ATEROSCLEROSI E PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE

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1 ATEROSCLEROSI E PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE CHE COSA E L ATEROSCLEROSI? L Aterosclerosi è una patologia dei vasi sanguigni, delle arterie in particolare, e fa parte della più ampia famiglia delle arteriosclerosi delle quali è senz altro la più importante. Interessa le arterie di grande e medio calibro, ed il suo nome è dovuto al processo patologico che la caratterizza, cioè l ateroma, vale a dire una raccolta di cellule del sangue e dei vasi, di fibre collagene e soprattutto di lipidi, cioè di grasso sotto la tonaca intima, cioè quella più interna delle arterie. Il processo aterosclerotico può interessare tutte le arterie dell organismo, ma è evidente che particolare importanza per le conseguenza che essa può causare rivestono alcune arterie deputate ad irrorare organi nobili quale il cervello, il cuore, il rene, e poi l intestino e gli arti inferiori, e via via tutti gli altri distretti. L aterosclerosi è un patologia che ha accompagnato l uomo sin dai tempi di Adamo. Nell antichità essa era appannaggio dei ceti privilegiati dediti ad una alimentazione ricca e grassa. Placche aterosclerotiche sono state riscontrare anche nelle mummie dei faraoni egizi, per esempio. Ma oggi con il diffondersi del benessere e con la disponibilità di cibo in abbondanza praticamente per tutti i ceti specie nelle società occidentali, essa è diventata una vera e propria epidemia che è necessario contrastare con tutti i mezzi a nostra disposizione. QUALI SONO LE CAUSE CHE DETERMINANO QUESTA PATOLOGIA? L Aterosclerosi non riconosce cause ma fattori di rischio. Cioè fattori che in certi soggetti possono essere presenti e in altri no. I più importanti fattori di rischio sono l età e il sesso ( che ovviamente nessuno di noi può modificare), poi abbiamo il colesterolo, la ipertensione, il diabete mellito e il fumo che rappresentano senz altro quelli più importanti. Ma è esperienza comune a tutti i cardiologi aver avuto a che fare con soggetti colpiti da infarto miocardico e che tuttavia non presentavano nessuno dei fattori di rischio sopra menzionati. Per questo motivo gli studiosi sono a continua ricerca di altri fattori che potrebbero essere determinanti per la insorgenza dell aterosclerosi. Per esempio molta importante si dava fino a pochissimo tempo fa alla Proteina C reattiva (PCR) e molta importanza si attribuisce a patologie del processo emocoagulativo ancora non perfettamente conosciute, che potrebbero spiegare casi di infarti per esempio in giovani soggetti o addirittura in gravide, che in rari casi ci è capitato di dover curare. VOLENDO MANTENERE UNA IMPOSTAZIONE PIU GENERALE, A BENEFICIO DELLA MAGGIOR PARTE DELLA POPOLAZIONE COSA SI PUO DIRE DEI FATTORI DI RISCHIO Più COMUNI? È bene, ovviamente concentrare la nostra attenzione sui fattori di rischio più comuni e ovviamente modificabili.

2 Il colesterolo. E forse il fattore di rischio più importante per quanto riguarda la patologia coronarica. Negli ultimi anni si è cercato di stabilire quali siano i valori di colesterolo cosiddetti normali, e la soglia è stata sempre portata sempre più in basso nel tentativo di arginare quella che oggi è considerata una vera e propria pandemia, cioè una epidemia che interessa ormai tutti i continenti. Oggi si ritiene che i valori normali di colesterolo siano al di sotto di 190 mg% per il colesterolo totale, e di 115 mg% per il colesterolo LDL (cosiddetto COLESTEROLO CATTIVO), e al di sopra di 40 mg % negli uomini e di 50 mg % nelle donne di colesterolo HDL (COLESTEROLO BUONO). Naturalmente nei soggetti a rischio, come i cardiopatici ischemici o i diabetici con altri fattori di rischio, questi valori devono essere ancora più bassi, e, nei soggetti ad alto rischio, il colesterolo LDL non dovrebbe superare i 70 mg% L ipertensione arteriosa. Altro importantissimo fattore di rischio per l aterosclerosi, responsabile, in primis della maggior parte degli ictus ischemici che interessano soprattutto la popolazione anziana. La ipertensione è una patologia molto diffusa e interessa circa il 20% della popolazione totale, e questa percentuale diventa ancora più alta man mano che si va avanti con gli anni. Oggi per fortuna è definitivamente superato il concetto che negli anziani la pressione possa essere più alta che nei giocani, e per esempio è assai sbagliato ritenere che un anziano di 70 anni possa considerarsi normale con una pressione massima di 170 mmhg, e men che meno ritenere sano un soggetto di 80 anni che viaggia con valori sistolici di 180 mmhg. Per fortuna il cardiologo oggi ha a disposizione farmaci molto più efficaci di quelli presenti una volta sul mercato, assai più sicuri e privi di effetti collaterali rilevanti. Ma è un fatto che ancora oggi se prendiamo 100 soggetti ipertesi, solo un terzo cura efficacemente la propria ipertensione, un terzo non la cura affatto la propria ipertensione, e un altro terzo la cura in modo inadeguato. Il Diabete Mellito. Fattore di rischio anche esso di straordinaria importanza. Infatti le più moderne linee guida di prevenzione cardiovascolare attribuiscono a tutti i soggetti affetti da Diabete Mellito una condizione di alto rischio cardiovascolare, e, se il diabete si accompagna ad un altro fattore di rischio, viene equiparato, cioè messo sullo stesso piano dei soggetti affetti da infarto miocardico. Necessitando di conseguenza delle stesse misure di prevenzione cardiovascolare, per esempio ridurre il colesterolo LDL a 70 mg%. O mantenere livelli pressori più bassi di quelli considerati normali nei soggetti non diabetici. C è da dire, per fortuna, che non tutti i diabetici vanno incontro a patologie cardiovascolare, e nella nostra esperienza, si incontrano diabetici che non presentano problematiche di natura cardiologica. È un fatto però che la cardiopatia ischemica è assai più frequente nei diabetici, e un diabetico corre molti più rischi di un non diabetico di diventare cardiopatico. Inoltre spesso la patologia diabetica è tale per cui chi si ammala di cuore ha problemi assai più seri di un non diabetico. Il fumo. Il fumo attivo o passivo, da sigaretta con filtro o senza filtro, da pipa o da sigaro fa male. Non esiste alcun dubbio al riguardo. Causa Broncopneumopatie croniche, cancro ai polmoni, patologie al sistema digerente, al sistema urinario, e per rimanere nel nostro ambito al sistema cardiovascolare. Può essere causa di infarto. E spesso in un soggetto affetto da patologia cardiaca rappresenta l unico fattore di rischio individuabile. Per tale motivo esso è il nemico numero uno non solo degli pneumologi ma anche dei cardiologi, e la tolleranza verso il fumo deve essere zero. Nessuna sigaretta ammessa. Grazie a Dio, l Italia si è dotata di una legge al riguardo, tra le più avanzate in Europa, che vieta il fumo in ogni ambiente pubblico, e fortunataente, essa viene rispettata, anche se con qualche eccezione (conosco dei baristi che fumano anche se cercano di nascondelo, mentre dovrebbero innanzitutto preoccuparsi di non far fumare i clienti). Abolire il fumo è una mossa utile ed intelligente. Porta salute e fa risparmiare il portafoglio, e, a mio modesto giudizio, evita una complicazione inutile della vita, rappresentata da tutto quello che ruota intorno al fumo e alla necessità di procurarsi le sigarette anche quando piove o nevica o è domenica.

3 QUALI SONO LE CONSEGUENZE DI QUESTA PATOLOGIA? Le conseguenze della aterosclerosi sono rappresentate dal danno che gli organi irrorati da arterie ammalate subiscono a causa di un ridotto apporto di sangue. Se l aterosclerosi ostruisce il flusso delle coronarie causa infarto miocardico, se ostruisce i vasi che portano il sangue al cervello l ictus cerebri. In altri distretti abbiamo la claudicatio intermittens, la nefrosclerosi, la arteriopatia retinica ecc. Per aiutarmi a illustrare meglio questo concetto vorrei far riferimento all immagine sottostante che riassume in maniera semplificata l evoluzione dell aterosclerosi e fa intuire assai bene le conseguenze che essa può provocare. Come si può vedere, l immagine documenta chiaramente l evoluzione della patologia aterosclerotica in un soggetto con fattori di rischio. Si tratta di un processo che comincia già in età infantile e scolare e va avanti per decine di anni fino a quando causa patologie ischemiche agli organi irrorati dalle arterie ammalate. Una lesione dell ateroma scatena un processo di emocoagulazione con l intervento di piastrine e di fibrina e la formazione di un coagulo che determina la completa ostruzione del vaso sanguigno. Un altra possibile conseguenza è il passaggio in circolo di frammenti o microframmenti dello stesso ateroma che per esempio possono essere responsabili di TIA, attacchi ischemici transitori, a livello cerebrale. COME CI SI ACCORGE DI ESSERE AFFETTI DA ATEROSCLEROSI? Ce ne accorgiamo innanzitutto valutando personalmente quali sono i fattori di rischio che presentiamo. Se un soggetto è diabetico, fumatore, se è iperteso oppure ha valori pressori elevati e presenta queste

4 caratteristiche da molti anni o da diverse decine di anni è probabile il processo patologico dell aterosclerosi sia in lui più importante. Molto importante è inoltre la conoscenza della propria colesterolemia, cioè della concentrazione ematica del colesterolo. Del quale bisogna conoscere sia la concentrazione totale sia la concentrazione LDL (COLESTEROLO CATTIVO), sia del HDL (COLESTEROLO BUONO). QUALI ACCERTAMENTI PRATICARE? La presenza dei fattori di rischio su elencati è condizione necessaria ma non sufficiente per essere affetti da aterosclerosi, cioè da patologia ateromatosa delle arterie. Occorre la prova provata cioè la visualizzazione indiretta o diretta dell aterosclerosi. Quando noi facciamo effettuare una coronarografia a qualcuno dei nostri pazienti, e constatiamo una stenosi al 75% di un ramo coronarico, in realtà non vediamo l ateroma ma solo un difetto di riempimento dell arteria (visualizzazione indiretta). A meno che non dotiamo il nostro catetere di una mini sonda ecografica che ci consente di visualizzare la struttura della parete dall interno dello stesso lume. Oggi disponiamo di uno strumento assai utilie per valutare la presenza di placche ateromatose a livello di tutti le arterie esplorabili: l ecocolor doppler che come è possibile vedere dalla immagine ci consente di avere delle informazioni assai dettagliate sullo stato di molte delle nostre arterie.

5 Con una indagine accurata è possibile valutare lo stato delle nostre arterie e avere indicazioni anche su altre meno facilmente esplorabili. Se per esempio un soggetto presenta una patologia a livello carotideo è assai probabile da un punto di vista statistico che abbia anche un coinvolgimento delle coronarie, e difatti le attuali linee guida stabiliscono che un soggetto con patologia carotidea debba essere considerato a rischio come un coronaropatico. Forte di queste considerazioni nella mia pratica quotidiana cerco sempre di abbinare la valutazione cardiologica a quella vascolare. Cercando per così dire di effettuare una indagine cardiologica allargata, valutando sia il cuore con l ecocardiogramma sia i vasi con l ecocolor doppler. E devo dire che le sorprese non mancano e a diversi soggetti per altro asintomatici sono state rinvenute, fortunatamente in tempo per intervenire, placche ateromatose per le quali è stato possibile prendere i provvedimenti del caso. Esempio di vaso normale. Esempio di vaso con placca. CONSIGLI E TERAPIA Il primo consiglio che mi sentirei di dare è di non allarmarsi. Per fortuna oggi molto si può fare per contrastare questa patologia così diffusa. Secondariamente consiglieri a me stesso innanzitutto, e poi ai pazienti di non sottovalutare i fattori di rischio.

6 Se è vero che nessuno di noi (Insomma, quasi nessuno) può cambiare sesso ed età, è altrettanto vero che tutti o quasi tutti gli altri fattori di rischio modificabili sono ben controllabili con i presidi terapeutici a nostra disposizione. Esistono degli ottimi farmaci contro l ipertensione arteriosa, assai più sicuri ed efficaci di quelli a disposizione fino a non molti anni fa. Molti di questi farmaci sono già presenti in combinazione efficace tra loro. La terapia per il diabete si è recentemente arricchita di nuove interessantissime molecole in grado di prevenire le crisi ipoglicemiche, particolarmente insidiose e pericolose negli anziani. Per quanto riguarda le ipercolesterolemia la risposta è un po più articolata. Nel senso che oggi esistono ottimi farmaci in grado di ridurre del 55% e oltre il valore del colesterolo cattivo cosiddetto LDL. Ed esistono anche alcuni studi come l ASTEROID e lo JUPITER che avrebbero anzi documentato una regressione delle placche aterosclerotiche a livello delle carotidi in conseguenza di un trattamento intensivo delle ipercolesterolemia. Discorso un po più aleatorio per quanto riguarda il colesterolo HDL. In realtà oggi non esistono dei farmaci veramente efficaci nel trattamento di questa frazione del colesterolo. Non esistono, cioè, farmaci che fanno aumentare, come ci sarebbe bisogno, il colesterolo cosiddetto buono. E si può senz altro dire che uno dei provvedimenti più utili sia l attività fisica, che rappresenta tra l altro un ottimo presidio per il trattamento del diabete e delle cardiopatia in generale. In conclusione, rifacendomi al vecchio detto latino mens sana in corpore sano, mi sentirei di dire che almeno nell ambito delle malattie cardiovascolari la salute del cuore e dei nostri vasi dipende dal nostro comportamento e dalle giuste misure che sappiamo mettere in atto per mantenerla. Angelo Mingrone angelo.mingrone@alice.it