ESAME DEL TROFISMO MUSCOLARE

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1 ESAME DEL TROFISMO MUSCOLARE Il trofismo muscolare è legato all'integrità dell'unità neuromuscolare Già con l'ispezione si può osservare una riduzione o un aumento del volume delle masse muscolari Ipotrofia Con la palpazione si potrà rilevare la loro consistenza La valutazione globale del trofismo va condotta confrontando i muscoli dei due lati Riduzione del trofismo di una massa muscolare, che può progredire fino a gradi estremi (atrofia) Si osserva nelle miopatie, nelle lesioni del motoneurone periferico (mielopatie, radicolopatie, neuropatie periferiche), e nelle immobilizzazioni prolungate di uno o più arti (atrofia da non uso)

2 Atrofia della lingua La distribuzione dell ipotrofia è un elemento importante per la definizione della sede del processo patologico

3 Ipertrofia Un ipotrofia nel territorio di innervazione di un nervo periferico o di una o più radici orienta verso una lesione di tali strutture Negli stati di grave denutrizione l ipotrofia non sarà localizzata, ma diffusa Aumento del trofismo delle masse muscolari Generalmente non è un elemento patologico, soprattutto se associato ad una valida forza FASCICOLAZIONI Le fascicolazioni sono contrazioni spontanee incontrollabili, irregolari e brevi di fibre muscolari appartenenti alla stessa unità motoria Possono essere evidenziate soprattutto in regioni con scarso pannicolo adiposo e sono spesso elicitabili con la percussione del ventre muscolare

4 Sono segno di denervazione cronica e si associano ad ipotrofia muscolare Possono comparire in maniera più o meno diffusa, come nella malattia del motoneurone, o con una distribuzione radicolare, come nelle radicolopatie ESAME DEI RIFLESSI Fascicolazioni della lingua Per riflesso si intende una risposta motoria (contrazione muscolare) ad un'appropriata stimolazione sensitiva La base anatomica è costituita dall'arco riflesso, composto da un recettore sensitivo periferico, un neurone afferente, un neurone motore con il suo assone efferente, e un organo effettore

5 L'arco riflesso più semplice è quello in cui vi è una sola sinapsi fra il neurone afferente e quello efferente (riflesso monosinaptico) Quando nell'arco riflesso sono interposti degli interneuroni modulatori, si parla di arco riflesso polisinaptico Sia gli archi riflessi monosinaptici che quelli polisinaptici sono modulati da influenze sopraspinali

6 I riflessi possono essere classificati, a seconda del tipo di recettore stimolato, come superficiali (o esterocettivi) e profondi (o da stiramento o miotattici) I primi sono polisinaptici, mentre i secondi sono monosinaptici La valutazione dei riflessi è di fondamentale importanza per la diagnosi di sede, in quanto l'arco riflesso coinvolge non più di due o tre segmenti spinali

7 Le risposte riflesse sono influenzate dallo stato di rilassamento, per cui è importante distrarre il paziente con semplici domande Nei pazienti non sufficientemente rilassati si può ottenere una facilitazione dei riflessi profondi mediante delle semplici manovre Per gli arti inferiori si ricorre alla manovra di Jendrassik, invitando il paziente a tirare con forza le dita delle mani addotte e flesse, uncinate fra loro, oppure si chiede di spingere fortemente le palme delle mani l'una contro l'altra, o di serrare le mascelle con forza Per gli arti superiori si chiede al paziente di stringere fortemente il pugno controlaterale all'arto in esame, o di addurre le ginocchia, o di serrare le mascelle Tutte queste manovre provocano una facilitazione del circuito gamma, abbassando la soglia reflessogena

8 E' opportuno che l'arto da esaminare sia in posizione intermedia tra flessione ed estensione, o tra pronazione e supinazione, in modo da porre il muscolo in lieve contrazione RIFLESSI PROFONDI I riflessi profondi sono costituiti dalla rapida contrazione di un muscolo in risposta alla stimolazione dei fusi neuromuscolari, ottenuta percuotendo il suo tendine La percussione del tendine provoca un brusco stiramento del muscolo e del fuso neuromuscolare, che, tramite le fibre afferenti, eccita i motoneuroni alfa, i cui assoni determinano una rapida contrazione delle fibre muscolari extrafusali

9 Il brusco accorciamento del muscolo viene registrato come un aumento di tensione da parte degli organi muscolo-tendinei del Golgi, che determinano in via riflessa una rapida decontrazione Nell'esame dei riflessi profondi si valuta l'intensità dello stimolo richiesto per evocare il riflesso, e la velocità, l'intensità e la simmetria con la quale si realizza la risposta

10 Riflesso bicipitale (C5-C6): la percussione del tendine del bicipite ad avambraccio lievemente flesso provoca la flessione dell'avambraccio sul braccio Riflesso tricipitale (C6-C7-C8): la percussione del tendine del muscolo tricipite al di sopra del gomito evoca l'estensione dell'avambraccio Riflesso brachio-radiale (C5-C6): la percussione della superficie dell apofisi stiloide del radio provoca la contrazione del brachio-radiale con supinazione e flessione dell avambraccio Riflesso patellare (L2-L3-L4): in seguito alla percussione del tendine del quadricipite al di sotto della rotula, si osserva una contrazione del muscolo Riflesso achilleo (L5-S1-S2): la risposta consiste in una flessione plantare del piede in risposta alla percussione del tendine achilleo Iperreflessia rotulea

11 RIFLESSI SUPERFICIALI I riflessi superficiali si ottengono stimolando gli esterocettori cutanei e mucosi con un batuffolo di cotone o una punta smussa Riflesso corneale: stimolando con un batuffolo di cotone la congiuntiva corneale si ottiene la contrazione dell'orbicolare della palpebra, con ammiccamento sia dell'occhio stimolato (risposta diretta), che di quello controlaterale (risposta consensuale) La via afferente è costituita dal nervo trigemino, e quella efferente dal nervo facciale, ed il centro integratore è situato a livello pontino

12 Riflesso faringeo: la stimolazione della parete posteriore della faringe con un abbassalingua provoca la contrazione del muscolo costrittore della faringe, con sollevamento dell'ugola e dell'arco palatino Le vie afferenti ed efferenti sono costituite dal IX e X nervo cranico, mentre il centro integratore è situato a livello bulbare Riflessi addominali superficiali (T6-T12): si distinguono in superiore (segmenti spinali T6- T9), medio (T9-T11) e inferiore (T11-T12) A paziente supino e rilassato l'esaminatore striscia una punta smussa sull'addome dall'esterno all'interno, in senso trasversale, a destra e a sinistra, a più livelli (superiore, medio, inferiore) La risposta consiste in uno spostamento dell'ombelico verso il lato stimolato

13 Sono difficilmente evidenziabili negli obesi, negli anziani e nelle pluripare La loro assenza in un contesto di iperreflessia osteotendinea è indice di lesione piramidale Ipo-areflessia: è l'indebolimento o l'assenza di un riflesso, ed indica l'esistenza di un danno dell'arco riflesso, costituendo un elemento importante per la diagnosi topografica Iperreflessia: consiste in un'esaltazione dei riflessi, ed è indicativa di una lesione delle vie lunghe sovrasegmentarie, con deficit della modulazione delle vie piramidali sull'arco riflesso Nelle lesioni piramidali i riflessi osteotendinei saranno vivaci e scattanti, mostrando talora un ampliamento dell'area dalla quale potrà essere evocato il riflesso Iperreflessia rotulea

14 In alcuni casi i riflessi possono diventare policinetici, cioè alla prima risposta ne seguono due o più in serie, fino a configurare un clono (contrazioni ripetitive di un muscolo in risposta ad un brusco e prolungato stiramento del suo tendine) Clono achilleo Il clono è legato ad un aumento dell'attività dei motoneuroni gamma, con abbassamento della soglia reflessogena Lo si può osservare alla rotula, dopo averla spinta in basso, o al piede, dopo avergli impresso una brusca dorsiflessione Anisoreflessia: asimmetria della risposta riflessa, che può riguardare uno o più riflessi, o quelli di tutto un lato rispetto ai controlaterali, o quelli degli arti superiori rispetto agli inferiori RIFLESSI PATOLOGICI Riflessi piramidali: sono assenti nel soggetto normale, e si associano all'iperreflessia osteotendinea e alle alterazioni del tono tipiche delle lesioni delle vie piramidali

15 Il più noto e caratteristico è il segno di Babinski, che si ottiene strisciando con una punta smussa la regione laterale della pianta del piede, dal calcagno fin sotto alla base delle dita, verso l'alluce Invece della normale risposta in flessione (riflesso cutaneo-plantare fisiologico), si osserverà una lenta dorsiflessione dell'alluce, accompagnata talvolta dall'apertura a ventaglio delle altre dita (componente di Duprè) La stessa risposta può essere ottenuta con varie manovre: Segno di Oppenheim: si striscia energicamente, in senso prossimo-distale, la cresta tibiale del paziente fra il pollice e la nocca dell'indice dell'esaminatore Segno di Gordon: si comprimono con forza i muscoli del polpaccio Segno di Schaefer: si comprime energicamente il tendine di Achille fra l'indice ed il pollice Segno di Chaddock: si striscia energicamente una punta smussa intorno al malleolo esterno Segno di Ganfini: è la combinazione delle manovre di Babinski e di Oppenheim; si utilizza nei casi dubbi, in quanto con questo artifizio si ottiene spesso un rinforzo della risposta estensoria

16 Riflessi arcaici: sono riflessi che sono fisiologici in determinate età, e poi scompaiono una volta completato lo sviluppo del sistema nervoso La loro persistenza o ricomparsa assume significato patologico, indicando una compromissione del sistema nervoso centrale Riflesso di prensione: consiste nella flessione delle dita della mano in risposta alla stimolazione della cute palmare E' presente nei primi mesi di vita, e scompare intorno al terzo mese La ricomparsa si osserva nell'adulto con lesioni che interessano la regione prefrontale Talvolta il riflesso è molto vivace, per cui la prensione tende ad aumentare se l'esaminatore cerca di allontanare le mani (prensione forzata) In alcuni casi il soggetto segue con la mano, in maniera coatta, un oggetto che venga prima avvicinato e poi allontanato (fenomeno della calamita) Riflesso di Epstein: rapida contrazione dell'orbicolare delle labbra, con protrusione delle stesse, in seguito alla loro lieve percussione con il martelletto Rappresenta la slatentizzazione di un riflesso arcaico, che è naturalmente presente nel neonato e nel lattante La sua ricomparsa nell'adulto è legata a lesioni dei lobi frontali, o della sostanza bianca sottocorticale

17 Riflessi di automatismo spinale: sono risposte a significato difensivo (riflessi nocicettivi) L applicazione di uno stimolo doloroso all estremità distale di un arto inferiore in un paziente con lesione midollare completa evoca una potente risposta di allontanamento dallo stimolo, con flessione del piede sulla gamba, della gamba sulla coscia e della coscia sul bacino (riflesso di triplice flessione) Nel paziente con lesione midollare completa anche lo strisciamento della cute di un arto inferiore plegico può evocare tale riflesso In sintesi un'alterazione dei riflessi ha un elevato valore localizzatorio: un'ipo-areflessia è indicativa di lesione dell'arco riflesso un'iperreflessia osteotendinea, associata eventualmente a riduzione dei riflessi addominali superficiali, rimanda ad una lesione delle vie piramidali l'associazione di iporeflessia ad un determinato livello, ed iperreflessia sottostante, eventualmente con segni piramidali agli arti inferiori, è indicativa di una lesione midollare al livello dell'iporeflessia