Piano Triennale Sicurezza Alimentare e Sanità Animale Regione Veneto Area Tematica 6 Sicurezza Nutrizionale

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1 Piano Triennale Sicurezza Alimentare e Sanità Animale Regione Veneto Area Tematica 6 Sicurezza Nutrizionale S.I.A.N. Servizi di Igiene Alimenti e Nutrizione delle Aziende U.L.S.S. del Veneto Aprile 2012

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3 Documento redatto a cura di: BERNARDI ANNAMARIA BUZZACARO ELISABETTA CAREGARO LORENZA CHILESE SAVERIO CIBIN MONICA CORTESE LUCIA COSTA FIORELLA DE PAOLI NORMA DRIGHETTO BARBARA FRISO MICHELA GALESSO RICCARDO PACCAGNELLA AGOSTINO PALLINI PAOLO REBESAN FRANCO RONZANI GIOVANNI SCREMIN SILVIA SPINELLA PAOLO TESSARI STEFANIA TRONCON MARIA LUIGIA VANZO ANGIOLA Direttore Nefrologia Dialisi e Nutrizione Clinica- Ospedale di Rovigo- ULSS 18-Rovigo Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 4-Alto vic.no U.O.C. Dietetica e Nutrizione- Università di Padova Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 4 Alto Vicentino- Thiene Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 19-Adria Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 15-Cirttadella- Camposampiero Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 18-Rovigo Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 20-Verona Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 16-Padova Associazione Italiana Celiachia Veneto Regione Veneto- Servizio Sanità Animale e Igiene Alimenti Direzione Prevenzione Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica-ULSS 9-Treviso Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica U.O.C. di Gastroenterologia-ULSS 12 -Venezia Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 5-Arzignano Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica- ULSS 5-Arzignano Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 6-Vicenza U.O.C. Dietetica e Nutrizione- Università di Padova Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 16-Padova Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 2-Feltre Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione-ULSS 6-Vicenza Ha collaborato al documento: SENESI GUIDO Servizio di Nefrologia Dialisi e Nutrizione Clinica- Ospedale di Rovigo-ULSS 18-Rovigo 3

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5 PREMESSA 9 LA QUALITÀ TOTALE (QT) NELLA RISTORAZIONE OSPEDALIERA: IGIENICO-SANITARIA, DIETETICO- NUTRIZIONALE, SENSORIALE-ORGANOLETTICA E COMUNICAZIONALE 11 RUOLI, RESPONSABILITÀ E COMPETENZE IN AMBITO OSPEDALIERO 16 LINEE DI INDIRIZZO PER LA RISTORAZIONE OSPEDALIERA 17 INTRODUZIONE 17 EPIDEMIOLOGIA DELLA MALNUTRIZIONE 17 L ALIMENTAZIONE IN OSPEDALE 19 VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE 21 SCREENING NUTRIZIONALE (L.G. Nazionali) 21 LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO 22 IL MENÙ 22 IL PRONTUARIO DIETETICO 24 DIETE RICETTATE 24 SUPPLEMENTAZIONE PER I PAZIENTI SOTTOPOSTI A DIALISI 25 ALLEGATO 1: CRITERI E CARATTERISTICHE PER PREDISPORRE LE DIETE DEL PRONTUARIO DIETETICO NELL ADULTO 26 ESEMPIO DI DIETA IPOCALORICA 26 ESEMPIO DI DIETA IPERCALORICA O MEGLIO AD ALTA DENSITÀ CALORICA 26 ESEMPIO DI DIETA IPOPROTEICA 27 ESEMPIO DI DIETA IPOSODICA 27 ESEMPIO DI DIETA CON RIDOTTO APPORTO DI FIBRA ALIMENTARE 28 ESEMPIO DI DIETA PER LE PIÙ FREQUENTI REAZIONI VERSO GLI ALIMENTI (LATTOSIO, GLUTINE, PROTEINE DEL LATTE 28 5

6 ESEMPIO DI DIETA A CONSISTENZA VARIABILE PER DISFAGIA LIEVE 29 ESEMPIO DI DIETA DA RIALIMENTAZIONE NON COMPLICATA DA PATOLOGIA 29 ESEMPIO DI DIETA NUOVO ENTRATO 30 ESEMPI DI SCHEMI DIETETICI 31 DIETA IPOCALORICA DA 1200 KCAL 31 DIETA IPOPROTEICA DA 1800 KCAL 33 DIETA IPOSODICA DA 2000 KCAL 35 DIETA CON RIDOTTO APPORTO DI FIBRE 37 DIETA A CONSISTENZA VARIABILE PER DISFAGIA LIEVE DA 2000 KCAL 39 DIETA DA RIALIMENTAZIONE DA 1600 KCAL 41 DIETA NUOVO ENTRATO DA 1800 KCAL 43 ALLEGATO 2: CRITERI E CARATTERISTICHE PER PREDISPORRE IL PRONTUARIO PEDIATRICO 45 INTRODUZIONE 45 ESEMPIO DI DIETA PER PAZIENTI IN ETÀ PEDIATRICA 45 TABELLA DEL FABBISOGNO ENERGETICO PER FASCE D ETÀ 46 TABELLA DEL FABBISOGNO ENERGETICO GIORNALIERO 46 TABELLA DEL FABBISOGNO PROTEICO 47 TABELLE DIETETICHE E GRIGLIE MENÙ PER LE VARIE FASCE DI ETÀ 47 DIETA PER PAZIENTI IN ETÀ PEDIATRICA DA 1300 KCAL 58 ALLEGATO 3: DIETE PER ALLERGIA E INTOLLERANZA 60 INTRODUZIONE 60 INFORMAZIONI SULLA PRESENZA DI SOSTANZE ALLERGENICHE 62 ALLERGIA ALLE PROTEINE DELLE UOVA 63 ALLERGIA ALLE PROTEINE DEL LATTE VACCINO 66 ALLERGIA AI LEGUMI 69 ALLERGIA ALLE ARACHIDI 71 ALLERGIA ALLA FRUTTA A GUSCIO (FRUTTA SECCA 72 ALLERGIA ALLA SOIA 73 6

7 INTOLLERANZA AL GLUTINE (CELIACHIA) 74 ALLEGATO 4: CAPITOLATO D'APPALTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE NELLE STRUTTURE OSPEDALIERE 82 PREMESSA 82 TIPOLOGIE DI GARE DI APPALTO 83 ANALISI DEL COSTO PASTO 83 LINEE GUIDA GENERALI PER LA STESURA DI UN CAPITOLATO DI APPALTO 87 CUCINA 87 PERSONALE 88 PRONTUARIO DIETETICO 88 MENÙ 88 GRUPPI DI ALIMENTI 91 TIPOLOGIA ALIMENTI 94 MODALITÀ DI COTTURA DEGLI ALIMENTI 96 CRITERI DI ELABORAZIONE DI UN MENÙ BASE: indicazioni pratiche per la preparazione, distribuzione e somministrazione dei pasti. 101 TABELLA ESEMPLIFICATIVA PER ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO DEI PARAMETRI QUALITÀ 107 CARATTERISTICHE DI MASSIMA DEGLI ALIMENTI ALLA SOMMINISTRAZIONE O AL CONSUMO 111 ALLEGATO 5: NUTRIVENDING 116 LINEE GUIDA PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ NUTRIZIONALE NEI CAPITOLATI D APPALTO PER DISTRIBUTORI AUTOMATICI DI ALIMENTI E BEVANDE 116 PREMESSA 116 LE ATTIVITÀ: IL MARKETING MIX 116 FORNITURA ALIMENTI 117 FORMAZIONE DEL PERSONALE 118 VISITE E VERIFICHE DEL SERVIZIO 118 CONTROLLI E PENALITÀ 118 MODALITÀ DI AGGIUDICAZIONE 119 TABELLA ESEMPLIFICATIVA PER ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO DEI PARAMETRI QUALITÀ 121 ALLEGATO 6: MONITORAGGIO MALNUTRIZIONE 123 RACCOMANDAZIONI VALUTAZIONE DEL RISCHIO NUTRIZIONALE 123 FLOW CHART OPERATIVA PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO NUTRIZIONALE 124 NRS: Nutritional Risk Screening 126 MUST: Malnutrition Universal Screening Tool per adulti 127 MNA Mini Nutritional Assessment per anziani 130 7

8 ALLEGATO 7: CORSO DI FORMAZIONE DEL PERSONALE DELLE STRUTTURE OSPEDALIERE ADDETTO ALLA CUCINA ED ALL ASSISTENZA 131 ESEMPIO 1: DI CORSO DI FORMAZIONE PER IL PERSONALE DELLE STRUTTURE OSPEDALIERE 134 OBIETTIVI FORMATIVI 134 METODO 135 CONTENUTI 135 ESEMPIO 2: CORSO DI FORMAZIONE PER IL PERSONALE DELLE STRUTTURE OSPEDALIERE (attuato dall Azienda ULSS 19 di Adria) 136 ALLEGATO 8: PROPOSTA PER LA REALIZZAZIONE DI UN PROGETTO DI EDUCAZIONE ALIMENTARE DEDICATO AL PERSONALE DIPENDENTE 139 ALLEGATO 9: VALUTAZIONE DEL SERVIZO DI RISTORAZIONE OSPEDALIERA 141 VALUTAZIONE DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE OSPEDALIERA 141 VALUTAZIONE DI RISULTATO PRESSO I REPARTI/MENSE 142 VALUTAZIONE DEL PARAMETRO TEMPERATURA 144 VALUTAZIONE PARAMETRO GRAMMATURA 145 VALUTAZIONE PARAMETRO SCARTI 148 ESEMPIO DI NON CONFORMITÀ E DELLE RELATIVE AZIONI CORRETTIVE 152 VALUTAZIONE DI PROCESSO PRESSO IL CENTRO COTTURA 154 VALUTAZIONE DELLA GESTIONE DELLE DIETE SPECIALI PRESSO IL CENTRO COTTURA E PRESSO IL REPARTO/MENSA 156 ALLEGATO 10: SCHEDE DEI PRODOTTI 167 8

9 PREMESSA Al fine di favorire interventi di prevenzione nutrizionale nella produzione alimentare e nella ristorazione collettiva, la Regione Veneto ha costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare con il compito di redigere documenti di indirizzo nell ambito della ristorazione scolastica, delle strutture residenziali extraospedaliere e delle strutture ospedaliere. Nell'ambiente ospedaliero si svolgono e si intersecano tra loro molte attività diverse, e la ristorazione non può costituire un fatto a sé stante, ma deve integrarsi nel complesso funzionamento di tutta la struttura. Negli ospedali italiani vengono distribuiti ogni anno circa 240 milioni di pasti comprensivi di colazioni, pranzi e cene. Garantire la loro sicurezza e qualità nutrizionale è necessario per garantire l effettiva tutela della salute di ogni paziente. Una migliore qualità della nutrizione in ospedale deve passare soprattutto attraverso un processo mirato di riorganizzazione e miglioramento dei sistemi deputati alla gestione della ristorazione ospedaliera e/o con la definizione di capitolati di appalto in grado di garantire medesima elevata qualità. Per ciò che riguarda la gestione della ristorazione ospedaliera in appalto, è bene rammentare come la loro assegnazione sia generalmente basata più sulla logica del miglior prezzo che sull attenzione della qualità del prodotto e del servizio offerto. Troppo spesso il menù è unico ed imposto al paziente senza una visione terapeutica, mentre i tempi e luoghi dell alimentazione del malato rispondono alle esigenze dell organizzazione ospedaliera piuttosto che a quelle del degente. Uno dei principali problemi che la ristorazione ospedaliera deve affrontare è il rischio di malnutrizione del paziente ricoverato. Sebbene i motivi per la ridotta assunzione del cibo siano i più vari, spesso riconducibili alla stessa patologia che ha indotto il ricovero (es. neoplasie del tratto enterico), ai digiuni imposti dal personale medico in previsione di accertamenti clinici (es. digiuni in fase di diagnostica strumentale) o interventi chirurgici, non di rado la scarsa qualità del cibo offerto può diventare concausa di un digiuno con peggioramento dello stato di nutrizione. I dati della letteratura evidenziano come il 40-50% dei soggetti ricoverati sia a rischio di malnutrizione all ingresso in ospedale e come in un terzo di questi lo stato nutrizionale peggiori con la degenza, provocando un aumento dei tempi di ospedalizzazione o di riabilitazione. Le conseguenze più eclatanti sono l incremento delle complicanze da malnutrizione, della mortalità, la riduzione della qualità di vita del paziente e l aumento dei costi a carico del Servizio Sanitario. Il presente documento, dedicato all organizzazione del servizio di ristorazione delle strutture ospedaliere, si propone di fornire un supporto metodologico flessibile e adattabile alle differenti realtà per affrontare e migliorare le criticità in tale ambito. Esso comprende: - linee guida per la gestione del servizio di ristorazione ospedaliera e per l'appalto a strutture specializzate - linee di indirizzo tecnico-scientifico per gli aspetti dietetico nutrizionali, mediante la realizzazione di tabelle dietetiche 9

10 diversificate per fasce di età e per tipologia di dieta (comune, standard e speciale personalizzata) (Allegati:1,2,3) - indicatori essenziali per la stesura del capitolato d'appalto per l affidamento del servizio di ristorazione ospedaliera (Allegato 4) - linee guida per la valutazione del rischio nutrizionale nei pazienti ospedalizzati (Allegato 6) - valutazione del servizio di ristorazione ospedaliera. (Allegato 9) Correlato a quanto esposto, sono anche allegate: - linee di indirizzo per migliorare la qualità nutrizionale (nutrivending) dei distributori automatici di alimenti e bevande presenti in ambito ospedaliero; (Allegato 5) - un esempio di corso di formazione per il personale delle strutture ospedaliere addetto alla cucina ed all assistenza; (Allegato 7) - proposte per progetti di educazione alimentare destinate al personale dipendente (es. per le mense aziendali); (Allegato 8) Si è ritenuto utile, inoltre, fornire dei suggerimenti per quanto concerne il servizio di ristorazione offerto al personale dipendente e ad utenti non degenti (es: donatori di sangue), nonché quello prestato in sede congressuale o nei lunch nutrizionali. La qualità ottimale della nutrizione in ambito ospedaliero è prerequisito per ogni altro tipo di trattamento terapeutico e con tale importanza deve essere presa in considerazione. Assessore alle politiche sanitarie della Regione Veneto Luca Coletto 10

11 LA QUALITÀ TOTALE (QT) NELLA RISTORAZIONE OSPEDALIERA: IGIENICO-SANITARIA, DIETETICO- NUTRIZIONALE, SENSORIALE-ORGANOLETTICA E COMUNICAZIONALE Da uno studio PIMAI ( Projet Iatrogenic Malnutrition in Italy) del 2005 che ha coinvolto 13 strutture ospedaliere in 13 regioni per un campione di 1830 soggetti è emerso che il vitto ospedaliero è il parametro maggiormente percepito dal paziente ricoverato, che gli attribuisce significati che vanno oltre il mero aspetto alberghiero. Gli attori del processo del sistema qualità sono: I pazienti ricoverati e i loro famigliari che devono conoscere le modalità di esecuzione del servizio e l eventuale terapia dietetica prescritta, rispettandola al pari di una reale terapia. Il personale dedicato all assistenza sanitaria e i Responsabili Sanitari che devono essere consci che : ogni paziente deve essere valutato con apposito screening nutrizionale la malnutrizione interferisce con il recupero accrescendo i tempi di degenza e i costi di dell assistenza sanitaria ogni trattamento nutrizionale nei soggetti malnutriti riduce le complicanze e i tempi di degenza tutti i pazienti hanno diritto a soddisfare i loro fabbisogni nutrizionali i pasti serviti devono soddisfare le esigenze organolettiche Il Governo politico della sanità a livello regionale e locale che deve rendersi conto che si possono generare ingenti risparmi economici sulla spesa sanitaria tramite il controllo della malnutrizione e il soddisfacimento delle esigenze nutrizionali ed organolettiche dei pazienti ospedalizzati. La sorveglianza sulla ristorazione collettiva è quindi un attività assai importante, complessa e funzionale a più obiettivi quali la tutela dell igienicità del pasto ma anche dell equilibrio nutrizionale e della qualità organolettica. Nell ambito della Ristorazione Collettiva la filosofia della Qualità Totale, quindi, prevede la soddisfazione dei seguenti standard di: - sicurezza igienica, - supporto nutrizionale, - coerenza clinica con gli obiettivi terapeutici (clinico - terapeutico) - qualità sensoriale del pasto - completezza del servizio anche sotto l aspetto comunicativo. - qualità ambientale La gestione della Qualità Totale, quindi, riguarda l insieme di questi aspetti sopraindicati che rappresentano un concetto che prevede il coinvolgimento di tutto il sistema operativo. La sorveglianza igienico-sanitaria e quella nutrizionale rappresentano due aspetti sinergici del medesimo sistema di gestione dietetico-nutrizionale, finalizzato a una buona assistenza nutrizionale; infatti, talune decisioni (dietoterapia, supplementazioni, N.A.) sono dettate dai risultati dei processi clinico-nutrizionali (es. esito dello screening per la valutazione del rischio di malnutrizione) ma anche dalle evidenze fornite dagli indicatori di qualità del sistema. Ad esempio, l'inappetenza o un basso gradimento del vitto, con

12 conseguente rifiuto di pietanze, è presupposto di probabili carenze nutrizionali che certamente incidono sulle cause della malnutrizione ospedaliera e sull outcome clinico del paziente ricoverato. Ai fini della qualità igienico-sanitaria, secondo le normative comunitarie vigenti ( Pacchetto Igiene ), è necessario definire i processi e gli indicatori atti a verificare il rispetto della sicurezza alimentare. Per il monitoraggio è necessario avvalersi di specifici indicatori di processo: es. applicazione e verifica del sistema HACCP, controllo delle temperature, dei programmi di sanificazione degli ambienti e delle attrezzature, verifica delle grammature, verifica dei tempi di trasporto e stazionamento del vitto rispetto alla tempistica prevista, giudizio sulla tempistica e sulla organizzazione della distribuzione (carrelli, stoviglie, utensili e vassoi etc.). Tali indicatori permettono di verificare se le attività programmate sono state effettivamente realizzate. Ai fini della qualità nutrizionale sarà necessario verificare se il parametro malnutrizione viene monitorato periodicamente (NRS 2002, MUST, MNA), se esistono nelle cartelle cliniche informazioni circa lo stato di nutrizione e se, una volta individuati i pazienti a rischio malnutrizione, ci sono dei piani di trattamento con verifica periodica dei risultati con indicazione della dieta prescritta, dell effettivo apporto di cibo (anamnesi alimentare, valutazione degli scarti), così come gli eventuali supporti nutrizionali (N.A.). Per il monitoraggio è necessario avvalersi di specifici indicatori di risultato: es. rapporto tra pasti distribuiti a temperatura di somministrazione corretta e totale pasti, pasti con grammature corrette/totale dei pasti, totale pietanze non consumate/totale pietanze erogate; n di pietanze gradite/n totale di pietanze erogate, etc. Tali indicatori permettono di verificare se l'insieme dei risultati ottenuti abbiano prodotto il raggiungimento degli obiettivi. Ai fini della coerenza clinica con gli obiettivi terapeutici sarà necessario definire gli obiettivi terapeutici in dettaglio ed in base alla priorità clinica coordinare un intervento nutrizionale adeguato che deve assolutamente spaziare da una nutrizione per os ad una nutrizione artificiale (entrale e/o parenterale). Se si sceglie l alimentazione spontanea per os, bisogna tenere conto che in ospedale questa verrà eseguita per pochi giorni in genere e che i cardini della sana alimentazione in ospedale non hanno un ruolo vincolante perché subordinati alla brevità del tempo di permanenza, all esigenza di garantire un azione rapida nei confronti della malnutrizione ed alla situazione clinica e psichica del paziente. Tali considerazioni vanno tenute presenti soprattutto nei pazienti affetti da patologie gravi ed invalidanti che richiedono interventi terapeutici molto intensi e spesso gravati da effetti collaterali. Le caratteristiche sensoriali del piatto in termini di palatabilità (aroma-gustoconsistenza), ma anche in relazione alle caratteristiche estetiche (aspettocolore), di presentazione dello stesso, alle modalità di erogazione del servizio ed alle caratteristiche ambientali in cui si svolge, sono un elemento che condiziona fortemente l accettazione da parte dei consumatori, incidendo fortemente sulla copertura dei fabbisogni nutrizionali. Importante è quindi anche la rilevazione degli scarti presenti presso il carrello e nel piatto del paziente. Quello che avanza dal carrello dopo la distribuzione è importante perché permette di valutare l adeguatezza della porzione e la coerenza tra la 12

13 porzione inviata dalla cucina e quella distribuita dall operatore. Quello che avanza nel piatto dopo il consumo da parte del paziente è importante perché ci permette di valutare la quantità di alimenti consumati dall ospite e la coerenza tra la porzione distribuita dall operatore e quella consumata dal paziente. Gli scarti costituiscono un costo di termini di salute perché determinano la non copertura dei fabbisogni nutrizionali ed interferiscono sul processo di terapia, ma costituiscono un indiscusso spreco anche in termini economici sia direttamente che indirettamente. In un ospedale tipo di 600 p.l. la stima del costo annuo del cibo sprecato è di circa euro (fonte: Corriere della sera 8/2/2010). Un indagine precedente condotta nei principali ospedali di Parigi nel 2004 ha rilevato che il 40% del cibo preparato per i pazienti viene gettato via, perché consumato parzialmente (non gradito o non adatto ai pazienti) o richiesto ma non servito per problemi organizzativi (pazienti già dimessi o in regime di digiuno). Analoghi risultati si sono ottenuti in indagini svolte presso ospedali di Danimarca e Regno Unito; in quest ultimo Paese il costo dello spreco del vitto ospedaliero è stato quantificato in 200 milioni di euro/anno. I motivi del rifiuto e quindi dello scarto possono essere vari: gastronomici (alimenti cucinati male/non graditi, porzione abbondante, monotonia dei piatti, odore sgradevole, alimenti poco conditi), organizzativi (non è stato chiesto al paziente cosa volesse mangiare, insufficiente aiuto al pasto, non corrispondenza con prenotazione, temperatura inadeguata, assenza al momento del pasto, ambiente caotico), clinici (scarso appetito, dolore, nausea, vomito, dieta restrittiva poco gradita, indicazione medica a non mangiare), mancanza di informazioni date ai pazienti sul ruolo degli alimenti e delle preparazioni che spesso vengono modulate solo sulle esigenze cliniche e quindi possono risultare molto differenti da quelle abitualmente consumate e spesso non gradite e non accettate perché non comprese. L Audit Commission del governo inglese ha messo in luce le situazioni che più frequentemente causano un insufficiente assunzione alimentare nei ricoverati: cibo caldo servito freddo; somministrazione di cibo scelto dal personale e non dal paziente; mancata fornitura del cibo scelto dal paziente per errori nella distribuzione; paziente incapace di utilizzare le posate, di aprire gli involucri o di portare il cibo alla bocca; pasti disturbati dalla visita medica o da esami diagnostici. Tale valutazione rappresenta un momento di estrema importanza nella gestione degli aspetti nutrizionali dei pazienti, sia per la valutazione e il monitoraggio dello stato nutrizionale sia per l impostazione di un adeguato supporto nutrizionale. A tale scopo possono essere impiegati strumenti di rilevazione anche di semplice utilizzazione e lettura quali, ad esempio, questionari semi-quantitativi in grado di valutare se l assunzione da parte del paziente degli alimenti previsti dalla dieta è totale o parziale. Un aspetto spesso poco considerato è quello della comunicazione nei confronti dell utenza. 13

14 Per il servizio di Ristorazione Ospedaliera, la Carta del Servizio è il "biglietto da visita" della struttura, va stilata e aggiornata periodicamente dalla Direzione Sanitaria e dalla Direzione Amministrativa ospedaliera (o Servizio Economato) in accordo con la ditta di ristorazione se la gestione è esterna. Deve contenere almeno: menù, per i degenti/fruitori, completo anche di piatti speciali per i giorni festivi e/o nei quali la tradizione locale preveda il consumo di cibi particolari con la descrizione degli alimenti, modalità e tempi di prenotazione e distribuzione dei pasti ubicazione dei luoghi dedicati e adeguatamente attrezzati al consumo dei pasti per gli utenti non immobilizzati a letto al fine di favorire la convivialità presenza nella struttura di associazioni di volontariato e loro impegno con indicazione delle figure (professionali/familiari/di volontariato) e relative modalità di attivazione, che assistono l utente incapace di alimentarsi autonomamente indicazione degli orari di visita per gli esterni (familiari ecc..) indicazione dell eventuale presenza di una mensa per i dipendenti e i visitatori con orari, modalità di prenotazione e accesso, menù e relativi costi, presenza o meno di distributori automatici di alimenti (scelta guidata degli alimenti con attenzione a quelli nutrizionalmente corretti presenti all interno del dei distributori) La Carta va consegnata all'utente all' atto dell' ammissione nella struttura, in formato cartaceo di rapida consultazione; si può prevedere, inoltre, la consultazione on-line sul sito web della struttura. Si potrà prevedere una rilevazione della qualità percepita da parte dell utenza esterna riguardo la modalità di preparazione dei pasti, la qualità organolettica del cibo, la presenza di piatti tipici della tradizione gastronomica, la varietà dei piatti proposti e la possibilità di scelta. Come previsto dal Decreto Interministeriale n.135 dell (G.U. n. 107 del ) del Ministero dell Ambiente, della Tutela del Territorio e del Mare, di concerto con i Ministeri dello Sviluppo Economico, dell Economia e delle Finanze e dal Decreto (G.U. n. 220 del ) del Ministero dell Ambiente, della Tutela del Territorio del Mare, tutti gli Enti Pubblici sono invitati ad adottare pratiche di Green Public Procurement (G.P.P.), in modo da favorire gli approvvigionamenti di prodotti e servizi meno dannosi per l ambiente e la salute. Per quanto riguarda le modalità di approvvigionamento esistono oggi pregevoli esperienze inerenti l introduzione di criteri ecologici e sociali nelle procedure di acquisto di beni e servizi da parte delle pubbliche amministrazioni. Un esempio sono gli acquisti pubblici verdi (Green Public Procurement), acquisti che perseguono obiettivi di sostenibilità ambientale con scelte di prodotti provenienti da agricoltura biologica o da lotta integrata, eco-certificati o del commercio equo e solidale e che considerano, inoltre, nei processi, l impatto dei mezzi di trasporto, la quantità e la tipologia degli imballaggi, la quantità e il tipo di smaltimento dei rifiuti. Un altro esempio interessante che coniuga aspetti di sostenibilità ambientale, legame con il territorio e sostegno all economia locale, è l utilizzo di prodotti locali attraverso convenzioni con fornitori di zona, in un processo definito filiera 14

15 corta o chilometri zero che, accorciando le distanze tra luogo di produzione e consumo, determina un minor utilizzo di sistemi di trasporto, imballaggio, energia, minor numero di passaggi, con evidenti effetti sull ambiente. Scelte di questo tipo attivano processi di tipo partecipativo, percorsi di salvaguardia dell ambiente e sostegno all economia locale e inoltre determinano una maggiore responsabilità e controllo sociale con ricadute in termini di salute sulla collettività. Ultimo elemento ma non meno importante, di recente introduzione nei capitolati di gara è quello dell'audit. L'audit è uno strumento organizzativo di grande importanza in quanto costituisce il sottosisterna di controllo e regolazione dell' intero sistema di gestione. L'audit può essere definito come un "processo strutturato per la raccolta delle informazioni sull' efficienza, efficacia e affidabilità del sistema di gestione del rischio al fine di pianificare le azioni correttive e più generalmente per determinare un continuo miglioramento delle prestazioni". Lo svolgimento regolare degli audit può venire programmato con tre modalità tra loro interconnesse. L'audit interno di miglioramento ha lo scopo di verificare costantemente che le metodologie ed i processi trasmessi al personale attraverso la formazione vengano attuati in fase di esecuzione del servizio. Tale audit deve essere effettuato dal responsabile della qualità o dal capo servizio della ditta di ristorazione contraente. L'audit programmatico del risultato ha lo scopo di verificare che il livello di qualità del servizio erogato corrisponda agli standard prefissati. Deve essere svolto da personale dell'azienda sanitaria in collaborazione con personale della ditta di ristorazione contraente. L audit autoreferenziale o esterno ha lo scopo di verificare la corrispondenza dei risultati ottenuti con gli audit programmatici mediante la verifica da parte di un organo indipendente rispetto alle parti. Ciò può avvenire mediante i comitati consultivi misti (audit autoreferenziale) o mediante organi accreditati (audit esterno). Si può concludere dunque che la gestione del servizio di ristorazione ospedaliera in particolare con esternalizzazione richiede un costante impegno sia da parte dell' azienda sanitaria sia da parte del contraente al fine di ottenere servizi del livello qualitativo atteso. Si consiglia di utilizzare delle checklist (lista di controllo) come elenco completo di cose da controllare e verificare. Tale metodo permette di non dimenticare nulla nella verifica e di portare a termine l attività con particolare attenzione e in modo minuzioso. La checklist è lo strumento per la "verifica procedurale" del processo stesso e serve a segnalare le eventuali non conformità, per poi andare a individuare le azioni correttive. È evidente che una appropriata redazione del capitolato di gara, preciso e trasparente sui livelli di qualità attesi, e del successivo contratto, consente di predisporre gli strumenti di controllo che saranno fondamentali nella fase esecutiva del contratto stesso e che, se correttamente e costantemente verificati, consentiranno all'azienda sanitaria di ottenere adeguati riscontri in tema di qualità del servizio di ristorazione secondo la logica della qualità totale che comprende aspetti igienico-sanitari, dietetico-nutrizionali, sensorialiorganolettici e di comunicazione e che prevede competenze e ruoli diversificati all interno della struttura sanitaria. 15

16 RUOLI, RESPONSABILITÀ E COMPETENZE IN AMBITO OSPEDALIERO Direzione Generale Direzione Sanitaria Direzione Medica e/o Servizio (UO) di Dietetica e Nutrizione Clinica Servizio Approvvigionamenti Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione (alcune della attività elencate possono essere svolte anche dalla Direzione Medica Ospedaliera) Servizio di Ristorazione Scelta tipologia del Servizio di ristorazione Programmazione di investimenti e risorse Controllo complessivo sul Servizio Sorveglianza sul buon andamento della ristorazione Ruolo di collegamento tra l utenza e i vari Servizi preposti Partecipazione alla stesura del capitolato d appalto Elaborazione Prontuario Dietetico ospedaliero Rilevazione qualità percepita tramite l utilizzo di questionari e interviste ai pazienti in collaborazione con la Direzione Sanitaria Sorveglianza nutrizionale integrando gli aspetti clinici con quelli ristorativi Valutazione rischio nutrizionale e impostazione intervento dietoterapico valutazione periodica degli scarti, della conformità del menù e delle grammature adottate Sorveglianza igienica degli alimenti Stesura di indicazioni nutrizionali e/o dietetiche specifiche da consegnare al paziente al momento della dimissione Stesura dei capitolati d appalto per i servizi di ristorazione Recepimento dei verbali di non conformità inoltrati dagli operatori e invio delle eventuali penali alla ditta Gestione non conformità Congruità della spesa corrente Attività di vigilanza e controllo in conformità con le normative vigenti Registrazione delle strutture (centri cottura, cucine) come previsto dai Regolamenti CE (pacchetto igiene) Controllo igienico sanitario e verifica del piano autocontrollo (HACCP) Campionamento di alimenti e bevande Indagine epidemiologica in caso di episodi di tossinfezione Informazione ed educazione sanitaria abbinata all igiene degli alimenti e delle preparazioni alimentari Controllo sulla qualità nutrizionale dell intero servizio di ristorazione (capitolato d appalto, derrate alimentari, modalità cottura, conformità menù, grammature adottate) Consulenza sui capitolati per i servizi di ristorazione sia in fase di elaborazione che di aggiudicazione Svolgimento del Servizio nel rispetto della normativa vigente e degli impegni contrattuali Elaborazione menù standard e personalizzati Offerta di prodotti-pasto nella logica di un sistema di qualità Rispetto delle grammature nell elaborazione dei piatti del menù standard e dei menù dietoterapici Applicazione di criteri di manipolazione e preparazione degli alimenti che garantiscano la sicurezza nutrizionale Formazione/aggiornamento costante del personale addetto al servizio di ristorazione ospedaliera Interazione con gli altri Servizi 16

17 LINEE DI INDIRIZZO PER LA RISTORAZIONE OSPEDALIERA INTRODUZIONE Nel redigere le linee di indirizzo per la ristorazione ospedaliera, il gruppo di lavoro si è posto come obiettivo principale quello di fornire uno strumento utile alle strutture sanitarie per un efficace ed appropriata attuazione del servizio. A tal fine sono stati definiti metodi di lavoro, ruoli, responsabilità, procedure gestionali e operative che, pur rispettando le norme ed i vincoli di budget, non trascurino l importante ruolo dell alimentazione adeguata nella persona ricoverata, in stretta correlazione con la sua patologia. La persona malata in ospedale è il centro cui tutte le attività devono convergere in modo sinergico per contribuire al raggiungimento degli obiettivi terapeutici e per garantire la soddisfazione dei bisogni della persona stessa. Questa vision del ruolo della ristorazione determina la necessità di: a) far crescere sensibilità ed attenzione alle reali esigenze degli utenti per offrire un servizio qualitativamente appropriato, efficace ed efficiente; b) garantire la sicurezza alimentare in modo completo ed integrato; c) far crescere la consapevolezza che la ristorazione è parte essenziale delle cure fornite, ha quindi funzione terapeutica e deve essere adattata alla patologia e alla fascia di età cui è destinata; d) integrare la ristorazione nella complessità organizzativa dell Ospedale, garantendo aiuto al personale che lavora in Ospedale e che opera nell assistenza sanitaria (migliorare la comunicazione e la collaborazione); e) garantire collaborazione e dialogo con i servizi di Dietetica e Nutrizione Clinica per predisporre strategie di intervento terapeutico flessibili e finalizzate alla singola situazione, nel rispetto dei vincoli di budget; f) instaurare un dialogo efficace e proficuo con il territorio, inteso sia come cultura e tradizioni locali, sia come ambiente ecologico da rispettare ma soprattutto come ambito dove la persona malata vive e continua il percorso terapeutico iniziato in ospedale e quindi luogo dove si continuerà a curare e nutrire; g) predisporre una comunicazione adeguata con gli utenti, (ad es.esempio con la Carta del Servizio). EPIDEMIOLOGIA DELLA MALNUTRIZIONE Numerosi studi hanno dimostrato che la prevalenza di malnutrizione caloricoproteica nell'ambito della popolazione ospedaliera sia tra il 20 e il 50% (Edington J, Boorman J, Durrant ER, Perkins A, Giffin CV, James R, et al. Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England. The Malnutrition Prevalence Group. Clin Nutr 2000;19:191 5; Correia MI, Campos AC. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN 17

18 study. Nutrition 2003;19:823 5; Thomas DR, Zdrowski CD, Wilson MM, et al. Malnutrition in subacute care. Am J Clin Nutr 2002;75:308e13; Lazarus C, Hamlyn J. Prevalence and documentation of malnutrition in hospitals: A case study in a large private hospital setting. Nutr Diet 2005;26:41e7; Naber TH, Schermer T, de Bree A, et al. Prevalence of malnutrition in nonsurgical hospitalized patients and its association with disease complications. Am J Clin Nutr 1997;66:1232e9; Vanderwee K, Clays E, Bocquaert I, Gobert M, Folens B, Defloor T Malnutrition and associated factors in elderly hospital patients: A Belgian crossectional, multi-centre study. Clin Nutr Jan 22. [Epub ahead of print];mould J. Nurses must control of the nutritional needs of stroke patients Br J Nurs 2009 dec Jan 13; 18(22):1410-4), sia variabile in relazione alle caratteristiche della patologia e vi sia un deterioramento dello stato nutrizionale entro due settimane dall ammissione in ospedale nel 60% circa dei ricoverati (Kyle UG, Schneider SM, Pirlich M, et al. Does nutritional risk, as assessed by Nutritional Risk Index, increase during hospital stay? A multinational population-based study. Clin Nutr 2005; 24:516e24; McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994;308:945e8). La malnutrizione è stata associata ad un aumento della morbidità e mortalità, prolungamento della degenza e dei costi sanitari (Gallagher-Allred CR, Voss AC, Finn SC, et al. Malnutrition and clinical outcomes: the case for medical nutrition therapy. J Am Diet Assoc 1996;96:361e6 [369]; Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Combined analysis of the effects of oral nutritional supplements and enteral tube feeding, Diseaserelated malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Wallingford: CABI Publishing; p. 276e87). Lo stato di malnutrizione dovrebbe essere prevenuto in fase di preospedalizzazione con adeguati counseling nutrizionali, che considerino la patologia di base. La malnutrizione, una volta instaurata, può essere ridotta utilizzando la dietetica tradizionale eventualmente associata all uso di integratori orali (forniti durante l ospedalizzazione in fase precoce) o con il supporto della nutrizione artificale. La riduzione della malnutrizione porta ad un miglioramento dell'outcome clinico, purché sia precocemente diagnosticata e correttamente gestita (Edington J, Boorman J, Durrant ER, Perkins A, Giffin CV, James R, et al. Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England. The Malnutrition Prevalence Group. Clin Nutr 2000;19:191 5; Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M, Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening Clin Nutr 2003;22:415 21; S.E. Campbell, A. Avenell and A.E. Walker for the TEMPEST group Assessment of nutritional status in hospital in-patients Q J Med 2002; 95: 83-8) In Italia circa il 50% dei pazienti ricoverati risulta malnutrito (30,7% per malnutrizione per difetto e 21,0% per eccesso). Il rischio globale di malnutrizione per difetto è del 28.6% con percentuali più alte in ambito medico (33.6%) rispetto ai contesti chirurgici (22.8%).( L.Lucchin, A. D Amicis, MG Gentile et al. - A nationally representative survey of hospital malnutrition: the Italian PIMAI (Project: Iatrogenic MAlnutrition in Italy). - Mediter J Nutr Metab. 2009; 2: ) 18

19 Fra i fattori che concorrono al peggioramento dello stato nutrizionale durante il ricovero, la palatabilità del vitto ospedaliero gioca un ruolo importante. È opportuno però precisare che l anoressia o l alterata percezione sensoriale scatenate dalla malattia stessa possono incidere negativamente, peggiorando lo stato di malnutrizione con conseguente aumento della mortalità. Pertanto il paziente inappetente può essere indotto ad alimentarsi offrendo pietanze appetibili e a lui gradite. L ALIMENTAZIONE IN OSPEDALE In ambito ospedaliero si osserva l esasperazione del concetto di dualismo tra nutrizione (intesa come introduzione per via naturale o artificiale di calorie, macro e micro-nutrienti trascurando gli aspetti culinari, culturali, sociali e simbolici del cibo) ed alimentazione (intesa come introduzione di alimenti in risposta a stimoli fisici e psichici quali fame ed appetito). A differenza della nutrizione, infatti, l alimentazione assume un valore emozionale in grado di influenzare comportamenti, abitudini e relazioni a loro volta modificate dalla malattia; di conseguenza interagisce inevitabilmente con le dinamiche organizzative di un reparto ospedaliero. L alimentazione è un bisogno primario e, in condizioni fisiologiche, un adeguato stato di nutrizione è una condizione essenziale per il benessere dell organismo. Lo stato nutrizionale, infatti, influenza il decorso delle malattie e condiziona la qualità della vita. Considerando gli effetti benefici di una corretta alimentazione e ricordando l elevata percentuale di pazienti denutriti (o malnutriti) negli ospedali europei, il Comitato dei Ministri del Consiglio d Europa (2003) raccomandava ad ogni Stato membro di stilare proprie linee guida sull alimentazione e sulla terapia nutrizionale degli ospedali. Questo ha portato all'istituzione dal 2005 del Nutrition Day in European Hospitals : un audit multicentrico tra gli ospedali europei per valutare in un giorno prefissato gli introiti alimentari e la loro influenza sulla prognosi dei pazienti ricoverati (.Research Project: Nutrition Day in European Hospitals. Available at: Accessed May 31 st, I dati Italiani relativi al 2010 dimostravano come il 63,8% avesse una dieta ospedaliera standard, mentre il 14,3% utilizzasse una dieta personalizzata. Il campione dimostrava inoltre che il 38% fosse nutrito artificialmente, prevalentemente per via enterale. Il 43,9% dei pazienti aveva perso peso negli ultimi 3 mesi (pre-ricovero) mentre il 9,27% aveva avuto un aumento del proprio peso. Durante il ricovero il 33,9% aveva mangiato da metà a un quarto rispetto a quanto previsto, prevalentemente per uno stato di anoressia o inappetenza; il 18% non aveva mangiato nulla. Fra le cause del digiuno andavano segnalati gli esami strumentali o gli interventi chirurgici (14,7%). Il 16,25% non aveva mangiato tutto per una scadente percezione (odore o gusto) del cibo sia legata alla qualità del cibo stesso che alle modifiche sensoriali prodotte dalle terapie in atto (es. sensazione di amaro da chemioterapia). 19

20 In tale contesto, la ristorazione ospedaliera acquisisce un ruolo fondamentale. Attraverso l elaborazione di pietanze appetibili e ben presentate il paziente potrebbe essere stimolato ad alimentarsi nel modo corretto, soddisfacendo, quindi sia l aspetto nutrizionale che alimentare. È opportuno precisare però che questo è un compito tutt altro che semplice. In ospedale, per quanto paradossale possa sembrare, l alimentazione sana ed equilibrata è ancora un obiettivo secondario rispetto alla priorità di coprire fabbisogni nutrizionali profondamente modificati dalla malattia che ha determinato il ricovero. L obiettivo principale dell alimentazione in ospedale è che il paziente mangi in maniera adeguata in modo che l equilibrio tra calorie e proteine introdotte sia adeguato alla spesa energetica e/o al catabolismo indotto dalla malattia acuta in atto. Se questo equilibrio non fosse raggiunto, la conseguente malnutrizione potrebbe interferire in modo negativo sul processo di guarigione. Nella Regione Veneto i ricoveri negli ospedali pubblici per acuti hanno una durata media di 7,6 giorni; si calcola che al paziente vengano forniti i pasti per un intervallo di tempo massimo di 4 giorni (condizioni del paziente, anoressia, dolore, farmaci anoressizzanti, digiuni per esami diagnostici, interventi). Da ciò risulta evidente come, nella maggior parte dei casi, per ottenere una adeguata assunzione calorico-proteica sia indispensabile integrare (con l uso di integratori alimentari) o sostenere, con una nutrizione artificiale totale o parziale, l alimentazione orale. (Rapporto annuale sull attività di ricovero anno Ministero della Salute ( D altro canto studi recenti (indicati in letteratura con il termine Reverse epidemiology ) dimostrano come consigli ed obiettivi nutrizionali consoni per la persona sana (ridurre l eccesso ponderale, ridurre il carico di lipidi con la dieta, ecc.) non solo non siano utili per le persone con patologia cronica, ma addirittura possano costituire elemento di ulteriore danno alla salute. (K. Kalantar-Zadeh, TB Horwich, A. Oreopulus et al. Risk factor paradox in wasting diseases Curr Opin. Clin. Metab. Care 2007; 10 (4) ; TE Corner, A Rieder Obesità Paradox or riverse epidemiology: is high body weight a protective factor for various chronic conditions. Dtsc Med Wochenschr 2010; 135 (9): ; K. Kalantar-Zadeh, K Block, MH Humphreys et al. Reverse epidemiology of cadiovascular risk factors in maintenance dialysis patientes Kideny Int 2003; 63 (3) ). La priorità, dunque, per i pazienti ricoverati è quella di coprire i fabbisogni nutrizionali con l utilizzo di qualsiasi mezzo a nostra disposizione. È perciò necessario che la ristorazione ospedaliera faccia propria la filosofia di utilizzare proposte nutrizionali modulari (con uso della dietetica tradizionale) da integrare, quando clinicamente necessario, con la terapia nutrizionale di tipo artificiale: quest ultima deve essere realizzata ad personam in relazione allo stato di malattia ed alla capacità cognitiva del paziente, pur contraddicendo con frequenza i principi di sana e buona alimentazione tipici dell individuo sano. Affinché quanto riferito non sia esclusivamente una teoria, è necessario che ogni ospedale abbia specifiche modalità di rilevazione del rischio nutrizionale (screening codificati) e sia in grado di monitorare la qualità e la quantità degli scarti in modo da mettere in relazione la fase clinica con quella gestionale della ristorazione ospedaliera. 20

21 VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE Al momento del ricovero, ogni paziente dovrebbe essere pesato e misurato in altezza. Queste due semplici misure permetterebbero di classificare il paziente in base all Indice di Massa Corporea (kg/m 2 ). Un ospedale che non sia in grado di misurare periodicamente il peso del paziente (es. una volta alla settimana dal giorno del ricovero) non dovrebbe ottenere adeguata certificazione perché nessuna terapia, basata sul peso o sulla superficie corporea, potrebbe essere attuata in maniera adeguata. Al paziente in sottopeso dovrebbe essere fornita sempre una consulenza dietologica per una valutazione degli introiti calorico-proteici e per stabilire la capacità reale di assunzione del cibo. Le linee di indirizzo del Ministero della Salute attribuiscono queste attività alle UUOO di Dietetica e Nutrizione, laddove esistono, ma ovviamente sono procedure che devono e possono essere attuate da tutte le unità operative ospedaliere, previo adeguato training. Sia per la valutazione dello stato di nutrizione (es BMI o, in maniera più complessa mediante Malnutrizion Universal Screening Tool) che per la rilevazione degli scarti provenienti dai reparti esistono procedure codificate che dovrebbero rientrare nel piano di accreditamento di un ospedale. In tal senso si muovono anche le linee di indirizzo del Ministero della Salute, approvate dalla conferenza stato-regioni, che invitano le strutture ospedaliere, tramite i Servizi di Dietetica e Nutrizione Clinica, laddove esistano o tramite le Direzioni Mediche, a rilevare ed elaborare dati epidemiologici per programmare interventi e strategie utili ad attuare la governance clinico nutrizionale. SCREENING NUTRIZIONALE (L.G. Nazionali) Nel 2002 l Education and Clinical Pratice Committee dell ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition) ha elaborato il documento Guidelines for Nutrition Screening 2002 con lo scopo di fornire linee guida in merito allo screening del rischio nutrizionale, attraverso strumenti applicabili a diversi contesti (comunità, ospedale, popolazione anziana) e basati su evidenze validate. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) per adulti residenti in comunità (v. allegato 6) Lo scopo del MUST, che è stato sviluppato principalmente per essere usato nelle comunità, è di identificare la malnutrizione sulla base di conoscenze circa l associazione tra stato nutrizionale deteriorato ed alterazioni funzionali. Questo strumento è stato recentemente esteso ad altri contesti di cura, inclusi gli ospedali, dove si è riscontrata un'elevata attendibilità tra operatori-rilevatori e una notevole validità predittiva (durata della degenza, mortalità). Nutritional Risk Screening (NRS) per pazienti ricoverati in ospedale (v. allegato 6). 21

22 Lo scopo è determinare la presenza di malnutrizione ed il rischio di svilupparla in ambiente ospedaliero. Il NRS contiene i componenti nutrizionali del MUST e, in aggiunta, il grado di severità di malattia come responsabile delle maggiori richieste nutrizionali. Anche l età viene inclusa come un fattore di rischio nell anziano. Mini Nutritional Assessment (MNA) nell anziano (v. allegato 6) Lo scopo del MNA è di identificare la malnutrizione e il rischio di svilupparla negli anziani ricoverati in strutture di riposo, in case di cura ed in ospedale. Questo strumento è in grado di identificare il rischio di malnutrizione nella maggior parte degli anziani ed è ancora più utile per identificare la malnutrizione nel suo stadio iniziale. Include infatti anche aspetti fisici e mentali, che frequentemente riguardano lo stato nutrizionale dell anziano, così come un questionario sull alimentazione. Per attuare tale test occorrono meno di 10 minuti per paziente e la sua utilità è stata dimostrata dall impiego di questa metodica in un ampio numero di studi. LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO IL MENÙ Ogni Azienda Sanitaria dovrà possedere menù e una raccolta di singole ricette con analisi bromatologica completa, sulla base delle seguenti indicazioni generali: -strutturazione almeno su 2/4 settimane a rotazione (tenendo presente i tempi medi di degenza di pazienti acuti e non acuti); -stagionalità:autunno-inverno, primavera-estate; -descrizione analitica delle ricette con precisazione quantitativa dei singoli ingredienti; -capacità di formulare menù diete speciali; -capacità di garantire all occorrenza pasti alternativi per richieste etniche, etico-religiose e/o culturali; -adozione del modello alimentare mediterraneo, con apporto consistente di cereali e loro derivati (es.: pasta, riso, polenta, ecc.) con apporto sostanziale di legumi, verdure, frutta e di olio extravergine di oliva. L'impiego di carni rosse e bianche sarà all'occorrenza ridimensionato a favore di altre fonti proteiche quali: pesce, uova e formaggi. La giornata alimentare, salvo altra indicazione clinica, dovrà essere così articolata: -Colazione:20% calorie totali giornaliere -Pranzo:40% calorie totali giornaliere -Cena: 40% calorie totali giornaliere Vedi esempio giornata alimentare di vitto comune per pazienti adulti (pag 90) I singoli pasti devono prevedere un equilibrata ripartizione tra i vari principi nutritivi. Ad eccezione delle patologie per le quali è necessario una differente ripartizione dei nutrienti. 22

23 Al paziente dovrà essere assicurato, se necessario, uno spuntino di metà mattina e/o di metà pomeriggio. Esso dovrà essere effettuato con alimenti facilmente consumabili e gestibili dal paziente stesso (scelti tra quelli previsti dal dietetico), purché fornito tramite distribuzione personalizzata o tramite distributori automatici di cibo e bevande presenti in struttura sanitaria. Per garantire una adeguata idratazione, soprattutto nei confronti di pazienti fragili (anziani, bambini), va prevista la distribuzione di bevande calde e fredde durante la giornata. In tal senso è opportuno ricordare che la disidratazione nell anziano ha conseguenze spesso gravi. A causa di un fisiologico calo del senso della sete o di complicanze neurologiche, psichiche o motorie, queste persone non assumono spontaneamente liquidi a sufficienza; oltre a ciò, situazioni particolari quali, difficoltà deglutitorie (disfagia), diarrea, vomito e febbre, patologie come diabete o lieve insufficienza renale e alcune terapie farmacologiche, aumentano il fabbisogno idrico. Per garantire un adeguato apporto di liquidi si consiglia pertanto: -far assumere almeno 1 litro e mezzo di acqua al giorno possibilmente sotto forma anche di bevande varie -organizzare almeno due somministrazioni giornaliere di idratazione tra i pasti principali offrendo bevande tiepide o calde, senza zucchero o poco zuccherate quali tisane, tè leggero, acqua, camomilla, caffè d orzo ecc -far in modo che ad ogni pasto principale il degente assuma almeno mezzo litro di liquidi -accompagnare la somministrazione della terapia farmacologica con un abbondante bicchiere d acqua. -limitare le bevande eccessivamente zuccherate e non eccedere con le bibite gassate che danno senso di pienezza gastrica e apportano calorie; eventualmente può essere suggerito il consumo di acqua leggermente frizzante -incentivare l uso di frutta e verdura di stagione. 23

24 IL PRONTUARIO DIETETICO Esso rappresenta la raccolta delle diete standardizzate, a composizione definita, disponibili in ambito ospedaliero, per poter pianificare ed ottimizzare l alimentazione delle persone ricoverate. Scopo del prontuario dietetico ospedaliero è quello di rendere più facile e consapevole la prescrizione terapeutica, per soddisfare le esigenze nutrizionali delle persone ricoverate. In sintesi il prontuario dietetico deve contenere: Una serie di schemi dietetici (diversamente definito come vitto comune, dieta libera, dieta fisiologica ed equilibrata, dieta standard ) indicati in tutte quelle condizioni patologiche che non richiedono un trattamento dietetico particolare. Un ospedale di buona qualità, tra le sue diete standard dovrebbe avere, per ogni pasto, almeno un piatto del giorno con caratteristiche di elevata appetibilità e almeno altre 3 alternative sia per il primo (a base di carboidrati) che per il secondo (a base di prodotti proteici); dovrà avere contorni variegati ( crudi e cotti ) e possedere frutta di stagione e dessert; Una serie di schemi dietoterapeutici adatti a specifiche patologie (diete speciali) con composizione bromatologica definita; queste diete, che non richiedono ricettazione specialistica ma che rientrano tra le diete prescrivibili dal personale del reparto, devono comprendere almeno le seguenti: Dieta ipocaloria Dieta ipercalorica Dieta ipoproteica Dieta iposodica Dieta con ridotto apporto di fibra Dieta per le più frequenti reazioni verso gli alimenti (lattosio, glutine, proteine del latte) Dieta a consistenza variabile per disfagia Dieta da rialimentazione non complicata da patologia Dieta per pazienti di età pediatrica Dieta Nuovo entrato DIETE RICETTATE Ognuna delle diete suddette, così come eventuali altri schemi dietetici che richiedono specifica personalizzazione su base clinica, dovranno essere calcolate sulle effettive necessità cliniche del malato, tenendo conto dei suoi fabbisogni calorico-nutrizionali o di una specifica patologia di base. Esse devono essere prescritte dal medico, elaborate dal dietista ed allestite utilizzando grammature, alimenti e modalità di preparazione specifici. Devono essere anche confezionate sotto la supervisione di personale competente e specializzato (es. dietista), in una cucina dietetica dedicata, all interno della cucina ospedaliera o dell azienda appaltatrice. Particolare attenzione dovrà essere prevista anche per le esigenze personali del paziente dettate dal suo modo di pensare individuale, dalla sua cultura, dalle sue credenze e dalla sua religione, purché questi non siano in contraddizione 24

25 con la salvaguardia dello stato nutrizionale, ovvero non interferiscano sulla prognosi di malattia. L ospedale potrà cercare di rispettare queste singole esigenze nei limiti concessi dall organizzazione, dalle disponibilità e dai vincoli che le prestazioni di diagnosi e cura, prioritarie su ogni altro aspetto, impongono. SUPPLEMENTAZIONE PER I PAZIENTI SOTTOPOSTI A DIALISI I pazienti con insufficienza renale cronica sono pazienti ad alto rischio di malnutrizione. La maggior parte dei pazienti in dialisi si reca nelle UUOO di Nefrologia e Dialisi periodicamente dal proprio domicilio e vi rimane per il tempo necessario (alcune ore) per eseguire la procedura: non sono pazienti ricoverati. Alla fine della procedura dialitica, tutti i Centri forniscono un piccolo spuntino che deve essere previsto nel capitolato. Il piccolo pasto va considerato come integrazione all alimentazione standard in soggetti malnutriti e come mezzo per interrompere il digiuno prima del rientro a casa che in alcune situazione può richiedere tempi lunghi (disponibilità ambulanze, distanza casa centro di dialisi). 25

26 ALLEGATO 1: CRITERI E CARATTERISTICHE PER PREDISPORRE LE DIETE DEL PRONTUARIO DIETETICO NELL ADULTO ESEMPIO DI DIETA IPOCALORICA Definizione A chi prescrivere questa tipologia di dieta Caratteristiche Precauzioni Annotazioni Ogni dieta che copre solo in parte i fabbisogni energetici cercando nel limite del possibile di fornire in modo equilibrato macro, micro ed oligonutrienti Persone che hanno necessità per la loro situazione clinica di perdere peso corporeo Si prevede in genere di togliere da 400 ad un massimo di 600 kcal dalla dieta, rispetto al fabbisogno giornaliero Alta frequenza di pesce e carni bianche Alta frequenza di verdura e frutta di stagione Riduzione dei glucidi semplici e relativo aumento di zuccheri complessi a lento assorbimento Bassa frequenza di insaccati, scelti fra quelli a minore contenuto lipidico Bassa frequenza di formaggi, scelti tra i tipi non stagionati e/o a minore contenuto lipidico Preparazione e cottura dietetica degli alimenti Per i sistemi di preparazione e cottura vedi pag. 96 Non è prudente scendere al di sotto di 1200 kcal perché sarebbe impossibile fornire in modo adeguato micro ed oligonutrienti Anche se questa non rientra tra quelle fortemente ipocaloriche come nel caso delle Low Calorie Diet, non permette nel medio-lungo termine una copertura ottimale di tutti i fabbisogni È pertanto consigliabile prescriverla per non più di 15 giorni sotto stretto controllo medico e con un programma definito di visite e controlli di laboratorio ESEMPIO DI DIETA IPERCALORICA O MEGLIO AD ALTA DENSITÀ CALORICA Definizione A chi prescrivere questa tipologia di dieta Caratteristiche Precauzioni Annotazioni Dieta che fornisce più calorie di quelle necessarie a coprire i fabbisogni, con la caratteristica di un volume degli alimenti ridotto Indicata per pazienti malnutriti con scarso appetito e con facile saziabilità Pasti di piccolo volume, con alimentazione frazionata in più spuntini Monitorare la compliance alla dieta in quanto spesso questi pazienti non riescono ad assumere quanto previsto nella loro giornata alimentare. Se non si ottiene una buona compliance va valutata la opportunità di utilizzare supplementazione per os e/o una nutrizione artificiale parziale o totale. 26

27 ESEMPIO DI DIETA IPOPROTEICA Definizione A chi prescrivere questa tipologia di dieta Caratteristiche Precauzioni Annotazioni Dieta caratterizzata da un ridotto apporto proteico con limitazione dei secondi piatti e da un moderato contenuto in potassio, fosforo, sodio Diete specifiche per pazienti con : insufficienza renale in II - III - IV stadio Si sconsiglia dieta libera Apporto proteico: ridurre a g pro kg/die (plus 1 g per ogni grammo di proteine urinarie); proteine ad alto valore biologico (75%) Apporto calorico: quantità necessaria per raggiungere e/o mantenere il peso corporeo Apporto carboidrati: 60% di calorie totali; carboidrati complessi 45-50% Lipidi totali: inferiori al 30% delle calorie totali; ac. G grassi saturi inferiori al 7% delle calorie totali, monoinsaturi 10-12%, polinsaturi 8-10%; colesterolo inferiore a 100 mg/die Fibre: g/die Spesso associata restrizione di sodio Fosforo <800 mg/die Le linee guida suggeriscono di non ridurre l apporto proteico al di sotto di 50 gr/die. Monitoraggio dello stato nutrizionale oltre che della funzione renale ed epatica Dieta da inserire in un programma terapeutico con un calendario di monitoraggio preciso con controlli e valutazioni bioumorali ben definite e programmate. ESEMPIO DI DIETA IPOSODICA Definizione A chi prescrivere questa tipologia di dieta Caratteristiche Precauzioni Annotazioni Dieta che apporta < di 1,6 gr di sodio, pari a < 4 gr di sale/die Questo tipo di terapia dietetica è indicata in tutte quelle situazioni in cui è necessaria la riduzione dell introito giornaliero di sodio o una dieta a contenuto noto di sodio Può essere necessario, inoltre, ridurre l apporto di liquidi secondo prescrizione medica. Per pazienti con: ipertensione arteriosa scompenso cardiaco cirrosi epatica scompensata con ascite (Child B e C) gestosi gravidica Non aggiungere sale sulle pietanze. Ridurre all indispensabile il sale per la preparazione e per la cottura dei cibi. Evitare i cibi trattati con sale, essiccati o in salamoia. Evitare i formaggi grassi e salati, preferire lo yogurt scremato, la mozzarella, la ricotta. Sostituire il pane comune con pane senza sale, stessa cosa per i sostituti del pane (grissini, crostini, fette, cracker ecc.). Evitare acque minerali ricche di sodio e bicarbonato di sodio. Evitare i dadi per brodo Usare spezie ed erbe aromatiche per dare sapore al cibo ed evitare l uso del sale. Solo il 50% dei soggetti con ipertensione e solo il 25% dei normotesi sono sale sensibili ovvero ottengono una riduzione del 10% del valore in mm Hg della pressione arteriosa. Per questo motivo va monitorata. Il trattamento dietetico dell'ipertensione non deve quindi concentrarsi unicamente sulla riduzione del consumo di sodio, ma riequilibrare il suo rapporto con il potassio e limitare gli eccessi, soprattutto per quanto riguarda il consumo di lipidi, alcol e cibi ipercalorici. 27

28 ESEMPIO DI DIETA CON RIDOTTO APPORTO DI FIBRA ALIMENTARE Definizione A chi prescrivere questa tipologia di dieta Caratteristiche Precauzioni Annotazioni Dieta normocalorica, normoproteica con contenuto ridotto di fibra e di lattosio. La quantità di fibra presente deve essere inferiore a quello che viene considerato il fabbisogno minimo giornaliero ovvero inferiore ai 20 gr die. Ai Pazienti che devono sottoporsi ad un adeguata preparazione intestinale per l esecuzione di alcuni test diagnostici strumentali dove l intestino deve risultare il più possibile privo di residui fecali. Nelle patologie gastroenteriche caratterizzate da diarree acute o nelle riacutizzazioni di diverticoliti del colon/sigma la riduzione temporanea della massa fecale può migliorare la sintomatologia. Nelle diarree acute è utile associare la restrizione nell apporto di lattosio a causa del frequente deficit di lattasi che può essere presente. In pazienti dopo chirurgia addominale per un periodo di riabilitazione alimentare. Le fibre presenti negli alimenti contribuiscono ad aumentare i residui fecali e stimolano la peristalsi intestinale. Può risultare carente l apporto in vitamine e minerali e pertanto va utilizzata per brevi periodi. La dieta utilizza alimenti a basso contenuto di fibre alimentari. Cereali raffinati: da 1 a 3 grammi di fibra per 100 grammi di parte edibile; Cereali integrali: da 6 a 10 grammi di fibre per 100 grammi p. e.; Legumi: da 5 a 8 grammi di fibra per 100 grammi p. e.; Frutta fresca: da 1 a 4 grammi per 100 grammi di p. e.; Verdura: da 1 a 8 grammi di fibra per 100 grammi p. e.; alimenti di origine animale non contengono fibre alimentari in quantità sensibile per la nostra alimentazione. Da tenere presenti che non sono solo le fibre in genere ad aumentare alcuni sintomi in corso di malattie del tratto digestivo, ma anche il tipo di carboidrati ingeriti, la quantità di carboidrati che raggiunge il colon, l alcool, i grassi, soprattutto se non digeriti, e molti farmaci. ESEMPIO DI DIETA PER LE PIÙ FREQUENTI REAZIONI VERSO GLI ALIMENTI (LATTOSIO, GLUTINE, PROTEINE DEL LATTE) Definizione A chi prescrivere questa tipologia di dieta Caratteristiche Diete sostanzialmente di esclusione. A fronte di una diagnosi di certezza di reazione avversa ad uno o più alimenti, questi alimenti vengono esclusi dalla dieta. L esclusione degli alimenti scatenanti la reazione avversa ottiene la risoluzione dei sintomi in questi pazienti e ne previene la ricomparsa della sintomatologia. In soggetti con reazioni avverse la dieta è la terapia specifica che va assunta sempre durante la vita; trasgressioni volontarie ed involontarie possono essere causa di sintomi e situazioni a volte anche molto gravi come lo shock anafilattico. Pazienti con carenza di lattasi (intolleranza al lattosio) Allergie alimentari (proteine del latte, proteine delle uova, ecc) Celiachia (reazione avversa al glutine, proteina presente nel frumento nell orzo e nella segala) Dieta normocalorica, normoproteica, equilibrata che prevede l uso di alimenti naturali che non contengono 28

29 Precauzioni Annotazioni sostanze e nutrienti causa di reazione avversa. Soprattutto le reazioni immunitarie (sia allergiche che non allergiche) possono essere scatenate da più alimenti per la presenza di proteine simili in grado di scatenare reazioni crociate. Da tenere presente che esiste una normativa ben codificate per la etichettatura di alimenti potenzialmente allergizzanti ed una normativa con indicazioni precise per la definizione ed etichettatura di alimenti senza glutine. Inoltre la legislazione vigente prevede sia la fornitura di alimenti senza glutine ai celiaci, che l obbligo di fornire da parte delle ristorazioni collettive pasti senza glutine se richiesti (L. 123/2005). Nell organizzazione della ristorazione ospedaliera bisogna prevedere l opportunità di somministrare pasti senza glutine, senza lattosio e senza alimenti allergizzanti dal momento del ricovero se i paziente ne avessero bisogno. Nell organizzazione della ristorazione ospedaliera particolare attenzione dovrà essere spesa per garantire la completa assenza degli alimenti scatenanti già nelle fasi di preparazione lungo la filiera, sia la corretta distribuzione di questi pasti per evitare contaminazioni durante il percorso e soprattutto una consegna precisa alle persone alle quali sono state prescritte. Queste sono diete di esclusione e quindi possono essere carenti in alcuni nutrienti che andranno integrati con supplementazioni specifiche sotto controllo medico (es calcio in corso di dieta senza lattosio e/o senza latte per allergia alle proteine del latte vaccino). ESEMPIO DI DIETA A CONSISTENZA VARIABILE PER DISFAGIA LIEVE Definizione A chi prescrivere questa tipologia di dieta Caratteristiche Precauzioni Annotazioni Dieta con cibi di consistenza morbida ed omogenea, che devono essere facilmente masticabili e deglutibili. Devono essere previste modalità di preparazione e di cottura che evitino che i cibi rilascino piccoli pezzi che potrebbero costituire rischio di aspirazione nelle vie aeree in caso disfagia. È indicata nei pazienti con problemi meccanici o funzionali di deglutizione di grado lieve/moderato. Normocalorica, equilibrata Prevede un frazionamento in tre pasti principali e due spuntini Gli alimenti sono di consistenza tritata o frullata Prevede alimenti di facile digeribilità, tecniche di cottura semplici Pazienti con disfagia di grado elevato andranno gestiti con diete specifiche o con terapia nutrizionale artificiale. I pazienti disfagici sono molto spesso pazienti malnutriti e quindi vanno seguiti dal punto di vista clinico e nutrizionale per essere sicuri di coprire i fabbisogni. Possono richiedere l utilizzo di addensanti per ottenere la giusta modifica della consistenza delle pietanze e/o una adeguata supplementazione calorico proteica per os per ridurre i volumi senza ridurre gli apporti necessari. ESEMPIO DI DIETA DA RIALIMENTAZIONE NON COMPLICATA DA PATOLOGIA Definizione Dieta da iniziare nel periodo post-operatorio o dopo digiuno prolungato. A chi prescrivere questa tipologia di dieta Caratteristiche Sono indicate nelle rialimentazioni dopo digiuno prolungato (es. interventi chirurgici, sospensione dell alimentazione per patologie gastro-enteriche, ecc.) L alimentazione inizia con gradualità, utilizzando alimenti 29

30 Precauzioni Annotazioni semplici da deglutire e di facile digeribilità, confezionati limitando gli alimenti ricchi di fibra e di lattosio. L alimentazione deve essere di piccolo volume e frazionata. Più che una singola dieta dovrebbe essere un programma dietetico da attuare nell arco di almeno 3 4 giorni. In questo arco di tempo va previsto un aumento della quantità di alimenti consumati e nella loro consistenza e complessità nutrizionale, se tollerati dal paziente. È una dieta non equilibrata con un apporto calorico e proteico non ottimale, che va seguita per pochi giorni, il cui obiettivo è facilitare la ripresa della funzione digestiva ed assorbitiva del tratto gastroenterico. ESEMPIO DI DIETA NUOVO ENTRATO Definizione A chi prescrivere questa tipologia di dieta Caratteristiche Precauzioni Annotazioni È rivolta a tutti i pazienti al loro ingresso in ospedale, si adatta a numerose patologie assicurando un adeguato apporto calorico e di nutrienti. Ai pazienti al primo giorno di ricovero quando ancora non è stata posta una prescrizione medica dietologica e in pazienti che non hanno necessità di rimanere a digiuno Questa dieta utilizza piatti di semplice preparazione, di consistenza prevalentemente morbida (tritati, frullati, ecc.), accettati dalla maggior parte dei degenti, in particolare dagli anziani. È una dieta di emergenza da utilizzare per non più di 48 ore. Ha lo scopo fornire un pasto caldo e quindi dare più conforto che copertura dei fabbisogni. È una dieta monotona e senza fibre 30

31 ESEMPI DI SCHEMI DIETETICI DIETA IPOCALORICA DA 1200 KCAL Caffè d'orzo ALIMENTI TIPO Colazione Tè SOSTITUZIONI Zucchero (saccarosio) (5g) Fette biscottate (15g) Latte di vacca UHT parz. screm. (200g) ALIMENTI TIPO Pasta di semola asciutta (80g) Parmigiano (5g) Verdura fresca di stagione (200g) Olio di oliva (10g) Frutta fresca di stagione (200g) ALIMENTI TIPO Minestrone di verdure miste (200g) Carne magra (120g) o Pane comune (50g) Verdura fresca di stagione (200g) Olio di oliva (10g) Frutta fresca di stagione (200g) Pranzo Cena Biscotti secchi (10g) Yogurt da latte parz. screm. (125g) SOSTITUZIONI Riso asciutto (80g) Verdura cotta di stagione (200g) Frutta cotta di stagione (200g) SOSTITUZIONI Pesce magro (160g) Ricotta di vacca (100g) Formaggi freschi (60g) Prosciutto crudo-cotto magro (60g) Fette biscottate (30g) Verdura cotta di stagione (200g) Frutta cotta di stagione (200g) 31

32 Lista componenti Media Calorie Kcal 1.227,50 Alcol Kcal 0,00 Proteine g 53,81 Lipidi g 38,82 Glicidi disponibili g 178,14 Amido g 91,10 Oligosaccaridi g 55,89 Fibra totale g 20,03 Colesterolo mg 83,25 Acidi grassi saturi g 10,89 Acidi grassi polinsaturi g 4,27 Acidi grassi monoinsaturi g 18,91 Calcio mg 770,93 Sodio mg 698,04 Potassio mg 2.798,00 Fosforo mg 1.673,51 Ferro mg 11,41 Zinco mg 8,01 Acido Folico mcg 377,08 Niacina mg 34,98 Riboflavina mg 1,66 Tiamina mg 0,90 Vitamina 'A' mcg 1.163,98 Vitamina 'B6' mg 1,60 Vitamina 'C' mg 231,15 Vitamina 'D' mcg 2,38 Vitamina 'E' mg 8,55 Acido ossalico mg 82,34 Cellulosa g 1,05 Purine mg 50,30 Acqua g 679 Fibra solubile g 2,17 Magnesio mg 133,74 Rame mg 0,89 Selenio mcg 23,28 C4:0-C10:0 g 0,29 C12:0 laurico g 0,18 C14:0 miristico g 0,61 C16:0 palmitico g 4,43 C18:0 stearico g 1,00 C20:0 arachidico g,04 C22:0 beenico g 0,02 C14:1 ac. Miristoleico g 0,03 C16:1 ac. Palmitoleico g 0,29 C18:1 oleico g 2,38 C20:1 eicosaenoico g 0,00 C22:1 erucico g 0,00 C18:2 linoleico g 1,20 C18:3 linolenico g 0,31 C20:4 arachidonico g 0,02 C20:5 EPA g 0,01 C22:6 DHA g 0,03 Acido fitico g 0,13 Lisina mg 2.075,51 Istidina mg 1.372,86 Arginino mg 1.565,09 Acido aspartico mg 2.526,42 Treonina mg 1.240,23 Serina mg 1.372,37 Acido glutamico mg 5.937,50 Prolina mg 1.829,32 Glicina mg 1.142,60 Alanina mg 1.510,77 Cistina mg 447,15 Valina mg 1.541,58 Metionina mg 725,78 Isoleucina mg 1.312,31 Leucina mg 2.389,96 Tiroxina mg 1.456,07 Fenilalanina mg 1.351,22 Triptofano mg 329,58 Polialcoli mg 0,00 Acidi grassi insaturi mg 3,73 Proteine Animali mg 24,43 Proteine Vegetali mg 21,99 Asparagina mg 0,00 Glutammina mg 0,00 Pirimidine mg 0,00 Minerali Totali mg 0,00 Cloro mg 0,00 Cromo mg 0,01 Fluoro mg 177,49 Iodio mg 99,94 Manganese mg 1,26 Molibdeno mg 3,91 Nickel mg 0,00 Beta-carotene mg 3.605,95 Alfa-tocoferolo mg 3,11 Vitamina K mg 43,78 Vitamina B5 mg 1,71 Vitamina B8 - Biotina mg 5,89 Vitamina B12 mg 0,48 Caffeina mg 0,00 Inulina mg 0,00 Taurina mg 0,00 Colina mg 0,00 L-Carnitina mg 0,00 Bicarbonato mg 0,00 Rapporti componenti Media Proteine % 17,54 Lipidi % 28,46 Glicidi % 54,42 32

33 DIETA IPOPROTEICA DA 1800 KCAL Caffè d orzo ALIMENTI TIPO Colazione Tè SOSTITUZIONI Zucchero (saccarosio) (5g) marmellata (25g) Pane comune (50g) ALIMENTI TIPO Yogurt da latte parz. screm. (125g) ALIMENTI TIPO Pasta Aproteica (90g) Formaggio parmigiano (5g) Spuntino matt. Pranzo SOSTITUZIONI SOSTITUZIONI Carne Manzo/Vitello (100g) Pesce magro (150g) Formaggio stagionato (30g) Ricotta di vacca (80g) Prosciutto cotto/crudo (60g) Verdura cruda o cotta (150g) Pane comune (50g) Olio di oliva (15g) Frutta fresca (150g) Caffè d orzo ALIMENTI TIPO Merenda Tè SOSTITUZIONI Zucchero (saccarosio) (5g) Fette biscottate aproteiche (15g) Marmellata (25g) ALIMENTI TIPO Pasta Aproteica (40g) Formaggio parmigiano (5g) Carne Manzo/Vitello (100g) Olio di oliva (15g) Verdura cruda o cotta (150g) Pane comune (50g) Frutta fresca (150g) Cena SOSTITUZIONI Pesce magro (150g) Formaggio stagionato (30g) Ricotta di vacca (80g) Prosciutto cotto/crudo (60g) 33

34 Lista componenti Media Calorie Kcal 1.781,42 Alcol Kcal 0,00 Proteine g 50,86 Lipidi g 55,24 Glicidi disponibili g 289,29 Amido g 97,43 Oligosaccaridi g 72,51 Fibra totale g 14,79 Colesterolo mg 103,59 Acidi grassi saturig 15,79 Acidi grassi polinsatg 4,67 Acidi grassi monoing 28,00 Calcio mg 736,10 Sodio mg 1.043,42 Potassio mg 2.156,20 Fosforo mg 821,48 Ferro mg 6,48 Zinco mg 7,07 Acido Folico mcg 346,34 Niacina mg 7,09 Riboflavina mg 1,23 Tiamina mg 0,49 Vitamina 'A' mcg 807,94 Vitamina 'B6' mg 0,96 Vitamina 'C' mg 128,70 Vitamina 'D' mcg 1,91 Vitamina 'E' mg 10,15 Acido ossalico mg 107,65 Cellulosa g 1,34 Purine mg 37,65 Acqua g 728,92 Fibra insolubile g 4,86 Fibra solubile g 1,41 Magnesio mg 94,96 Rame mg 0,69 Selenio mcg 13,60 C4:0-C10:0 g 0,60 C12:0 laurico g 0,24 C14:0 miristico g 0,79 C16:0 palmitico g 6,25 C18:0 stearico g 1,44 C20:0 arachidico g 0,05 C22:0 beenico g 0,03 C14:1 ac. Miristog 0,01 C16:1 ac. Palmit g 0,46 C18:1 oleico g 3,48 C20:1 eicosae g 0,03 C22:1 erucico g 0,02 C18:2 linoleico g 0,49 C18:3 linolenico g 0,26 C20:4 arachidon g 0,04 C20:5 EPA g 0,07 C22:6 DHA g 0,10 Acido fitico g 0,01 Lisina mg 1.449,13 Istidina mg 903,26 Arginina mg 872,00 Acido aspartico mg 1.701,13 Treonina mg 740,30 Serina mg 856,51 Acido glutam mg 3.094,53 Prolina mg 1.213,33 Glicina mg 643,79 Alanina mg 857,29 Cistina mg 173,82 Valina mg 938,30 Metionina mg 482,56 Isoleucina mg 798,24 Leucina mg 1.504,08 Tirosina mg 1.254,08 Fenilalanina mg 856,94 Triptofano mg 213,25 Polialcoli mg 0,00 Acidi grassi ins. mg 1,23 Proteine Animali mg 24,62 Proteine Veget. mg 18,06 Asparagina mg 0,00 Glutammina mg 0,00 Pirimidine mg 0,00 Minerali Totali mg 0,00 Cloro mg 0,00 Cromo mg 0,01 Fluoro mg 51,62 Iodio mg 91,58 Manganese mg 0,76 Molibdeno mg 4,37 Nickel mg 0,00 Beta-carotene mg 2.163,66 Alfa-tocoferolo mg 4,10 Vitamina K mg 55,04 Vitamina B5 mg 1,37 Vitamina B8 Biot mg 2,80 Vitamina B12 mg 0,52 Caffeina mg 0,00 Inulina mg 0,00 Taurina mg 0,00 Colina mg 0,00 L-Carnitina mg 0,00 Bicarbonato mg 0,00 Rapporti componenti Media Proteine % 11,42 Lipidi % 27,91 Glicidi % 60,90 Per mantenere basso il valore del fosforo è necessario introdurre degli alimenti aproteici, infatti pur riducendo il quantitativo di frutta e verdura, rimane ben al di sopra del valore raccomandato. Sono stati inseriti solo alcuni alimenti aproteici (pasta e fette): in questo modo è possibile mantenere porzioni e grammature simili a quelle consigliate per le persone sane. 34

35 DIETA IPOSODICA DA 2000 KCAL Caffè d'orzo ALIMENTI TIPO Colazione Tè SOSTITUZIONI Zucchero (saccarosio) (5g) Fette biscottate senza sale (30g) Marmellata (25g) Latte di vacca scremato (200g) ALIMENTI TIPO Caffè d'orzo o tè Miele (20g) Yogurt da latte scremato (125g) Spuntino matt. SOSTITUZIONI Zucchero (saccarosio) (5g) Fette biscottate senza sale (30g) Yogurt da latte scremato (125g) Pasta asciutta (80g) ALIMENTI TIPO Pranzo SOSTITUZIONI Riso asciutto (80g) Carne magra (100g) Pesce magro ( g) Verdura cotta (200g) Verdura cruda (200g) Pane comune senza sale (50g) Fette biscottate senza sale (30g) Olio di oliva (15g) Frutta fresca (200g) Frutta cotta (200g) Caffè d'orzo ALIMENTI TIPO Merenda Tè SOSTITUZIONI Zucchero (saccarosio) (5g) Fette biscottate senza sale (30g) Marmellata (25g) ALIMENTI TIPO Pasta in brodo vegetale (30g) Carne magra (100g) Verdura cruda mista (200g) Olio di oliva (15g) Grissini senza sale (35g) Frutta fresca di stagione (200g) Cena Miele (20g) SOSTITUZIONI Passato di verdura con pastina (30g) Formaggio fresco (3 volte la settimana:50g) Prosciutto crudo magro (50g) Verdura cotta(200g) Patate (200g) Fette biscottate senza sale (30g) 35

36 Lista componenti Media Calorie Kcal 2.010,64 Alcol Kcal 0,00 Proteine g 73,50 Lipidi g 58,87 Glicidi disponibili g 316,10 Amido g,34 Oligosaccaridi g 108,87 Fibra totale g 23,55 Colesterolo mg 93,98 Acidi grassi satu.g 16,33 Acidi grassi polin.g 9,14 Acidi grassi mono.g 30,96 Calcio mg 867,48 Sodio g <1.662,54 Potassio mg 3.829,70 Fosforo mg 1.207,24 Ferro mg 14,09 Zinco mg 12,15 Acido Folico mcg 555,06 Niacina mg 17,01 Riboflavina mg 2,02 Tiamina mg 1,57 Vitamina 'A' mcg 1.251,89 Vitamina 'B6' mg 1,99 Vitamina 'C' mg 220,52 Vitamina 'D' mcg 0,97 Vitamina 'E' mg 12,53 Acido ossalico mg 183,37 Cellulosa g 4,28 Purine mg 44,37 Acqua g 1.136,64 Fibra insolubile g 10,56 Fibra solubile g 3,63 Magnesio mg 233,93 Rame mg 1,46 Selenio mcg 24,76 C4:0-C10:0 g 0,17 C12:0 laurico g 0,08 C14:0 miristico g 0,30 C16:0 palmitico g 5,52 C18:0 stearico g 1,23 C20:0 arachidico g 0,06 C22:0 beenico g 0,03 C14:1 ac. Mirist g 0,02 C16:1 ac. Palm g 0,40 C18:1 oleico g 5,01 C20:1 eicosaen g 0,03 C22:1 erucico g 0,02 C18:2 linoleico g 3,61 C18:3 linolenico g 0,48 C20:4 arachido g 0,07 C20:5 EPA g 0,02 C22:6 DHA g 0,02 Acido fitico g 0,44 Lisina mg 2.565,20 Istidina mg 1.677,73 Arginina mg 2.426,67 Acido aspartico mg 3.787,56 Treonina mg 1.760,66 Serina mg 2.253,26 Acido glutamico mg ,79 Prolina mg 3.883,10 Glicina mg 1.892,87 Alanina mg 2.189,66 Cistina mg 814,80 Valina mg 2.554,63 Metionina mg 1.029,23 Isoleucina mg 2.114,50 Leucina mg 3.833,21 Tirosina mg 2.569,77 Fenilalanina mg 2.325,17 Triptofano mg 549,66 Polialcoli mg 0,00 Acidi grassi ins. mg 6,68 Proteine Animali mg 33,13 Proteine Vegetalimg 25,46 Asparagina mg 0,00 Glutammina mg 0,00 Pirimidine mg 0,00 Minerali Totali mg 0,00 Cloro mg 0,00 Cromo mg 0,02 Fluoro mg 69,65 Iodio mg 155,08 Manganese mg 2,04 Molibdeno mg 8,03 Nickel mg 0,00 Beta-carotene mg 4.004,00 Alfa-tocoferolo mg 4,28 Vitamina K mg 114,12 Vitamina B5 mg 2,94 Vitamina B8 Biot mg 5,36 Vitamina B12 mg 0,78 Caffeina mg 0,00 Inulina mg 0,00 Taurina mg 0,00 Colina mg 0,00 L-Carnitina mg 0,00 Bicarbonato mg 0,00 Rapporti componenti Media Proteine % 14,62 Lipidi % 26,35 Glicidi % 58,9 Si fa presente che il quantitativo di sodio è al di sotto del valore calcolato, poichè il software non da la possibilità di scegliere fette-pane-grissini senza sale. 36

37 DIETA CON RIDOTTO APPORTO DI FIBRE Caffè d orzo ALIMENTI TIPO Colazione Tè SOSTITUZIONI Zucchero (saccarosio) (5g) Yogurt da latte parz scremato (125g) Fette biscottate 30 g Biscotti secchi (privi di lattosio) (30g) Miele (20g) Caffè d orzo ALIMENTI TIPO Spuntino matt. Tè SOSTITUZIONI Zucchero (saccarosio) (5g) Biscotti secchi (privi di lattosio) (15g) Pasta micron (80g) ALIMENTI TIPO Pranzo SOSTITUZIONI Riso parboiled (80g) Parmigiano (5g) Pollo frullato (100g) Manzo (100g) Pesce al vapore ( g) Prosciutto cotto o crudo (50g) Formaggi stagionati (50g) Omogeneizzato di verdure miste (80g) Olio di oliva (20g) Pane comune (50g) Frutta cotta (150g) Fette biscottate (30g) Patate (160g) Omogeneizzato di frutta (150g) Caffè d orzo ALIMENTI TIPO Merenda Tè SOSTITUZIONI Zucchero (saccarosio) (5g) Biscotti secchi (privi di lattosio) (15g) ALIMENTI TIPO Pasta in brodo di verdure (30g) Parmigiano (5g) Pollo frullato (100g) Pane comune (50g) Omog. verdure miste (80g) Olio di oliva (20g) Frutta cotta (150g) Cena SOSTITUZIONI Pastina micron (30g) Semola o Semolino (30g) Manzo (100g) Pesce al vapore ( g) Prosciutto cotto o crudo (50g) Formaggi stagionati (50g) Fette biscottate (30g) Patate (160g) Purea di frutta (150g) 37

38 Lista componenti Media Calorie Kcal 1.994,78 Alcol Kcal 0,00 Proteine g 77,67 Lipidi g 64,51 Glicidi disponibili g 293,63 Amido g 173,16 Oligosaccaridi g 91,07 Fibra totale g 15,14 Colesterolo mg 168,11 Acidi grassi sat g 14,21 Acidi grassi poli. g 9,74 Acidi grassi mon.g 37,15 Calcio mg 421,51 Sodio mg 1.256,71 Potassio mg 2.159,99 Fosforo mg 1.090,37 Ferro mg 8,85 Zinco mg 8,20 Acido Folico mcg 143,13 Niacina mg 14,80 Riboflavina mg 1,38 Tiamina mg 0,96 Vitamina 'A' mcg 239,15 Vitamina 'B6' mg 2,03 Vitamina 'C' mg 35,82 Vitamina 'D' mcg 3,89 Vitamina 'E' mg 10,12 Acido ossalico mg 0,00 Cellulosa g 2,36 Purine mg 65,42 Acqua g 577,20 Fibra insolubile g 6,22 Fibra solubile g 3,07 Magnesio mg 157,03 Rame mg 1,07 Selenio mcg 36,36 C4:0-C10:0 g 0,47 C12:0 laurico g 0,17 C14:0 miristico g 0,68 C16:0 palmitico g 8,11 C18:0 stearico g 1,90 C20:0 arachidico g 0,08 C22:0 beenico g 0,04 C14:1 ac. Miristo.g 0,02 C16:1 ac. Palmit.g 0,69 C18:1 oleico g 2,43 C20:1 eicosaen g 0,10 C22:1 erucico g 0,05 C18:2 linoleico g 1,62 C18:3 linolenico g 0,15 C20:4 arachido g 0,14 C20:5 EPA g 0,17 C22:6 DHA g,26 Acido fitico g 0,40 Lisina mg 3.226,69 Istidina mg 1.488,18 Arginina mg 2.666,72 Acido aspartico mg 3.968,08 Treonina mg 1.920,58 Serina mg 2.234,09 Acido glutamico mg ,29 Prolina mg 3.292,34 Glicina mg 2.025,03 Alanina mg 2.407,89 Cistina mg 730,99 Valina mg 2.458,98 Metionina mg 1.254,78 Isoleucina mg 2.153,11 Leucina mg 3.855,16 Tiroxina mg 1.850,20 Fenilalanina mg 2.280,95 Triptofano mg 538,88 Polialcoli mg 0,00 Acidi grassi ins mg 3,21 Proteine Animali mg 38,87 Proteine Vegeta. mg 16,27 Asparagina mg 0,00 Glutammina mg 0,00 Pirimidine mg 0,00 Minerali Totali mg 0,00 Cloro mg 0,00 Cromo mg 0,00 Fluoro mg 77,73 Iodio mg 44,74 Manganese mg 0,79 Molibdeno mg 0,47 Nickel mg 0,00 Beta-carotene mg 411,25 Alfa-tocoferolo mg 5,59 Vitamina K mg 7,67 Vitamina B5 mg 1,38 Vitamina B8 Bio.mg 7,71 Vitamina B12 mg 1,47 Caffeina mg 0,00 Inulina mg 0,00 Taurina mg 0,00 Colina mg 0,00 L-Carnitina mg 0,00 Bicarbonato mg 0,00 Rapporti componenti Media Proteine% 15,57 Lipidi % 29,10 Glicidi % 55,20 38

39 DIETA A CONSISTENZA VARIABILE PER DISFAGIA LIEVE DA 2000 KCAL ALIMENTI TIPO Caffè d orzo addensato Colazione Tè addensato SOSTITUZIONI Zucchero (saccarosio) (5g) Fette biscottate* (30g) Marmellata (25)g Yogurt omogeneo (125g) Biscotti infanzia solubili (30g) Miele (20g) Latte parz. scremato addensato (250g) ALIMENTI TIPO Caffè d orzo addensato Zucchero (saccarosio) (5g) Omogeneizzato di frutta (150g) Spuntino matt. Tè addensato SOSTITUZIONI Crema di riso (40g) ALIMENTI TIPO Pranzo SOSTITUZIONI Semolino in brodo vegetale (40g) Parmigiano (5g) Pollo lesso frullato (100g) Omogeneizzato di carne (80g) Carne frullata (100g) Pesce frullato ( g) Verdura cotta frullata (200g) Purea di patate (200g) Olio di oliva (20g) Purea di frutta (100g) Succo di frutta addensato (125g) ALIMENTI TIPO Caffè d orzo addensato Merenda Tè addensato SOSTITUZIONI Zucchero (saccarosio) (5g) Fette biscottate* (15g) Yogurt omogeneo (125g) ALIMENTI TIPO Crema di riso in brodo vegetale (40g) Parmigiano (5g) Prosciutto cotto frullato (70g) Verdura cotta frullata (200g) Olio di oliva (20g) Succo di frutta addensato (125g) Cena Biscotti infanzia solubili (15g) Latte parz. scremato addensato (250g) SOSTITUZIONI Semola o semolino (40g) Omogeneizzato di carne (80g) Carne frullata (100g) Pesce frullato ( g) Purea di patate (200g) Purea di frutta (100g) ALIMENTI TIPO Caffè d orzo addensato Spuntino serale Tè addensato SOSTITUZIONI 39

40 Zucchero (saccarosio) (5g) Fette biscottate* (15g) Biscotti infanzia solubili (15g) Lista componenti Calorie Kcal 2.007,32 Alcol Kcal 0,00 Proteine g 83,38 Lipidi g 64,86 Glicidi d isponi g 290,04 Amido g 108,68 Oligosaccaridi g 97,19 Fibra totale g 21,96 Colesterolo mg 176,39 Acidi grassi satu g 14,67 Acidi grassi polin g 9,80 Acidi grassi mon g 35,14 Calcio mg 1.281,56 Sodio mg 941,46 Potassio mg 5.942,26 Fosforo mg 1.677,69 Ferro mg 14,37 Zinco mg 14,92 Acido Folico mcg 647,44 Niacina mg 25,89 Riboflavina mg 3,32 Tiamina mg 2,18 Vitamina 'A' mcg 1.378,32 Vitamina 'B6' mg 4,09 Vitamina 'C' mg 368,03 Vitamina 'D' mcg 4,65 Vitamina 'E' mg 14,66 Acido ossalico mg 220,01 Cellulosa g 2,47 Purine mg 101,26 Acqua g 1.563,84 Fibra insolubile g 11,56 Fibra solubile g 5,03 Magnesio mg 296,01 Rame mg 2,04 Selenio mcg 31,34 C4:0-C10:0 g 0,65 C12:0 laurico g 0,23 C14:0 miristico g 0,86 C16:0 palmitico g 8,23 C18:0 stearico g 1,93 C20:0 arachidico g 0,07 C22:0 beenico g 0,04 C14:1 ac. Mirist g 0,02 C16:1 ac. Palmi g 0,69 C18:1 oleico g 3,13 C20:1 eicosaen g 0,07 C22:1 erucico g 0,05 C18:2 linoleico g 2,19 C18:3 linolenico g 0,35 C20:4 arachidon g 0,12 C20:5 EPA g 0,18 C22:6 DHA g 0,26 Acido fitico g 0,34 Lisina mg 3.491,42 Istidina mg 1.701,10 Arginina mg 2.756,23 Acido aspartico mg 5.177,34 Treonina mg 2.047,96 Serina mg 2.071,30 Acido glutamico mg 9.359,97 Prolina mg 2.652,01 Glicina mg 2.037,59 Alanina mg 2.548,97 Cistina mg 617,28 Valina mg 2.590,07 Metionina mg 1.208,61 Isoleucina mg 2.207,77 Leucina mg 3.771,83 Tirosina mg 2.423,43 Fenilalanina mg 2.311,68 Triptofano mg 592,94 Polialcoli mg 0,00 Acidi grassi ins mg 3,25 Proteine Animali mg 39,52 Proteine Vegetalimg 25,58 Asparagina mg 0,00 Glutammina mg 0,00 Pirimidine mg 0,00 Minerali Totali mg 0,00 Cloro mg 0,00 Cromo mg 0,02 Fluoro mg 66,40 Iodio mg 176,71 Manganese mg 1,82 Molibdeno mg 7,53 Nickel mg 0,00 Beta-carotene mg 4.358,81 Alfa-tocoferolo mg 5,63 Vitamina K mg 117,93 Vitamina B5 mg 2,81 Vitamina B8 - mg 5,42 Vitamina B12 mg 1,29 Caffeina mg 0,00 Inulina mg 0,00 Taurina mg 0,00 Colina mg 0,00 L-Carnitina mg 0,00 Bicarbonato mg 0,00 Rapporti componenti Media Proteine% 16,62 Lipidi % 29,08 Glicidi % 54,18 * sciolte nei liquidi citati ed eventualmente addensati N.B.: Brodo vegetale in aggiunta al vassoio per modificare la consistenza della pietanze in base al grado di disfagia, utilizzo di polveri addensanti. Tutte le preparazioni frullate devono essere rese di consistenza omogenea, prive di grumi, filamenti, ecc. La consistenza deve essere stabilita dal medico e dal logopedista. 40

41 DIETA DA RIALIMENTAZIONE DA 1600 KCAL Caffè d orzo ALIMENTI TIPO Colazione Tè SOSTITUZIONI Fette biscottate (30g) Biscotti privi di lattosio (30g) Zucchero (saccarosio) (5g) Caffè d orzo ALIMENTI TIPO Spuntino matt. Tè SOSTITUZIONI Zucchero (saccarosio) (5g) Purea di frutta (100g) ALIMENTI TIPO Pasta micron asciutta (80g) Pollo lesso frullato (100g) Omog. verdure miste (80g) Olio di oliva (15g) Pane comune (50g) Purea di frutta (100g) Pranzo SOSTITUZIONI Riso asciutto (80g) Manzo frullato (100g) Pesce al vapore ( g) Fette biscottate (30g) Frutta cotta (100g) Caffè d orzo ALIMENTI TIPO Merenda Tè SOSTITUZIONI Zucchero (saccarosio) (5g) Fette biscottate (15g) ALIMENTI TIPO Crema di riso in brodo vegetale (30g) Pollo lesso frullato (100g) Omog. verdure miste (80g) Olio di oliva (15g) Pane comune (50g) Purea di frutta (100g) Cena Biscotti privi di lattosio (15g) SOSTITUZIONI Pastina micron in brodo vegetale (30g) Manzo frullato (100g) Pesce al vapore ( g) Fette biscottate (30g) Frutta cotta (100g) Caffè d orzo ALIMENTI TIPO Spuntino serale Tè SOSTITUZIONI Zucchero (saccarosio) (5g) 41

42 Lista componenti Media Calorie Kcal 1.591,03 Alcol Kcal 0,00 Proteine g 68,88 Lipidi g 45,60 Glicidi disponibili g 240,78 Amido g 164,50 Oligosaccaridi g 47,07 Fibra totale g 12,79 Colesterolo mg 131,34 Acidi grassi satu g 8,07 Acidi grassi poli g 6,23 Acidi grassi mon g 25,50 Calcio mg 166,62 Sodio mg 930,81 Potassio mg 1.752,54 Fosforo mg 811,76 Ferro mg 8,56 Zinco mg 7,90 Acido Folico mcg 125,27 Niacina mg 15,24 Riboflavina mg 0,92 Tiamina mg 0,90 Vitamina 'A' mcg 255,69 Vitamina 'B6' mg 1,27 Vitamina 'C' mg 50,56 Vitamina 'D' mcg 2,91 Vitamina 'E' mg 8,91 Acido ossalico mg 8,84 Cellulosa g 1,85 Purine mg 68,36 Acqua g 410,16 Fibra insolubile g 3,47 Fibra solubile g 1,56 Magnesio mg 121,68 Rame mg 0,84 Selenio mcg 35,07 C4:0-C10:0 g 0,00 C12:0 laurico g 0,00 C14:0 miristico g 0,12 C16:0 palmitico g 5,34 C18:0 stearico g 1,15 C20:0 arachidico g 0,06 C22:0 beenico g 0,03 C14:1 ac. Mirist g 0,03 C16:1 ac. Pal g 0,45 C18:1 oleico g 2,20 C20:1 eicosa g 0,05 C22:1 erucico g 0,05 C18:2 linoleico g 2,23 C18:3 linolenico g 0,20 C20:4 arachido g 0,12 C20:5 EPA g 0,15 C22:6 DHA g 0,29 Acido fitico g 0,33 Lisina mg 3.177,69 Istidina mg 1.356,02 Arginino mg 2.630,04 Acido aspartico mg 3.897,00 Treonina mg 1.867,60 Serina mg 2.086,05 Acido glutamico mg 9.867,15 Prolina mg 2.828,97 Glicina mg 2.002,05 Alanina mg 2.410,83 Cistina mg 708,25 Valina mg 2.441,44 Metionina mg 1.214,05 Isoleucina mg 2.098,46 Leucina mg 3.738,75 Tiroxina mg 2.240,01 Fenilalanina mg 2.228,81 Triptofano mg 505,99 Polialcoli mg 0,00 Acidi grassi insa mg 3,14 Proteine Animali mg 33,82 Proteine Vegetal mg 16,28 Asparagina mg 0,00 Glutammina mg 0,00 Pirimidine mg 0,00 Minerali Totali mg 0,00 Cloro mg 0,00 Cromo mg 0,00 Fluoro mg 23,24 Iodio mg 41,16 Manganese mg 0,81 Molibdeno mg 0,33 Nickel mg 0,00 Beta-carotene mg 651,56 Alfa-tocoferolo mg 4,10 Vitamina K mg 1,46 Vitamina B5 mg 0,97 Vitamina B8 - mg 4,07 Vitamina B12 mg 1,38 Caffeina mg 0,00 Inulina mg 0,00 Taurina mg 0,00 Colina mg 0,00 L-Carnitina mg 0,00 Bicarbonato mg 0,00 Rapporti componenti Media Proteine% 17,32 Lipidi % 25,79 Glicidi % 56,75 42

43 DIETA NUOVO ENTRATO DA 1800 KCAL (da utilizzare nel caso in cui si possa escludere la difficoltà alla deglutizione: contrariamente utilizzare la dieta a consistenza variabile per disfagia) Caffè d orzo ALIMENTI TIPO Colazione Tè SOSTITUZIONI Zucchero (saccarosio) (5g) Fette biscottate (30g) ALIMENTI TIPO Pasta in brodo (40g) Parmigiano (5g) Carni bianche (120g) Patate lessate (200g) Pane comune (50g) Frutta fresca o cotta (200g) Olio di oliva (15g) Pranzo SOSTITUZIONI Caffè d orzo ALIMENTI TIPO Merenda Tè SOSTITUZIONI Zucchero (saccarosio) (5g) Fette biscottate (15g) Grissini (10g) ALIMENTI TIPO Pasta in brodo di verdure (40g) Parmigiano (5g) Ricotta di vacca (100g) Patate lessate (200g) Pane comune (50g) Frutta fresca o cotta (200g) Olio di oliva (15g) Cena SOSTITUZIONI 43

44 Lista componenti Media Calorie Kcal 1.818,56 Alcol Kcal 0,00 Proteine g 67,72 Lipidi g 58,58 Glicidi disponibili g 271,75 Amido g 199,65 Oligosaccaridi g 53,07 Fibra totale g 18,91 Colesterolo mg 163,60 Acidi grassi saturi g 17,81 Acidi grassi polinsaturi g 8,31 Acidi grassi monoinsaturi g 29,51 Calcio mg 600,00 Sodio mg 819,87 Potassio mg 3.933,85 Fosforo mg 1.123,11 Ferro mg 8,52 Zinco mg 10,76 Acido Folico mcg 275,96 Niacina mg 22,05 Riboflavina mg 1,00 Tiamina mg 1,10 Vitamina 'A' mcg 427,96 Vitamina 'B6' mg 2,72 Vitamina 'C' mg 127,89 Vitamina 'D' mcg 0,78 Vitamina 'E' mg 8,97 Acido ossalico mg 33,74 Cellulosa g 1,82 Purine mg 140,40 Acqua g 798,59 Fibra insolubile g 7,60 Fibra solubile g 4,67 Magnesio mg 249,25 Rame mg 1,37 Selenio mcg 22,14 C4:0-C10:0 g 0,55 C12:0 laurico g 0,53 C14:0 miristico g 1,85 C16:0 palmitico g 9,67 C18:0 stearico g 2,72 C20:0 arachidico g 0,06 C22:0 beenico g 0,03 C14:1 ac. Mirist g 0,18 C16:1 ac. Palm g 0,74 C18:1 oleico g 5,22 C20:1 eicosa g 0,00 C22:1 erucico g 0,00 C18:2 linoleico g 2,27 C18:3 linolenico g 0,33 C20:4 arachido g 0,16 C20:5 EPA g 0,01 C22:6 DHA g 0,04 Acido fitico g 0,45 Lisina mg 4.066,40 Istidina mg 1.550,35 Arginino mg 2.953,87 Acido aspartico mg 5.546,60 Treonina mg 2.402,42 Serina mg 2.561,12 Acido glutamico mg ,87 Prolina mg 3.358,29 Glicina mg 2.033,20 Alanina mg 2.761,41 Cistina mg 878,11 Valina mg 3.046,88 Metionina mg 1.420,98 Isoleucina mg 2.684,66 Leucina mg 4.754,78 Tirosina mg 2.682,12 Fenilalanina mg 2.537,00 Triptofano mg 633,01 Polialcoli mg 0,00 Acidi grassi ins mg 4,17 Proteine Animali mg 32,96 Proteine Vege mg 28,35 Asparagina mg 0,00 Glutammina mg 0,00 Pirimidine mg 0,00 Minerali Totali mg 0,00 Cloro mg 0,00 Cromo mg 0,00 Fluoro mg 111,87 Iodio mg 24,31 Manganese mg 1,40 Molibdeno mg 5,27 Nickel mg 0,00 Beta-carotene mg 1.005,29 Alfa-tocoferolo mg 4,08 Vitamina K mg 1,12 Vitamina B5 mg 1,20 Vitamina B8 - mg 2,38 Vitamina B12 mg 0,27 Caffeina mg 0,00 Inulina mg 0,00 Taurina mg 0,00 Colina mg 0,00 L-Carnitina mg 0,00 Bicarbonato mg 0,00 Rapporti componenti Media Proteine% 14,89 Lipidi % 28,99 Glicidi % 56,04 44

45 ALLEGATO 2: CRITERI E CARATTERISTICHE PER PREDISPORRE IL PRONTUARIO PEDIATRICO INTRODUZIONE La nutrizione nel bambino è di per sé un ambito piuttosto delicato per la difficoltà di impostare regimi dietetici equilibrati che rispettino le necessità biologiche e nutrizionali dell organismo in accrescimento. Tale situazione tende a complicarsi nel caso di ricovero ospedaliero. In queste linee di indirizzo si cerca di suggerire, anche per brevi degenze, uno stile alimentare razionale ed equilibrato secondo i principi della dieta mediterranea, caratterizzata da un alto contenuto di carboidrati complessi e povera di grassi saturi al fine di ripristinare e/o mantenere un buono stato di salute. ESEMPIO DI DIETA PER PAZIENTI IN ETÀ PEDIATRICA Definizione A chi prescrivere questa tipologia di dieta Caratteristiche Precauzioni Annotazioni La tipologia di diete standard è la stessa descritta per gli adulti. Per i pazienti pediatrici occorre prevedere un maggiore utilizzo di diete personalizzate. Ai bambini che vengono ricoverati per terapie ed accertamenti diagnostici. Dieta equilibrata che deve coprire i fabbisogni energetici e proteici di soggetti ammalati ed in accrescimento. Per facilitare il consumo delle pietanze si dovrà prestare particolare attenzione agli alimenti utilizzati (ad esempio patate e carote per la preparazione di sformati e timballi che rendono più morbidi i cibi proposti) e alle modalità di presentazione. Si dovranno comunque rendere sempre disponibili omogeneizzati, semolini e creme varie. Vanno previste diete appropriate per le varie fasce di età. Fare attenzione alle reazioni avverse ad alimenti (frequenti in età pediatrica reazioni avverse da allergia alle proteine del latte vaccino, alle proteine dell uovo). Alcune diete per la prima infanzia vanno seguite e prescritte dallo specialista Pediatra 45

46 TABELLA DEL FABBISOGNO ENERGETICO PER FASCE D ETÀ Indicazione dei range di valori di fabbisogno energetico per bambini ed adolescenti nei due sessi per fasce di età età in anni Maschi kcal/giorno kj/giorno Fonte SINU LARN Revisione 1996 Femmine kcal/giorno kj/giorno TABELLA DEL FABBISOGNO ENERGETICO GIORNALIERO Ripartizione del fabbisogno energetico giornaliero Kcal (kj)/giorno (espresso in range) in quattro pasti principali, per fasce di età Pasti Colazione 15% Pranzo 40% Merenda 10% Cena 35% Totale 1-3 anni Kcal (kj) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 3-6 anni Kcal (kj) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 6-11 anni Kcal (kj) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) anni Kcal (kj) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 46

47 TABELLA DEL FABBISOGNO PROTEICO Livello di sicurezza di assunzione proteica corretto per la qualità proteica espresso in g/kg di peso corporeo/die età Maschi g/kg/die Femmine g/kg/die Fonte SINU LARN Revisione 1996 TABELLE DIETETICHE E GRIGLIE MENÙ PER LE VARIE FASCE DI ETÀ Il 1 anno corrisponde ad una fase di transizione, cioè una fase di passaggio da un alimentazione lattea e quindi esclusivamente liquida ad un altra, prima semi-solida e successivamente solida. Il divezzamento rappresenta una tappa ben precisa nell evoluzione non solo nutrizionale ma anche nell evoluzione psicologica e sensoriale del lattante; pertanto è indispensabile che la sua condotta poggi su basi razionali che tengano conto dello sviluppo psico-motorio, della maturazione digestivometabolica e delle necessità nutritive del bambino. Di seguito sono riportati alcuni principi fondamentali che garantiscono le esigenze energetiche nutrizionali del lattante; spetta comunque al pediatra tradurli in maniera corretta adeguandoli quanto possibile alle esigenze del bambino e/o della madre e a tradizioni ed abitudine locali generali nutrizionali. In questo capitolo e nelle relative tabella non verrà considerata la superiorità dell'allattamento al seno per il lattante (*), derivante dai benefici effetti di natura medico preventiva nonché dalla possibilità per il neonato di un consumo autoregolabile del latte materno. Si è provveduto a formulare uno schema esemplificativo di conduzione del divezzamento, ripartito nelle diverse fasce di età (*) Gli esperti dell'o.m.s. raccomandano l'incentivazione dell'allattamento al seno e la sua possibile protrazione oltre i sei mesi. 47

48 SCHEMA ORIENTATIVO DELL INTRODUZIONE DEI CIBI DAL 6 AL 12 MESE Età 6 mese dopo i primi 150 giorni di vita 7 mese dopo i primi 180 giorni di vita 8-9 mese dopo 210 giorni di vita 9-12 mese dopo 240 giorni di vita Dopo il 12 mese dopo il compimento di 1 anno Introduzione di nuovi alimenti Brodo vegetale (preparato con carote patate, e poi zucca e zucchina) con aggiunta di crema di cereali senza glutine (crema di riso o crema di mais con tapioca) Olio extra vergine di oliva Parmigiano Carne (coniglio, agnello, tacchino, pollo) dapprima sotto forma di liofilizzato poi di omogeneizzato Formaggino omogeneizzato o formaggi freschi quali ad esempio: fiocchi di latte, ricotta di vacca, crescenza e robiola. Si sconsigliano i formaggini con conservanti e sali di fusione. I cereali con il glutine (semolino, crema di cereali o pastina) Nel brodo si aggiungono le verdure passate Pesce, alimento ricco in acidi grassi insaturi dapprima sotto forma di omogeneizzato, nei mesi successivi surgelato, ben cotto e triturato (sogliola, platessa, merluzzo, trota) Yogurt in alternativa al latte (a merenda) Pastina di formato piccolo condita con olio e pomodoro fresco Formaggi freschi come ricotta, robiola, crescenza Altre verdure, ad esempio: finocchi, sedano, lattuga, fagiolini Altra frutta sbucciata, ad esempio: agrumi, albicocche, pesche Legumi (fagioli, piselli) secchi o freschi, vanno ben cotti e accuratamente passati per eliminare la buccia. I legumi forniscono proteine, fibre, ferro, zinco e rame Prosciutto cotto senza polifosfati, carne fresca (tacchino, coniglio, pollo, bovino) È un periodo di assestamento Si comincerà a somministrare anche alimenti a pezzetti e non solo creme per educare il bambino alla deglutizione e successivamente alla masticazione Si può separare il primo dal secondo piatto Si possono affiancare alla carne e al pesce le verdure tagliate a pezzetti La minestrina si può trasformare in un piatto di pasta o riso asciutti conditi con olio extra vergine di oliva, parmigiano e pomodoro fresco Si può introdurre il tuorlo dell uovo ben cotto Uovo intero, dapprima una volta alla settimana, poi fino a due volte, in sostituzione della carne e del formaggio Latte fresco intero e/o parzialmente scremato Sale, preferibilmente iodato e comunque in modica quantità 48

49 4-6 MESE DI VITA Il bambino in questa fascia d età necessita di circa 115/110 kcal/kg/die. Essendo il peso medio in questo mese di vita variabile tra i 6,2 e i 7,3 kg. con un aumento ponderale di circa grammi, l apporto calorico giornaliero dovrà essere compreso tra le 713 e le 808 kcal/die. In questo periodo si comincia a sostituire una poppata con una pappa a base di cereali (farine per l infanzia) privi di glutine (riso, mais, tapioca), con olio di oliva e parmigiano, seguendo le indicazioni del Pediatra. In questa fase può essere offerto al bambino alla fine del pranzo una piccola quantità di frutta (inizialmente mela, pera, banana) grattugiata o omogeneizzata. Le verdure (patate, carote, zucchine) devono essere ben cotte e frullate in quanto eventuali residui filamentosi di cellulosa sono irritanti per l intestino; possono essere utilizzati omogeneizzati in vasetti pronti per l uso. I cereali vengono somministrati sotto forma di farine per l infanzia. In questo periodo si inserisce la carne sotto forma prima di liofilizzato, successivamente di omogeneizzato in vasetti pronti all'uso. È possibile schematizzare la dieta per fascia d'età tra i 4 ed i 6 mesi in un modello indicativo a 5 pasti. MODELLO A 5 PASTI - 4 /6 mese di vita MATTINO ALIMENTO UNITÀ DI MISURA QUANTITÀ Latte materno o di proseguimento ml (biberon) 200/230 METÀ MATTINO ALIMENTO UNITÀ DI MISURA QUANTITÀ Latte di proseguimento ml (biberon) 180/200 PRANZO ALIMENTO UNITÀ DI MISURA QUANTITÀ Farine cereali per l infanzia Grammi 20 Liofilizzato di carne Oppure: omogeneizzato di carne Grammi Grammi 5 40 Brodo vegetale Grammi 150 Passato di verdura Grammi 50 Frutta fresca (mela, pera, banana) Unità 1/2 (mezzo) Olio extra vergine d oliva Grammi 5 POMERIGGIO ALIMENTO UNITÀ DI MISURA QUANTITÀ Latte di proseguimento ml (biberon) 200 Frutta fresca (mela, pera, banana) Unità 1/2 (mezzo) 49

50 SERA ALIMENTO UNITÀ DI MISURA QUANTITÀ Latte materno o di proseguimento ml (biberon) 200/ MESE DI VITA Il bambino in questa fascia d età necessita di circa 110/96 kcal/kg/die. Essendo il peso medio in questi mesi di vita variabile tra 7,3 e 8,6 kg, con un aumento ponderale di circa 1300 grammi, l apporto calorico giornaliero dovrà essere compreso tra le 800 e le 900 kcal/die. In questo periodo di vita viene introdotto il pasto serale diversificato. Dal 6 mese di vita possono essere assunti la ricotta ed i formaggi freschi come la crescenza e il formaggino ipolipidico. Possono inoltre essere introdotti tutti i cereali (grano, orzo, mais, miglio, ecc.). Intorno al 6-8 mese la carne può essere somministrata cotta al vapore, alla griglia o in padella senza grassi e successivamente finemente triturata. Dal 7 mese di vita può essere assunto pesce magro fresco o surgelato e frullato dopo bollitura o cottura al vapore, al forno o al cartoccio (orata, merluzzo, sogliola, branzino, platessa, nasello, filetti di trota); possono essere utilizzati omogeneizzati in vasetti pronti per l uso o liofilizzati. Verso l 8 mese possono essere inoltre introdotti lo yogurt e gli agrumi. Per quanto attiene alle verdure può essere introdotto il sedano dal 7 mese ed il pomodoro dal MODELLO A 5 PASTI - 6 /9 mese di vita MATTINO ALIMENTO UNITÀ DI MISURA QUANTITÀ Latte materno o di proseguimento ml (biberon) 250 METÀ MATTINO ALIMENTO UNITÀ DI MISURA QUANTITÀ Latte di proseguimento Oppure: ml (biberon) 180/200 Yogurt Grammi 125 PRANZO ALIMENTO UNITÀ DI MISURA QUANTITÀ Semolino o farine cereali per Grammi l infanzia o pastina 20 Liofilizzato di carne Oppure: Grammi 10 omogeneizzato di carne o pesce Grammi 80 Brodo vegetale Grammi 150/200 Passato di verdura Grammi 50 Frutta fresca Grammi

51 (mela, pera, banana) Formaggio grana Grammi 10 Olio extra vergine d oliva Grammi 5 POMERIGGIO ALIMENTO UNITÀ DI MISURA QUANTITÀ Latte di proseguimento o di ml (biberon) seguito 200/220 Frutta fresca (mela, pera, banana) Unità 1/2 (mezzo) SERA ALIMENTO UNITÀ DI MISURA QUANTITÀ Semolino o farine cereali per Grammi l infanzia o pastina 25 Brodo vegetale Grammi 150/200 Passato di verdura Grammi 50 Prosciutto cotto senza Grammi 20 polifosfati Oppure: formaggio fresco Grammi 30 Frutta fresca (mela, pera, banana) Grammi 100 Formaggio grana Grammi 10 Olio extra vergine d oliva Grammi MESE DI VITA Il bambino in questa fascia d età necessita di circa 100/96 kcal/kg/die. Essendo il peso medio in questi mesi di vita variabile tra 8,6 e 9,5 kg con un aumento ponderale di circa 1000 grammi, l apporto calorico giornaliero dovrà essere compreso tra le 900 e le 1000 kcal/die. In questo periodo di vita si introduce l alimentazione a piccoli bocconi. Possono essere somministrati ricotta o formaggi come stracchino, casatella, robiola, mozzarella e asiago. Dal 9 mese possono essere introdotti i legumi (fagioli, piselli, ceci, lenticchie) il prosciutto cotto senza polifosfati, il prosciutto crudo e la bresaola ed il tuorlo d uovo; non somministrare l albume prima dei 12 mesi. Possono essere introdotte gradualmente diverse tipologie di frutta, si consiglia di utilizzare la frutta di stagione ed evitare le primizie. MODELLO A 5 PASTI - 9 /12 mese di vita MATTINO ALIMENTO UNITÀ DI MISURA QUANTITÀ Latte materno o di proseguimento ml (biberon) 250 Biscotti prima infanzia unità (grammi 20) 3 51

52 METÀ MATTINO ALIMENTO UNITÀ DI MISURA QUANTITÀ Omogeneizzato o frullato di Grammi frutta 80 PRANZO ALIMENTO UNITÀ DI MISURA QUANTITÀ Semolino o farine cereali per Grammi l infanzia o pastina 25 Brodo vegetale Grammi 180/200 Passato di verdura Grammi 50 Carne fresca frullata o sminuzzata Oppure: Grammi 40 pesce fresco frullato o sminuzzato oppure: Grammi 50 omogeneizzato di carne o pesce Grammi 80 Frutta fresca Grammi 100 Formaggio grana Grammi 5 Olio extra vergine d oliva Grammi 7 POMERIGGIO ALIMENTO UNITÀ DI MISURA QUANTITÀ Yogurt alla frutta Oppure: latte Grammi Grammi SERA ALIMENTO UNITÀ DI MISURA QUANTITÀ Semolino o farine cereali per Grammi l infanzia o pastina 25 Brodo vegetale Grammi 180/200 Passato di verdura Grammi 50 Prosciutto cotto senza polifosfati Oppure: formaggio fresco Grammi Grammi Frutta fresca Grammi 100 Olio extra vergine d oliva Grammi 7 Grana Grammi 5 DAL 12 AL 36 MESE DI VITA Il bambino in questa fascia d età necessita di circa 96 kcal/kg/die. Il fabbisogno energetico medio per i bambini in età compresa tra 1 e 3 anni è di circa kcal/die (espresso in range). La ripartizione del fabbisogno energetico giornaliero può essere suddivisa in 4 o 5 pasti principali, secondo le seguenti percentuali: 52

53 PASTI Ripartizione percentuale indicativa delle kcal per pasto Colazione 15% Pranzo 40% Cena 35% Spuntini 10% In questo periodo di vita il bambino è svezzato e può mangiare un po di tutto, si rende quindi necessario seguire una dieta varia al fine di porre le basi per una futura consapevolezza nutrizionale nelle scelte per una alimentazione corretta. Dal 1 anno di vita è possibile aggiungere alle preparazioni poco sale, preferibilmente iodato. Al fine di mantenere un corretto apporto in principi energetici nell arco della giornata alimentare è opportuno evitare l eccessiva somministrazione di alimenti di origine animale. Ciò è raggiungibile riducendo la grammatura dell alimento di origine animale o inserendo il piatto unico a pranzo; quest ultimo rientra nell ambito di una corretta alimentazione. Tale tipologia di piatto apporta principi alimentari in proporzioni corrette esaurendo in un'unica portata le esigenze nutrizionali sia qualitative che quantitative; sono tipici della regione Veneto ad esempio la pasta e fagioli e il risotto con piselli. MODELLO A 5 PASTI - 12 /36 mese di vita MATTINO ALIMENTO UNITÀ DI MISURA QUANTITÀ Latte Millilitri 200 Biscotti Oppure: pane Grammi Grammi METÀ MATTINO ALIMENTO UNITÀ DI MISURA QUANTITÀ Latte Millilitri 200 Biscotti Oppure: pane Grammi Grammi PRANZO PIATTO UNICO UNITÀ DI MISURA QUANTITÀ Riso e piselli Riso Piselli Pasta e fagioli Pasta Fagioli freschi Fagioli secchi Patate Lasagne al ragù di carne Grammi Grammi Grammi Grammi Grammi Grammi

54 Pasta Carne Grammi Grammi Spezzatino con polenta Carne Polenta Grammi Grammi Oppure PRIMI PIATTI UNITÀ DI MISURA QUANTITÀ Semolino o riso o pastina in brodo vegetale Oppure: Pasta o riso asciutti Grammi Grammi Formaggio grana Grammi 5 Olio extravergine di oliva Grammi 10 SECONDI PIATTI Prosciutto cotto senza polifosfati Oppure: formaggio oppure: uovo (unità) Grammi Grammi Unità CONTORNI: Verdure Grammi 70 Olio extra vergine d oliva Grammi 5 Frutta fresca Grammi 100 POMERIGGIO ALIMENTO UNITÀ DI MISURA QUANTITÀ Yogurt alla frutta Oppure: latte Grammi Millilitri SERA ALIMENTO UNITÀ DI MISURA QUANTITÀ PRIMI PIATTI: pasta o riso asciutti Grammi 50 Formaggio grana Grammi 7 Olio extra vergine d oliva Grammi 5 SECONDI PIATTI: carne magra oppure: pesce fresco Grammi Grammi CONTORNI: verdure Grammi 70 Olio extra vergine d oliva Grammi 15 Frutta fresca Grammi 100 TIPOLOGIE DI MERENDE Frutta fresca di stagione Pane tipo comune o fetta biscottata o biscotti secchi Yogurt bianco o alla frutta o ai cereali con cereali o fette biscottate Latte fresco con biscotti secchi Panino o fette biscottate con marmellata o cioccolato da spalmare o prosciutto cotto/crudo o bresaola. 54

55 GRAMMATURE PER LE MERENDE ALIMENTI Bambini dai 2 ai Bambini dai 6 Adolescenti dai 6 anni) ai 10 anni 10 ai 14 anni Frutta fresca di stagione Pane tipo comune Fetta biscottata Cereali Biscotti secchi Marmellata Cioccolato da spalmare Yogurt Latte fresco pastorizzato 150 intero / parz. scremato Prosciutto crudo o cotto Bresaola Privilegiare la frutta fresca di stagione, il latte fresco pastorizzato intero o parzialmente scremato o lo yogurt. Si consiglia di non superare la frequenza settimanale per le altre tipologie di merende. FASCIA DI ETÀ 2-6 ANNI I consigli sotto riportati rappresentano un corretto esempio di suddivisione calorico-nutrizionale della giornata alimentare COLAZIONE ALIMENTI SOSTITUZIONI Latte 250 g Yogurt (bianco/alla frutta/ai cereali) 250 g Zucchero 10 g Marmellata 30 g Miele o cacao zuccherato 10 g Pane tipo comune 40 g Pane biscottato Fette biscottate/crackers Cereali/biscotti secchi 40 g 30 g 35 g SPUNTINO DI METÀ MATTINA ALIMENTI Frutta di stagione 150 g SPUNTINO DI METÀ POMERIGGIO ALIMENTI Yogurt 125 g con Fette biscottate o cereali 10 g Oppure Latte vaccino 150 g con Biscotti secchi 10 g ALIMENTI TIPO CENA SOSTITUZIONI Pasta In minestra/minestrone/ passato di verdura Carne 30 g 50 g Pesce Uova Prosciutto cotto senza polifosfati Ricotta 70 g unità 1 30 g 60 g 55

56 Pane tipo comune Verdura cruda Frutta di stagione Olio di oliva extra vergine 30 g g 150 g g Mozzarella Formaggio Patate Polenta (farina di mais) Verdura cruda in foglia Verdura cotta 50 g 30 g 150 g 30 g g g FASCIA DI ETÀ 6-11 ANNI I consigli sotto riportati sono d esempio per una distribuzione calorica e nutrizionale della giornata alimentare. COLAZIONE ALIMENTI TIPO SOSTITUZIONI Latte 250 g Yogurt (bianco/alla frutta/ai cereali) 250 g Zucchero 10 g Marmellata 30 g Miele o cacao zuccherato 10 g Pane tipo comune 40 g Pane biscottato Fette biscottate/crackers Cereali/biscotti secchi/muesli 50 g 40 g 40 g SPUNTINO DI METÀ MATTINA ALIMENTI SOSTITUZIONI Frutta fresca di stagione 200 g Pane tipo comune 40 g Crackers/fette biscottate 25 g SPUNTINO DI METÀ POMERIGGIO ALIMENTI SOSTITUZIONI Yogurt 125 g con Fette biscottate o cereali 20 g oppure: Latte 150 g Con Biscotti secchi 20 g CENA ALIMENTI TIPO Pasta In minestra/minestrone/ passato di verdura Carne Pane tipo comune Verdura Frutta fresca di stagione Olio di oliva extra vergine 40 g 60 g 50 g 200 g g SOSTITUZIONI Pesce Uova Prosciutto cotto senza polifosfati Ricotta Mozzarella Formaggio Patate Polenta (farina di mais) Verdura cruda Verdura cruda in foglia Verdura da far cotta 100 g n 1 40 g 70 g 50 g 30 g 150 g 30 g g g g 56

57 FASCIA DI ETÀ ANNI I consigli sotto riportati sono di esempio per una distribuzione calorica e nutrizionale della giornata alimentare. COLAZIONE ALIMENTI TIPO SOSTITUZIONI Latte 250 g Yogurt (bianco o alla frutta o ai cereali) 250 g Pane tipo comune con miele 70 g 20 g Pane biscottato Fette biscottate o crackers Cereali o biscotti secchi o muesli Marmellata 50 g 50 g 50 g 30 g SPUNTINO DI METÀ MATTINA ALIMENTI TIPO SOSTITUZIONI Frutta fresca di stagione 250 g Pane tipo comune 50 g Crackers o fette biscottate 30 g SPUNTINO DI METÀ POMERIGGIO ALIMENTI TIPO SOSTITUZIONI Pane tipo comune 50 g Fette biscottate 30 g Marmellata Yogurt Pane tipo comune ALIMENTI TIPO Pasta In minestra o minestrone o passato di verdura Carne Pane tipo comune Verdura Frutta fresca di stagione Olio di oliva extra vergine 25 g 125 g 25 g 40 g 80 g 70 g 200 g 15 g Cioccolato spalmabile Prosciutto cotto o crudo o bresaola Mozzarella Ricotta Latte Biscotti secchi CENA SOSTITUZIONI Pesce Uova (*) Prosciutto cotto senza polifosfati (*) Prosciutto crudo (*) Bresaola 30 g. + grana 10 g. (*) Ricotta (*) Mozzarella (*) Formaggio Patate Polenta Verdura cruda Verdura cruda in foglia Verdura da far cotta 120 g n 2 60 g 50 g 25 g 30 g 15 g 20 g 150 g 30 g 100 g 50 g 40 g 200 g 140 g g g 200 g (*): È bene non consumare anche a cena gli alimenti contrassegnati da questo simbolo se nello spuntino di metà pomeriggio si è mangiato il panino farcito con prosciutto cotto, prosciutto crudo e bresaola. 57

58 DIETA PER PAZIENTI IN ETÀ PEDIATRICA DA 1300 KCAL ALIMENTI TIPO Latte di vacca pastorizzato intero (200g) Colazione SOSTITUZIONI Yogurt da latte intero (125g) Biscotti secchi (15g) Pasta di semola (50g) ALIMENTI TIPO Pranzo Riso brillato (50g) SOSTITUZIONI Parmigiano (5g) Carne magra (50g) Verdura fresca (70g) Pane (50g) Frutta fresca (100g) Pesce magro (60g) Prosciutto cotto e crudo (30g) Ricotta di vacca (50g) Formaggi stagionati (20g) Verdura cotta (70)g Fette biscottate (15g) Purea di frutta (100g) Olio di oliva (10g) ALIMENTI TIPO Yogurt da latte intero (125g) Frutta fresca (100g) Merenda SOSTITUZIONI Latte di vacca pastorizzato intero (200g) Purea di frutta (100g) Pasta di semola (30g) ALIMENTI TIPO Cena Riso brillato (30g) Parmigiano (5g) Carne magra (50g) Pesce magro (60g) Prosciutto cotto e crudo (30g) Ricotta di vacca (50g) Formaggi stagionati (20g) Verdura fresca (70g) Verdura cotta (70g) Fette biscottate (15g) Grissini (10g) Frutta fresca (100g)) Purea di frutta (100g Olio di oliva (10g) ALIMENTI TIPO Latte di vacca pastorizzato intero (200g) Spuntino serale SOSTITUZIONI Yogurt da latte intero (125g) Biscotti secchi (15 g) 58

59 Lista componenti Media Calorie Kcal 1.310,17 Alcol Kcal 0,00 Proteine g 53,86 Lipidi g 56,22 Glicidi disponibili g 157,12 Amido g 92,13 Oligosaccaridi g 55,58 Fibra totale g 10,32 Colesterolo mg 126,62 Acidi grassi sat g 21,60 Acidi grassi poli g 6,22 Acidi grassi mon g 26,21 Calcio mg 1.017,44 Sodio mg 884,28 Potassio mg 2.404,72 Fosforo mg 1.120,58 Ferro mg 6,34 Zinco mg 7,24 Acido Folico mcg 267,97 Niacina mg 7,50 Riboflavina mg 1,82 Tiamina mg 0,68 Vitamina 'A' mcg 868,64 Vitamina 'B6' mg 1,24 Vitamina 'C' mg 116,46 Vitamina 'D' mcg 5,12 Vitamina 'E' mg 7,48 Acido ossalico mg 94,92 Cellulosa g 1,72 Purine mg 35,40 Acqua g 895,96 Fibra insolubile g 5,80 Fibra solubile g 2,21 Magnesio mg 178,61 Rame mg 0,92 Selenio mcg 26,97 C4:0-C10:0 g 1,97 C12:0 laurico g 0,70 C14:0 miristico g 2,31 C16:0 palmitico g 8,79 C18:0 stearico g 2,79 C20:0 arachidico g 0,04 C22:0 beenico g 0,02 C14:1 ac. Mirist g 0,22 C16:1 ac. Palmi g 0,67 C18:1 oleico g 7,16 C20:1 eicosaen g 0,04 C22:1 erucico g 0,02 C18:2 linoleico g 1,49 C18:3 linolenico g 0,47 C20:4 arachidon g 0,04 C20:5 EPA g 0,07 C22:6 DHA g 0,11 Acido fitico g 0,11 Lisina mg 2.840,22 Istidina mg 1.400,89 Arginina mg 1.809,81 Acido aspartico mg 3.376,54 Treonina mg 1.724,14 Serina mg 2.244,84 Acido glutamico mg 9.472,26 Prolina mg 3.848,23 Glicina mg 1.323,78 Alanina mg 1.739,63 Cistina mg 552,37 Valina mg 2.467,40 Metionina mg 1.042,39 Isoleucina mg 2.017,01 Leucina mg 3.784,81 Tiroxina mg 2.504,46 Fenilalanina mg 2.161,34 Triptofano mg 528,33 Polialcoli mg 0,00 Acidi grassi insa mg 6,67 Proteine Animali mg 31,20 Proteine Veget mg 16,01 Asparagina mg 0,00 Glutammina mg 0,00 Pirimidine mg 0,00 Minerali Totali mg 0,00 Cloro mg 0,00 Cromo mg 0,01 Fluoro mg 132,06 Iodio mg 121,64 Manganese mg 37,53 Molibdeno mg 25,03 Nickel mg 0,00 Beta-carotene mg 1.927,55 Alfa-tocoferolo mg 2,82 Vitamina K mg 65,60 Vitamina B5 mg 2,93 Vitamina B8 - mg 12,78 Vitamina B12 mg 1,45 Caffeina mg 0,00 Inulina 0,00 Taurina mg 0,00 Colina mg 0,00 L-Carnitina mg 0,00 Bicarbonato mg 0,00 Rapporti componenti Media Proteine% 16,44 Lipidi % 38,62 Glicidi % 44,9 59

60 ALLEGATO 3: DIETE PER ALLERGIA E INTOLLERANZA INTRODUZIONE Negli ultimi decenni si è verificato un aumento della frequenza di intolleranze e allergie, anche perché molte sono state le variazioni che si sono verificate nell ambito delle abitudini alimentari, soprattutto nella società occidentale. Di fronte a sintomi di malattie in cui il sospetto di allergia alimentare è fondato, gli specialisti propongono generalmente una dieta di eliminazione, basata sul principio dell esclusione degli alimenti che causano allergia. Molti di questi possono essere contenuti in piccole o grandi quantità anche in alimenti trasformati, di composizione complessa, sui quali si basa gran parte della nostra alimentazione. Poiché può essere sufficiente anche una minima quantità dell alimento scatenante a determinare la comparsa dei sintomi, è indispensabile poter individuare con esattezza quali alimenti contengano l elemento allergizzante ed eliminarli completamente. Particolare attenzione deve essere rivolta ai criteri di diagnosi delle condizioni di intolleranza alimentare, poiché si è assistito al proliferare di test di diversa complessità e natura la cui validazione è ben lontana dall essere acquisita. Se vi sono anticorpi specifici per alimenti allergizzanti, essi sono dimostrabili con test idonei; se tali anticorpi non sono presenti, non si esclude la possibilità di un intolleranza alimentare. L approccio terapeutico più adeguato per definire quale possa essere l alimento o gli alimenti allergizzanti, è costituito dalla cosiddetta dieta di esclusione dello o degli alimenti allergizzanti, che consiste nel tenere sotto costante controllo medico l inserimento nella dieta di particolari alimenti ritenuti potenzialmente allergizzanti. Gli alimenti che più frequentemente sono risultati causa di allergia sono elencati nella Direttiva 2000/13/CE e sue modificazioni (tra cui: Direttive 2003/89/CE, 2004/77/CE, 2005/63/CE, 2006/142/CE recepite con D.Lgs. n.114/2006 e successive modificazioni); ciò non toglie la possibilità di manifestazioni allergiche o intolleranze anche ad altri alimenti anche se con minor frequenza. Secondo quanto stabilito nella citata Direttiva, tali ingredienti devono risultare indicati chiaramente in etichetta, sia se presenti come ingredienti del prodotto stesso, sia se contenuti come additivi e coadiuvanti tecnologici, sia se presenti come residui o contaminanti derivanti dalle pratiche di lavorazione. Direttiva 2000/13/CE e successive modifiche (Direttiva 2003/89/CE, 2004/77/CE, 2005/63/CE, 2006/143/CE recepite con D.Lgs. n.114/2006 e successive modificazioni) 60

61 Direttiva 2000/13/CE e successive modifiche (Direttiva 2003/89/CE, 2004/77/CE, 2005/63/CE, 2006/143/CE recepite con D.Lgs. n.114/2006 e successive modificazioni). Direttiva del Parlamento Europeo e del Consiglio, del 20 Marzo 2000, relativa al ravvicinamento delle legislazioni degli Stati membri concernenti l'etichettatura e la presentazione dei prodotti alimentari, nonché la relativa pubblicità ALLEGATO III bis - Ingredienti di cui all'articolo 6, paragrafi 3 bis, 10 e 11 -Cereali contenenti glutine (cioè grano, segale, orzo, avena, farro, kamut o i loro ceppi ibridati) e prodotti derivati -Crostacei e prodotti a base di crostacei -Uova e prodotti a base di uova -Pesce e prodotti a base di pesce -Arachidi e prodotti a base di arachidi -Soia e prodotti a base di soia -Latte e prodotti a base di latte (compreso il lattosio) -Frutta a guscio cioè mandorle (Amigdalus communis L.), nocciole (Corylus avellana), noci comuni (Juglans regia), noci di acagiù (Anacardium occidentale), noci pecan (Carya illinoiesis (Wangenh) K Koch), noci del Brasile (Bertholletia excelsa), pistacchi (Pistacia vera), noci del Queensland (Macadamia ternifolia) e prodotti derivati -Sedano e prodotti a base di sedano -Senape e prodotti a base di senape -Semi di sesamo e prodotti a base di semi di sesamo -Anidride solforosa e solfiti in concentrazioni superiori a 10 mg/kg o 10 mg/l espressi come SO2 -Lupino e prodotti a base di lupino (indicazione obbligatoria in etichetta ai sensi del D.Lgs. 178/2007)* -Molluschi e prodotti a base di molluschi (indicazione obbligatoria in etichetta ai sensi del D.Lgs. 178/2007)* *- Le etichette non conformi possono essere utilizzate fino al 30 giugno 2008 e i prodotti così etichettati possono essere venduti fino al 23 dicembre 2008; - Per quel che riguarda lupino e prodotti derivati e molluschi e prodotti derivati, i prodotti non conformi etichettati prima del 23 dicembre 2008 possono essere venduti fino a esaurimento scort 61

62 INFORMAZIONI SULLA PRESENZA DI SOSTANZE ALLERGENICHE ATTENZIONE! DURANTE LA PREPARAZIONE E LA DISTRIBUZIONE DELLA DIETA Preferire l utilizzo di alimenti semplici da assemblare al momento. Se vengono utilizzati cibi confezionati leggere attentamente le etichette, al fine di evitare l introduzione di ingredienti vietati. Dare la precedenza alla preparazione del pasto speciale rispetto alle altre preparazioni. Utilizzare piani di lavoro, attrezzature, piatti, pentole, utensili, posate adibiti esclusivamente alla preparazione della dieta. Conservare separato in appositi recipienti chiusi e identificati il pasto speciale fino al momento del consumo. Dare la precedenza alla distribuzione del pasto speciale, lavarsi le mani in caso di contatto con gli allergeni. Distribuire la dieta con mestoli dedicati. Evitare di dare gli alimenti contenenti gli allergeni a coloro che ne sono allergici (es.: il pane ai soggetti celiaci). Si presentano di seguito gli schemi dietetici per le allergie/intolleranze più comuni, fornendo anche indicazioni su quali prodotti è possibile trovare l alimento da eliminare dalla dieta. Quando si elimina un alimento, viene escluso dalla dieta: - l alimento tal quale (es: uova, latte, arachide); - i prodotti alimentari in cui tale alimento è presente come ingrediente (es: biscotti preparati con uova, olio di arachide); - i prodotti alimentari in cui tale alimento è presente come coadiuvante tecnologico o come contaminante derivante dal procedimento di lavorazione del prodotto stesso. 62

63 ALLERGIA ALLE PROTEINE DELLE UOVA Si tratta di un allergia che può essere diretta alle proteine dell albume o del tuorlo dell uovo. L albume ha un maggiore potere allergizzante rispetto al tuorlo, ciò non di meno sono stati osservati anche soggetti con reazioni avverse al tuorlo. Escludere dalla dieta: Uova intere (sia albume che tuorlo) Alimenti contenenti uova come ingrediente Alimenti contenenti derivati dell uovo (indicazione obbligatoria in etichetta ai sensi del D.Lgs. n.114/2006) Alimenti che contengono o possono contenere uova o derivati: pasta all uovo, pasta fresca, gnocchi, sformati, prodotti da forno, dolci, biscotti, merendine, torte, budini, pasta frolla, pasta sfoglia, maionese, salse, polpette, wurstel, carni in scatola, hamburger pronti, impanature, meringa, cereali per la prima colazione, cono gelato, sorbetti, gelati alle creme, cacao al malto, gelatine, caramelle, zuppe, soufflé, cialde, panini dolci, pancarrè, prodotti della pasticceria,ecc. È sempre necessario controllare le etichette dei cibi che vengono somministrati per evitare di introdurre l allergene, che si può nascondere in altri cibi: per esempio, gli emulsionanti (lecitine) possono derivare dall uovo oltre che dalla soia, così come il lisozima che viene utilizzato come coadiuvante tecnologico nella produzione del grana padano e altri formaggi. Termini sulle etichette che indicano la presenza di uova: albumina, lisozima (E1105) da uovo, lecitina (E322) da uovo, globulina, livetina, ovoalbumina, ovoglobulina, ovomucina, ovomucoide, ovovitellina, polvere d uovo, uovo (tuorlo e albume inclusi), vitellina. Alcuni soggetti con spiccata allergia all uovo possono avere reazione crociata con la carne di pollo. 63

64 SCHEMA DIETETICO PER ALLERGIA ALLE UOVA - N 1 QUANDO IL MENÙ PREVEDE: SOSTITUIRE CON: Condimenti (olio extravergine di oliva, burro, olio monoseme di soia, mais o arachide) Primo asciutto piatto Pasta fresca e ripiena (es. tortellini, ravioli, agnolotti, ecc.) Pasta al forno o pasticciata Primo piatto in brodo Pasta di semola, riso Pasta all uovo Ricetta con uova, prodotti a base di uova o contenenti derivati delle uova (es. riso in sformato) Ricetta con grana padano Gnocchi di patate (ricetta con uova) Ricetta senza uova, senza prodotti a base di uova e senza contenenti derivati delle uova Ricetta con uova, prodotti a base di uova o contenenti derivati delle uova Pasta di semola Pasta all uovo Ricetta con uova, prodotti a base di uova o contenenti derivati delle uova (es. gnocchi alla romana) Pasta di semola Pasta all uovo Non serve sostituzione Non serve sostituzione Pasta di semola Eliminare uova, prodotti a base di uova/contenenti derivati delle uova. Se l eliminazione non è attuabile: sostituire con sugo di pomodoro/olio extravergine di oliva e parmigiano Parmigiano reggiano Eliminare uova, prodotti a base di uova/contenenti derivati delle uova (se confezionati: controllare l etichetta). Se l eliminazione non è attuabile: sostituire con pasta o riso con sugo di pomodoro/olio extravergine di oliva e parmigiano Non serve sostituzione Pasta o riso con sugo di pomodoro/olio extravergine di oliva e parmigiano Non serve sostituzione. Pasta di semola Eliminare uova, prodotti a base di uova/contenenti derivati delle uova. Se l eliminazione non è attuabile: sostituire con pasta di semola/riso al sugo di pomodoro/olio e parmigiano reggiano. Non serve sostituzione. Pasta di semola 64

65 Pizza Secondi piatti a base di carne Secondi piatti a base di pesce Secondi piatti a base di affettati o formaggi Ricetta con uova, prodotti a base di uova o contenenti derivati delle uova (es. stracciatella) Pizza al pomodoro o margherita Eliminare uova, prodotti a base di uova/contenenti derivati delle uova. Se l eliminazione non è attuabile: sostituire con pasta di semola/riso in brodo/passato di verdure Non serve sostituzione Ricetta con grana padano Sostituire con parmigiano reggiano Vitello, manzo, maiale, tacchino, coniglio Pollo Ricetta con uova, prodotti a base di uova o contenenti derivati delle uova (es. cotoletta) Ricetta senza uova, prodotti a base di uova o contenenti derivati delle uova Ricetta con uova, prodotti a base di uova o contenenti derivati delle uova (es. crocchette di pesce) Prosciutto cotto, crudo, bresaola Formaggi senza derivati delle uova Formaggi con derivati delle uova (es: grana padano) Secondi piatti a base di uova (es. frittate, omelette, tortini) Contorni Ricetta senza: uova, prodotti a base di uova o contenenti derivati delle uova Non serve sostituzione Vitello, manzo, maiale, tacchino, coniglio (solo per soggetti con allergia crociata con carne di pollo) Eliminare uova, prodotti a base di uova/contenenti derivati delle uova. Se l eliminazione non è attuabile: sostituire con carne cotta al vapore, al forno, in padella, al pomodoro. Non serve sostituzione Eliminare uova, prodotti a base di uova/contenenti derivati delle uova. Se l eliminazione non è attuabile: sostituire con pesce cotto al vapore, al forno, in padella, al pomodoro. Non serve sostituzione Non serve sostituzione Formaggi senza derivati delle uova (es: parmigiano) Carne o pesce cotti al vapore, al forno, in padella, al pomodoro. Non serve sostituzione 65

66 Pane Frutta Ricetta con uova, prodotti a base di uova o contenenti derivati delle uova (es. palline di cavolfiori/spinaci) Ricetta senza: uova, prodotti a base di uova/contenenti derivati delle uova (es: pane comune) Ricetta con uova, prodotti a base di uova o contenenti derivati delle uova (es. pancarré) Merende: biscotti, dolci, budini, gelato Ricetta senza uova, prodotti a base di uova/contenenti derivati delle uova. Se l eliminazione non è attuabile: sostituire con verdure crude o cotte Non serve sostituzione Ricetta senza uova, prodotti a base di uova/contenenti derivati delle uova (es: pane comune) Non serve sostituzione Frutta fresca di stagione, yogurt ALLERGIA ALLE PROTEINE DEL LATTE VACCINO L allergia alle proteine del latte vaccino (APLV) è un allergia piuttosto diffusa, che può manifestarsi in reazioni anche gravi, sebbene generalmente le reazioni allergiche al latte vaccino siano moderate. L allergene più importante è la caseina insieme a α-lattoalbumina e β-lattoglobulina. Escludere dalla dieta: Latte (fresco, a lunga conservazione, in polvere, concentrato, ecc) Alimenti contenenti latte come ingrediente Alimenti contenenti derivati del latte (indicazione obbligatoria in etichetta ai sensi del D.Lgs. n.114/2006) Alimenti che contengono o possono contenere latte o derivati: panna, yogurt, formaggi freschi e stagionati, burro, crema, margarina, prodotti da forno, biscotti, dolci, merendine, torte e preparati per torte, cialde, caramelle, gomme da masticare, budini, salse preparate, besciamella, maionese, paste ripiene e paste fresche, gnocchi, prosciutto cotto, wurstel, mortadella, salame, carne in scatola, legumi e vegetali/zuppe in scatola, dadi per brodo ed estratti vegetali, cibi precotti, prodotti per l infanzia, coni gelato, sorbetti, ghiaccioli, frappé, pane, pancarrè, crackers, grissini, pizza e preparati per pizza, tofu, puré istantaneo, succhi di frutta, cereali per la colazione, cioccolato al latte, alimenti contenenti caramello (a volte in pasticceria si usa il lattosio per la produzione di caramello), creme di aceto balsamico ecc. È sempre necessario controllare le etichette dei cibi che vengono somministrati per evitare di introdurre l allergene, che si può nascondere in altri cibi. Termini sulle etichette che indicano la presenza di latte: latte, latte in polvere, latte condensato, yogurt, burro, margarina, panna, formaggio, siero di latte (proteine, concentrato, demineralizzato, delattosato), lattosio, caseina e 66

67 derivati come caseinati di sodio, caseinati di calcio, caseinati di magnesio, caseinati di potassio, caramello (E150), caglio, proteine del latte o vaccine, lattoalbumina, lattoalbumina fosfato, lattoglobulina, aromi artificiali del burro, aromi naturali. Alcuni soggetti con spiccata allergia al latte possono avere reazione crociata con le carni bovine. SCHEMA DIETETICO PER ALLERGIA AL LATTE - N 2 QUANDO IL MENÙ PREVEDE: Condimenti Primo piatto asciutto Olio extra vergine di oliva Burro Olio monoseme di soia, mais o arachide Pasta di semola, all uovo, riso Pasta fresca Gnocchi di patate Ricetta con latte, burro, margarina, panna, grana, parmigiano, dado/estratti per brodo, besciamella, formaggi, o prodotti a base di latte/contenenti derivati del latte (es. pasta al pomodoro e ricotta) Pasta ripiena (es. tortellini, ravioli, agnolotti, ) Pasta di semola, all uovo SOSTITUIRE CON: Non serve sostituzione Olio extra vergine di oliva Non serve sostituzione Non serve sostituzione Pasta di semola condita solo con pomodoro e olio extravergine di oliva Eliminare latte, prodotti a base di latte/contenenti derivati del latte (se confezionati: controllare l etichetta). Se l eliminazione non è attuabile: sostituire con pasta di semola condita solo con pomodoro e olio extravergine di oliva Eliminare latte, prodotti a base di latte/contenenti derivati del latte. Se l eliminazione non è attuabile: sostituire con pasta di semola condita solo con pomodoro e olio extravergine di oliva Pasta di semola condita solo con pomodoro e olio extravergine di oliva Non serve sostituzione Pasta al forno o pasticciata Primo piatto in brodo Pizza Secondi piatti a base di carne Pasta fresca Ricetta con latte, burro, margarina, panna, grana, parmigiano, dado/estratti per brodo, besciamella, formaggi, o prodotti a base di latte/contenenti derivati del latte (es. lasagne al forno) Pasta di semola, all uovo, riso Pasta fresca Ricetta con latte, burro, margarina, panna, grana, parmigiano, dado/estratti per brodo o prodotti a base di latte/contenenti derivati del latte Base per pizza Ricetta con latte, burro, margarina, panna, grana, parmigiano, mozzarella, formaggi o prodotti a base di latte/contenenti derivati del latte Carni bovine Pasta di semola, pasta all uovo Eliminare latte, prodotti a base di latte/contenenti derivati del latte. Se l eliminazione non è attuabile: sostituire con pasta di semola condita solo con pomodoro e olio extravergine di oliva Non serve sostituzione Pasta di semola, pasta all uovo, riso Pasta di semola, pasta all uovo o riso in brodo. Brodo preparato con acqua, verdure o carne e olio extravergine di oliva a crudo Verificare che non contenga lattosio. Se l eliminazione non è attuabile: sostituire con pasta di semola condita solo con pomodoro e olio extravergine di oliva abbinata a secondo piatto a base di prosciutto crudo/bresaola e contorno Eliminare latte, prodotti a base di latte/contenenti derivati del latte. Se l eliminazione non è attuabile: sostituire con pasta di semola condita solo con pomodoro e olio extravergine di oliva abbinata a secondo piatto a base di prosciutto crudo/bresaola e contorno Pollo, tacchino, coniglio, maiale (solo per soggetti con allergia crociata con carni bovine) 67

68 Wurstel, carne in scatola Pollo, tacchino, coniglio, maiale. Secondi piatti a base di pesce Secondi piatti a base di affettati o formaggi Ricetta senza: latte, burro, margarina, panna, grana, parmigiano, dado/estratti per brodo, besciamella, formaggi, o prodotti a base di latte/contenenti derivati del latte Ricetta con: latte, burro, margarina, panna, grana, parmigiano, dado/estratti per brodo, besciamella, formaggi, o prodotti a base di latte/contenenti derivati del latte (es. arista di maiale al forno) Ricetta senza: latte, burro, margarina, panna, grana, parmigiano, dado/estratti per brodo, besciamella, formaggi, o prodotti a base di latte/contenenti derivati del latte Ricetta con: latte, burro, margarina, panna, grana, parmigiano, dado/estratti per brodo, besciamella, formaggi, o prodotti a base di latte/contenenti derivati del latte (es. merluzzo al forno alla vicentina) Prosciutto crudo, bresaola Prosciutto cotto, mortadella, salame, formaggi Vegetali e legumi freschi o surgelati Vegetali e legumi in scatola Non serve sostituzione Eliminare latte, prodotti a base di latte/contenenti derivati del latte. Se l eliminazione non è attuabile: sostituire con carne cotta al vapore, al forno, in padella, al pomodoro. Non serve sostituzione Eliminare latte, prodotti a base di latte/contenenti derivati del latte. Se l eliminazione non è attuabile: sostituire con pesce cotto al vapore, al forno, in padella, al pomodoro. Non serve sostituzione Prosciutto crudo, bresaola Non serve sostituzione Vegetali e legumi freschi o surgelati Contorni Pane Frutta Ricetta con: latte, burro, margarina, panna, grana, parmigiano, dado/estratti per brodo, besciamella, formaggi, o prodotti a base di latte/contenenti derivati del latte (es. spinaci saltati, puré di patate) Pane comune Pane al latte, pancarrè, ecc. Merende: biscotti, dolci, budini, gelato, yogurt Eliminare latte, prodotti a base di latte/contenenti derivati del latte. Se l eliminazione non è attuabile: sostituire con verdure/ortaggi conditi con olio extravergine di oliva Non serve sostituzione Pane comune Non serve sostituzione Frutta fresca di stagione INTOLLERANZA AL LATTOSIO L intolleranza al lattosio, che colpisce 5% della popolazione europea, è determinata dall incapacità dell organismo di metabolizzare il lattosio (uno zucchero presente nel latte). Normalmente, l enzima chiamato lattasi, presente nell intestino tenue, scompone il lattosio in zuccheri più semplici (glucosio e galattosio) che entrano poi in circolo nel sangue. Quando l attività enzimatica è ridotta, il lattosio non viene scomposto e viene trasportato nell intestino crasso dove viene fermentato dai batteri presenti in quella parte del corpo. Questo può determinare sintomi come flatulenza, dolore intestinale, gonfiore e diarrea. Diversamente dalle allergie, l intolleranza è dose dipendente: maggiore è la quantità di lattosio ingerita, più evidenti sono i sintomi. La quantità di latte e latticini tale da determinare sintomi di intolleranza è molto variabile. Molti soggetti che hanno una ridotta attività intestinale della lattasi possono bere un bicchiere di latte senza alcun problema. Analogamente, i formaggi stagionati, che hanno un basso contenuto di lattosio, e i prodotti a base di latte fermentato, come lo yogurt, sono in genere ben tollerati. Lo schema dietetico per l intolleranza al lattosio, che prevede l esclusione di latte, alimenti contenenti latte come ingrediente, alimenti contenenti derivati 68

69 del latte, è pertanto quello predisposto per l allergia alle proteine del latte con l aggiunta della possibilità di consumare yogurt e formaggi stagionati, salvo diversa prescrizione medica. ALLERGIA AI LEGUMI Nella categoria dei legumi sono compresi fagioli, fave, lenticchie, ceci, piselli, cicerchie, fagiolini e lupini; appartengono inoltre alla famiglia dei legumi, anche se hanno un utilizzo diverso, la soia, le arachidi e le carrube, queste ultime vengono utilizzate come farina usata come addensante nell industria alimentare. Le allergie alla soia e alle arachidi saranno trattate successivamente. Escludere dalla dieta: Fagioli, lupini, fave, lenticchie, piselli, ceci, fagiolini, soia, arachidi e carrube Alimenti contenenti come ingrediente fagioli, lupini, fave, lenticchie, piselli, ceci, fagiolini, soia, arachidi e carrube Alimenti contenenti derivati del lupino (indicazione obbligatoria ai sensi del D.Lgs n. 114/2006 sue modifiche ed integrazioni), che viene utilizzato anche come emulsionante Alimenti che contengono o possono contenere legumi: minestre, passati di verdura, minestroni e contorni pronti o surgelati. Alimenti che contengono o possono contenere arachidi e derivati: vedasi paragrafo Allergia alle arachidi. Alimenti che contengono o possono contenere lupino e derivati (farine e concentrati proteici mescolati a farina di frumento o usati come emulsionanti): pane, pasta, crackers, insaccati, carne in scatola, prodotti gluten-free (prodotti per celiaci). Inoltre il lupino ha un impiego potenziale in: sostituti del latte, yogurt e formaggi, formule per neonati con allergie, gelati, creme spalmabili (es: maionese), bevande. È sempre necessario controllare le etichette dei cibi che vengono somministrati per evitare di introdurre l allergene, che si può nascondere in altri cibi. Termini sulle etichette che indicano la presenza di legumi: fagioli, lupini, fave, lenticchie, piselli, ceci, fagiolini, soia e carrube, farine di lupino ecc, concentrati proteici di lupino ecc, proteine vegetali, ecc. Termini sulle etichette che indicano la presenza di arachidi: vedasi paragrafo Allergia alle arachidi. 69

70 SCHEMA DIETETICO PER ALLERGIA AI LEGUMI - N 3 QUANDO IL MENÙ PREVEDE: Olio extra vergine di oliva Burro Condimenti Olio monoseme di mais SOSTITUIRE CON: Non serve sostituzione Non serve sostituzione Non serve sostituzione Primo piatto asciutto Pasta al forno o pasticciata Olio monoseme di soia e di arachide Ricetta senza legumi Ricetta con: legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi (es. risotto con piselli, pasta e fagioli) Ricetta senza legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi Ricetta con legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi (es. pasticcio alle verdure) Olio monoseme di mais Non serve sostituzione Verificare che la pasta non contenga legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi. Eliminare legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi. Se l eliminazione non è attuabile: sostituire con pasta o riso al pomodoro o all olio Non serve sostituzione Verificare che la pasta non contenga legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi. Eliminare legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi. Se l eliminazione non è attuabile: sostituire con pasta o riso al pomodoro Primo piatto in brodo Pizza Secondi piatti a base di carne Secondi piatti a base di pesce Secondi piatti a base di affettati o formaggi Contorni Ricetta senza legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi Ricetta con legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi (es. minestra di legumi con riso) Ricetta senza legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi. Carne in scatola Ricetta con legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi. (es: hamburger con piselli) Ricetta senza legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi. Ricetta con legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi. (es: seppioline con piselli) Insaccati Formaggi, prosciutto cotto, crudo e bresaola Ricetta senza legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi. Non serve sostituzione Verificare che la pasta non contenga legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi. Eliminare legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi. Se l eliminazione non è attuabile: sostituire con pasta o riso al pomodoro o all olio Non serve sostituzione Verificare che la base per pizza non contenga legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi. Non serve sostituzione Pollo, tacchino, coniglio, maiale, manzo Eliminare i legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi. Non serve sostituzione Eliminare i legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi. Verificare che non contengano legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi. Non serve sostituzione Non serve sostituzione 70

71 Pane Frutta Merende: dolci, budini, gelato, yogurt Ricetta con legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi. (es. fagiolini trifolati) Verdura di stagione esclusi i legumi Non serve sostituzione Verificare che non contenga legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi. Non serve sostituzione Non serve sostituzione Verificare che non contenga legumi, prodotti a base di legumi o contenenti derivati dei legumi. ALLERGIA ALLE ARACHIDI È una fra le allergie più diffuse e può manifestarsi in reazioni gravi. Per le persone allergiche ingerire o entrare in contatto anche con piccole quantità di prodotto anche per inalazione, può causare fatali shock anafilattici. Il più delle volte l allergia alle arachidi non implica una reattività verso gli altri tipi di legumi che quindi, se concessi dal Medico, possono essere consumati da questi soggetti. Le arachidi, dette anche noccioline americane, possono essere utilizzate come ingredienti oppure consumate tal quali come frutta secca, salate o tostate. Escludere dalla dieta: Arachidi Alimenti contenenti come ingrediente le arachidi Alimenti contenenti derivati dell arachide (indicazione obbligatoria in etichetta ai sensidel D.Lgs. n.114/2006) Alimenti che contengono o possono contenere arachidi e derivati: arachidi, frutta secca, olio di arachide, olio di semi vari, oli vegetali, estratti per brodo, salumi, bevande al latte, burro di arachide, farina di arachide, margarina, dolci, merendine, torrone, marzapane, snacks, barrette ai cereali, muesli, gelati, torte e pasticcini, biscotti, cioccolato, salse, caramelle, cioccolata spalmabile, pesto, ecc. È sempre necessario controllare le etichette dei cibi che vengono somministrati per evitare di introdurre l allergene, che si può nascondere in altri cibi. Termini sulle etichette che indicano la presenza di arachidi: arachidi, frutta secca, olio di arachide, olio di semi vari tra cui olio di arachide, oli e grassi vegetali tra cui olio di arachide, burro di arachide, proteine vegetali, farina di arachide, margarina, grassi vegetali idrogenati tra cui olio di arachide, può contenere tracce di arachidi o di frutta a guscio, prodotto in uno stabilimento dove si utilizzano anche ingredienti a base di arachidi o di frutta a guscio 71

72 SCHEMA DIETETICO PER ALLERGIA ALLE ARACHIDI - N 4 QUANDO IL MENÙ PREVEDE: Condimenti Olio extra vergine di oliva Burro Olio monoseme di soia e di mais Olio monoseme di arachide Ricetta senza arachidi, prodotti a base di arachidi o contenenti derivati delle arachidi SOSTITUIRE CON: Non serve sostituzione Non serve sostituzione Non serve sostituzione Olio monoseme, di soia, mais Non serve sostituzione Primo piatto asciutto Merende: Ricetta con arachidi, prodotti a base di arachidi o contenenti derivati delle arachidi (es. pasta al pesto confezionato) Frutta Biscotti, dolci, budini, gelato, yogurt Eliminare le arachidi, prodotti a base di arachidi o contenenti derivati delle arachidi. Se l eliminazione non è attuabile: sostituire con pasta al pomodoro o all olio e parmigiano Non serve sostituzione Verificare che non contenga arachidi, prodotti a base di arachidi o contenenti derivati delle arachidi ALLERGIA ALLA FRUTTA A GUSCIO (FRUTTA SECCA) È una fra le allergie più diffuse e può manifestarsi in reazioni gravi. Per le persone allergiche ingerire o entrare in contatto anche con piccole quantità di prodotto anche per inalazione, può causare fatali shock anafilattici. La frutta secca comprende mandorle, arachidi, noci, noci del brasile, noce pecan, noce macadamia, anacardi, castagne, nocciole, pinoli, pistacchi. Escludere dalla dieta: Frutta a guscio Alimenti contenenti come ingrediente la frutta a guscio Alimenti contenenti derivati della frutta a guscio (indicazione obbligatoria in etichetta ai sensi del D.Lgs. n.114/2006) Alimenti che contengono o possono contenere frutta a guscio e derivati: frutta secca (mandorle, arachidi, noci, noci del brasile, noce pecan, noce macadamia, anacardi, castagne, nocciole, pinoli, pistacchi), olio di arachide, burro di arachide, olio di mandorle e di noci, olio di semi vari, oli vegetali, estratti per brodo, salumi, bevande al latte, latte di mandorla, burro, farina di arachide, margarina, dolci, merendine, snacks, barrette ai cereali, cereali per la colazione, muesli, gelati, torte e pasticcini, biscotti, cioccolato, salse, salsa di noci, caramelle, cioccolata spalmabile, preparazioni gastronomiche, preparazioni dolciarie, pesto, confetti, torroni, marzapane, pasta di mandorle e di noci, croccanti, orzata, ecc. È sempre necessario controllare le etichette dei cibi che vengono somministrati per evitare di introdurre l allergene, che si può nascondere in altri cibi. 72

73 mandorle, arachidi, noci, noci del brasile, noce pecan, noce macadamia, anacardi, castagne, nocciole, pinoli, pistacchi, frutta secca, olio di arachide, olio di mandorle e di noci, olio di semi vari, oli e grassi vegetali, burro di arachide, proteine vegetali, farina di arachide, farina di mandorle, farina di castagne, margarina, grassi vegetali idrogenati, può contenere tracce di arachidi o di frutta a guscio, prodotto in uno stabilimento dove si utilizzano anche ingredienti a base di arachidi o di frutta a guscio SCHEMA DIETETICO PER ALLERGIA ALLA FRUTTA A GUSCIO (FRUTTA SECCA) - N 5 QUANDO IL MENÙ PREVEDE: Ricetta senza frutta a guscio, prodotti a base di frutta a guscio o contenenti derivati della frutta a guscio SOSTITUIRE CON: Non serve sostituzione Primo piatto asciutto Secondi piatti a base di affettati o formaggi Frutta Ricetta con frutta a guscio, prodotti a base di frutta a guscio o contenenti derivati della frutta a guscio (es. pasta al pesto delicato) Insaccati (es. mortadella con pistacchi) Formaggi, prosciutto cotto, crudo e bresaola Frutta fresca di stagione Macedonia di frutta mista Eliminare frutta a guscio, prodotti a base di frutta a guscio o contenenti derivati della frutta a guscio. Se l eliminazione non è attuabile: sostituire con sugo al pomodoro o all olio e parmigiano Prosciutto cotto, crudo o bresaola Non serve sostituzione Non serve sostituzione Eliminare la frutta a guscio, prodotti a base di frutta a guscio o contenenti derivati della frutta a guscio Merende: biscotti, dolci, budini, gelato, yogurt Verificare che non contenga frutta a guscio, prodotti a base di frutta a guscio o contenenti derivati della frutta a guscio ALLERGIA ALLA SOIA L'allergia alla soia è una reazione immunitaria avversa alla soia. Spesso i soggetti affetti da allergia alla soia sono intolleranti anche verso altri cibi, soprattutto altri legumi, come i piselli, le lenticchie e i fagioli. L'allergia alla soia è spesso associata all'allergia alle proteine del latte vaccino. Escludere dalla dieta: Soia Alimenti contenenti come ingrediente la soia Alimenti contenenti derivati della soia (indicazione obbligatoria in etichetta ai sensi del D.Lgs. n.114/2006) Alimenti che contengono o possono contenere soia e derivati: soia, germogli di soia, olio di soia, lecitina, miso (semi di soia miscelati con riso od orzo), farina, burro e latte di soia, formaggio di soia e tofu, tempeh 73

74 SCHEMA DIETETICO PER ALLERGIA ALLE ARACHIDI - N 4 salsa di soia, tamari, semi di soia, yogurt di soia, gelato di soia, olio di semi vari, margarina, dadi da brodo e preparato per brodo, bibite a base di soia, cereali per la colazione, pane, salsicce e carni trattate, sorbetti e gelati alla frutta, focacce, biscotti, torte, pasticcini, dolci di frutta, fagioli in scatola, prodotti vegetariani, ecc. È sempre necessario controllare le etichette dei cibi che vengono somministrati per evitare di introdurre l allergene, che si può nascondere in altri cibi. Termini sulle etichette che indicano la presenza di soia: soia, gomma vegetale, aromi naturali, aromi di soia, gelatina vegetale, lecitina di soia, proteine idrolisate di soia, addensanti a base di proteine di soia, caglio di germogli di soia, proteine e grassi vegetali idrogenati, margarina, olio di semi vari, olio di soia, germogli di soia, farina di soia, burro e latte di soia, ecc. SCHEMA DIETETICO PER ALLERGIA ALLA SOIA - N 6 QUANDO IL MENÙ PREVEDE: Condimenti Olio extra vergine di oliva Burro Olio monoseme di soia Olio monoseme di arachide o di mais Frutta SOSTITUIRE CON: Non serve sostituzione Non serve sostituzione Olio monoseme, di arachide o di mais Non serve sostituzione Non serve sostituzione Merende: Biscotti, dolci, budini, gelato, yogurt Verificare che non contenga soia, prodotti a base di soia o contenenti derivati della soia INTOLLERANZA AL GLUTINE (CELIACHIA) La celiachia è un enteropatia immuno-mediata che comporta una condizione permanente di intolleranza al glutine. Si sviluppa, in soggetti geneticamente predisposti, sia in età pediatrica che adulta. Il fattore ambientale scatenante è il glutine. Escludere dalla dieta: gli alimenti contenenti glutine e contaminanti da glutine 74

75 Alimenti contenenti glutine In natura il glutine si trova in alcuni cereali quali: FRUMENTO (GRANO), ORZO, SEGALE, FARRO, KAMUT, GRANO BULGUR, SPELTA, TRITICALE, AVENA Qualsiasi alimento preparato con questi cereali NON è consentito. Per esempio, se preparati con derivati di cereali contenenti glutine, non sono consentiti: Farina, amido, semolino Crusca Pasta (fresca, secca, con o senza ripieno), gnocchi di patate Prodotti da forno dolci o salati (pane, grissini, crackers, fette biscottate, pancarré, pangrattato, focacce, pizza, biscotti, torte, ecc.) Malto d orzo Müesli e fiocchi di miscele di cereali tostati Riso soffiato al malto d orzo o di frumento Alimenti non prelavorati naturalmente privi di glutine (in chicchi/semi) Il glutine non si trova nei seguenti cereali: RISO, MAIS, MIGLIO, MANIOCA, AMARANTO, QUINOA, SORGO, TEFF, GRANO SARACENO Così come nei vegetali quali: PATATE, SOIA, GRANO SARACENO, LEGUMI (FAGIOLI, PISELLI, CECI, FAVE, LENTICCHIE), CASTAGNE, FRUTTA E VERDURA Così come: CARNE, PESCE, UOVA, LATTE, BURRO, OLIO, FORMAGGIO (LATTE, SALE E CAGLIO), ZUCCHERO, MIELE Per i seguenti prodotti derivati da alimenti naturalmente privi di glutine, nel caso non sia dichiarato in etichetta senza glutine consultare il Prontuario degli alimenti AIC (Associazione Italiana Celiachia) o individuare in etichetta il Marchio Spiga Barrata di AIC. prodotti: Farina, crema e amido di riso Farina di mais, polenta, maizena (amido di mais) e pop corn Fecola di patate Farina di miglio Farina di soia pura Farina di tapioca Farina di castagne Farina di ceci e altri legumi Farina di grano saraceno 75

76 ISTRUZIONI PER LA PREPARAZIONE E SOMMINISTRAZIONE DI UN PASTO SENZA GLUTINE 1) Approvvigionamento delle materie prime Escludere dalla dieta tutti gli alimenti a base di cereali contenenti glutine (grano, orzo, farro, kamut, segale, grano bulgur, spelta, triticale, avena). Utilizzare solo: -Alimenti non prelavorati naturalmente privi di glutine (vedi paragrafo relativo). -Alimenti dietoterapeutici notificati al Ministero della Salute e prodotti in stabilimenti autorizzati dal Ministero (es. farine, pasta, pane, pangrattato, crackers, biscotti, dolci, pizza, ecc.). Prodotti a marchio spiga barrata Il marchio spiga barrata è di proprietà dell AIC e la sua licenza d uso è concessa alle aziende che su verifica sono risultate conformi a produrre alimenti idonei al consumatore celiaco. Prodotti presenti nel Prontuario degli Alimenti AIC, elaborato periodicamente aggiornato dall AIC a seguito di documentazione fornita, contatti e garanzie fornite dalle Aziende Produttrici e controlli sul prodotto finito. Si riceve mediante iscrizione all associazione e si può consultare, previa registrazione gratuita, sul sito Prodotti che riportano la dicitura senza glutine 2) Stoccaggio -Le scorte di magazzino dei prodotti approvvigionati per un pasto senza glutine devono essere conservate in luogo esclusivamente destinato ad esse. -La conservazione dei cibi senza glutine dovrà avvenire utilizzando sacchetti e/o contenitori dotati di chiusura ermetica anche nel caso di conservazione in frigo/freezer. -Si consiglia l utilizzo di etichette o segnali distintivi per contrassegnare le confezioni e/o i contenitori al fine di evitare grossolani errori. 3) Comportamento degli operatori addetti alla preparazione Il personale incaricato della preparazione di pasti senza glutine deve indossare divise pulite e non contaminate (in particolare non infarinate) o indossare un camice monouso sopra la divisa in uso. Lo stesso, prima di accingersi all allestimento dei pasti senza glutine, è rigorosamente tenuto a lavarsi accuratamente le mani al fine di eliminare qualsiasi traccia di possibili residui. Il responsabile di cucina, così come eventuali altri operatori addetti, dovranno essere adeguatamente informati/formati in merito alla necessità di rigorosa applicazione delle indicazioni fornite, al fine di assicurare la produzione di pasti senza glutine sicuri. 76

77 4) In cucina È necessario che i cibi siano preparati in modo che non sia consentito il contatto con alimenti con glutine. -Il luogo della lavorazione degli alimenti senza glutine dovrà essere pulito da eventuali residui di precedenti lavorazioni con alimenti con glutine (es. le preparazioni di dolci o pasta fresca fatta a mano). -Tutti i macchinari, le attrezzature, i prodotti accessori e gli ingredienti necessari alla produzione di alimenti senza glutine devono essere assolutamente distinti e separati (se necessario coperti) per garantire la non contaminazione degli stessi, utilizzare anche fogli o teglie di alluminio. -La cottura degli alimenti senza glutine deve avvenire in contenitori distinti da quelli usati per altri cibi: mai nella stessa acqua dove è cotta la pasta con glutine, mai nei cestelli multi cottura che ospitano alimenti con glutine. Non utilizzare l acqua di cottura già usata per pasta normale, ne utilizzarla per allungare risotti, sughi o altre preparazioni. Mai nel forno ventilato con cibi che contengono glutine. -L olio di cottura deve essere destinato in modo esclusivo per la cottura degli alimenti senza glutine e non anche per alimenti con glutine. -Qualsiasi alimento senza glutine non deve essere addensato né infarinato con farina non consentita. -Qualsiasi padella, teglia, griglia, piastra nonché qualsiasi contenitore, non devono essere contaminati da alimenti con glutine: prima dell utilizzo per il senza glutine devono essere lavati accuratamente. -Ogni strumento che serve per grattugiare, scolare, tagliare, ecc, deve essere adeguatamente lavato prima di essere usato per il senza glutine; si consiglia l uso di tali strumenti in modo dedicato (scolapasta, grattugia, tagliere, ) -La conservazione dei cibi senza glutine dovrà avvenire in sacchetti e/o contenitori con chiusura ermetica, anche nel caso di conservazione in frigo o in freezer. 5) Distribuzione Il trasferimento del pasto senza glutine dalla cucina alla sede di somministrazione dovrà avvenire in modo tale da evitare qualsiasi contaminazione. Il pasto senza glutine dovrà essere confezionato in monoporzione ed idoneamente identificato. Prontuario degli alimenti Che cos è Il "Prontuario degli Alimenti raccoglie un elenco di prodotti alimentari non destinati all alimentazione particolare cui è sottoposto il celiaco, ma al comune consumatore e appartenenti a categorie di alimenti a rischio o vietate per un celiaco, le cui aziende produttrici ne dichiarano l assenza di glutine (ad esempio, salumi, gelati, budini, ecc.). Come viene realizzato 77

78 Le aziende che aderiscono devono compilare un documento predisposto da AIC, per fornire le necessarie garanzie sui prodotti utilizzati e sui processi lavorativi eseguiti. Le aziende dichiarano l idoneità dei prodotti (venduti in Italia) ad essere consumati anche dai celiaci (in quanto il glutine eventualmente presente è sempre inferiore a 20 ppm) e ciò tenendo conto non solo degli ingredienti, ma anche delle possibili contaminazioni durante tutte le fasi di produzione (stoccaggio, lavorazione, confezionamento, ecc.). AIC si riserva la possibilità di effettuare dei controlli sui prodotti finiti (a scaffale). Le aziende devono comunicare ad AIC le eventuali modifiche, apportate nel tempo, riguardanti la composizione, la lavorazione e il nome commerciale dei loro prodotti pertanto il Prontuario può subire modifiche e aggiornamenti.. Il Prontuario si riceve mediante iscrizione all associazione oppure si può consultare, gratuitamente previa iscrizione, sul sito Il Prontuario on-line è sempre aggiornato. Il marchio spiga Barrata Il Marchio Spiga Barrata, di proprietà dell AIC, costituito da un disegno di fantasia richiamante una spiga di grano tagliata da un segmento, è oggi riportato sull etichetta di sempre più numerosi prodotti alimentari. Il marchio è simbolo di identificazione immediata. Per ottenere la licenza d uso del marchio sui prodotti, le Aziende devono superare una serie di verifiche finalizzate ad accertare la conformità del loro Sistema Qualità a fabbricare alimenti idonei al consumatore celiaco. Tali verifiche sono effettuate sia sulla documentazione aziendale, sia direttamente presso l unità produttiva, mediante visite ispettive periodiche, sia con analisi su materie prime e prodotti affini. 78

79 QUANDO IL MENÙ PREVEDE: Condimenti (olio vegetale) Aceto balsamico Primo asciutto piatto Pasta di semola e pasta all uovo Riso Sughi pronti (es. pesto) o sughi e salse addensati con farine non consentite (es. besciamella) Pasta ripiena (es. tortellini, cannelloni, ravioli, agnolotti) Pasta al forno o pasticciata Gnocchi di patate Primo piatto in brodo Pizza Pastina in brodo vegetale o in brodo di carne sgrassato Zuppe, passati o minestre di verdure (cucinate esclusivamente con verdura fresca/surgelata) con pastina Riso in brodo vegetale o in brodo di carne sgrassato Pizza al pomodoro o margherita SOSTITUIRE CON: Non serve sostituzione Consultare il Prontuario AIC degli alimenti o dichiarato in etichetta senza glutine o/e presenza del marchio spiga barrata Pasta senza glutine (notificata al Ministero Salute) o riso conditi con olio extra vergine di oliva o sugo di pomodoro e parmigiano Non serve sostituzione Sostituire con olio o sugo di pomodoro e parmigiano, o altri sughi (non addensati con farine non consentite, né allungati con acqua di cottura in cui è stata cotta pasta di semola) Per i sughi pronti (es. pesto) consultare il prontuario AIC degli alimenti o dichiarato in etichetta senza glutine o/e presenza del marchio spiga barrata Prodotti senza glutine notificati al Ministero della Salute Pasta senza glutine notificata al Ministero della Salute Besciamella preparata con farina notificata al Ministero della Salute Prodotti senza glutine notificato al Ministero della Salute Pastina senza glutine notificata al Ministero della Salute oppure riso Pastina senza glutine notificata al Ministero della Salute oppure riso Non serve sostituzione Pizza o base per pizza notificata al Ministero della Salute Secondi piatti a base di carne, pesce, Non serve sostituzione purché 79

80 uova Secondi piatti a base di formaggi Prosciutto crudo cucinati con ingredienti consentiti Non serve sostituzione Non serve sostituzione Secondi piatti a base di affettati Contorni Altri salumi Verdura e legumi (freschi o secchi) purè fresco di patate Pane, grissini, fette biscottate, ecc. Frutta Merende: biscotti, dolci, budini, gelato Latte Yogurt al naturale Yogurt cremosi o alla frutta Yogurt al malto, cereali o ai biscotti Budini, cotta Biscotti Merende panna Salumi che riportino in etichetta la dicitura senza glutine o/e presenza del marchio spiga sbarrata o consultare il prontuario AIC degli alimenti. Non serve sostituzione purché cucinati con ingredienti consentiti Non serve sostituzione per i preparati per purè verificare il prontuario AIC o dichiarato in etichetta senza glutine o/e presenza del marchio spiga barrata Pane/ grissini/fette biscottate ecc notificati al Ministero della Salute Non serve sostituzione Non serve sostituzione Non serve sostituzione Consultare il prontuario AIC o dichiarato in etichetta senza glutine o/e presenza del marchio spiga barrata Yogurt al naturale, per Yogurt alla frutta o consultare il prontuario AIC o dichiarato in etichetta senza glutine o/e presenza del marchio spiga barrata, frutta fresca di stagione Consultare il prontuario AIC o dichiarato in etichetta senza glutine o/e presenza del marchio spiga sbarrata Biscotti notificati al Ministero della Salute Yogurt al naturale, frutta fresca di stagione o biscotti notificati al Ministero della Salute Zucchero Semolato Non serve sostituzione 80

81 A velo Consultare il prontuario AIC o dichiarato in etichetta senza glutine o/e presenza del marchio spiga barrata. 81

82 ALLEGATO 4: CAPITOLATO D'APPALTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE NELLE STRUTTURE OSPEDALIERE PREMESSA La gestione di un servizio di ristorazione, che mantenga costante la qualità nutrizionale ed igienica e privilegi i sapori, tenendo conto anche del gradimento degli utenti, è un operazione complessa. Una delle principali novità della normativa Comunitaria recepita a livello Nazionale con il D.L.gs , n 157, è l aggiudicazione dell appalto secondo il criterio dell offerta più vantaggiosa. Tale orientamento tende a superare l automatismo del prezzo più basso per procedere, al contrario, ad una valutazione più approfondita basata sul rapporto qualità/prezzo. Questo sistema viene indicato come uno, anche se non l unico, dei possibili strumenti per migliorare la qualità del servizio dal punto di vista igienico sanitario e della qualità nutrizionale. L applicazione di tale metodo richiede la determinazione puntuale dei criteri di qualità e del loro peso. Le amministrazioni responsabili si trovano spesso in difficoltà nella scelta delle modalità di gestione a causa di diverse problematiche: la disponibilità di strutture e di personale proprio, la dislocazione dei punti d utenza, le disponibilità economiche. Sia in caso di gestione diretta che in caso di appalto è fondamentale definire standard qualitativi e quantitativi, vincoli e protocolli inerenti la gestione ed organizzazione del servizio. Gli aspetti gestionali devono almeno comprendere le seguenti operazioni: gestione anagrafica e prenotazioni pasti per singolo degente/ospite assegnazione dieta per singolo degente/ospite da dietetico ospedaliero predefinito prenotazione in modalità monoporzione (N vassoi o N diete per reparto, ecc) prenotazione in modalità multiporzione (N piatti o N diete per reparto ecc) gestione prenotazione dei generi di conforto di reparto gestione interfaccia con i dispositivi di prenotazioni (scanner/stampante multifunzione, palmari, ecc) stampa delle schede di prenotazione stampe per la cucina e la distribuzione dei pasti visualizzazione dei pasti contabilizzati per reparto/centro esterno gestione delle bolle di consegna e i riepiloghi mensili dei pasti distribuiti per la relativa rendicontazione e/o fatturazione. 82

83 I criteri qualitativi espressi nel presente capitolato dovranno valere anche nel caso di un financial project. L'esigenza di ridurre il margine di discrezionalità nella gestione rende indispensabile implementare la documentazione del capitolato d'appalto con norme e specifiche tecniche che riassumono i requisiti considerati inderogabili da parte del committente. Le regole di un buon capitolato sono infatti un irrinunciabile presupposto per l'avvio di un servizio di qualità. Ciò per quattro motivi: indicano i criteri per modulare nel modo più corretto la ristorazione, superando il criterio meramente economico; la definizione di irrinunciabili requisiti di partenza aumenta di per sé il livello qualitativo delle offerte; vincolando il servizio al rispetto di tali criteri, forniscono all'ente appaltante e all'a.s.l., preposti alla sorveglianza ciascuno per gli aspetti di competenza, gli strumenti per una maggiore autorevolezza, a garanzia di applicazione di criteri che non si limitano al mero rispetto della legislazione alimentare ma tendono ad uno standard di gestione finalizzato alla tutela e alla cura del paziente; ottimizzano la gestione di aspetti nutrizionali che possono avere implicazioni terapeutiche durante il ricovero ospedaliero; valorizzano la formazione e l'aggiornamento degli operatori professionali in campo igienico e nutrizionale. TIPOLOGIE DI GARE DI APPALTO Qualora l'ente interessato intenda appaltare il servizio di ristorazione può scegliere di indire la gara d'appalto secondo le modalità che ritiene più consone alla proprie necessità, ovviamente nel rispetto delle norme vigenti. Gli aspetti qualitativi riportati nel presente documento dovranno essere garantiti per qualunque tipologia di appalto adottata dall ente. La base d asta dovrà essere coerente con la media dei prezzi e della qualità espressi nelle più recenti gare regionali per la ristorazione ospedaliera. Di seguito vengono riportate alcune tabelle riassuntive nella quali si evidenziano diverse modalità di gestione, loro caratteristiche, vantaggi, svantaggi e note relative, derivate da esperienze in materia. ANALISI DEL COSTO PASTO Quando si indice una gara per l appalto del servizio di ristorazione delle strutture ospedaliere, tenuto conto della complessità dello stesso e delle varie possibili articolazioni, è buona norma chiedere ai concorrenti di scorporare il costo del pasto, al fine di verificare come un'azienda intenda suddividere tale costo, discriminando nello stesso il valore dato alle derrate alimentari. I costi scorporati pongono infatti l ente in grado di dare un giudizio più preciso. Il costo può essere così scorporato: 83

84 costo derrate (alimenti); costo manodopera (personale); spese accessorie (detersivi, tovaglioli, tovagliette, piatti a perdere ove previsti, ecc ); Costo delle attrezzature e delle tecnologie impiegate; Costo per la gestione delle utenze (gas, acqua, energia elettrica, ecc ). 84

85 SCHEMA DELLE TIPOLOGIE DI GESTIONE E DI SERVIZIO DELLA RISTORAZIONE PER PAZIENTI- TIPOLOGIA CARATTERISTICHE VANTAGGI SVANTAGGI NOTE GESTIONE DIRETTA GESTIONE INDIRETTA (Ditta esterna specializzata) L Amm/ne gestisce direttamente il Servizio con cucina e personale proprio all interno della struttura ospedaliera L Amm/ne delega a una ditta esterna il servizio tramite appalto utilizzando una cucina esterna al presidio ospedaliero. GESTIONE MISTA La Ditta appaltata, per la preparazione ed eventualmente la distribuzione dei pasti, utilizza il proprio personale dipendente operante in cucine preesistenti interne al presidio ospedaliero. Controllo diretto sulla qualità delle materie prime e delle pietanze. Soluzione diretta di eventuali problemi o lamentele Riduzione dei costi gestionali per l Ente. L Amm/ne può delegare anche le fasi di prenotazione e distribuzione dei pasti. Razionalizzazione della gestione del servizio, minori costi del personale. Costi del personale e di gestione Definire in modo puntuale le modalità di gestione del servizio di refezione con particolare attenzione ai capitolati d appalto della fornitura di materie prime e alle schede prodotto presenti nell allegato. Difficoltà di controllare le materie prime utilizzate dalla Ditta. Impossibilità di intervenire tempestivamente per carenze numeriche e/o di formazione del personale della Ditta Difficoltà di controllare le materie prime utilizzate dalla Ditta. Impossibilità di intervenire tempestivamente per carenze numeriche e/o di formazione del personale della Ditta Importante definire in modo puntuale nel capitolato d appalto la qualità dei prodotti utilizzati mediante idonee schede. Definire uno standard numerico e idonea formazione del personale addetto Importante definire in modo puntuale nel capitolato d appalto la qualità dei prodotti utilizzati mediante idonee schede. Definire uno standard numerico e idonea formazione del personale addetto SCHEMA DELLE TIPOLOGIE DI CUCINE IMPIEGATE PER LA RISTORAZIONE OSPEDALIERA-(PER IL SEVIZIO MENSA) TIPOLOGIA CARATTERISTICHE VANTAGGI SVANTAGGI NOTE CUCINA CENTRALIZZATA CUCINA JUST IN TIME Baricentrica rispetto al bacino d utenza. Necessità di trasporto adeguato con idonei contenitori e mezzi di trasporto La fase di cottura viene decentrata previa preparazione di pietanze semilavorate in una cucina centralizzata Razionale impiego del personale e degli impianti. Riduzione delle spese gestionali. Ottimizzazione delle produzioni con impianti di buona teconologia. Conservazione della qualità igienica, nutrizionale ed organolettica. Maggiore flessibilità della produzione; permette la separazione netta delle lavorazioni e l utilizzo di prodotti semilavorati. Problemi legati al trasporto con eventuale riduzione della qualità igienico-nutrizionale ed organolettica. Qualità direttamente proporzionale alla preparazione del personale. Evitare una centralizzazione troppo spinta per non moltiplicare i problemi Da preferire alla cucina centralizzata ove possibile. 85

86 SCHEMA DELLE TIPOLOGIE DI LEGAME NELLA RISTORAZIONE OSPEDALIERA TIPOLOGIA CARATTERISTICHE VANTAGGI SVANTAGGI NOTE PREPARAZIONE con legame fresco-caldo La cottura e la distribuzione Garantisce caratteristiche avvengono nello stesso giorno e a breve distanza di tempo igienico-nutrizionali, organolettiche e di palatabilità Difficoltà di mantenimento di adeguate temperature di trasporto e di preparazione di diete speciali. E la tipologia di preparazione più frequente PREPARAZIONE con legame refrigerato-caldo (cook and chill) Surgelato caldo (cook and freeze) La distribuzione viene differita rispetto alla preparazione/cottura, nel rispetto della catena del freddo. Cook chill: preparazione-cotturaabbattimento-stoccaggiotrasportorigenerazione-distribuzione Garantisce la sicurezza igienico sanitaria degli alimenti preparati ed abbattuti. Permette un elevata personalizzazione Necessita di utilizzare materie prime di ottima qualità per ottenere pietanze di buon livello nutrizionale ed organolettico, soprattutto se ci si riferisce al Modello Alimentare Mediterraneo. Alcune ditte specializzate in tale tipologia di legame lo stanno proponendo nell ambito della ristorazione ospedaliera. Permette una conservazione che va da alcuni giorni (4-5) ad alcune settimane (2-3, se conservato sottovuoto/atmosfera modificata) SCHEMA DELLE TIPOLOGIE DI DISTRIBUZIONE DEI PASTI NELLA RISTORAZIONE OSPEDALIERA TIPOLOGIA CARATTERISTICHE VANTAGGI SVANTAGGI NOTE TIPOLOGIA di distribuzione A VASSOIO PERSONALIZZATO TIPOLOGIA distribuzione MULTIPORZIONE di Mendiante vassoi singoli Mediante carrelli Corretto conteggio dei pasti. Porzionatura standardizzata. Permette una corretta rilevazione degli scarti. Buona qualità se la temperatura dei carrelli viene mantenuta adeguatamente. Possibilità di tarare la porzionatura in base ai fabbisogni nutrizionali delle varie fasce di età. Problemi di mantenimento della temperatura durante il trasporto se non gestito correttamente. Possibili eccedenze o deficienze per difficoltà di porzionatura soprattutto in presenza di personale non adeguatamente formato sui metodi corretti di distribuzione degli alimenti. 86

87 LINEE GUIDA GENERALI PER LA STESURA DI UN CAPITOLATO DI APPALTO I seguenti criteri e parametri, riguardanti l'intero ciclo dalla fornitura alla distribuzione dei pasti, sono finalizzati a garantire il miglioramento della sicurezza e della qualità del servizio fornito. CUCINA Locali: l ampiezza della cucina, compresi dispensa e lavaggio, deve essere rapportata al numero di pasti prodotti (pranzo e cena); separazioni tra lavorazioni diverse, con applicazione del percorso in avanti dotazione di idonei punti di erogazione d'acqua in ciascuna area di lavorazione. Centri cottura Si intendono per Centri Cottura i laboratori dove si preparano e confezionano pasti da consumare in loco o trasferire fuori del luogo di produzione per il consumo presso strutture esterne. Tali laboratori debbono possedere una superficie totale dei locali di lavorazione, deposito e servizi non inferiore a mq 0.50 per pasto preparato giornalmente. Per un numero di pasti giornaliero superiore a 500, potrà essere consentita una riduzione di detto coefficiente a mq 0,25 (vedi Tabella). Per un numero di pasti superiore a 5000 il coefficiente previsto è di mq 0,20 (vedi tabella). In tal caso e in presenza di legame refrigerato-caldo (cook and chill) è necessario prevedere un adeguato numero di addetti/spazi dedicati al confezionamento di pasti/vassoi. Si deve tener presente che all aumentare del numero dei pasti e con la tipologia di distribuzione a vassoio personalizzato, lo spazio e gli addetti dedicati alla logistica (nastro confezionamento vassoi, lavaggio e deposito carrelli per vassoi) tende ad aumentare in modo proporzionale. Ad esempio nei centri cottura che producono pasti/giorno i rapporti saranno: -spazio produzione/spazio logistica :40%/60% -addetti dedicati alla produzione/addetti dedicati alla logistica (intesa come nastro confezionamento vassoi, lavaggio vassoi, deposito carrelli per vassoi): 25%-30%/70-75%.

88 Tabella puramente esemplificativa relativa alle potenzialità produttive delle Zone Cottura in rapporto alle dimensioni e al personale di cucina N PASTI/GIORNO RAPPORTO PERSONALE/PASTI RAPPORTO TOTALE m2 ZONA m2/pasti COTTURA pasti/die 1/80 1/100 (2-6 addetti) 0,5 m2 /pasti m pasti/die 1/80 1/100 (6-10 addetti) 0,25 m2 /pasti m pasti/die 1/150 1/200 (10-15 addetti) 0,25 m2 /pasti m pasti/die 1/200 1/300 (15-20 addetti) 0,25 m2 /pasti m pasti/die 1/300 1/400 (20-50 addetti) 0,20 m2 /pasti m2 Attrezzature: oltre a quelle tradizionali devono essere presenti: -abbattitore di temperatura -forni a convezione/vapore con controllo elettronico della temperatura; -armadi o celle congelatori dotate di registratore di temperatura; -cella di scongelamento; -eventuali attrezzature per la conservazione in atmosfera protetta (sottovuoto, atmosfera modificata); -cuocipasta; -banco caldo e banco refrigerato per il mantenimento della temperatura. PERSONALE verificare il numero degli addetti in rapporto al numero di pasti e alle modalità di produzione, controllando il rapporto monte ore/personale; verificare la presenza di cuoco diplomato. Nei centri di produzione pasti, oltre a quanto sopra indicato, è oggetto di valutazione la presenza di: responsabile di cucina con esperienza almeno biennale nella ristorazione ospedaliera; dietista; piano aziendale di aggiornamento professionale permanente del personale. PRONTUARIO DIETETICO - deve essere rispettato quanto descritto nel relativo allegato N 1. MENÙ La predisposizione dei menù e delle singole ricette con indicazione calorica e nutrizionale deve essere fatta sulla base delle seguenti indicazioni generali: -presenza di ricette standardizzate, a composizione bromatologia definita, ripetibili e che consentano il raggiungimento di adeguati apporti nutrizionali; -strutturazione almeno su 2/4 settimane (tenendo presente i tempi medi di degenza di pazienti acuti e non acuti); -presenza di almeno un menù con piatti del giorno e un numero minimo di piatti fissi (3), a pranzo e a cena (vedi esempio di giornata alimentare nello schema sottostante); -utilizzo della polenta per particolari pietanze in sostituzione della panetteria; 88

89 -capacità di formulare menù diete speciali; -capacità di garantire all occorrenza pasti alternativi per motivi etnici, eticoreligiose e/o culturali; -adozione del modello alimentare mediterraneo, con apporto consistente di cereali e loro derivati (es.: pasta, riso, polenta, ecc.) con apporto sostanziale di legumi, verdure, frutta e di olio extravergine di oliva. L'impiego di carni rosse e bianche sarà all'occorrenza ridimensionato a favore di altre fonti proteiche quali: pesce, uova e formaggi. - Presenza di uno spuntino: è opportuno predisporre la fornitura e l allestimento (a livello di reparto o centralizzato) di alimenti vari facilmente consumabili e gestibili dal paziente stesso. Tali alimenti potrebbero anche essere forniti con i distributori automatici di cibo e bevande presenti in struttura sanitaria. È necessario che la varietà e qualità di quanto distribuito vengano concordate in occasione della stesura del capitolato d appalto. Ogni paziente deve poter comporre il proprio spuntino, che avrà caratteristiche nutrizionali variabili a seconda del tipo di alimentazione prescritta, scegliendo un alimento per ognuno di questi gruppi: a. Alimenti in forma liquida/morbida: Bevande non caloriche (abbinabili a zucchero o dolcificante): tè normale o deteinato, caffè liofilizzato normale o decaffeinato o surrogato (ad esempio orzo liofilizzato o altro in caso di celiachia, tisane, brodi, bevande liofilizzate (ad esempio cacao), acqua gassata e non; Bevande caloriche: succhi di frutta vari, sciroppi, bibite. Bevande nutrizionali: latte UHT, intero scremato, variamente aromatizzato, di soia o delattosato, di riso, ecc.. Alimenti al cucchiaio : creme o budini UHT a base di latte normale o di soia, mousse di frutta omogeneizzati di frutta, yogurt. b. Alimenti da forno : pane (panini o pancarrè), tortine (variamente declinabili secondo i tipi di diete: versione per celiaco o ipoproteica), piccole porzioni di fiocchi di cereali, ecc ; c. Alimenti calorici-proteici: monoconfezioni di marmellate, miele, formaggio, cioccolato in tavolette o spalmabile, di tonno o prosciutto, grana ecc.. -Presenza di una giornata alimentare così articolata: Colazione:20% calorie totali giornaliere Pranzo:40% calorie totali giornaliere Cena: 40% calorie totali giornaliere I singoli pasti devono prevedere un equilibrata ripartizione tra i vari principi nutritivi rispettando le percentuali precedentemente espresse. 89

90 Esempio di giornata alimentare per il vitto comune dei pazienti adulti PIATTI DEL GIORNO ALTERNATIVE (PIATTI FISSI) Colazione Latte vaccino fresco intero e/o parz. scremato Yogurt intero/magro naturale/frutta Caffé Tè, tè deteinato, orzo, camomilla Zucchero Dolcificanti acalorici Pane comune Pane integrale, pane biscotto, fette biscottate, biscotti secchi, cracker, grissini Marmellata Miele Frutta di stagione cruda Frutta di stagione cotta, succo d arancia Acqua Pranzo e cena Primo piatto del giorno proposto in una scelta (asciutto o in brodo) Pasta/riso all olio e al pomodoro, pasta/riso/semolino in brodo Secondo piatto del giorno proposto in una scelta Carne, pesce, formaggio, affettati (alternare tra carne, pesce o uova) Contorno di verdura di stagione proposta in due scelte Patate, puré, e verdure bollite (cotta e cruda) Pane comune Pane integrale, grissini, cracker, polenta Dessert Frutta di stagione cruda/cotta, yogurt, budino Eventuali condimenti Olio extra vergine d oliva, aceto, limone, sale Acqua Le grammature dei singoli componenti del vitto comune, sono riportate all interno degli schemi dietetici, con composizione bromatologica definita ed elaborati con la distribuzione degli alimenti nelle 24 ore. Le ricette dei piatti che compongono i differenti menù, devono essere disponibili per calcolare gli apporti nutrizionali in modo da giungere ad una composizione della giornata alimentare nutrizionalmente adeguata. Per quanto riguarda il servizio di ristorazione del nido aziendale e della mensa dipendenti, la ditta, dopo acquisizione dell'appalto, deve ottenere la validazione del menù da parte del Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione competente per territorio o in alternativa dalla Direzione Medica o dal Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica con obbligo di attenersi alle varie prescrizioni. Nelle prestazioni richieste si intendono compresi i servizi buffet per occasioni particolari di interesse delle strutture delle Amministrazioni Ospedaliere: per la realizzazione di servizi buffet verrà garantito da parte dell Amministrazione Ospedaliera un preavviso scritto di almeno tre giorni rispetto alla data in cui è richiesto il servizio buffet. Quest ultimo sarà a pagamento da parte dell Amministrazione Ospedaliera e verranno garantite, da parte della ditta, portate in linea con i principi di una corretta alimentazione dando particolarmente risalto a piatti a base di verdura e frutta di stagione. Le bevande saranno prevalentemente a base di frutta o succhi o tisane. Il vino verrà inserito solo con richiesta specifica. Per le festività (Natale, Capodanno, Epifania, ultimo di Carnevale, Festa Patronale) dovranno essere predisposti menù speciali con pietanze tradizionali. 90

91 GRUPPI DI ALIMENTI Nessun alimento preso da solo consente di soddisfare le esigenze di un alimentazione equilibrata e completa. È' accertato che un alimentazione variata può portare a indiscussi benefici per la salute. Pertanto l unico modo per realizzare un alimentazione ottimale consiste nel ricorrere alla combinazione di alimenti diversi ciascuno dei quali apporta energia e specifici nutrienti. Come è vero che non esiste l alimento ideale e completo (a parte il latte materno per l alimentazione del lattante nei primi 6 mesi di vita) è anche vero che nessun alimento è indispensabile ma può essere sostituito da altri con caratteristiche analoghe. Su questi presupposti si basa la raccomandazione di seguire un'alimentazione variata. Per facilitare scelte alimentari razionali, secondo le indicazioni dell Istituto Nazionale della Nutrizione si sono riuniti e classificati gli alimenti in cinque gruppi nutrizionalmente omogenei, caratterizzati da apporti nutritivi specifici e prevalenti. Questo metodo semplifica molto la scelta ed aiuta a comporre menù che includono almeno un rappresentante di ciascun gruppo nei pasti di ogni giorno. 1 GRUPPO: frutta e ortaggi Gli alimenti di questo gruppo rappresentano una fonte importantissima di fibra, di provitamina A (presente soprattutto in carote, peperoni, pomodori, albicocche, meloni), di vitamina C (presente soprattutto in agrumi, fragole, kiwi, pomodori, peperoni, ecc.) di altre vitamine e dei più diversi minerali. Gli alimenti contenuti in questo gruppo consentono un ampia possibilità di scelta considerata la loro grande varietà e la differente produzione stagionale. Un alimentazione equilibrata prevede almeno 5 porzioni al giorno tra gli alimenti di questo gruppo. Nella scelta di frutta e verdura è bene essere in sintonia con i cicli della natura, perché per ottenere prodotti fuori stagione (primizie e tardive), si usano spesso tecniche colturali che richiedono un maggiore impiego di prodotti chimici; inoltre contengono una minor quantità di vitamine e risultano meno ricchi di sapore. Ecco un elenco dei prodotti che maturano naturalmente nei vari mesi dell'anno, si tratta di indicazioni che non tengono conto delle differenze stagionali fra le diverse regioni. L'indicazione dei mesi si riferisce al periodo in cui questi si trovano con maggior facilità. Anche se le moderne tecniche conserviere, quali la surgelazione, consentono di reperire sul mercato gran parte dell'ortofrutta di buona qualità durante tutto l'anno, si consiglia l'utilizzo del prodotto fresco di stagione. 91

92 INVERNO PRIMAVERA ESTATE AUTUNNO FRUTTA Gen feb mar apr mag giu lug Ago set ott nov dic Albicocche Anguria Arance Clementine Fragole Mele Meloni Pere Pesche Susine Kiwi Uva INVERNO PRIMAVERA ESTATE AUTUNNO ORTAGGI Gen feb mar apr mag giu lug Ago set ott nov dic Asparagi Bieta Carota Carciofi Cetrioli Cavolfiori Cipolla Fagiolini Fagioli Finocchi Lattuga Melanzane Patate Peperoni Pomodori Piselli Radicchio Spinaci Verze Zucchine Zucca Dati del ministero delle politiche agricole e forestali PERIODO DI RACCOLTA PERIODO DI COMMERCIALIZZAZIONE DEL PRODOTTO

93 2 GRUPPO: cereali e tuberi Tutti i prodotti ottenuti dal frumento (pane, pasta, biscotti, cracker e fette biscottate), dal granoturco (farina di mais per polenta), nonché il riso, le patate e altri cereali minori quali avena, orzo, farro e tutti i loro derivati. Questi alimenti costituiscono per l uomo la più importante fonte di amido e di conseguenza di energia di facile utilizzo. I cereali e i loro derivati apportano anche buone quantità di vitamina B e proteine che unite a quelle dei legumi nelle giuste quantità, producono una miscela proteica con un valore biologico paragonabile a quello delle proteine animali. Un alimentazione equilibrata prevede 2 4 porzioni al giorno tra gli alimenti di questo gruppo. 3 GRUPPO: latte, yogurt, latticini e formaggi Il nutriente caratteristico peculiare degli alimenti di questo gruppo è il calcio, indispensabile per la formazione delle ossa e dei denti; sono inoltre contenute proteine di ottima qualità biologica e alcune vitamine (B2 e A). È bene tenere presente che gli alimenti del gruppo contengono grassi soprattutto saturi in percentuali piuttosto elevate (i formaggi possono contenere sino al 20 30% di grassi). Un alimentazione equilibrata prevede 1 2 porzioni al giorno tra gli alimenti di questo gruppo. 4 GRUPPO: carne, pesce, uova e legumi (fagioli, lenticchie, ceci, fave, piselli). Questi alimenti hanno la funzione principale di fornire oligoelementi (zinco, rame e ferro) altamente assorbibili ed utilizzabili, nonché proteine di ottima qualità biologica e vitamine del complesso B. Nell ambito del gruppo sono da preferire le carni magre (avicunicole, bovine, equine, ovine e suine) ed il pesce. Va invece moderato il consumo degli alimenti a maggiore contenuto in grassi, quali certi tipi di carne e insaccati. Per le uova il consumo accettabile è di 1 uovo due volte alla settimana. I legumi, se abbinati ai cereali, forniscono quei nutrienti principali che sono caratteristici della carne, del pesce e delle uova, come ferro e altri oligoelementi e apportano notevoli quantità di proteine di buona qualità biologica. All interno di questo gruppo un alimentazione equilibrata prevede il consumo di 1 2 porzioni al giorno tra questi alimenti diversi fra loro. 5 GRUPPO: i grassi da condimento. Gli alimenti del 5 gruppo (olio, burro, margarina, panna, lardo e strutto) forniscono essenzialmente grassi in percentuali variabili. Alcuni alimenti in questo gruppo contengono anche vitamine, come la vitamina A (burro e panna) e la vitamina E (olio extra vergine di oliva). 93

94 Gli alimenti di questo gruppo comprendono sia grassi di origine vegetale che animale. Il loro consumo deve essere contenuto in quanto costituiscono una fonte concentrata di calorie. I grassi alimentari, pur avendo tutti lo stesso contenuto energetico (circa 9 kcal per ogni grammo), sono diversi tra loro per il contenuto di acidi grassi saturi, monoinsaturi e polinsaturi. Tra i polinsaturi l acido linoleico (omega 6) e linolenico (omega 3) sono essenziali per il nostro organismo che non può sintetizzarli e quindi si assumono solo attraverso gli alimenti (oli monoseme e pesce). Nell uso quotidiano è meglio dare la preferenza ai grassi vegetali che sono privi di colesterolo e presentano un contenuto di acidi grassi insaturi prevalente rispetto ai saturi. È comunque consigliabile non esagerare con l uso dei grassi da condimento; limitare al minimo il consumo di cibi fritti. È importante sottolineare che l'olio di cocco e l'olio di palma, pur essendo oli vegetali liquidi sono un composto di acidi grassi saturi. Dato il loro basso costo vengono spesso utilizzati dall'industria dolciaria e dei prodotti da forno e "mascherati" sotto la dicitura in etichetta "grassi vegetali". TIPOLOGIA ALIMENTI Pasta: deve essere usualmente di semola, di grano duro e/o integrale, o pasta secca all uovo o pasta fresca speciale (ripiena). È raccomandabile variare i formati per garantire l alternanza quotidiana. Riso:il ricorso al riso parboiled deve essere limitato preferibilmente a ricette o situazioni che ne richiedano l uso particolare, mentre per il comune impiego, specie nelle cucine annesse alla mensa, è da favorire l utilizzo di risi nazionali: Arborio, Vialone, ecc.; Gnocchi: di norma utilizzare gnocchi di patate freschi o surgelati; Carni: vanno alternate le parti magre di carni di pollo, coniglio disossato, vitellone, tacchino, suino ed equino. Nella cucine convenzionali a gestione diretta, è consigliato utilizzare carni macinate al momento (es. macinato per ragù, per svizzere, per polpette, ecc.); Carni conservate: possono essere utilizzati prosciutto crudo oppure prosciutto cotto di prima qualità, senza polifosfati, ottenuto dalla coscia; in generale preferire affettati ed insaccati D.O.P e I.G.P.; Pesce: va data la preferenza ai pesci surgelati o freschissimi, deliscati, tipo filetti o tranci, surgelati individualmente o interfogliati (filetti di merluzzo o nasello, filetti di platessa, filetti di persico, pesce spada in tranci, seppie, ecc.); Tonno e sgombro: possono essere proposti al naturale o all olio d oliva; 94

95 Formaggio: utilizzare preferibilmente formaggi esenti da polifosfati aggiunti, sali di fusione e conservanti, limitare l'uso di formaggini, preferire i formaggi D.O.P.; Uova: nel caso si utilizzino uova fresche preferire quelle di categoria A extra in confezioni originali conformi alle norme vigenti. Assoluto divieto del consumo di uova crude o di preparazioni a base di uova crude. Per alcune preparazioni alimentari si raccomanda l uso di uova pastorizzate in confezioni originali; Legumi: Oltre ai legumi freschi, possono essere utilizzati legumi surgelati e legumi secchi. Verdure ortaggi: Devono essere proposte in entrambi i pasti principali; vanno utilizzate verdure di stagione, opportunamente variate, crude e cotte, o verdure surgelate, non devono essere utilizzate verdure in scatola. Si sconsiglia l uso di primizie e di produzioni tardive; Purè di patate: se ne consiglia la preparazione con patate fresche (né in polvere né in fiocchi) Frutta: deve essere presente almeno in entrambi i pasti principali, va utilizzata preferibilmente frutta di stagione. Anche la macedonia va preparata con frutta di stagione e poco tempo prima della somministrazione. Si sconsiglia l uso di primizie e di produzioni tardive. Limitare l utilizzo di frutta in scatola e di puree già pronte all uso preferendo il frullato di frutta fresca; Pane e prodotti da forno: Utilizzare pane fresco di giornata. Va evitato il pane riscaldato o surgelato. Per la colazione o lo spuntino del pomeriggio, il pane può essere sostituito con fette biscottate, grissini, crackers non salati in superficie, pane biscottato e pane con l uvetta. Latte: utilizzare preferibilmente latte fresco pastorizzato intero o parzialmente scremato; Yogurt: utilizzare yogurt intero o parzialmente scremato alla frutta o ai cereali; Dolci : Orientare la scelta su dolci semplici, quali ad esempio le crostate di frutta o di confettura di frutta (marmellata), torte di mele o altri prodotti da forno quali biscotti secchi; evitare preferibilmente quelli preconfezionati; Gelato: deve essere preconfezionato in vaschette "multiporzione" o in confezioni singole "monoporzione"; Budino: confezionato in giornata e correttamente conservato, preparato con latte fresco pastorizzato parzialmente scremato e polvere per budino oppure confezionato monoporzione; 95

96 Conserve e semiconserve alimentari: Sono consigliati i pomodori pelati senza aggiunta di concentrato; Aromi : Si consiglia l uso di aromi freschi quali: basilico, prezzemolo, salvia, rosmarino, alloro, cipolla, aglio, ecc.. Evitare il pepe, peperoncino e salse piccanti. Sale ed estratti per il brodo: Il sale alimentare va utilizzato in quantità moderata, preferibilmente iodurato/iodato, in coerenza con le linee direttrici della campagna del Ministero della Sanità e della Regione Veneto per la prevenzione del rischio di patologie da carenza di iodio. L uso di aromi consente di insaporire gli alimenti riducendo la quantità di sale impiegato. Sono da escludere gli estratti per brodo a base di glutammato monosodico e con grassi vegetali idrogenati. Tra i preparati per brodo sono da preferire le tipologie contenenti proteine vegetali, oli monosemie, sale marino e con almeno il 3% di verdure disidratate. Condimenti sono da utilizzare: olio extravergine di oliva (usualmente da preferire) burro, solo in piccole quantità per le preparazione che lo richiedono espressamente in ricetta ed esclusivamente crudo o scaldato a basse temperature. olio monosemie di arachide, di mais di girasole. MODALITÀ DI COTTURA DEGLI ALIMENTI La cottura determina numerose modificazioni chimiche, fisiche e organolettiche nell alimento, di cui la maggioranza sono volute e favorite, altre, invece, indesiderate: concentrazione dell alimento per perdita di acqua; aumento della digeribilità; miglioramento dei caratteri organolettici, dell appetibilità e delle qualità igieniche, per la distruzione dei microrganismi, l inattivazione degli enzimi e di eventuali sostanze tossiche presenti; diminuzione del valore nutritivo, dovuta essenzialmente alla perdita di alcuni aminoacidi, delle vitamine termolabili e dei sali minerali per dissoluzione, soprattutto nel caso di cottura in acqua. Le modificazioni determinate dalla cottura dipendono essenzialmente dalla tecnica utilizzata, dal tipo di prodotto, dalla durata della cottura e dal recipiente utilizzato. La cottura degli alimenti può avvenire in molteplici modi, che si differenziano per il mezzo di propagazione del calore (acqua, vapore acqueo, olio o grasso, aria) e per la durata, in considerazione del prodotto finale che si vuole ottenere. Le principali tecniche di cottura sono: - in acqua, a vapore; 96

97 - brasata; - alla griglia o al forno; - frittura; - nel forno a microonde. COTTURA IN ACQUA L acqua trasmette il calore e distribuisce gli aromi utilizzati. A seconda dell alimento varia la quantità di acqua, la natura e la temperatura iniziale; in alcuni casi è preferibile mettere l alimento nell acqua fredda, in altri immergerlo in acqua bollente. Ortaggi e frutta È buona norma, per ottenere una più rapida cottura ed una minore perdita di vitamine e sali minerali, usare una quantità minima di acqua. Non frazionare troppo l alimento, usare il coperchio per ridurre il contatto con l aria e quindi le ossidazioni. Se la cottura è prolungata, le perdite di vitamina C possono raggiungere l 80%. I legumi secchi vanno cotti in molta acqua fredda non salata per evitare che induriscano. Pasta e riso Molta acqua bollente. Pesce Minima quantità di acqua appena in ebollizione. Carni Se si desidera ottenere una buona carne bollita è consigliabile aggiungerla all acqua in ebollizione. In questo modo le proteine coagulano, evitando, alle sostanze contenute nella carne, di passare nel brodo di cottura. Se invece si vuole ottenere un buon brodo bisogna mettere la carne in acqua fredda; le proteine coagulano lentamente e così tutte le sostanze della carne passano nell acqua di cottura. La cottura in acqua rende la carne meno digeribile sia per la presenza di fibre più compatte, e perciò meno aggredibili da parte degli enzimi digestivi, sia per lo scarso effetto stimolante sulla secrezione gastrica. COTTURE A VAPORE IN PENTOLA A PRESSIONE (VAPORE SPINTO) Utilizzando la pentola a pressione, la chiusura ermetica impedisce al vapore di fuoriuscire; questo determina un aumento di pressione e, di conseguenza, un aumento della temperatura di ebollizione. I tempi di cottura risultano quindi notevolmente ridotti, come pure le perdite in sostanze nutritive ed aromatiche, che, in un ambiente saturo di vapore, vengono trattenute dall alimento. IN PENTOLA A VAPORE (VAPORE DOLCE) Tale cottura viene effettuata con una pentola apposita formata da due corpi: uno inferiore dove l acqua bolle e uno superiore, incastrato a quello inferiore, forato in modo da permettere il passaggio dell acqua allo stato aeriforme che sale dal basso verso l alto. Questo tipo di cottura comporta minori perdite vitaminiche e migliori qualità organolettiche del prodotto. La differenza principale tra vapore spinto e vapore dolce sta nei maggiori o minori tempi di cottura e nella minore o maggiore perdita di nutrienti. Il primo 97

98 scotta di più gli alimenti causando perdita significativa di vitamine ma cuoce più rapidamente l alimento. Con il secondo tipo di vapore i tempi di cottura si prolungano ma anche le perdite di nutrienti risultano limitate. La nuova tecnologia mette a disposizione dei forni innovativi che effettuano tali cotture nella maniera più adeguata e sicura; dove il vapore viene prodotto in apposite caldaie, distribuito uniformemente e in quantità (forni a vapore a pressione o termoventilati - trivalenti). COTTURA BRASATA È una cottura lenta che utilizza una piccola quantità di grassi per rosolare il prodotto. La cottura prosegue poi in pochissimo liquido (brodo, vino, ecc.). Si ha la perdita delle vitamine termolabili e di altri nutrienti per dissoluzione. Quest ultima viene rallentata se, durante la rosolatura, attorno all alimento si è formata la crosta. COTTURA ALLA GRIGLIA (DA EVITARE) I cibi sono esposti ad altissime temperature, fornite dalla carbonella o dalla fiamma o dalla piastra. Le parti proteiche si coagulano con estrema velocità. Si mantiene il contenuto cellulare (salvo i grassi) e si formano nuove sostanze aromatiche responsabili del sapore particolare. Sono da limitare le carni carbonizzate perché con le alte temperature si formano proteine denaturate contenenti sostanze molto pericolose come il benzopirene (soprattutto con la cottura a fiamma viva). Due sono le metodiche adottabili, a seconda del tempo a disponibile e del risultato desiderato: METODO CLASSICO. Si arroventa la piastra e si fanno scottare brevemente le due superfici non necessariamente unte della carne. Quindi si continua la cottura a fuoco più basso (a seconda dello spessore del taglio di carne), per cuocere l interno fino al grado desiderato. È più rapido e saporito, ma le proteine si alterano maggiormente. Più indicati sono il pollame e il pesce, in quanto la pelle può essere asportata a fine cottura, lasciando la carne all interno morbida e priva di sostanze dannose. METODO A BASSA TEMPERATURA. È necessaria una griglia professionale con scolo per i grassi, tempi lunghi (15 25 minuti) e un po di esperienza. Si griglia con l attrezzo freddo, cioè non preriscaldato, a fiamma bassa, e senza coprire la carne. I pochi grassi e sughi che colano devono essere drenati. È un metodo sano in quanto non scottando l alimento non c è pericolo di sostanze tossiche, ma per questo un po meno saporito del classico. In compenso, se non la si stracuoce, la carne è più tenera e succulenta. COTTURA AL FORNO La cottura al forno è utilizzata per molti tipi di alimenti (carni, pesci, verdure, ecc.) perché li rende particolarmente appetibili. Anche con questo metodo ci 98

99 sono differenti tecniche di cottura a seconda del tipo di alimento a disposizione e degli strumenti di cucina. METODO CON ROSOLATURA INIZIALE Permette la formazione della crosta e di sapori particolari. I tempi medi con il forno a temperature superiori a 180 C sono di circa minuti per ogni mezzo chilo di carne. Prima di infornare si può legare il pezzo se è grosso (per ridurre l evaporazione) e spennellarlo con olio. COTTURA A BASSA TEMPERATURA È più recente come tecnica, mantiene più liquidi e nutrienti all interno, non brucia e non richiede continua supervisione. È necessario possedere un forno con un buon termostato e molto tempo a disposizione. Il risultato è un arrosto morbido, umido internamente e povero di grassi. Per questa ultima caratteristica ha meno sapore del classico arrosto ma in compenso ha meno calorie. I forni di ultima generazione sono termoventilati in modo che il calore prodotto venga, grazie ad una ventola, distribuito in maniera equa all interno del forno stesso. Se si dispone di tale attrezzatura gli alimenti si cuociono uniformemente in tutte le loro parti senza la necessità di continuare a rigirarli. Inoltre, se predisposti, permettono la cottura combinata convezione vapore che risulta più veloce, necessita di minori quantitativi di grassi e porta ad un prodotto finale più morbido perché più ricco di liquidi. FRITTURA (Per mensa dipendenti) Il grasso che in genere ricopre l alimento, serve a trasmettere il calore e permette la formazione della crosta. La temperatura massima raggiunta alla superficie è intorno ai C. In tale cottura riveste estrema importanza la scelta del grasso; il più adatto è senz altro quello che presenta un modesto grado di insaturazione e un punto di fumo abbastanza elevato, cioè la più bassa temperatura a cui un grasso inizia a decomporsi per effetto del calore, liberando fumi costituiti da acidi grassi liberi e da altre sostanze tossiche, fra cui l'acroleina. L olio che più corrisponde a questi requisiti è l olio di oliva, mentre tra gli oli di semi il migliore è quello di arachide. Va sottolineato che questo sistema di cottura deve essere utilizzato raramente, ed è sconsigliato nella ristorazione ospedaliera. Raccomandazioni per l uso degli oli per frittura indicate dall ISS (Istituto Superiore Sanità): Utilizzare per la frittura solo gli oli o i grassi alimentari idonei a tale trattamento in quanto più resistenti al calore. Curare un adeguata preparazione degli alimenti da friggere evitando per quanto possibile la presenza di acqua e l aggiunta di sale e spezie che accelerano l alterazione degli oli e dei grassi. Il sale e le spezie dovrebbero essere aggiunti all alimento preferibilmente dopo la frittura. Evitare tassativamente che la temperatura dell olio superi i 180 C. Temperature superiori accelerano infatti l alterazione degli oli e dei grassi. È opportuno quindi munire la friggitrice di termostato. 99

100 Dopo la frittura è bene agevolare, mediante scolatura, l eliminazione dell eccesso di olio assorbito dall alimento. Provvedere ad una frequente sostituzione degli oli e dei grassi. Vigilare sulla qualità dell olio durante la frittura, tenendo presente che un olio molto usato si può già riconoscere dall imbrunimento, dalla viscosità e dalla tendenza a produrre fumo durante la frittura. Filtrare l olio usato. Se ancora atto alla frittura, su idonei sistemi e/o sostanze inerti; pulire a fondo il filtro e la vasca dell olio. Le croste carbonizzate, i residui oleosi viscosi o i resti di un olio vecchio accelerano l alterazione dell olio. Si consiglia, in ogni caso, di gettare l'olio residuo. Evitare tassativamente la pratica della ricolmatura (aggiunta di olio fresco a quello usato). L olio fresco si altera molto più rapidamente a contatto con l olio usato. Proteggere oli e grassi dalla luce. COTTURA IN PADELLA I cibi vanno cotti con pochissimo olio agitandoli di continuo per non farli attaccare al fondo, può essere un sistema accettabile usato soprattutto per le verdure. Per facilitare la cottura si possono usare pentole antiaderenti. Un sistema utilizzato come sostituzione della soffrittura è l appassimento o tostatura delle verdure in poca acqua o poco brodo vegetale della dadolata di verdure nelle preparazioni ad esempio di un sugo vegetale o della base per un risotto. COTTURA NEL FORNO A MICROONDE Le microonde sono onde elettromagnetiche in grado di generare calore mediante vibrazione delle molecole dell'acqua contenute nell'alimento. Con il riscaldamento tradizionale il calore viene fornito all'alimento da una sorgente mediante vari meccanismi grazie ai quali esso penetra dall'esterno verso il centro del prodotto. Nel caso del riscaldamento a microonde, invece, l'innalzamento della temperatura si verifica contemporaneamente in tutto lo spessore dell'alimento. I vantaggi di tale metodo di cottura sono: rapidità di riscaldamento; uniformità di temperatura; possibilità di riscaldare prodotti confezionati; semplificazione dei metodi di preparazione delle pietanze; buona ritenzione dei principi nutritivi nei cibi. Tuttavia nella pratica il riscaldamento a microonde può non risultare uniforme per lesioni delle pareti del forno e per la composizione eterogenea del cibo; quindi può accadere che l'alimento rimanga ad alte temperature per un tempo insufficiente a distruggere i germi patogeni potenzialmente presenti nell'alimento. 100

101 CRITERI DI ELABORAZIONE DI UN MENÙ BASE: indicazioni pratiche per la preparazione, distribuzione e somministrazione dei pasti. I tempi di produzione del servizio devono essere brevi: tra la cottura delle preparazioni e la somministrazione non dovranno trascorrere più di 2 ore. Qualora le preparazioni avvengano nella giornata precedente alla somministrazione è necessario dotarsi di abbattitore rapido di temperatura, con raggiungimento al cuore del prodotto di +10 C entro 2 ore dal termine della cottura e di +4 C entro le successive 2 ore, nel caso di cottura di arrosti, bolliti, brasati di carne bovina, di paste al forno, di sughi e ragù. Le preparazioni devono essere semplici e di facile digeribilità, tenendo presente anche la difficoltà di masticazione degli anziani e la necessità di alcuni ospiti di essere imboccati. Nel caso la dieta debba essere modificata in consistenza è preferibile scegliere alimenti teneri o facili da sminuzzare o tritare, o preparati in modo tale da essere particolarmente morbidi ad esempio sotto forma di sformati, polpette, soufflé, frullati, ecc. Nel corso della giornata si possono fornire, alcuni alimenti di semplice utilizzazione come succhi di frutta, latte, fette biscottate da inzuppare nel latte. Nel menù inserire la polenta. Questo alimento, tipico della tradizione alimentare italiana, risulta essere particolarmente gradito. Limitare l utilizzo del burro, evitandone la cottura e l aggiunta ai sughi o alle preparazioni contenenti panna o besciamella, ai secondi piatti di carne o pesce e alle verdure al tegame. Evitare l'uso di margarine e preparare la besciamella con l'olio di oliva extravergine. Utilizzare la quantità di olio prevista nella tabella dietetica preferendo l olio extra vergine d oliva. Limitare l aggiunta di sale alle preparazioni culinarie favorendo l impiego di erbe aromatiche (salvia, rosmarino, prezzemolo, ecc.) che conferiscono un sapore gradevole alle preparazioni; prestare altresì attenzione ai cibi conservati sotto sale (insaccati, inscatolati, ecc.) che contengono nella maggioranza dei casi elevate quantità di sodio. Preferire i metodi di cottura che richiedono pochi condimenti: in acqua, al vapore, ai ferri, alla piastra, al cartoccio. Sostituire i condimenti grassi con l appassimento in brodo vegetale ed utilizzare verdure (sedano, cipolla, pomodoro) ed erbe aromatiche per le cotture al forno, al tegame e per i sughi. Per le verdure evitare la cottura in abbondante acqua e preferire la cottura al vapore al fine di ridurre la minimo le perdite dei nutrienti. Allestire i piatti in maniera accurata evitando di mescolare le preparazioni tra di loro. Qualora fosse necessario somministrare il pasto sotto forma di frullato si dovrà garantire che tale preparazione soddisfi i requisiti nutrizionali ed organolettici. È tuttavia preferibile mantenere separate i singoli piatti ricorrendo al pasto frullato solo in casi di estrema necessità. Organizzare opportunamente l orario di distribuzione e somministrazione dei pasti in modo tale da evitare periodi di digiuno eccessivamente lunghi (soprattutto tra la cena e la colazione del mattino seguente). Gli orari di distribuzione dovranno essere i seguenti: 101

102 colazione pranzo cena Per garantire il corretto apporto nutrizionale e la variabilità ed appetibilità dei pasti, si suggerisce la prenotazione personalizzata e il controllo dell'eventuale scarto reso. Criteri per l elaborazione di un menù Impostare il menu su 2/4 settimane (considerando i tempi di degenza) prevedendo un menu invernale e uno estivo. La stagionalità, oltre a prevenire la monotonia dei piatti proposti, permette di utilizzare, soprattutto per l ortofrutta, prodotti freschi e appetibili. Tutti i piatti proposti devono riportare la composizione (grammature e ingredienti) per una valutazione completa delle caratteristiche nutrizionali e bromatologiche della portata. All interno del menu inserire il piatto del giorno e l alternativa, in modo da distinguere i piatti fissi da quelli variabili. Proporre preferibilmente come prima scelta il primo piatto asciutto a pranzo e quello in brodo a cena. Prevedere la presenza di un piatto tipico della tradizione locale. Specificare sempre le tipologie degli alimenti proposti (evitando le diciture formaggi misti, affettati misti, ecc.). Variare la scelta settimanale dei secondi piatti (carne, pesce, uova, formaggio, legumi, affettati). Riportare sempre le proposte della prima colazione, della merenda e delle bevande proposte nell arco della giornata. Prevedere la presenza di diete speciali per persone con particolari necessità o patologie. Prevedere una sufficiente fornitura di integratori alimentari (proteici, per diabetici, acqua gelificata, ecc.) nel caso in cui fossero presenti situazioni critiche dal punto di vista nutrizionale. Prevedere la presenza di un piatto tipico della tradizione locale PRIMI SECONDI PIATTI / ALIMENTI FREQUENZA MASSIMA CONSIGLIATA Per settimana NOTE Pasta/gnocchi/riso/orzo 7 Da alternare nel corso della settimana Pasta ripiena 2-3 Frequenza massima per piatti asciutti e minestre Polenta 2 Frequenza consigliata Minestre di verdure/di 5 brodo/ passati Minestra di legumi 2 Carne rossa/ bianca 5 Da alternare nel corso della settimana Pesce 3 Frequenza massima del pesce in scatola 1/sett. 102

103 Uova 2 Compreso il possibile uso nella preparazione di altri piatti Affettati 2 formaggi 3 Verdure cotte/crude CONTORNI Patate e purè 5 Possibilmente abbinato alle minestre PIATTO TIPICO Piatto tipico 1 Frequenza consigliata Dolce/gelato/yogurt 5 Tenendo conto dell apporto DESSERTS calorico del pasto Frutta fresca o cotta di 14 Anche sotto forma di stagione macedonia fresca PANE Pane 14 Servizio Regolamentazione della presenza di pasti aggiuntivi per garantire le necessità contingenti e per le attività di vigilanza e sorveglianza sul servizio offerto; per es.: 5% in più di pasti per reparto; Regolamentazione di eventuali alternative: per es. 5% al giorno di pasta all olio e di formaggi. Spezzettatura a monte dei secondi piatti a base di carne per la pediatria; Distribuzione ad ogni utente di una copia del menù adottato; Esposizione del menù adottato nel reparto, con indicazione degli ingredienti e delle grammature; Tenuta per almeno 72 ore del pasto campione completo a temperatura 0 C, + 4 C (centri cottura). Preparazione e cottura dei pasti Per la preparazione dei pasti la cucina dovrà adottare le seguenti indicazioni: -Cuocere le verdure al vapore o al forno. -Cuocere i secondi piatti preferibilmente al forno, dopo aver eliminato dalla carne i grassi visibili. -Aggiungere i condimenti possibilmente a crudo. -Preparare il purè, preferibilmente, con patate fresche lessate in giornata (le patate dovranno essere sbucciate e lavate nella stessa giornata dell utilizzo indipendentemente dal tipo di cottura previsto). -Le verdure da consumare crude dovranno essere perfettamente lavate, pronte all uso e condite al momento della distribuzione. -Consegnare la frutta lavata e a temperatura ambiente. -Somministrare la razione di carne e pesce possibilmente in un unica porzione (per esempio una scaloppina, una coscia di pollo, una sogliola, ecc.). -Evitare la precottura e l eccessiva cottura (minestre, minestroni, verdura, pasta). -Per minimizzare la perdita di nutrienti si consiglia di: evitare l eccessiva spezzettatura dei vegetali, limitare la quantità d acqua utilizzata e i tempi di cottura, ricorrendo di preferenza alla cottura a vapore o al forno. -Per evitare che la pasta si impacchi durante il trasporto ed in attesa del consumo è necessario aggiungere una piccola quantità d olio nell acqua di cottura mentre si deve evitare di aggiungere olio alla pasta già cotta I sughi di condimento vanno messi sulla pasta solo al momento di servirla. 103

104 Evitare l uso di: -Carni al sangue -Cibi fritti -Dado da brodo contenente glutammato -Conservanti e additivi chimici nella preparazione dei pasti -Residui dei pasti dei giorni precedenti -Fornitura Materie Prime quali: verdure, carni e pesci semilavorati e precotti -Soffrittura. L elaborazione dei cibi deve essere semplice e la scelta dei piatti deve tenere conto della stagionalità. I pasti devono essere confezionati nella stessa mattinata del consumo e il tempo che intercorre tra il termine della cottura e l inizio del consumo non deve superare i 120 minuti. Il cibo non consumato dagli utenti non potrà essere riportato alla cucina, ma dovrà essere eliminato in loco. Tutti i contenitori per alimenti dovranno essere ritirati in giornata a cura della Ditta aggiudicataria. Distribuzione Veicoli: automezzi chiusi, rivestiti in materiale liscio e lavabile ed adibiti esclusivamente al trasporto degli alimenti; Contenitori: dovranno essere di idoneo materiale (es.: acciaio inossidabile) facilmente lavabili e disinfettabili, idoneamente coibentati per garantire il mantenimento della idonea temperatura e possibilmente dotati di sistemi attivi di tenuta del calore (a vapore od elettrici); Tempi massimi nel legame fresco-caldo Cottura delle pietanze senza far trascorrere più di due ore tra fine cottura e inizio della somministrazione;orientativamente: tra fine cottura e consegna pasti: 75' - 90' tra consegna pasti e somministrazione: 30' - 45' Nel caso di cook and chill dalla rigenerazione al consumo pasti: minuti al massimo Stoviglie e posate: preferibilmente utilizzare, quando è possibile, stoviglie e posate non a perdere, integre, non annerite, non graffiate, non scheggiate; in materiale idoneo al contatto con gli alimenti. Fornitura Materie prime Le caratteristiche merceologiche delle materie prime devono corrispondere a quanto contenuto nelle schede prodotto delle principali sostanze alimentari riportate nello specifico allegato. Preferire i prodotti con caratteristiche igienico-sanitarie migliorative e i prodotti provenienti da agricoltura biologica in conformità al Regolamento CEE n.834 / 2007 e successive modifiche ed integrazione, i prodotti di provenienza nazionale, prodotti DOP (denominazione di origine protetta) e IGP (indicazione geografica protetta); 104

105 i prodotti alimentari non devono essere derivanti da OGM e non devono contenere OGM o sostanze indesiderate (Legge Regione Veneto n 6 del 1/3/2002); Operazioni di pulizia e di manutenzione Devono essere previsti protocolli operativi delle operazioni di ordinaria e straordinaria pulizia e sanitizzazione secondo il piano di autocontrollo predisposto con metodologia HACCP, per i locali dei centri di cottura, delle cucine, nonché dei veicoli destinati al trasporto dei pasti. Devono essere previsti protocolli operativi delle operazioni di manutenzione ordinaria e straordinaria di attrezzature e locali. Destinatari Il centro cottura deve essere in grado di adeguare il menù alla particolare utenza a cui è destinato. Durata contratto Premesso che per le forniture di materie prime connesse alla gestione diretta del servizio di ristorazione si suggerisce una durata media di anni due, fatta salva la discrezionalità della singola Amministrazione, si indicano di seguito le durate indicative dei contratti: licitazione privata---> massimo due anni appalto-concorso---> massimo quattro anni Controlli e penalità Diritto di controllo di tutto il servizio di ristorazione da parte dell'amministrazione committente; Obbligo di stipula di contratti assicurativi (per coprire eventuali danni in caso di tossinfezione/intossicazione alimentare e di eventuali altri incidenti correlati al servizio) con definizione del massimale, delle cauzioni da versare a garanzia del rispetto degli obblighi contrattuali; Ratifica delle penalità e delle modalità di risoluzione del contratto. Al di là delle clausole standard presenti in ogni contratto, risulta importante definire nel dettaglio gli aspetti elencati in questo punto, che rappresentano una garanzia ed una tutela per l'amministrazione. N.B. si ritiene che sia da consigliare, tra le clausole standard da inserire nel contratto, una che escluda i subappalti. Certificazione dei centri cottura che utilizzano ingredienti da agricoltura biologica Sempre più spesso gli operatori della ristorazione collettiva sono chiamati alla preparazione di pasti che prevedono l'impiego di ingredienti da agricoltura biologica. Il produttore dei pasti nei quali vengono impiegate materie prime provenienti da produzioni biologiche deve garantirne la tracciabilità con idonea documentazione che certifichi la corrispondenza tra le materie prime acquistate e i pasti prodotti. 105

106 MODALITÀ DI AGGIUDICAZIONE Qualora il servizio sia dato in appalto il servizio verrà aggiudicato secondo criteri sia economici che di qualità come previsto dall art.23 del D.L. vo 17 marzo 1995, n Pertanto i criteri di aggiudicazione mediante punteggio potranno essere i seguenti: 1) prezzo: punti 40 All offerta col prezzo più basso verranno attribuiti 40 punti, mentre alle restanti offerte saranno attribuiti punteggi proporzionalmente inferiori, secondo la seguente formula: PUNTEGGIO = 40 x valore offerta più bassa valore singola offerta 2) qualità: punti 60 Per il calcolo di quest ultimo valore si allegano, a titolo puramente esemplificativo, i parametri riportati nella successiva tabella: 106

107 TABELLA ESEMPLIFICATIVA PER ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO DEI PARAMETRI QUALITÀ PARAMETRI QUALITA SUDDIVISIONE E CALCOLO PUNTEGGIO: 60 punti Autocertificazione relativa al n dei pasti totali confezionati presso il Centro Cottura nell anno precedente, suddivisi per le seguenti tipologie: ospedali, scuole, case di riposo aziende, riportando la percentuale di pasti confezionati per la Ristorazione ospedaliera. Autocertificazione riguardante l elenco dei principali servizi di ristorazione ospedaliera prestati negli ultimi tre anni Da 0 a 3 punti a discrezione della apposita Commissione. Suddivisione esemplificativa di applicazione: 0 punti = 0 10% di pasti forniti per la Ristorazione ospedaliera sul totale prodotto 1 punto = 11 33% di pasti forniti per la Ristorazione ospedaliera sul totale prodotto 2 punti = 34 66% di pasti forniti per la Ristorazione ospedaliera sul totale prodotto 3 punti = % di pasti forniti per la Ristorazione ospedaliera sul totale prodotto Da 0 a 3 punti a discrezione della apposita Commissione. Suddivisione esemplificativa di applicazione: 0 punti = la Ditta non ha eseguito servizi di ristorazione in ospedale 3 punti = la Ditta ha eseguito servizi di ristorazione in ospedale Documentazione attestante il possesso della Certificazione di Qualità I.S.O.22000; Documentazione attestante il possesso della Certificazione AMBIENTALE; (# CERTIFICAZIONE ISO e ISO e EMAS) Da 0 a 3 punti a discrezione della apposita Commissione. Suddivisione esemplificativa di applicazione: 0 punti = assenza di Certificazione di Qualità ISO punti = presenza di Certificazione di Qualità ISO Da 0 a 3 punti a discrezione della apposita Commissione. Suddivisione esemplificativa di applicazione: 0 punti = assenza di Certificazione di Qualità ISO 1 punti = presenza di Certificazione di Qualità ISO punti = presenza di Certificazione di Qualità ISO14000 e ISO punti = presenza di Certificazione di Qualità ISO 14000, ISO 16000, e EMAS Autocertificazione sul n medio annuo di addetti alla produzione impiegati nel centro di cottura destinato a fornire il servizio in oggetto, indicando il rapporto tra il n degli addetti e il n dei pasti prodotti/giorno (*) In presenza di sistema misto, ad esempio PRIMI PIATTI sistema fresco caldo e SECONDI PIATTI sistema cook and chill si privilegia il conteggio previsto per il fresco/caldo SISTEMA FRESCO/CALDO 0 punti= Se 1 addetto produce più di 80 pasti al giorno 2 punti= Se 1 addetto produce tra 60 ed 80 pasti al giorno 3 punti= Se 1 addetto produce meno di 60 pasti al giorno COOK AND CHILL 0 punti= se 1 addetto produce più di 400 pasti al giorno 2 punti= se 1 addetto produce tra 300 e 400 pasti al giorno 3 punti= se 1 addetto produce meno di 300 pasti al giorno 107

108 Elenco fornitori di materie prime con eventuali attestazioni riguardanti il possesso della certificazione ISO inerente la produzione e/o il commercio di prodotti alimentari. La qualifica del personale e la programmazione di interventi di formazione e/o aggiornamento per le varie funzioni Descrizione esauriente dei cicli di lavorazione seguiti ed elenco delle attrezzature utilizzate nella produzione e confezionamento dei pasti nel centro di cottura (indicazione dei percorsi differenziati, attrezzature per mantenere le temperature, abbattitori di temperatura, ecc.) Da 0 a 6 punti a discrezione dell apposita Commissione. Suddivisione esemplificativa di applicazione: 0 punti= Assenza di Certificazione o meno del 10% dei fornitori con Certificazione 3 punti= dal 10% al 50% dei fornitori con Certificazione 6 punti= più del 50% dei fornitori con Certificazione Da 0 a 6 punti a discrezione della apposita Commissione. Suddivisione esemplificativa di applicazione: 0 punti= assenza di personale qualificato 1 punto = presenza di almeno un cuoco diplomato o dotato di pluriesperienza pregressa come cuoco 2 punti = presenza di responsabile di cucina con esperienza almeno biennale 3 punti = presenza di dietista Il punteggio va moltiplicato per 2 se è presente uno specifico programma di formazione del personale in ambito nutrizionale Da 0 a 6 punti a discrezione dell'apposita Commissione, su giudizio delle attrezzature presenti e sulla loro disposizione, sulla planimetria rispetto ai flussi di lavorazione Descrizione del sistema di prenotazione personalizzata del pasto Da 0 a 6 punti a discrezione della apposita Commissione. Suddivisione esemplificativa di applicazione: 0 punti = assenza di prenotazione 2 punti = prenotazione su modello cartacea 4 punti = programma informatizzato con terminale 6 punti = programma con prenotazione personalizzata tramite plamare Utilizzo di prodotti: DOP/IGP/BIO/ FILIERA CORTA KM 0 (L.R N 7) TRADIZIONALI (ART. 8 D.Lvo N 173) Da 0 a 6 punti a discrezione della apposita Commissione. Punteggio da graduare in base alla frequenza proposta e alle tipologie delle preparazioni. Suddivisione esemplificativa di applicazione: specificando i gruppi alimentari, le categorie merceologiche e le preparazioni Elaborazione e realizzazione di un progetto di educazione alimentare rivolto ai dipendenti delle strutture ospedaliere interessate dal servizio per la durata dell appalto, inerente ad esempio l incremento del consumo di frutta e verdura, il corretto abbinamento delle pietanze in riferimento al pranzo e alla cena. La Ditta potrà predisporre un progetto di massima, precisandone le caratteristiche di svolgimento, le risorse tecniche, finanziarie, strumentali ed umane messe a disposizione, i tempi di svolgimento, ecc. su punti = assenza di Prodotti DOP/IGP/BIO 2 punti = presenza di Prodotti DOP/IGP 4 punti = presenza di Prodotti DOP/IGP/BIO 5 punti= presenza di Prodotti DOP/IGP/BIO/ FILIERA CORTA 6 PUNTI= presenza di Prodotti OP/IGP/BIO/ FILIERA CORTA E TRADIZIONALI Da 0 a 3 punti a discrezione della apposita Commissione. Suddivisione esemplificativa di applicazione: 0 punti = assenza del progetto 3 punti = presenza del progetto

109 massimo 4 facciate di foglio A4 in carattere Verdana 10 Valutazione del servizio di ristorazione e di soddisfazione dell utenza Da 0 6 punti a discrezione dell apposita Commissione. Suddivisione esemplificativa di applicazione: 0 punti= assenza di valutazione 1 punti= valutazione biennale 3 punti= valutazione annuale 5 punti= valutazione semestrale 6 punti= trimestrale Presenza di dietetico come indicato nelle linee di indirizzo Da 1 a 3 punti a discrezione dell apposita Commissione. Suddivisione esemplificativa di applicazione 1 punto= presenza delle diete codificate contenute nelle linee di indirizzo 3=presenza di ulteriori codifiche in base alle diverse realtà Presenza del sistema AUDIT 0= assenza 1= audit interno 2=audit interno/esterno 3=audit interno/esterno/gruppi di lavoro NC e AC di monitoraggio delle non conformità (*) In presenza di sistema misto, si privilegia il conteggio previsto per il fresco/caldo (# CERTIFICAZIONE ISO e ISO e EMAS) La sigla ISO identifica una serie di standard internazionali relativi alla gestione ambientale che fissa i requisiti di un «sistema di gestione ambientale» di una qualsiasi organizzazione. Lo standard EN UNI è uno standard certificabile, rilasciato da un organismo di certificazione accreditato. Certificarsi secondo la ISO è frutto della scelta volontaria dell'azienda che decide di attuare e mantenere attivo un proprio sistema di gestione ambientale. Utile sottolineare che la ISO non è una certificazione di prodotto bensì di processo. È importante notare come la certificazione ISO non attesti una particolare prestazione ambientale, né tantomeno dimostri un basso impatto, ma piuttosto stia a dimostrare che l'organizzazione certificata ha un sistema di gestione adeguato a tenere sotto controllo gli impatti ambientali delle proprie attività, e ne ricerchi sistematicamente il miglioramento in modo coerente, efficace e soprattutto sostenibile. I due principali strumenti di certificazione ambientale che prevedono per le imprese ed i siti di produzione sono le norme ISO e il regolamento EMAS. La norma UNI EN ISO del 1996, revisionata nel 2004, è uno strumento internazionale di carattere volontario, applicabile a tutte le tipologie di imprese, che specifica i requisiti di un sistema di gestione ambientale. Viene rilasciata da un organismo indipendente accreditato che verifica l impegno concreto nel minimizzare l impatto ambientale dei processi, prodotti e servizi. 109

110 EMAS è l acronimo di Enivironmental Management and Audit Scheme, ovvero un sistema comunitario di ecogestione e audit ambientale. Il nuovo Regolamento (CE) n. 1221/2009 del Parlamento Europeo e del Consiglio, entrato in vigore nel gennaio 2010, in sostituzione del precedente Regolamento Comunitario EMAS del 2001, è un sistema di certificazione che riconosce a livello europeo il raggiungimento di risultati di eccellenza nel miglioramento ambientale. Le organizzazioni che partecipano volontariamente si impegnano a redigere una dichiarazione ambientale in cui sono descritti gli obiettivi raggiunti e come si intende procedere nel miglioramento continuo. Con l ultimo aggiornamento EMAS, l Unione Europea ha introdotto nel Regolamento nuovi concetti e importanti chiarimenti, quali: la registrazione cumulativa, ovvero la possibilità per una organizzazione di richiedere un unica registrazione per tutti i siti o di una parte dei siti, ubicati in uno o più stati; la registrazione di Distretto, per un gruppo di organizzazioni indipendenti tra loro, ma accomunate da vicinanza geografica o attività imprenditoriale; deroghe e incentivi alla partecipazione per le organizzazioni di piccole dimensioni sia pubbliche che private; l adozione di un unico logo riconoscibile (Figura 1); requisiti della norma ISO 14001:2004 applicabili al SGA in ambito EMAS, specificando gli ulteriori elementi di cui le organizzazioni che applicano il sistema EMAS devono tener conto. ISO 14001diventa così un passo intermedio (facoltativo) per ottenere la registrazione; partecipazione attiva dei dipendenti, coinvolti nel processo finalizzato al continuo miglioramento delle prestazioni ambientali dell organizzazione. Logo di partecipazione EMAS Differenze tra EMAS e ISO EMAS e ISO presentano scopi e requisiti simili, ma EMAS va oltre nel richiedere maggiori garanzie di conformità legislativa e la comunicazione all esterno degli impegni presi nei confronti dell ambiente. Gli ulteriori elementi di cui le organizzazioni che applicano il sistema EMAS devono tener conto sono: una Analisi Ambientale Iniziale, onde individuare e valutare gli aspetti ambientali e gli obblighi normativi applicabili in materia di ambiente; il rispetto degli obblighi normativi, dimostrando di provvedere all attenzione della normativa ambientale, comprese le autorizzazioni e i relativi limiti; effettive prestazioni ambientali dell organizzazione con riferimento agli aspetti diretti e indiretti rilevati nell analisi ambientale, impegnandosi a migliorare continuamente le proprie prestazioni; 110

111 partecipazione del personale, coinvolto nel processo finalizzato al continuo miglioramento delle prestazioni ambientali dell organizzazione; comunicazione con il pubblico e le altre parti interessate, attraverso la pubblicazione della Dichiarazione Ambientale. La norma EN UNI (ISO 16000) relativa allo sviluppo del sistema di gestione dell energia approvata nel corso del 2009, ha una struttura del tutto analoga alla UNI EN ISO e costituisce dunque anche un primo approccio semplificato alla gestione ambientale dato che la si riferisce ad un unico aspetto di rilevanza ambientale: l energia e le emissioni di CO2 CARATTERISTICHE DI MASSIMA DEGLI ALIMENTI ALLA SOMMINISTRAZIONE O AL CONSUMO VERDURA CRUDA La verdura proposta al consumo (ortaggi a radice, ortaggi a frutto, ortaggi a fiore, ortaggi a foglia) deve: essere accuratamente lavata e mondata di ogni parte che risultasse comunque alterata; presentare, anche dopo le operazioni di cui sopra, tutte le caratteristiche organolettiche tipiche del prodotto, con espresso riferimento alla categoria commerciale; essere accompagnata da un documento dove figura l origine del prodotto (produttore e/o commerciante) e, per i prodotti da agricoltura biologica, l Ente di certificazione e controllo. VERDURA COTTA La verdura proposta al consumo, preparata con prodotto fresco dopo accurato lavaggio e mondatura di ogni parte che risultasse comunque alterata, deve: essere sottoposta a trattamenti di cottura che minimizzino le perdite di nutrienti e delle caratteristiche organolettiche tipiche del prodotto; essere proposta alla temperatura di consumo gastronomicamente ed organoletticamente ottimale. La verdura proposta al consumo cotta, preparata con prodotti surgelati, deve: essere sottoposta a trattamenti di cottura che minimizzino le perdite di nutrienti e delle caratteristiche organolettiche tipiche del prodotto, essere accompagnata da un documento di rintracciabilità dove figura l identificazione dell Azienda alimentare produttrice. FRUTTA FRESCA La frutta fresca proposta al consumo: deve presentare tutte le caratteristiche commerciali tipiche della categoria di appartenenza ed i relativi valori organolettici derivanti esclusivamente da maturazione naturale; deve essere servita a temperatura adeguata; deve essere accompagnata da un documento dove figura l origine del prodotto (produttore e/o commerciante) e, per i prodotti da agricoltura biologica, l Ente di certificazione e controllo. 111

112 PANE Il pane proposto al consumo deve presentare tutte le caratteristiche organolettiche derivanti dalla corretta produzione: consistenza, colore, odore, sapore. Per il pane proposto in pezzature, oltre alla garanzia del mantenimento delle caratteristiche organolettiche tipiche fino al consumo, deve essere adeguatamente concordata la fornitura delle tipologie di più diffuso uso locale. CARNI FRESCHE (Bovine, Suine, Avicunicole) Fermi restando tutti requisiti microbiologici di taglio e di rintracciabilità, le carni proposte al consumo previa cottura devono: presentarsi, se preporzionate, con accettabile uniformità delle porzioni e con caratteristiche organolettiche omogenee e tipiche della ricetta e del metodo di cottura impiegati; se proposte in tagli da porzionare devono essere di pezzatura e stato di cottura tali da consentire l agevole approntamento delle porzioni al consumo nelle grammature dietetiche previste; essere proposte al consumo alle temperature organoletticamente e gastronomicamente ottimali; per le sole carni bovine l eventuale utilizzo, per la cottura, di tagli anatomici congelati deve figurare su apposito documento accompagnatorio, recante anche le motivazioni di tale scelta ed il nome del produttore/confezionatore degli stessi tagli congelati. FORMAGGI TIPICI (DOP) Deve rispondere a determinati requisiti qualitativi: prodotto D.O.P., possibilmente regionale, adeguatamente stagionato secondo disciplinare; deve mantenere nelle fette, fino al momento del consumo, tutti i requisiti organolettici tipici del prodotto: consistenza, colore, odore, sapore; deve essere accompagnato da documento identificativo della qualità ed origine del prodotto porzionato. PROSCIUTTO CRUDO Deve rispondere a determinati requisiti qualitativi: prodotto D.O.P., possibilmente regionale, adeguatamente stagionato secondo disciplinare; deve mantenere nelle fette, fino al momento del consumo, tutti i requisiti organolettici tipici del prodotto: consistenza, colore, odore, sapore; deve essere accompagnato da documento identificativo della qualità ed origine del prodotto porzionato. PROSCIUTTO COTTO Deve rispondere a determinati requisiti qualitativi: prodotto nazionale ottenuto da coscia intera, senza polifosfati aggiunti ; deve mantenere nelle fette, fino al momento del consumo, tutti i requisiti organolettici tipici del prodotto: consistenza, colore, odore, sapore; 112

113 deve essere accompagnato da documento identificativo della qualità ed origine del prodotto porzionato. PASTA La pasta cotta proposta al consumo: deve essere preferibilmente condita all atto dell utilizzo/somministrazione; deve essere servita alle temperature organoletticamente e gastronomicamente ottimali; deve presentare, all atto del consumo, tutte le caratteristiche organolettiche derivanti da una cottura adeguata, con particolare riferimento alla consistenza. Nella scelta dei formati da proporre si devono favorire quelli di più diffuso uso locale. RISO Si consiglia l uso del riso nazionale. Per i pasti veicolati è da preferire il parboiled. All atto del servizio, alle temperature organoletticamente e gastronomicamente ottimali, devono essere adeguatamente apprezzabili anche le caratteristiche organolettiche tipiche della preparazione: consistenza, colore, odore, sapore. GNOCCHI All atto del servizio, alle temperature organoletticamente e gastronomicamente ottimali, devono essere adeguatamente apprezzabili anche le caratteristiche organolettiche tipiche: consistenza, odore, sapore. UOVA Fermi restando i requisiti merceologici ed igienico sanitari del prodotto di partenza, particolare attenzione deve essere riservata alle preparazioni gastronomiche. In particolare: le uova sode non devono presentare colorazioni anomale (verdastre) e odori non gradevoli, derivanti da cottura non corretta; le frittate devono presentarsi con il minimo residuo dell olio di cottura. All atto del servizio, alla temperatura organoletticamente e gastronomicamente ottimale devono consentire l adeguato apprezzamento delle caratteristiche organolettiche I REGOLAMENTI DELLA CE DI TUTELA DELLE PRODUZIONI A MARCHIO L Italia vanta attualmente il primato europeo tra i prodotti riconosciuti con la qualifica di Denominazione d Origine Protetta (DOP), Indicazione Geografica Protetta (IGP) e Specialità Tradizionale Garantita (STG). La storia e le tradizioni di tutto il nostro Paese risiedono anche nella tutela e nella valorizzazione del grande patrimonio agroalimentare italiano. 113

114 È grazie a questi sistemi che è possibile incoraggiare le produzioni agricole e i produttori, proteggendo i nomi dei prodotti contro imitazioni ed abusi, aiutando nel contempo i consumatori a riconoscere e a scegliere la qualità. A livello legislativo, con la definizione di prodotti tipici sono comunemente indicati tutti quei prodotti che hanno ottenuto dall UE un riconoscimento: DOP o IGP ai sensi del Regolamento CE n. 510/2006 (ex Reg. 2081/92), oppure STG secondo il Regolamento CE n. 509/2006 (ex Reg. 2082/92). I marchi DOP ed IGP rappresentano quindi, prima di tutto, degli strumenti di tutela; per questo si preferisce parlare di Marchi d Origine, vale a dire di marchi che garantiscono la qualità di determinati prodotti alimentari oggetto della normativa europea di riferimento. In particolare in relazione al collegamento più o meno stretto tra le caratteristiche del prodotto, il fattore umano ed ambientale e l origine geografica, ci si riferisce a: DOP (Denominazione di Origine Protetta, art. 2, par. 2 lett. a, Regolamento CE n. 510/2006): denominazione attribuita per identificare un prodotto la cui produzione, trasformazione ed elaborazione hanno luogo in un area geografica ben delimitata, in base ad un esperienza riconosciuta e constatata e secondo un determinato processo produttivo (definito in apposito disciplinare di produzione). La materia prima di base deve provenire dalla zona indicata e in tale zona deve pure essere completamente trasformata ed elaborata; le caratteristiche finali del prodotto devono derivare chiaramente ed inequivocabilmente dall ambiente geografico (inteso come comprensivo anche del fattore umano). La valorizzazione dei prodotti DOP risiede, dunque, proprio nel stretto legame tra le caratteristiche qualitative e l origine geografica (per esempio il Parmigiano Reggiano e l Asiago). IGP (Indicazione Geografica Protetta, art. 2, par. I, lett. b, Regolamento CE n. 510/2006): attribuita a quei prodotti il cui legame con una specifica area geografica è rappresentato da almeno una delle fasi della sua preparazione. Il riconoscimento IGP è concesso a quei prodotti agroalimentari in cui una o più fasi del processo produttivo (produzione, trasformazione, elaborazione) si svolgono in un area geografica delimitata, da cui traggono il loro nome. Tali fasi devono essere quelle fondamentali per conferire al prodotto le sue caratteristiche peculiari, stabilite da un apposito disciplinare di produzione (per esempio Fagiolo di Lamon). STG (Specialità Tradizionale Garantita, art. 2, par. I, Regolamento CE n. 509/2006): questa dicitura non fa riferimento ad un origine ma ha per oggetto la valorizzazione di una composizione o di un metodo di produzione tradizionale. Il riconoscimento STG è concesso a quei prodotti agroalimentari che sono ottenuti secondo un metodo di lavorazione tradizionale, al fine di tutelarne la specificità. In questo caso è la tipicità della ricetta ad essere riconosciuta e tutelata dalla UE, a differenza dei riconoscimenti DOP e IGP che tutelano il prodotto. La specificità consiste in elementi che dovrebbero distinguere tali prodotti da quelli analoghi appartenenti alla stessa categoria. Tali elementi sono rinvenibili nelle materie prime tradizionali, nell aver una composizione tradizionale, nell aver subìto un metodo di produzione e/o di trasformazione tradizionale (art. 4, Regolamento CE n. 509/2006). 114

115 . TABELLA ESEMPLIFICATIVA DEI PRODOTTI TIPICI E TRADIZIONALI DOP IGP E STG DELLA REGIONE VENETO Formaggi Asiago (DOP) Reg. CE n del (GUCE L. 148 del ) e Reg. CE n del Grana Padano (DOP) Reg. CE n del (GUCE L. 148 del ) Montasio (DOP) Reg. CE n del (GUCE L. 148 del ) Monte Veronese (DOP) Reg. CE n del (GUCE L. 148 del ) Provolone Valpadana (DOP) Reg. CE n del (GUCE L. 148 del ) Taleggio (DOP) Reg. CE n del (GUCE L. 148 del ) Oli di Oliva Garda (DOP) Reg. CE n del (GUCE L. 322 del ) Veneto Valpolicella, Veneto Euganei e Berici, Veneto del Grappa (DOP) Reg. CE n del (GUCE L. 275 del ) Ortofrutticoli e Cereali Asparago Bianco di Cimadolmo (IGP) Reg. CE n. 245 del (GUCE L. 39 del ) Ciliegia di Marostica (IGP) Reg. CE n. 245 del (GUCE L. 39 del ) Fagiolo di Lamon della Vallata Bellunese (IGP) Reg. CE n del (GUCE L. 163 del ) Radicchio Rosso di Treviso (IGP) Reg. CE n del (GUCE L. 163 del ) Radicchio Variegato di Castelfranco (IGP) Reg. CE n del (GUCE L. 163 del ) Riso Nano Vialone Veronese (IGP) Reg. CE n del (GUCE L. 163 del ) Asparago Bianco di Bassano (DOP) Reg. CE n del (GUCEL. 240 del ) Marrone di San Zeno (DOP) Reg. CE n dell' (GUCE L. 294 del ) Preparazione di Carni Sopressa Vicentina (DOP) Reg. CE n. 492 del (GUCE L. 73 del ) Salame Cremona (IGP) Reg. CE n del (GUCE L. 305 del ) Cotechino Modena (IGP) Reg. CE n. 590 del (GUCE L. 74 del ) Mortadella Bologna (IGP) Reg. CE n del (GUCE L. 202 del ) Prosciutto Veneto Berico-Euganeo (DOP) Reg. CE n del (GUCE L. 148 del ) Salamini italiani alla cacciatora (DOP) Reg. CE n del (GUCE L. 240 del ) Zampone Modena (IGP) Reg. CE n. 590 del (GUCE L. 74 del ) 115

116 ALLEGATO 5: NUTRIVENDING LINEE GUIDA PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ NUTRIZIONALE NEI CAPITOLATI D APPALTO PER DISTRIBUTORI AUTOMATICI DI ALIMENTI E BEVANDE PREMESSA L elaborazione delle linee di indirizzo per i capitolati d appalto nel settore del vending si inserisce all interno del percorso di promozione della salute delineato dal Piano Sanitario Nazionale , dal Piano Nazionale della Prevenzione e dal Piano Triennale Sicurezza Alimentare Tra le azioni di prevenzione dell obesità, tali documenti indicano il miglioramento della qualità e della tipologia dei prodotti presenti nei distributori automatici, anche attraverso una maggiore offerta di frutta e verdura. In tale ambito viene sollecitato lo sviluppo di forme di collaborazione con i gestori del vending. Utilizzare i distributori automatici per favorire l adozione di sani stili di vita permette di usare in modo integrato e sinergico diversi mezzi di promozione della salute, associando a strumenti di informazione e comunicazione la possibilità di scegliere alimenti salutari. Utilizzare i distributori automatici consente, non solo di entrare in contatto con un numero molto elevato di persone, ma anche di intervenire nel momento stesso in cui si sceglie quali alimenti consumare, potenziando quindi l efficacia dei messaggi di sensibilizzazione nell orientare i comportamenti. Ciò è coerente con le richieste dell opinione pubblica frequenti a livello sia internazionale sia nazionale di una maggiore attenzione alla qualità ed agli aspetti nutrizionali degli alimenti offerti dai distributori. Scopo del presente documento è favorire la diffusione di una cultura della prevenzione e della promozione della salute anche attraverso una gestione dei capitolato d appalto più attenta al mantenimento dello stato di salute e dei fattori che lo influenzano. È questa una proposta per una Pubblica Amministrazione che intenda superare la logica del beneficio economico immediato e dotarsi di uno strumento per valutare l acquisizione del servizio di vending in termini di bilancio complessivo, che includa ad esempio anche aspetti sociali, nutrizionali, nonché l utilizzo delle energie riconvertibili. Per tale motivo, il documento propone linee di indirizzo per i bandi di gara, che dovranno essere adattati alle esigenze delle singole realtà. LE ATTIVITÀ: IL MARKETING MIX Si caratterizza per l'innovativo utilizzo del marketing sociale, che pone, a fianco delle attività di comunicazione per la salute (promotion), interventi sul prodotto (product), sui canali di distribuzione (placement) e sul prezzo (price): le "4 P" del marketing mix. 116

117 Coerentemente con la pianificazione del marketing sociale, le attività del progetto possono essere suddivise in: informazione, educazione e sensibilizzazione - promotion - su sani stili di vita e sul progetto mediante: l'utilizzo nei distributori automatici di bicchieri di plastica con slogan di sensibilizzazione; l'allestimento di un display accanto al distributore, su cui vengono poste delle locandine sul progetto e su sani stili di vita: l'animazione del "punto vendita" con un adesivo sul pavimento per favorire l'individuazione del distributore con gli alimenti salutari e per stimolare l'interesse dei destinatari del progetto; l'utilizzo di adesivi sui prodotti salutari, per renderli facilmente distinguibili rispetto a quelli tradizionali; l'offerta degli alimenti salutari attraverso i distributori automatici product. FORNITURA ALIMENTI Gli alimenti dovranno provenire da ditte autorizzate ed essere confezionati, etichettati, trasportati e conservati secondo la normativa vigente nazionale e comunitaria. Dovranno avere l etichettatura nutrizionale sulla confezione. Preferire i prodotti con caratteristiche igienico-sanitarie migliorative, i prodotti di provenienza nazionale, prodotti DOP (denominazione di origine protetta) e IGP (indicazione geografica protetta) e i prodotti provenienti da agricoltura biologica (in conformità al Regolamento CEE n.91/2092 e successive modifiche ed integrazione), offrendo la possibilità di scegliere prodotti equo e solidali e prodotti destinati ad un pubblico specifico (es. prodotti gluten free). I prodotti alimentari non devono essere derivanti da OGM e non devono contenere OGM o sostanze indesiderate (Legge Regione Veneto n 6 del ). La Ditta dovrà presentare al Servizio Igiene Alimenti e nutrizione competente per territorio le schede tecniche dei prodotti alimentari proposti. Frutta e verdura: per favorire il consumo, non come imposizione ma come attrazione o soddisfazione degli utenti, si suggerisce di curare in generale la presentazione di dette preparazioni sia sotto l'aspetto gustativo che visivo (cura nel taglio e/o cubettatura e nell'accostamento, quanto sono previste in forma mista). La scelta avverrà nell ambito di quelli appartenenti esclusivamente alla prima categoria di classificazione, di stagione, di norma di provenienza nazionale, evitando la frutta esotica. La macedonia sarà senza zucchero e con il limone come conservante. Per favorire il consumo e la commercializzazione preferire i prodotti conservati in atmosfera modificata. Yogurt: utilizzare yogurt intero o parzialmente scremato, alla frutta, ai cereali, yogurt da bere con fermenti probiotici. Succhi di frutta: Utilizzare i succhi di frutta senza zuccheri e senza dolcificanti aggiunti con almeno il 70% di frutta. Prodotti da forno: preferire i crackers non salati in superficie e con grassi aggiunti a base di olio di oliva extravergine o di olio monosemie (arachide, mais o girasole). Merendine e Dolci: orientare la scelta su dolci semplici, quali ad esempio le crostate di frutta o di confettura di frutta (marmellata), pane con l uvetta, con grassi aggiunti a base di olio di oliva extravergine o di olio monoseme (arachide, mais o girasole). 117

118 Grassi vegetali aggiunti: sono da preferire i prodotti che contengono negli ingredienti: olio extra vergine di oliva; olio monoseme di arachide, di mais o di girasole (evitando i grassi di cocco e di palma spesso mascherati con la dicitura grassi vegetali all interno degli ingredienti nell etichettatura). Acqua: naturale, gassata e leggermente gassata in alternativa delle bibite zuccherate. Tutti i prodotti dovranno avere l etichettatura nutrizionale per permettere al consumatore di essere correttamente informato sui principali nutrienti. FORMAZIONE DEL PERSONALE Tutto il personale adibito alla preparazione, trasporto e distribuzione dei prodotti oggetto del presente capitolato deve essere formato professionalmente ed aggiornato dalla ditta appaltatrice sui vari aspetti ed in particolare: Igiene degli alimenti e della nutrizione; Merceologia degli alimenti; Controllo di qualità. VISITE E VERIFICHE DEL SERVIZIO Fatto salvo che i controlli igienico-sanitari e nutrizionali sono di competenza del Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione dell Azienda U.L.S.S. di appartenenza e saranno esercitati nei modi previsti dalla normativa vigente, l Ente appaltante si riserva la facoltà, prima e durante lo svolgimento del servizio, di verificare la qualità del servizio. Qualora le verifiche in corso di esecuzione evidenzino carenze che, a giudizio dell Ente, siano rimediabili senza pregiudizio alcuno per l intero servizio, la ditta verrà informata per iscritto delle modifiche e degli interventi da eseguire, che andranno immediatamente effettuati senza onere aggiuntivo per l appaltante. Se al contrario le carenze fossero gravi e irrimediabili, in quanto incidenti sul servizio in modo pregiudizievole, l Ente si riserverà la facoltà di risolvere il contratto. L Ente appaltante si riserva la facoltà di effettuare ogni controllo sulla buona esecuzione del contratto, anche avvalendosi di esperti esterni, nonché di far sottoporre i prodotti alimentari ad analisi da parte dei servizi del proprio territorio. CONTROLLI E PENALITÀ Obbligo di stipula di contratti assicurativi (per coprire eventuali danni in caso di tossinfezione/intossicazione alimentare e di eventuali altri incidenti correlati al servizio) con definizione del massimale, delle cauzioni da versare a garanzia del rispetto degli obblighi contrattuali; Ratifica delle penalità e delle modalità di risoluzione del contratto. Si ritiene che sia da consigliare, tra le clausole standard da inserire nel contratto, una che escluda i subappalti. 118

119 L Amministrazione appaltante, previa contestazione alla ditta appaltatrice applica sanzioni nei casi in cui non vi sia rispondenza del servizio a quanto richiesto nel presente capitolato e specificatamente riguardo a: Qualità delle derrate non rispondenti per qualità merceologica ed organolettica. Grammature dei cibi e numero di razioni non corrispondente a quanto previsto dal contratto. Ritardo nella consegna rispetto alla frequenza definita nel capitolato. Le sanzioni previste sono stabilite a giudizio dell Ente appaltante. L amministrazione appaltante avrà la facoltà di dichiarare risolto di diritto il contratto con tutte le conseguenze che detta risoluzione comporta nel caso in cui dovessero verificarsi: Gravi violazioni degli obblighi contrattuali in particolare per quanto riguarda le materie prime e il mancato rispetto delle caratteristiche previste dal capitolato. Altre violazioni degli obblighi contrattuali, non eliminati dalla ditta appaltatrice nonostante le diffide formali dell Amministrazione appaltante. Subappalto del servizio. Accertata tossinfezione alimentare determinata da condotta colposa e/o dolosa da parte della ditta appaltatrice, salvo ogni ulteriore responsabilità civile o penale. Riscontro di gravi irregolarità nello stabilimento e nei distributori. Ritrovamento di corpi estranei nei cibi. Eventuali deficienze o carenze vengono comunicate alla ditta appaltatrice per iscritto e la stessa deve procedere nei limiti e secondo i tempi indicati dall Amministrazione appaltante. Si conviene che l unica formalità preliminare per l applicazione delle penalità sopra indicate è la contestazione degli addebiti. MODALITÀ DI AGGIUDICAZIONE Il servizio verrà aggiudicato secondo criteri sia economici che di qualità come previsto dall art.23 del D.L. vo 17 marzo 1995, n Pertanto i criteri i aggiudicazione mediante punteggio potranno essere i seguenti: prezzo: punti 30 Qualora l offerta della ditta sia riferita al canone di concessione dei locali per l installazione dei distributori automatici si farà riferimento all offerta più alta. All offerta col prezzo più alto verranno attribuiti 30 punti mentre alle restanti offerte saranno attribuiti punteggi proporzionalmente inferiori, secondo la seguente formula: PUNTEGGIO= 30 x valore offerta più alta (riferito al canone di concessione) valore singola offerta 119

120 Se invece si fa riferimento all offerta della ditta relativa ai prodotti alimentari si farà riferimento al prezzo più basso o alla media dei prezzi più bassa. All offerta col prezzo più basso verranno attribuiti 30 punti mentre alle restanti offerte saranno attribuiti punteggi proporzionalmente inferiori, secondo la seguente formula: PUNTEGGIO= 30 x valore offerta più bassa (riferito alla media dei prezzi) valore singola offerta qualità: punti 70 Per il calcolo di quest ultimo valore si allegano, a titolo puramente esemplificativo, i parametri riportati nella successiva tabella 120

121 TABELLA ESEMPLIFICATIVA PER ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO DEI PARAMETRI QUALITÀ PARAMETRI QUALITÀ Specializzazione nel campo del vending da comprovarsi con il certificato del registro Imprese e possesso della Certificazione I.S.O. o similare sia della ditta che dei fornitori Adesione alla Carta dei Servizi della CONFIDA da comprovarsi con l adesione alla carta dei servizi CONFIDA o con un prodotto similare Descrizione dei distributori automatici e l indicazione delle loro caratteristiche tecniche privilegiando quelli refrigerati Utilizzo di prodotti nutrizionalmente migliorativi: Frutta e verdura: per favorire il consumo, si raccomanda di curare la presentazione di dette preparazioni sia sotto l'aspetto gustativo che visivo (cura nel taglio e/o cubettatura e nell'accostamento, quanto sono previste in forma mista). La scelta avverrà nell ambito di quelli appartenenti esclusivamente alla prima categoria di classificazione, di norma di provenienza nazionale. Per favorire il consumo e la commercializzazione preferire i prodotti conservati in atmosfera modificata. Yogurt: utilizzare yogurt intero o parzialmente scremato, alla frutta, ai cereali. Succhi di frutta: Utilizzare i succhi di frutta senza zuccheri aggiunti con almeno il 70% di frutta. Formaggio: scegliere i formaggi DOP, utilizzare formaggi esenti da polifosfati aggiunti, sali di fusione e conservanti, evitare l'uso di formaggi fusi. Prosciutto: scegliere i prodotti DOP o IGP. Utilizzare prosciutto crudo oppure prosciutto cotto di prima qualità, senza polifosfati, ottenuto dalla coscia. Prodotti da forno: preferire i crackers non salati in superficie e con grassi aggiunti a base di olio di oliva extravergine o di olio monoseme(arachide, mais o girasole). Merendine e Dolci: orientare la scelta su dolci semplici, quali ad esempio le crostate di frutta o di confettura di frutta (marmellata), pane con l uvetta, con grassi aggiunti a base di olio di oliva extravergine o di olio monosemie (arachide, mais o girasole).grassi vegetali aggiunti: sono da preferire i prodotti che contengono negli ingredienti: olio extra vergine di oliva; olio monoseme di arachide, di mais o di girasole (evitando i grassi di cocco e di palma SUDDIVISIONE E CALCOLO PUNTEGGIO: 70 PUNTI Da 0 a 3 punti a discrezione della apposita Commissione o del personale preposto dalla struttura appaltante Da 0 a 7 punti a discrezione della apposita Commissione o del personale preposto dalla struttura appaltante Da 0 a 5 punti a discrezione della apposita Commissione o del personale preposto dalla struttura appaltante Da 0 a 20 punti a discrezione della apposita Commissione o del personale preposto dalla struttura appaltante Punteggio da graduare in base alla frequenza proposta e alle tipologie delle prodotti

122 spesso mascherati con la dicitura grassi vegetali all interno degli ingredienti nell etichettatura). Utilizzo di prodotti DOP o IGP o di prodotti biologici, del commercio equo e solidale, prodotti destinati ad un pubblico specifico (es.: prodotti gluten free) Da 0 a 5 punti a discrezione della apposita Commissione o del personale preposto dalla struttura appaltante Punteggio da graduare in base alla frequenza proposta e alle tipologie di prodotti Adesione a progetti di comunicazione nutrizionale e di socialmarketing Monitoraggio sulla qualità percepita dall utenza del servizio di vending Da 0 a 25 punti a discrezione della apposita Commissione o del personale preposto dalla struttura appaltante Punteggio da graduare in base al progetto di socialmarketing e alla qualità del messaggio nutrizionale e di stile di vita Da 0 a 5 punti a discrezione della apposita Commissione o del personale preposto dalla struttura appaltante Con il 3,4 e 5 punto, si vuole dare maggior valore all utilizzo di prodotti nutrizionalmente migliorativi quali prodotti da forno e merendine con olio e.v. di oliva, frutta e verdura presentati in modo appetibile, cracker non salati in superficie e ai progetti di comunicazione nutrizionale e di socialmarketing al fine di promuovere il progetto NUTRIVENDING previsto nel Piano Triennale Sicurezza Alimentare della Regione Veneto. 122

123 ALLEGATO 6: MONITORAGGIO MALNUTRIZIONE RACCOMANDAZIONI VALUTAZIONE DEL RISCHIO NUTRIZIONALE Lo screening del rischio nutrizionale è la procedura o metodica per identificare precocemente i segni che più frequentemente si associano a malnutrizione nei pazienti, al fine di migliorarne la prognosi attraverso il supporto nutrizionale. Nel 2002 la Società Europea di Nutrizione Parenterale ed Enterale ha emanato linee guida per l esecuzione di tale procedura. La procedura della valutazione del rischio nutrizionale si articola in quattro punti: 1. valutazione del peso e dell altezza (misurati o stimati) e calcolo dell indice di massa corporea: IMC = [ peso in kg / (altezza in metri) 2 ]; 2. valutazione del calo ponderale negli ultimi 3 mesi; 3. valutazione dell introito alimentare; 4. valutazione della gravità della malattia: il paziente è a rischio nutrizionale se è ricoverato in terapia intensiva, se ha subito traumi, ustioni, fratture, interventi di chirurgia maggiore, se ha sepsi o soffre di complicanze acute in corso di malattia cronica. Lo screening nutrizionale deve essere effettuato: all ingresso in ospedale (entro 24 ore), ripetuto ogni settimana durante il ricovero, secondo modalità organizzative definite dal personale ospedaliero e dopo la dimissione mediante l'informazione al MMG; deve essere eseguito utilizzando un metodo validato; per i pazienti ospedalizzati si suggerisce l impiego dell NRS 2002 che rappresenta un evoluzione del MUST. ( Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M, Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening Clin Nutr 2003;22:415 21; Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z, Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003;22:321 36; Assessment of nutritional status in hospital in-patients S.E. Campbell, A. Avenell and A.E. Walker for the TEMPEST group Q J Med 2002; 95: 83-87; Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M, Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening Clin Nutr 2003;22: ) Per la popolazione anziana e in un contesto meno critico sono disponibili metodi validati ad hoc quali l'mna. Utile, sul piano della valutazione clinica, è l inserimento, tra gli esami routinari all ingresso in ospedale, anche della valutazione delle proteine totali e dell albuminemia. Nell anziano con patologia cronica è opportuno consigliare al Medico di Medicina Generale che questi esami vangano effettuati anche a domicilio ogni 6-12 mesi. 123

124 FLOW CHART OPERATIVA PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO NUTRIZIONALE Lo screening nutrizionale va effettuato in tutti i soggetti: a) al momento del ricovero; b) ogni 7 giorni (specie qualora si siano aggravate le condizioni cliniche) Reparto: data.../ /. Degente: data di nascita:../ /., stanza.:.., letto: Scheda Nutrizionale (da compilare a cura dei Reparti) diagnosi di ingresso:.. Indicatori nutrizionali: statura...(m), peso: (Kg). IMC:.(Kg/m 2 ) 1. IMC <20.5? si no 2. calo ponderale negli ultimi 3 mesi? si no 3. il paziente ha ridotto gli apporti alimentari negli ultimi 7 gg.? si no 4. è severamente malato/acuto? si no (N.B. in alternativa si possono utilizzare il MUST o il MNA per gli anziani.) (#) (#) In caso di mancata presenza dell U.O. di Dietetica e Nutrizione Clinica si fa riferimento al dietista. 124

125 SCELTA DI TIPO E VIA DI SOMMINISTRAZIONE DELLA N.A. Indicazioni alla N.A. Funzione intestinale Adeguata Insufficiente Via enterale Via parenterale Durata prevista <30 g Durata prevista > 30g Durata prevista <15g Durata prevista >15g Sonda naso-gastrica o Sonda naso-digiunale Stomia *comporta bassi apporti nutrizionali Vena periferica* Vena centrale ALGORITMO DELL INTERVENTO NUTRIZIONALE PAZIENTE SCREENING E MONITORAGGIO NUTRIZIONALE DISTRIBUZIONE MENÙ APPROPRIATO PREPARAZIONE INTEGRAZIONE NUTRIZIONE ARTIFICIALE CUCINA 125

126 NRS: Nutritional Risk Screening 126

127 MUST: Malnutrition Universal Screening Tool per adulti (modificato nel 2008) 127

128 128

129 129

130 MNA Mini Nutritional Assessment per anziani 130