VOGLIO CRESCERE LONTANO DAL FUMO! QUESTIONARIO

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1 DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE S.C. Igiene e Sanità Pubblica S.S. Profilassi delle Malattie Infettive DIPARTIMENTO MEDICO S.C. Pneumologia VOGLIO CRESCERE LONTANO DAL FUMO! QUESTIONARIO Gentile genitore, Le chiediamo alcuni minuti del Suo tempo per la compilazione del presente questionario. Questa scheda, redatta dalla S.C. Igiene e Sanità Pubblica e dalla S.C. Pneumologia dell ASL 4 Chiavarese, ha l obiettivo di sensibilizzare i genitori riguardo all importanza di non esporre i propri bambini al fumo di sigaretta. Desideriamo informarla che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali e sensibili. La informiamo, pertanto, che i dati saranno raccolti in forma anonima e verranno utilizzati solo a scopo statistico, in forma aggregata.

2 Risponda per piacere a tutte le domande mettendo una crocetta sulla risposta che ritiene corretta 1. Fuma? SI NO 2. Se ha smesso, per quale motivo lo ha fatto? sono rimasta incinta ( mia moglie è rimasta incinta) altro 3. Nella sua famiglia qualcuno fuma? SI NO 4. Quante sigarette fuma al giorno? N Da quanti anni fuma?

3 5. Dove fuma abitualmente? (può dare più di una risposta) in casa in macchina all aperto 6. La cessazione del fumo può aiutare a prevenire molte malattie gravi: sa indicarne qualcuna? (può dare più di una risposta) neoplasie malattie metaboliche malattie respiratore malattie cardiovascolari malattie renali diabete 7. Esiste una forte associazione tra esposizione al fumo ed alcune malattie dei bambini. Sa elencarne qualcuna? (può dare più di una risposta) Sindrome della morte improvvisa del lattante (SIDS) otite media asma infezioni gastrointestinali malattie respiratorie obesità 8. Secondo lei, quante sono le giovani donne che fumano? <30% >50% 9. Secondo lei, quanti bambini, figli di fumatori, sono correntemente esposti al fumo passivo tra le mura domestiche? <50% >50% 10. Secondo lei, quali vantaggi si possono ottenere smettendo di fumare? (può dare più di una risposta) migliore benessere fisico senso di libertà dalla dipendenza risparmio economico

4 11. Le proponiamo adesso un test che Le permetterà di valutare il grado del la sua dipendenza dalla nicotina. Risponda alle domande sommando man mano il punteggio corrispondente. Quanto tempo dopo il risveglio accende la prima sigaretta? Trova difficile astenersi dal fumare nei luoghi dove è vietato? A quale sigaretta farebbe più fatica a rinunciare? Quante sigarette fuma al giorno? Fuma con maggiore frequenza nelle prime ore dopo il risveglio che durante il resto della giornata? Fuma quando è costretto a letto da qualche malattia intercorrente? Qual è il contenuto di nicotina delle sigarette che fuma? Aspira il fumo? Entro 5 minuti 3 Dopo 6-30 minuti 2 Dopo minuti 1 Dopo 60 minuti 0 Si 1 No 0 la prima del mattino 1 qualsiasi 0 10 o meno 0 da 11 a 20 1 da 21 a o più 3 Si 1 No 0 Si 1 No 0 Meno di 0,8 mg 0 Da 0,8 a 1,5 mg 1 Più di 1,5 mg 2 mai 0 a volte 1 sempre 2 PUNTEGGIO TOTALE Interpretazione del test da 0 a 2 da 3 a 4 da 5 a 6 da 7 a 8 da 9 a più Grado di dipendenza molto basso Grado di dipendenza basso Grado di dipendenza medio Grado di dipendenza alto Grado di dipendenza molto alto

5 Le chiediamo infine alcune informazioni generali su di Lei. 1. Quale è il suo grado di parentela con il bambino? madre altra parentela padre nessuna parentela 2. Quale è il suo titolo di studio? Nessuno Licenza elementare Licenza media Diploma di scuola superiore Laurea 3. Lei lavora regolarmente? Sì No, saltuariamente No 4. Età: 5. Sesso: M F 6. Nazionalità Italia Nord-Europa Est-Europa Asia Africa Nord-America Sud-America Altra Grazie per la collaborazione! Da compilare a cura dell OPERATORE SANITARIO Data compilazione / / Nome e Cognome Operatore

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7 PARTE STACCABILE IL PUNTEGGIO OTTENUTO NEL TEST Il mio grado di dipendenza molto basso/basso medio alto/molto alto Facciamo due conti.. COME FARE IL CALCOLO N di sigarette al giorno (1) da quanti anni fuma (2) N di sigarette fumate nella vita: ((1)x(2)x365)

8 Questo progetto offre un grande contributo per la promozione della salute nel nostro Paese su di un tema, quello del tabagismo, che continua a rappresentare la più grave epidemia in atto. È pertanto essenziale capire che il rispetto della salute del bambino, a partire dal non fumare in sua presenza o, meglio ancora, smettendo di fumare, è il più importante dei doni che possono essere fatti. VOGLIO CRESCERE LONTANO DAL FUMO! E un iniziativa del DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE S.C. Igiene e Sanità Pubblica S.S. Profilassi delle Malattie Infettive in collaborazione con DIPARTIMENTO MEDICO S.C. Pneumologia Per saperne di più visita i siti: (Dipartimento di Prevenzione - Igiene e Sanità Pubblica - Profilassi delle Malattie Infettive) Oppure rivolgiti al CENTRO ANTIFUMO OSPEDALE DI SESTRI LEVANTE - S.C. Pneumologia Per prenotazioni/informazioni Dott. Carlo Campodonico Elaborazione Progetto Grafico e Stampa: Ufficio Stampa ASL 4 Chiavarese Agg. 07/09/2010 NM