EPIDEMIOLOGIA DELLA LEGIONELLOSI NELLA PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO

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1 Azienda Provinciale Servizi Sanitari EPIDEMIOLOGIA DELLA LEGIONELLO NELLA PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Roma novembre Istituto Superiore di Sanità Dott.Franco Guizzardi Dott.Italo Delleva Dott.Luca Fabbri

2 RICETTIVITA TURISTICA PER PROVENIENZA ANNI ANNO Italiani Stranieri Totale ARRIVI PRESENZE ARRIVI PRESENZE ARRIVI PRESENZE

3 CA DI LEGIONELLO IN PROVINCIA DI TRENTO ANNI ospedalieri certi ospedalieri probabili extraospedalieri provincia extraospedalieri turisti

4 LEGIONELLO: CA SEGNALATI PER MILIONE DI ABITANTI Provincia di Trento Italia

5 CA LEGIONELLO IN PROVINCIA DI TRENTO PER TIPOLOGIA STRUTTURA. ANNI Ospedaliero Struttura recettiva RSA altri esterni

6 LEGIONELLO: DISTRIBUZIONE TERRITORIALE DEICA DI LEGIONELLA NELLE STRUTTURE RECETTIVE NEL PERIODO

7 LEGIONELLO: DISTRIBUZIONE TERRITORIALE DEI CLUSTER DELLE STRUTTURE RECETTIVE NEL PERIODO

8 SEGNALAZIONI DI CA DI LEGIONELLA NEL DISTRETTO TURISTICO DI ANDALO MOLVENO IN RAPPORTO ALLA PROVINCIA ANNI DISTRETTO PAGANELLA ALTRI

9 INCIDENZA NELLE DISTRIBUZIONI MENLI DI SEGNALAZIONE DI CA DI LEGIONELLA DI SOGGETTI PROVENIENTI DA FUORI PROVINCIA E OSPITI IN STRUTTURE RICETTIVE NELLA PROVINCIA ANNI Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre

10 ALLEGATO 12: LISTA DI CONTROLLO PER IL SOPRALLUOGO DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO LEGIONELLO Tipologia di Struttura Ad uso collettivo Industriale Nosocomiale Recettivo Termale Altro Periodo di esercizio: annuale 8 stagionale 36 Valutazione del rischio legionellosi effettuata dalla struttura Piano di Gestione del rischio implementato dalla Struttura Campionamenti microbiologici di controllo presenza Legionella spp. effettuati Registro d Igiene - Manutenzione presente o documentazione equivalente Monitoraggio Temperature acqua destinata al consumo umano NO 30 NO 27 NO 25 NO 27 NO 40

11 E presente un sistema di disinfezione acqua destinata al consumo umano presidi fissi 2 saltuari NO 31 Se presente, il disinfettante usato è: 3 ipoclorito presidi in continuo 2 filtri 5 perossido e sali d argento 1 biossido presidi utilizzati saltuariamente 1 schock termico 1 sali d ammonio quaternari è disponibile la Scheda di Sicurezza del disinfettante ad indicarne la sua composizione? 10 Se presente, il dosaggio è: automatico manuale Se presente, è stato implementato un sistema di controllo automatico del funzionamento dell impianto di disinfezione e di monitoraggio in continuo delle concentrazioni del disinfettante? 1

12 Se lo svuotamento e la pulizia almeno annuale dei serbatoi non è effettuata, essa è compensata da un azione di controllo alternativa? IMPIANTO D ACQUA FREDDA SANITARIA Fonte di approvvigionamento dell acqua all impianto Rete idrica municipale Pozzo Mista Materiale/i delle condutture: 26 acciaio zincato 5 acciaio zincato e polietilene/multistrato 2 polietilene 1 inox + multistrato/polietilene 10 nessuna risposta sono presenti serbatoi di raccolta dell acqua fredda destinata al consumo umano essi sono: In muratura Prefabbricati In cemento armato 1 43 NO Se prefabbricati essi sono isolati termicamente NO Se presenti, il loro collegamento idraulico è : In serie In parallelo Non applicabile Se presenti, è effettuato lo svuotamento e la pulizia almeno annuale dei serbatoi

13 ASSENZA di rami morti (linee di distribuzione mai utilizzate) ASSENZA di linee di distribuzione caratterizzate da limitato utilizzo (indicativamente utilizzate meno di 20 minuti alla settimana) o rallentamento del flusso idrico ASSENZA di linee di distribuzione esterne o scarsamente/per nulla isolate termicamente NO o non so 14 NO o non so 14 NO o non so 14 Il monitoraggio delle temperature ha evidenziato che tutte le temperature d erogazione dell acqua fredda sanitaria sono inferiori ai 20 C? 35 NO o N/A 9 Il monitoraggio delle temperature ha evidenziato che la temperatura di stoccaggio dell acqua fredda sanitaria è inferiore ai 20 C? nell unico caso Sono state effettuate modifiche nell impianto idrico negli ultimi 12 mesi? Si 12 NO o non so 32

14 IMPIANTO D ACQUA CALDA SANITARIA Fonte di approvvigionamento dell acqua all impianto Rete idrica municipale Pozzo Mista Materiale/i delle condutture: vale quanto riportato per l acqua fredda Presenza di bollitori/serbatoi di raccolta dell acqua calda sanitaria : 34 NO 10 In muratura Prefabbricati 34 In cemento armato Se presenti, essi sono isolati termicamente: Se presenti, più di un bollitore/serbatoio centralizzato di alimentazione per singolo impianto di acqua calda sanitaria, il loro collegamento idraulico è: In serie 6 In parallelo 8 Non applicabile o non so 20 Se presenti bollitori/serbatoi di raccolta dell acqua calda sanitaria, è effettuato lo spurgo regolare dalla loro valvola di fondo? Se presenti bollitori/serbatoi di raccolta dell acqua calda sanitaria, è effettuata la loro disinfezione almeno semestrale? Se la disinfezione almeno semestrale dei bollitori/serbatoi non è effettuata, essa è compensata da un adeguata azione di controllo alternativa? NO o non so 20 NO o non so 23 NO

15 ASSENZA di rami morti (linee di distribuzione mai utilizzate) ASSENZA di linee di distribuzione caratterizzate da limitato utilizzo (indicativamente utilizzate meno di 20 minuti alla settimana) o rallentamento del flusso idrico ASSENZA di linee di distribuzione esterne o scarsamente/per nulla isolate termicamente Il monitoraggio delle temperature ha evidenziato che tutte le temperature d erogazione dell acqua calda sanitaria sono superiori ai 50 C? Il monitoraggio delle temperature ha evidenziato che la temperatura di stoccaggio dell acqua calda sanitaria è superiore ai 60 C? Sono state effettuate modifiche della rete idrica negli ultimi 12 mesi? Si 12 NO o non so 14 NO o non so 14 NO o non so 14 NO 30 X chiusura 3 NO 25 Xchiusura 3 NO o non so 32

16 Presenza di torre di raffreddamento/condensatore evaporativo 1 NO 43 Esercizio Annuale Stagionale Se presente torre/condensatore, è applicato un trattamento biocida? NON SO Se presente torre/condensatore, è applicato un trattamento contro le corrosioni e le incrostazioni? NON SO Se presente torre/condensatore, è effettuato un intervento di pulizia (chimica e/o fisica) e disinfezione biocida shock con frequenza media semestrale? NON SO Presenza di impianti aeraulici 10 NO Se presenti, essi prevedono l umidificazione dell aria con l utilizzo dell acqua allo stato liquido? Se è utilizzato il sistema d umidificazione dell aria con l utilizzo dell acqua allo stato liquido, è presente un sistema di disinfezione od una procedura equivalente finalizzata al mantenimento di idonee condizioni d igiene di tale acqua d umidificazione? 3 3 NO NO Se presente un sistema di disinfezione dell acqua d umidificazione, il disinfettante usato è la scheda di sicurezza del disinfettante è presente? 1 NO Il dosaggio del sistema di disinfezione è Automatico Manuale E previsto un programma

17 Presenza di piscine 14 NO 30 Se presenti, è applicato ad esse uno specifico piano di manutenzione, che ne preveda un adeguata pulizia e disinfezione? 12 NO Presenza di vasche idromassaggio Se presenti, è applicato ad esse uno specifico piano di manutenzione, che ne preveda un adeguata pulizia e disinfezione? 12 Presenza dell impianto d irrigazione 15 NO 29 Se presente, esso è esercitato in orari e/o modalità tali da minimizzare l esposizione ad aerosol d acqua rilasciati dall impianto? Irrigazione a goccia e distribuzione notturna Presenza di fontane 2 NO Le fontane sono All interno dell edificio All esterno dell edificio Se presenti, è applicato ad esse uno specifico piano di manutenzione, che ne preveda un adeguata pulizia e, se valutato necessario, disinfezione?

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19 H S.Chiara Trento H Villa Igea -Trento H Mezzolombardo H Villa Rosa Pergine H Rovereto Presidio di Ala H Borgo Valsugana H Arco H Cavalese H Cles H Tione

20 CA LEGIONELLO OSPEDALE S. CHIARA TRENTO: PERIODO probabili certi

21 Direttore Generale Ditta appaltata Gestione impianti U.O. Igiene e Sanità Pubblica Servizio Tecnico Servizio Protezione Aziendale N. O. Prevenzione e Protezione Referente dell Impiantistica GRUPPO CONTROLLO LEGIONELLO AZIENDALE Laboratorio Sanità Pubblica Direzioni Mediche di Presidio Consulenze Esterne Istituto di Igiene - Università di Verona; Istituto di Igiene - Università di Bologna; Dipart.di Scienze e Sanità Pubblica-Università di Modena e Reggio Emilia Istituto di Fisica - Università di Trento - Istituto Superiore di Sanità - Roma Società di Consulenza Ingegneristica

22 Gruppo Controllo Legionellosi Aziendale Comitato aziendale per la Sicurezza dei pazienti Gruppo Controllo Rischio Biologico Gruppo Controllo Processi di Sterilizzazione CIPASS Comitato Controllo Infezioni Associate ai Processi Assistenziali Gruppo Gestione Rifiuti sanitari Comitati Controllo Infezioni Ospedaliere (n. 7 CIO di Ospedale)

23 Programma di sorveglianza continuo dell infezione (microrganismo alert) e una contemporanea azione di sensibilizzazione dei clinici al sospetto diagnostico della particolare patologia polmonare, al fine di ottenere la precoce individuazione di tutti i casi di possibile infezione e quindi instaurare immediatamente la specifica terapia antibiotica per avere le massime probabilità di giungere alla guarigione del paziente.

24 RICERCA AG URINARIO: NUMERO TEST E % POTIVITÀ n. ricerche eseguite 1200 % positivi 5,0 4, , ,5 3, ,5 2,0 2,1 2, ,8 1,5 1, ,7 0,9 0,9 0,8 0,7 1,0 0, (gen-set) 0,0 Ospedale di Trento Ospedale di Rovereto Altri Ospedali Ospedale di Trento Ospedale di Rovereto Altri Ospedali

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26 In queste indicazioni procedurali che abbiamo aggiornato alla luce delle nuove linee guida accanto all indicazione di ricampionare i punti risultati positivi per legionella abbiano introdotto altre variabili per valutare lo stato di rischio nella rete idrica anche per evitare il rischio di avvitamento tra positività rilevate e ricampionamento. In considerazione che le nostre strutture nosocomiali sono tutte presidiate con erogatori di disinfettante nell ACS con tecniche di controllo in automatico,riteniamo utilizzare come elementi aggiuntivi e variabili di controllo la loro presente in rete e all utenza ed eventualmente il loro incremento per un tempo ritenuto sufficiente a riportare la contaminazione sotto controllo. Per cui prima di dare il via a ricampionamenti generalizzati, controlliamo i valori del disinfettante circolante,se all occorenza lo incrementiamo e dopo un congruo periodo(7-15giorni)procediamo ad un ricampionamento per verificare l efficacia del trattamento. Se i controlli risultano negativi si riportano i valori del disinfettante alle concentrazioni di normale gestione. Questa attività viene associata parallelamente ad una gestione e manutenzione straordinaria della rete e degli erogatori terminali.

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28 Ottimizzazione e valutazione dell efficacia di due sistemi di disinfezione basati rispettivamente sull uso di biossido di cloro e perossido di idrogenoargento nei confronti di Legionella.

29 NH3 (aq) + HOCl > NH2Cl + H2O Vantaggi delle monoclorammine: - Pochi sottoprodotti di disinfezione (tra cui pochi o niente THM) -Compatibili con tutti i tipi di materiali plastici (polietilene-pe, polipropilene-pp, polivinilcloruro-pvc, ) - Riescono a penetrare meglio il biofilm - Non provocano formazione di odori e sapori sgradevoli - Sono attive anche a ph alcalini - Le clorammine sono sicure per la salute

30 ALCUNE RIFLESONI GENERALI Le conoscenze tecniche degli impianti sanitari(asc-f) dei gestori di strutture recettive sono risultate altamente deficitarie e scarsamente utili nel declinare una valutazione del rischio puntuale e coerente, ma non sono prive di difficoltà anche per gli ispettori che non sempre hanno conoscenze sufficienti per valutare lo stato della rete anche a fronte alle non conoscenze del titolare e alla mancanza di documentazione tecnica. Pochi gestori di struttura hanno conoscenze sufficienti sul problema legionella e ai più pare una sconosciuta che genera nell ipotesi migliore un aggravio burocratico (documentazione aggiornata ecc.),nella peggiore costi e rischi da cui non sanno difendersi. Cresce la domanda di tecniche (chimiche-fisiche) da utilizzare per il contrasto alla legionella, della loro efficacia,applicabilità e gestione. Conseguentemente l utilizzo di prodotti filmanti per la difesa delle reti dall aggressione dei disinfettanti(cloro-perossido,altro).

31 ALCUNE RIFLESONI GENERALI I laboratori abilitati ai controlli e ricerca della legionella non sono cosi numerosi rispetto alla potenziale domanda che si potrebbe generare dalle linee guida, probabilmente a fronte di una domanda di monitoraggio diffusa potrebbero risultare insufficienti; La nostra procedura per il controllo della legionellosi nei nosocomi si fa carico delle indicazioni delle nuove linee guida ma onde evitare un avvitamento tra positività e ricampionamento inserisce alcuni elementi gestionali utili per costruire un percorso di interventi progressivi quali : la verifica della concentrazione del disinfettante al punto di erogazione; l aumento del disinfettante circolante; la manutenzione straordinaria degli erogatori ; la bonifica della rete contaminata con incremento del biocida circolante; Il campionamento nei punti critici; Il tutto per una gestione più articolata che renda merito e faccia emergere l attività di prevenzione attiva che viene svolta da più soggetti negli ospedali.

32 GRAZIE DELL ATTENZIONE Dott.Franco Guizzardi U.O. Igiene. Sanità Pubblica Dott.Italo Delleva Laboratorio di Sanità Pubblica Dott.Luca Fabbri Direzione Ospedaliera

33 Protocolli di manutenzione LEGIONELLA PNEUMOPHILA INTERVENTI DI MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA SU TERMINALI SANITARI (filtrini rompigetto soffioni o telefoni docce) Scheda operativa bimestrale Lavabi Lavelli Bidet Docce - vasche OSPEDALE PREDIO: S Chiara di Trento PIANO: Quarto Degenze REPARTO: Unità di Chirurgia Maxillo Facciale e Otorino RIFERIMENTO TAVOLA: 001 Otorino Quarto piano Tipologia Locale Filtrino Data Firma Note - Osservazioni apparecchiatura soffione operatore Lavabo A1 x Ferrari. A. Bidet A1 x Ferrari. A. Doccia A1 x Ferrari. A. Wc A1 Solo flussometro Lavabo A2 x Ferrari. A. Bidet A2 x Ferrari. A. Doccia A2 x Ferrari. A. Wc A2 Cassetta di scarico Lavabo A Ferrari. A. Non eseguito per Bidet A Ferrari. A. chiavi di accesso Doccia A Ferrari. A. ========== Wc A3 Cassetta di scarico Lavabo A4 x Ferrari. A. Bidet A4 x Ferrari. A. Doccia A4 x Ferrari. A. Wc A4 Cassetta di scarico Lavabo A5 x Ferrari. A. Bidet A5 x Ferrari. A. Doccia A5 x Ferrari. A. Wc A5 Solo flussometro

34 Durante le attività di pulizia, aprire tutti i rubinetti per 2/3 minuti

35 MONITORAGGIO IN AUTOCONTROLLO L A.T.I. effettua con proprio personale specializzato e attrezzatura idonea,verifiche periodiche delle reti idriche dell acqua calda sanitaria,delle torri evaporative e degli impianti di condizionamento dell aria secondo un piano di autocontrollo definito e condiviso con il Gruppo Legionellosi Aziendale.

36 CENTRALE OPERATIVA RAM

37 Il passaggio del focus del rischio sulla contaminazione presente al terminale piuttosto che sulla contaminazione della intera rete idrica.

38 Membrane filtranti Utilizzo di membrane filtranti ai terminali per la gestione di reparti o situazioni particolari quali possibili emergenze

39 AUTOCONTROLLO VIGILANZA AUTOCONTROLLO VIGILANZA AUTOCONTROLLO VIGILANZA AUTOCONTROLLO VIGILANZA AUTOCONTROLLO VIGILANZA LEGIONELLE OSP.S.CHIARA TRENTO ANNI u.f.c./l 0-10² u.f.c./l 10²-10³ u.f.c./l 10³-104 u.f.c./l >

40 Diffusione ed Impiego di linee guida,protocolli e schede tecniche per il personale addetto agli impianti

41 Indicazioni tecniche per scelte idonee sui materiali e sulle metodologie costruttive di nuovi impianti

42 Applicazione agli impianti idrici di sistemi di controllo- contrasto della proliferazione batterica con immissione di sostanze ad azione disinfettante

43 MODALITA DI EFFETTUAZIONE DELLA BONIFICA La bonifica delle reti idriche è effettuata mediante: Sostituzione completa del gruppo erogatore con il gruppo sanitizzato; Aumento della concentrazione del biocida fino al valore massimo prefissato; Mantenimento a tale valore di concentrazione al terminale per un tempo massimo prefissato come riportato nella tabella che segue; Monitoraggio giornaliero presso alcune utenze del settore interessato,della concentrazione del biocida e della temperatura dell ACS per il periodo della bonifica; Trattamento Concentrazione Durata Biossido di cloro 0,4mg/L 15 gg Perossido d Idrogeno e Ioni d Argento 20mg/L 15 gg UNA VOLTA EFFETTUATA LA BONIFICA E IMPORTANTE VERIFICARNE L EFFICACIA TEMPESTIVAMENTE (CON PRELIEVI DI CAMPIONAMENTO ENTRO LE ORE)

44 u.f.c./l 0-10² u.f.c./l 10²-10³ u.f.c./l 10³-104 u.f.c./l >104 LEGIONELLA RILEVATA IN CAMPIONI DI ACQUA CALDA SANITARIA PRELEVATI IN STRUTTURE RECETTIVE ANNI LEGIONELLA RILEVATA IN CAMPIONI DI ACQUA FREDDA PRELEVATI IN STRUTTURE RECETTIVE ANNI u.f.c./l 0-10² u.f.c./l 10²-10³ u.f.c./l 10³-104 u.f.c./l >104

45 CASO CERTO

46 CASO CERTO