Dietoterapia ed Educazione Terapeutica nel Diabete Mellito

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1 Dietoterapia ed Educazione Terapeutica nel Diabete Mellito MED/49 Scienze Tecniche Dietetiche Applicate Educazione Alimentare Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria (SNT/4) Dott.ssa Emanuela Graziano - Dietista

2 L alimentazione del diabetico deve essere diversa da quella dei suoi familiari?

3 Ritenete che nell alimentazione del diabetico sia necessario ridurre drasticamente il pane e la pasta? Il paziente diabetico nella sua alimentazione deve aumentare la quantità di carne, formaggio?

4 I pazienti diabetici devono utilizzare un quantitativo minore di sale nella loro alimentazione? I pazienti diabetici devono mangiare in bianco?

5 I pazienti diabetici devono mangiare preferibilmente mele? I pazienti diabetici possono mangiare le carote?

6 I pazienti diabetici possano mangiare purea di patate? Il paziente diabetico per dimagrire quali categorie di alimenti dovrebbe eliminare?

7 Storia della Dietoterapia del Diabete Mellito

8 Età imperiale romana: Areteo di Cappadocia descrive una sintomatologia caratterizzata da poliuria, detta diabete, cioè sifone, dal Gr. diabaino (scorro) L identificazione del gusto organolettico delle urine dei diabetici risale al XVII secolo con Paracelso e Willis, che individuano indipendentemente l uno dall altro, questa caratteristica Home sottopone a fermentazione zuccherina le urine dei diabetici Claude Bernard, in un periodo in cui si credeva che il diabete avesse origini nervose, fa l esperimento della piqûre diabetique: pungendo il IV ventricolo, suscita una iperglicemia temporanea > il diabete non è una malattia nervosa Esperimento del foie lavé: tiene un fegato espiantatato sotto acqua corrente a lungo e trova sempre lo zucchero > il fegato produce glicogeno. Ancora il diabete non è visto come malattia sistemica, ma si cerca un organo specifico.

9 Durante le autopsie di pazienti diabetici viene quasi sempre individuata atrofia del pancreas> malattia del pancreas? Nel XVIII secolo, Bouchardat distingue diabete del magro da diabete del grasso e inizia il trattamento dietetico John Rollo propone una alimentazione con grande uso di latte e tiene i pazienti segregati perché soffrono la fame Mering e Minkowski continuano gli studi sul pancreas (Langerhans scopre le insulae) e vedono che nei cani spancreatomizzati, si produce il diabete. 1922, Banting e Best estraggono insulina (cane spancreatomizzato) e dopo qualche tempo inizia la sua applicazione clinica Aumento apporto di cibo

10 ANNI 70 E 80 (SMBG)

11 Diabetes Control and Complications Trials (DCCT)1993 U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS)1998 ENTRAMBI GLI STUDI CONSIDERAVANO COME ELEMENTO CRITICO L ALIMENTAZIONE LA NUTRIZIONE

12 OBIETTIVI DELLA TERAPIA NUTRIZIONALE (MEDICAL NUTRITION THERAPY): Gli obiettivi consistono nell ottenere e mantenere: 1 ) livelli di glicemia quanto più possibile vicino alla norma per la prevenzione o la riduzione del rischio di complicanze del diabete; 2) livelli ottimali della lipemia che riducano il rischio di malattie vascolari; 3) livelli di pressione arteriosa nel range o vicino alla norma; Nutritional Recommendations and Interventions for Diabetes: A position statement of the American Diabetes Association.s Diabetes Care volume31,supplement 1 January 2008

13 Prevenire e trattare le complicanze del diabete modificando l assunzione dei nutrienti e lo stile di vita. Promuovere la salute attraverso scelte di alimenti salutari abbinate ad un adeguata attività fisica. Indirizzare le necessità dietetiche rispettando le preferenze culturali, i desideri individuali e la volontà al cambiamento. Mantenere il piacere di mangiare e ridurre il cibo solo quando esiste un evidenza scientifica. Nutritional Recommendations and Interventions for Diabetes A position statement of the American Diabetes Associations Diabetes Care volume31,supplement 1 January 2008

14 Obiettivi della terapia nutrizionale (MNT) in specifiche situazioni: For youth with type 1 diabetes, youth with type 2 diabetes, pregnant and lactating women, and older adults with diabetes, to meet the nutritional needs of these unique times in the life cycle

15 TERAPIA MEDICA NUTRIZIONALE RACCOMANDAZIONI La consulenza nutrizionale deve tenere in considerazione le esigenze personali e la disponibilità al cambiamento delle persone con alterata tolleranza glicidica o diabete mellito. (Livello di prova VI,Forza della raccomandazione B ) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

16 Non esistono evidenze per raccomandare l uso di alimenti dietetici per diabetici (Livello di prova VI,Forza della raccomandazione D) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

17 SOVRAPPESO E OBESITA Il calo ponderale è raccomandato in tutti gli adulti in sovrappeso corporeo (BMI 25,0-29,9 kg/m2) o obesi ( 30,0 kg/m2). (Livello di prova I,Forza della raccomandazione A) L approccio principale per ottenere il calo ponderale è la modificazione dello stile di vita, che include una riduzione dell apporto calorico e un aumento dell attività fisica. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

18 SOVRAPPESO E OBESITA Nel breve periodo sia una dieta naturalmente ricca in fibre vegetali sia una dieta a basso contenuto di grassi, sia una dieta a basso contenuto di carboidrati possono essere efficaci nel determinare un calo ponderale. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) L attività fisica e la terapia comportamentale sono componenti fondamentali per un programma di calo ponderale e sono di grande utilità nel mantenimento dei risultati ottenuti. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

19 Carboidrati I cereali, la frutta, i vegetali e il latte magro sono componenti importanti di una dieta sana e devono essere compresi nella dieta delle persone con diabete tipo 1 e con diabete tipo 2. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione A) Al momento non esistono evidenze per suggerire l uso di diete a basso contenuto di carboidrati (ovvero con una restrizione al di sotto dei 130 g/die) nelle persone con il diabete. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione D) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

20 Sia la quantità, sia la qualità dei carboidrati dei cibi possono influenzare la risposta glicemica. Controllare la quantità totale dei carboidrati,attraverso l uso delle diete a scambio o con il conteggio dei carboidrati, è una strategia chiave per l ottenimento del controllo glicemico nel paziente insulino-trattato con uno schema multidose giornaliero (basal-bolus). (Livello di prova I,Forza della raccomandazione A) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

21 Saccarosio e altri zuccheri aggiunti Se aggiunti al piano nutrizionale, devono essere gestiti attraverso l aumento del bolo insulinico o con altri agenti ipoglicemizzanti. In chi ha necessità di un apporto calorico controllato deve essere, inoltre, posta attenzione a non superare l apporto calorico complessivo. L eccessivo consumo abituale di saccarosio e altri zuccheri aggiunti può comportare incremento ponderale, insulino-resistenza e ipertrigliceridemia. (Livello della prova I,Forza della raccomandazione A) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

22 LIMITAZIONE NELLO ZUCCHERO? La limitazione nell impiego dei dolci viene mantenuta soprattutto perché spesso i dolci contengono molti grassi. Nel diabete di tipo 1, l impiego di zucchero richiede comunque degli aggiustamenti della terapia insulinica (oppure la riduzione dell assunzione di altri tipi di carboidrati) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

23 Proteine Nei soggetti con qualsiasi grado di malattia renale cronica, per ridurre il rischio di evoluzione verso l insufficienza renale terminale l apporto proteico deve essere limitato alla razione dietetica raccomandata (0,8 g/kg). (Livello della prova II, Forza della raccomandazione A) Nei pazienti senza storia di nefropatia l introduzione di proteine dovrebbe fornire il10-20% della energia totale giornaliera introdotta con gli alimenti. (Livello di provavi,forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

24 Proteine Nelle persone con diabete tipo 2, l introduzione di proteine può condizionare un aumento della risposta insulinica post-prandiale, senza aumentare la concentrazione del glucosio. Per questa ragione le proteine non devono essere utilizzate per trattare un episodio acuto ipoglicemico o prevenire un ipoglicemia notturna. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) Al momento non è possibile raccomandare, nelle persone con diabete, diete ad alto contenuto proteico per favorire il calo ponderale. L effetto, nel lungo periodo,di una dieta con un contenuto protidico > 20% negli individui con diabete non è noto. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

25 Grassi L apporto giornaliero di grassi saturi deve essere inferiore al 7-8%. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) L apporto di grassi totali deve contribuire per non più del 35% all energia totale giornaliera. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) Il colesterolo introdotto con la dieta non deve superare i 200 mg/die. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

26 Grassi L introduzione di almeno 2 porzioni alla settimana di pesce deve essere raccomandata, poiché fornisce acidi grassi n-3 polinsaturi. (Livello della prova II,Forza della raccomandazione B) L assunzione di grassi trans deve essere minimizzata ( 1%). (Livello di prova VI,Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

27 Oli di pesce acidi grassi polinsaturi n-3 il livello dei TG nel sangue e il rischio di trombosi

28 Le fibre alimentari Fibra idrosolubile: pectine, gomme, mucillaggini, galattomannani FONTI: legumi e frutta FUNZIONI: (formazione di gel) Rallentano i tempi di svuotamento gastrico ( senso di sazietà) Rallentano/riducono l assorbimento di glucidi, colesterolo Fibra non idrosolubile: cellulosa, emicellulosa, lignina (non carboidrato) FONTI: cereali integrali, verdura FUNZIONI: (trattengono acqua) aumentano la massa fecale accellerano il transito intestinale Riducono i tempi di contatto sostanze nocive o tossiche

29 ALCOL Una moderata introduzione di alcol, fino a 10 g/die nelle femmine (una porzione) e 20 g/die nei maschi (due porzioni), è accettabile se il paziente desidera bere alcolici. L assunzione di alcol dovrebbe essere limitata nei soggetti obesi o con ipertrigliceridemia e sconsigliata nelle donne in gravidanza e nei pazienti con storia di pancreatite. (Livello della prova VI,Forza della raccomandazione B) L assunzione di alcol nei pazienti che sono trattati con insulina deve avvenire nel contesto di pasti che comprendono cibi contenenti glucidi, per prevenire,soprattutto durante la notte, il rischio di pericolose prolungate ipoglicemie. (Livello della prova VI,Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

30 Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

31 DOLCIFICANTI

32 DOLCIFICANTI Nel diabete di tipo 2, permettono di avere un gusto simile allo zucchero, risparmiando calorie. Nel diabete di tipo 1, permettono di avere un gusto simile allo zucchero, senza ridurre l assunzione di altri carboidrati o aggiustare le dosi di insulina.

33 SACCARINA Retrogusto amaro percepibile Non tossica Ira Remsen

34 ASPARTAME Gusto molto buono, ma con lievissimo retrogusto amaro Non tossico Perde il sapore dolce con la cottura L aspartame deve essere evitato nei pazienti con fenilchetonuria

35 CICLAMATO Retrogusto amaro percepibile Disponibile anche in forma liquida Può essere epatotossico se utilizzato in forti quantità

36 POLIALCOLI Gusto indistinguibile dal saccarosio Potere dolcificante lievemente inferiore al saccarosio (0.8:1) Apporto calorico trascurabile Possono provocare diarrea

38 Interventi nutrizionali specifici nei diabetici tipo 1 I pazienti trattati con analoghi ad azione rapida dell insulina o con microinfusori devono modificare i boli di insulina preprandiale sulla base dei carboidrati contenuti nei pasti. (Livello di prova I,Forza della raccomandazione A) Nei pazienti trattati con dosi costanti di insulina, l introduzione dei carboidrati con i pasti deve essere mantenuta costante nella quantità e nei tempi. (Livello di prova III,Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

39 Interventi nutrizionali specifici nei diabetici tipo 1 Nelle persone con diabete tipo 1 la terapia insulinica deve essere integrata in un programma nutrizionale e di attività fisica individuale. (Livello della prova VI,Forza della raccomandazione B) In corso di esercizio fisico programmato, si raccomanda l aggiustamento della terapia insulinica. Qualora invece l esercizio fisico non sia programmato, è opportuno prevedere l introduzione di supplementi glicidici. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

41 Numerosi studi hanno dimostrato che l approccio prescrittivo risulta inefficace, soprattutto nel lungo periodo, per il raggiungimento degli obiettivi terapeutici (es. perdita di peso, controllo della glicemia) nei pazienti obesi e diabetici. Fogelholm M, Kukkonen-Harjula K. Obesity reviews 2000 Oct;1(2): Toubro S, Astrup A. Br Med J 1997 Jan 4;314(7073):29-34 Grodstein F, Levine R et al. Arch Inter Med 1996; Jun 24;156 (12):

42 Piano sanitario regionale Regione Toscana Barbara Biffi - Dietista - Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria (SNT/4)

43 EDUCAZIONE TERAPEUTICA L atto terapeutico continuo, caratterizzato da accompagnare, mettersi insieme nella malattia cronica, teso a contrattare, concordare, la realizzazione di interventi possibili finalizzati al raggiungimento del massimo risultato clinico e della migliore qualità di vita percepita per ogni paziente. D.Bloise,et al.gised 2000 Arcireale

44 Educazione Terapeutica Le persone affette da diabete devono ricevere un educazione all autogestione del diabete al momento della diagnosi e mantenuta in seguito per ottenere il maggior beneficio. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) L educazione è più efficace se pianificata e organizzata per piccoli gruppi di pazienti. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

45 Educazione Terapeutica L educazione all autogestione del diabete va garantita all interno del team da parte delle diverse figure professionali (medico, infermiere, dietista, educatore sociosanitario) specificamente qualificate sulla base di una formazione professionale continua all attività educativa. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

46 Educazione Terapeutica Nel lavoro di team è importante che la pianificazione e la conduzione dell attività educativa siano svolte mediante metodologie basate sui principi dell educazione dell adulto, che tengano conto dell esperienza di vita della persona e della sua personale motivazione al cambiamento. (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

47 Educazione Terapeutica L educazione all autogestione del diabete va rivolta anche ai problemi psicosociali poiché il benessere emotivo è fortemente associato con gli esiti positivi per il diabete. (Livello di prova III Forza della raccomandazione B) L educazione all autogestione del diabete deve essere adeguatamente riconosciuta e remunerata nell ambito delle prestazioni fornite dal SSN, nell ambito di un sistema integrato di interventi. (Livello di prova VI Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD Diabete Italia SID

48 Reduction in the incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin RCT, 3234 patients with IGT or IGF, BMI>25 kg/m2 - Metformin (850 mg t.i.d), standard lifestyle recomendations - Placebo standard lifestyle recomendations - Intensive program for lifestyle modification Follow-up 2.8 years DPP Research Group N Engl J Med. 2002; 346: 393

49 Cumulative incidence of diabetes (%) Dietoterapia del Diabete Mellito Reduction in the incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin RCT, 3234 patients with IGT or IGF, BMI>25 kg/m2; follow-up 2.8 years 40 Placebo 30 Metformin 31% 20 Lifestyle 58% Years DPP.N Engl J Med. 2002; 346: 393

50 MOTIVAZIONE Il paziente e il terapeuta devono essere coinvolti attivamente nella soluzione del problema Una volta concordato un programma questo deve essere mantenuto, nel caso contrario esso deve essere rivalutato nell intero percorso Creare una relazione empatica nella quale si ricerca una collaborazione per risolvere i problemi ROVALDI RICCA:da Il ruolo dell Educazione Terapeutica nel trattamento dell obesità e del diabete mellito

51 L alimentazione del diabetico deve essere diversa da quella dei suoi familiari?

52 Ritenete che nell alimentazione del diabetico sia necessario ridurre drasticamente il pane e la pasta? Il paziente diabetico nella sua alimentazione deve aumentare la quantità di carne, formaggio?

53 I pazienti diabetici devono utilizzare un quantitativo minore di sale nella loro alimentazione? I pazienti diabetici devono mangiare in bianco?

54 I pazienti diabetici devono mangiare preferibilmente mele? I pazienti diabetici possono mangiare le carote?

55 I pazienti diabetici possano mangiare purea di patate? Il paziente diabetico per dimagrire quali categorie di alimenti dovrebbe eliminare?