link si può inoltre trovare materiale illustrativo per i pazienti e i cittadini relativo a molte delle pratiche individuate, prodotto dalle società scientifiche in collaborazione con Consumer Report. Nel dicembre 2012 Slow Medicine, rete di professionisti e di cittadini che si riconosce in una medicina sobria, rispettosa e giusta, ha lanciato in Italia, in analogia a Choosing Wisely degli Stati Uniti, il progetto nazionale Fare di più non significa fare meglio 4, per migliorare l appropriatezza degli esami diagnostici e delle terapie. Sono state pubblicate a marzo 2014 le prime liste di prestazioni a rischio di inappropriatezza definite da società scientifiche italiane. 4

5 1) TEST 1A) Screening 1. Non eseguire di routine controlli generali dello stato di salute in persone adulte asintomatiche. Society of General Internal Medicine 2. Non richiedere annualmente ECG né altri test cardiaci di screening in pazienti asintomatici a basso rischio. American Academy of Family Physicians 3. Non richiedere elettrocardiogramma da sforzo come screening nelle persone asintomatiche e a basso rischio per malattia cardiaca coronarica. American College of Physicians 4. Non effettuare PAP test a donne di età inferiore a 21 anni o che hanno subito isterectomia per malattia non cancerosa. American Academy of Family Physicians 5. Non effettuare PAP test di routine ogni anno nelle donne tra i 30 e i 65 anni di età. American College of Obstetricians and Gynecologists 6. Non eseguire screening per il cancro del collo dell utero nelle donne ultrasessantacinquenni che sono già state sottoposte ad adeguati screening e non presentano alto rischio di tumore del collo dell utero. American Academy of Family Physicians 7. Non eseguire screening per il cancro del collo dell utero in donne di età inferiore a 30 anni con test HPV, da solo o associato alla citologia. American Academy of Family Physicians

6 8. Non effettuare test per tipologie di HPV a basso rischio. American Society for Clinical Pathology 9. Non eseguire screening per cancro ovarico in donne asintomatiche con rischio nella media. American College of Obstetricians and Gynecologists 10. Non eseguire screening per cancro ovarico con CA-125 o ecografia in donne a basso rischio. Society of Gynecologic Oncology 11. Non eseguire screening di routine per cancro della prostata tramite antigene prostatico specifico (PSA) o esame digitale rettale. American Academy of Family Physicians 12. Non effettuare test con PSA per lo screening del tumore della prostata in uomini senza sintomi di malattia con un aspettativa di vita di meno di 10 anni. American Society of Clinical Oncology 13. Non eseguire screening di routine per cancro in pazienti in dialisi con limitata aspettativa di vita in assenza di segni o sintomi. American Society of Nephrology 14. Evitare test di screening del cancro colorettale a pazienti asintomatici con un aspettativa di vita di meno di 10 anni e in assenza di storia familiare o personale di neoplasia colo rettale. American College of Surgeons 15. Non consigliare (negli anziani) screening per il cancro mammario o colorettale né per quello della prostata (con test PSA) senza considerare l aspettativa di vita e i rischi dei test: sovra diagnosi e sovra trattamento. American Geriatrics Society

7 16. Non raccomandare lo screening per tumori in persone adulte con aspettativa di vita inferiore a 10 anni. Society of General Internal Medicine 17. Non consigliare test prenatali non invasivi (NIPT) a pazienti a basso rischio né prendere decisioni irreversibili sulla base dei risultati di questo test di screening. Society for Maternal-Fetal Medicine 18. Non eseguire screening per restrizione della crescita intrauterina (IUGR) con studi Doppler del flusso ematico. Society for Maternal-Fetal Medicine 19. Non eseguire screening per la scoliosi negli adolescenti. American Academy of Family Physicians 20. Esami generali annuali dell occhio non sono necessari per bambini che risultano normali ad una valutazione di screening di routine della vista. American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus 21. Non effettuare screening di popolazione per carenza di 25 idrossi vitamina D. American Society for Clinical Pathology 22. Non misurare di routine la 1,25-idrossivitamina D a meno che il paziente non presenti ipercalcemia o una ridotta funzionalità renale. Endocrine Society and American Association of Clinical Endocrinologists 23. Prescrivere Metilato Septin 9 (SEPT9) per lo screening del cancro del colon solo nei pazienti per i quali non è possibile la diagnostica convenzionale. American Society for Clinical Pathology 24. Non eseguire screening per la stenosi dell arteria renale in pazienti senza ipertensione resistente e con funzione renale normale, anche in presenza di aterosclerosi conosciuta. Society for Vascular Medicine

8 25. Non richiedere test di screening di metalli pesanti per valutare sintomi aspecifici in assenza di eccessiva esposizione ai metalli. American College of Medical Toxicology and The American Academy of Clinical Toxicology 1B) Valutazione preoperatoria 26. Non effettuare test preoperatori per interventi chirurgici a basso rischio senza indicazioni cliniche. American Society for Clinical Pathology 27. Non effettuare di routine test preoperatori prima di interventi chirurgici a basso rischio. Society of General Internal Medicine 28. Non richiedere esami di base di laboratorio nei pazienti senza malattie sistemiche significative (ASA I o II) che devono essere sottoposti a interventi chirurgici a basso rischio nello specifico emocromo completo, pannello metabolico di base o globale, esami della coagulazione quando la perdita ematica prevista (o spostamenti di liquidi) è minima. American Society of Anesthesiologists 29. Non effettuare test medici preoperatori per chirurgia oculare a meno che non ci siano specifiche indicazioni mediche. American Academy of Ophthalmology 30. I pazienti senza storia di patologia cardiaca e con buono stato funzionale non necessitano di indagini preoperatorie da stress prima di chirurgia toracica non cardiaca The Society of Thoracic Surgeons 31. Non effettuare test cardiovascolari in pazienti che devono essere sottoposti a chirurgia (vascolare) a basso rischio Society for Vascular Medicine

9 32. Non è necessario valutare la funzionalità polmonare prima di interventi di chirurgia cardiaca, in assenza di sintomi respiratori The Society of Thoracic Surgeons 1C) Valutazione iniziale o diagnosi 33. Nel valutare un allergia non effettuare test diagnostici di non provata efficacia, come test di immunoglobuline G (IgG) o una indiscriminata batteria di test di immunoglobuline E (IgE). American Academy of Allergy Asthma & Immunology 34. Non eseguire di routine test diagnostici nei pazienti con orticaria cronica. American Academy of Allergy Asthma & Immunology 35. Non effettuare ricerca delle IgE per specifici alimenti senza una storia compatibile con una potenziale allergia alimentare IgE- mediata. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology 36. Non effettuare pannelli di test di screening per le allergie alimentari senza aver preso in considerazione la storia clinica (nel bambino). American Academy of Pediatrics 37. Non richiedere di routine mezzi di contrasto radiologici a bassa osmolarità o isoosmolari né un pretrattamento con corticosteroidi e antistaminici per pazienti con storia di allergia a frutti di mare, cui devono essere somministrati mezzi di contrasto radiologici. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology 38. Non diagnosticare o gestire l asma senza spirometria. American Academy of Allergy Asthma & Immunology

10 39. Non richiedere una misurazione dei livelli di T3 totale o libera quando si dosa la levotiroxina (T4) nei pazienti ipotiroidei. Endocrine Society and American Association of Clinical Endocrinologists 40. Non richiedere un esame pelvico o altro esame fisico per prescrivere farmaci contraccettivi orali. American Academy of Family Physicians 41. Non effettuare di routine laparoscopia diagnostica per la valutazione di infertilità di origine sconosciuta. American Society for Reproductive Medicine 42. Non effettuare test avanzati di funzionalità dello sperma, come test della penetrazione spermatica o hemizona assay, nella valutazione iniziale della coppia non fertile. American Society for Reproductive Medicine 43. Non effettuare un test post-coitale per la valutazione della infertilità. American Society for Reproductive Medicine 44. Non effettuare test immunologici come parte della valutazione di routine della infertilità. American Society for Reproductive Medicine 45. Non richiedere di routine test per la trombofilia nei pazienti che si sottopongono a valutazione di routine della infertilità. American Society for Reproductive Medicine 46. Non effettuare valutazione di trombofilia ereditaria nelle donne con storie di interruzione di gravidanza, restrizione della crescita intrauterina (IUGR), preeclampsia e distacco della placenta. Society for Maternal-Fetal Medicine 47. Non somministrare un agente chelante prima di ricercare i metalli nelle urine, pratica cui si fa riferimento come test di provocazione delle urine. American College of Medical Toxicology and The American Academy of Clinical Toxicology

11 48. Non richiedere una urocoltura a meno che non ci siano chiari segni e sintomi di infezione localizzata nelle vie urinarie. AMDA Dedicated to Long Term Care Medicine 49. Non utilizzare colture di sorveglianza per lo screening e il trattamento della batteriuria asintomatica (nei bambini). American Academy of Pediatrics 50. Non richiedere una creatininemia (o imaging delle alte vie urinarie) nei pazienti con iperplasia prostatica benigna American Urological Association 51. Non eseguire elettroencefalogrammi (EEG) per cefalea. American Academy of Neurology 52. Non richiedere di routine studi del sonno (polisonnogramma) per lo screening e la diagnosi di disordini del sonno in lavoratori che soffrono di fatica cronica/insonnia. American College of Occupational and Environmental Medicine 53. Non utilizzare elettromiografia (EMG) e studi di conduzione nervosa (NCS) per determinare la causa di dolore della colonna assiale lombare, toracica o cervicale. North American Spine Society 54. Non ricercare disordini della coagulazione (ordinando test per l ipercoagulazione) in pazienti che sviluppano un primo episodio di trombosi venosa profonda (DVT) in presenza di una causa conosciuta. Society for Vascular Medicine 55. Non eseguire test per le sottosierologie ANA (anticorpi anti-nucleo) senza positività ANA (anticorpi anti-nucleo) e sospetto clinico di patologia immunomediata American College of Rheumatology 56. Non richiedere pannelli di autoanticorpi se non in caso di positività degli anticorpi antinucleo (ANA) e evidenza di malattia reumatica (nel bambino) American College of Rheumatology Pediatric Rheumatology

12 57. Non eseguire test per la malattia di Lyme come causa di sintomi muscoloscheletrici senza una storia di esposizione e i risultati di appropriati esami. American College of Rheumatology 58. Non eseguire test per la malattia di Lyme come causa di sintomi muscoloscheletrici (nel bambino) senza una storia di esposizione e i risultati di appropriati esami. American College of Rheumatology Pediatric Rheumatology 1D) Monitoraggio e controllo 59. Non effettuare ripetuti emocromi e test ematochimici in presenza di stabilità clinica e laboratoristica. Society of Hospital Medicine Adult Hospital Medicine 60. Non richiedere test diagnostici a intervalli regolari (ad esempio ogni giorno) ma piuttosto in risposta a specifici quesiti clinici. Critical Care Societies Collaborative Critical Care 61. Evitare l automonitoraggio routinario quotidiano della glicemia negli adulti con diabete di tipo 2 stabile in trattamento con farmaci che non causano ipoglicemia. Endocrine Society and American Association of Clinical Endocrinologists 62. Non consigliare automisurazione giornaliera a domicilio della glicemia mediante puntura del dito nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 che non fanno uso di insulina. Society of General Internal Medicine 63. Non utilizzare schemi per la correzione dei dosaggi di insulina (sliding scale) per la gestione a lungo termine del diabete nei pazienti in strutture residenziali. AMDA Dedicated to Long Term Care Medicine 64. Non usare il tempo di sanguinamento come guida per la cura del paziente. American Society for Clinical Pathology

13 65. Non prescrivere monitoraggio continuo di telemetria fuori della terapia intensiva (ICU) senza un protocollo che ne regoli il proseguimento. Society of Hospital Medicine Adult Hospital Medicine 66. Non usare la pulsossimetria continua di routine nei bambini con malattia respiratoria acuta a meno che non ricevano supporto di ossigeno. Society of Hospital Medicine Pediatric Hospital Medicine 67. I monitor a domicilio dell apnea infantile non dovrebbero essere usati di routine per prevenire la sindrome della morte improvvisa del neonato (SIDS). American Academy of Pediatrics 68. Non eseguire test di laboratorio di tossicità del metotrexate (nel bambino) più frequentemente che ogni 12 settimane a dosaggio stabile. American College of Rheumatology Pediatric Rheumatology 69. Non ripetere un test ANA (anticorpi anti-nucleo) confermato positivo nei pazienti (bambini) con artrite giovanile idiopatica stabilita o lupus eritematoso sistemico American College of Rheumatology Pediatric Rheumatology 70. Non effettuare Pap test di sorveglianza nelle donne con una storia di cancro endometriale. Society of Gynecologic Oncology 71. Non effettuare colposcopia nelle pazienti trattate per cancro cervicale, con Pap test di lesione squamosa intraepiteliale di basso grado o inferiore. Society of Gynecologic Oncology 72. Non eseguire test di controllo (biomarker) o imaging (PET, TAC e scintigrafia ossea) nelle pazienti asintomatiche che sono stati trattate per cancro della mammella con intento curativo. American Society of Clinical Oncology

14 2) TRATTAMENTI 2A) Trattamenti medici 73. Non (richiedere TAC dei seni paranasali o) prescrivere indiscriminatamente antibiotici per la rinosinusite acuta non complicata. American Academy of Allergy Asthma & Immunology 74. Non prescrivere di routine antibiotici per sinusiti acute da medie a moderate a meno che i sintomi non persistano per sette o più giorni, o peggiorino dopo un iniziale miglioramento clinico. American Academy of Family Physicians 75. Non prescrivere antibiotici per congiuntivite da adenovirus (occhio rosa). American Academy of Ophthalmology 76. Non fornire antibiotici di routine prima o dopo iniezioni intravitreali. American Academy of Ophthalmology 77. Non usare farmaci antimicrobici per trattare la batteriuria negli anziani a meno che non siano presenti sintomi di infezione delle vie urinarie. American Geriatrics Society 78. Non prescrivere antibiotici orali per otorrea acuta non complicata del tubo timpanostomico. American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Foundation 79. Non prescrivere antibiotici orali per otite esterna acuta non complicata. American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Foundation 80. Non usare antibiotici orali per il trattamento della dermatite atopica a meno che non ci sia evidenza clinica di infezione. American Academy of Dermatology

15 81. Non usare di routine antibiotici topici su una ferita chirurgica. American Academy of Dermatology 82. Evitare antibiotici e colture della ferita nei pazienti di Pronto Soccorso con ascessi non complicati della pelle e dei tessuti molli dopo incisione e drenaggio con esito positivo e con adeguato follow up medico. American College of Emergency Physicians 83. Non trattare un elevato PSA con antibiotici nei pazienti che non presentano altri sintomi. American Urological Association 84. Non sovrautilizzare gli antibiotici non beta lattamici nei pazienti con storia di allergia alla penicillina, senza una appropriata valutazione. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology 85. Non prescrivere terapia orale antimicotica per una sospetta micosi ungueale senza la conferma che sia una infezione fungina. American Academy of Dermatology 86. Non prescrivere antibiotici per otite media in bambini di 2-12 anni con sintomi non gravi quando è ragionevole optare per una osservazione. American Academy of Family Physicians 87. Non dovrebbero essere usati antibiotici per malattie respiratorie apparentemente virali nei bambini (sinusiti, faringiti, bronchiti). American Academy of Pediatrics 88. Non dovrebbero essere prescritti o raccomandati farmaci per la tosse e il raffreddore nelle malattie respiratorie dei bambini di età inferiore ai 4 anni. American Academy of Pediatrics 89. Non usare di routine broncodilatatori nei bambini con bronchiolite. Society of Hospital Medicine Pediatric Hospital Medicine

16 90. Non usare corticosteroidi per via sistemica nei bambini al di sotto dei 2 anni di età con una infezione non complicata delle basse vie respiratorie. Society of Hospital Medicine Pediatric Hospital Medicine 91. Non prescrivere il desametazone ad alti dosaggi (0,5 mg/kg/die) per la prevenzione o il trattamento della displasia broncopolmonare nei neonati pretermine. American Academy of Pediatrics 92. Non fare affidamento sui farmaci antistaminici come trattamento di prima scelta nelle reazioni allergiche gravi. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology 93. Non usare farmaci antiaritmici di classe Ic di Vaughan-Williams come agenti di prima scelta per il mantenimento del ritmo sinusale nei pazienti con cardiopatia ischemica con pregresso infarto del miocardio. Heart Rhythm Society 94. Non somministrare di routine trattamento farmacologico con agenti vasoattivi avanzati, approvati solo per la gestione dell ipertensione arteriosa polmonare, a pazienti con ipertensione polmonare risultante da insufficienza cardiaca sinistra o da malattie polmonari ipossiemiche (gruppi II o III di ipertensione polmonare). American College of Chest Physicians and American Thoracic Society 95. Non usare farmaci con lo scopo di raggiungere livelli di emoglobina A1c inferiori a 7,5% nella maggior parte dei pazienti ultrasessantacinquenni (con diabete di tipo 2): un controllo moderato della glicemia è in genere preferibile. American Geriatrics Society 96. Per il trattamento farmacologico di pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo, la terapia a lungo termine di soppressione della secrezione acida (inibitori di pompa protonica o antagonisti dei recettori dell istamina2) dovrebbe essere titolata alla più bassa dose efficace necessaria per raggiungere gli obiettivi terapeutici. American Gastroenterological Association

17 97. Non prescrivere farmaci per la profilassi dell ulcera da stress nei pazienti medici ricoverati a meno che non siano ad alto rischio per complicanze gastrointestinali. Society of Hospital Medicine Adult Hospital Medicine 98. Non trattare di routine il reflusso gastroesofageo nei bambini con terapia di soppressione acida. Society of Hospital Medicine Pediatric Hospital Medicine 99. Non utilizzare (nei bambini) farmaci inibitori della secrezione acida gastrica né stimolanti della motilità come il metoclopramide (generico) per il reflusso gastroesofageo (GER) fisiologico, che non provoca sforzo né dolore e non influenza la crescita. Non utilizzare farmaci nel cosiddetto rigurgito felice. American Academy of Pediatrics 100. Non raccomandare una terapia di integrazione di immunoglobuline per infezioni ricorrenti a meno che non sia dimostrata la compromissione delle risposte anticorpali ai vaccini. American Academy of Allergy Asthma & Immunology 101. Non evitare di routine la vaccinazione antinfluenzale nei pazienti allergici all uovo. American Academy of Allergy Asthma & Immunology 102. Non prescrivere di routine farmaci ipolipemizzanti in persone con una limitata aspettativa di vita. AMDA Dedicated to Long Term Care Medicine 103. Non iniziare il trattamento di un tumore senza definirne l estensione (attraverso la stadiazione clinica) e discutere con il paziente l intento del trattamento (es. se curativo o palliativo). Commission on Cancer 104. Non avviare la gestione del cancro della prostata a basso rischio senza parlare con il paziente della sorveglianza attiva. American Society for Radiation Oncology

18 105. Non utilizzare (in un paziente con cancro) una terapia mirata (targeted therapy) destinata ad essere utilizzata nei confronti di una specifica aberrazione genetica a meno che le cellule tumorali del paziente non abbiano un biomarker specifico che predica una effettiva risposta alla terapia mirata. American Society of Clinical Oncology 106. Non utilizzare associazioni di chemioterapici (farmaci multipli) invece di chemioterapia con un solo farmaco (monochemioterapia) nel trattamento di una paziente con cancro della mammella metastatico, a meno che non necessiti di una rapida risposta per alleviare sintomi correlati al tumore. American Society of Clinical Oncology 107. Non usare terapia antitumorale in pazienti con tumori solidi con le seguenti caratteristiche: basso status di performance (3 o 4), nessun beneficio ricevuto da precedenti interventi basati su prove di efficacia (EB), non eleggibilità per un trial clinico, mancanza di forti prove di efficacia a supporto del valore clinico di un ulteriore trattamento antitumorale. American Society of Clinical Oncology 108. Non utilizzare fattori stimolanti dei globuli bianchi per la prevenzione primaria della neutropenia febbrile (secondaria ad un regime chemioterapico raccomandato) in pazienti con un rischio per questa complicanza inferiore al 20 per cento. American Society of Clinical Oncology 109. Non ritardare le cure palliative per un paziente con grave malattia e malessere fisico, psicologico, sociale o spirituale perché si sta perseguendo un trattamento diretto della patologia. American Academy of Hospice and Palliative Medicine 110. Non ritardare di contattare i servizi disponibili di cure palliative e di hospice in Pronto Soccorso per i pazienti che possono trarne vantaggio. American College of Emergency Physicians

19 111. Non ritardare le cure palliative di base nelle donne con cancro ginecologico avanzato o recidivante, e, quando è appropriato, rivolgersi alla medicina palliativa di livello specialistico. Society of Gynecologic Oncology 112. Non utilizzare gel topici a base di lorazepam (Ativan), difenidramina (Benadryl), aloperidolo (Haldol) per la nausea (pazienti oncologici). American Academy of Hospice and Palliative Medicine 113. Non somministrare, a pazienti che iniziano un regime chemioterapico con un rischio basso o moderato di provocare nausea e vomito, farmaci antiemetici destinati a essere utilizzati con un regime ad alto rischio di provocare nausea e vomito. American Society of Clinical Oncology 114. Non somministrare agenti stimolanti della eritropoiesi (ESAs) a pazienti con malattia renale cronica (CKD) con livelli di emoglobina maggiori o uguali a 10 g/dl senza sintomi di anemia. American Society of Nephrology 115. Non effettuare trasfusioni di emazie per valori soglia arbitrari di emoglobina o ematocrito e in assenza di sintomi di malattia coronarica attiva, insufficienza cardiaca o stroke. Society of Hospital Medicine Adult Hospital Medicine 116. Non trasfondere emazie nei pazienti di Terapia Intensiva stabili emodinamicamente, non sanguinanti, con una concentrazione di emoglobina superiore a 7g/dl. Critical Care Societies Collaborative Critical Care 117. Non somministrare emazie concentrate in un paziente giovane e sano senza perdita ematica in corso e con emoglobina 6 g/dl a meno che non sia sintomatico o emodinamicamente instabile. American Society of Anesthesiologists

20 118. Non somministrare di routine colloidi (destrano, amido idrossietilico, albumina) per riempimento volemico senza appropriate indicazioni. American Society of Anesthesiologists 119. Non impostare liquidi endovena prima di un tentativo di terapia reidratante orale nei casi di Pronto Soccorso non complicati di disidratazione da lieve a moderata nei bambini. American College of Emergency Physicians 120. Non somministrare nutrizione parenterale nei pazienti critici con adeguato stato nutrizionale nei primi sette giorni di ricovero in Terapia Intensiva. Critical Care Societies Collaborative Critical Care 121. Evitare i farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS) in pazienti affetti da ipertensione o insufficienza cardiaca o malattia renale cronica (CKD) da qualsiasi causa, compreso il diabete. American Society of Nephrology 122. Non utilizzare glucosamina e condroitina per trattare pazienti con osteoartrite sintomatica del ginocchio American Academy of Orthopaedic Surgeons 123. Non prescrivere farmaci biologici per artrite reumatoide prima di una prova con methotrexate o con altri DMARDs (farmaci antireumatici che modificano la patologia) convenzionali non- biologici. American College of Rheumatology 124. Non prescrivere interferon beta o glatiramer acetato ai pazienti con disabilità da forme progressive, non recidivanti di sclerosi multipla. American Academy of Neurology