SAPALDIA 3 Questionari. Modulo famiglia, modulo per le donne, questionario dei luoghi di soggiorno

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1 SAPALDIA 3 Questionari Modulo famiglia, modulo per le donne, questionario dei luoghi di soggiorno

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3 Bar Code SAPALDIA 3 Modulo famiglia Vorremmo farle alcune domande sulla la salute della vostra famiglia. 1. Abbiamo bisogno di alcune informazioni sui suoi genitori 8013 Madre naturale Padre naturale 1 Qual è l'anno di nascita dei suoi genitori? 2 Qual è la nazione di nascita dei suoi genitori? 3 Qual è la nazione di nascita del padre dei suoi genitori? 4 Qual è la nazione di nascita della madre dei suoi genitori? 5 I suoi genitori biologici sono ancora vivi? 6 In caso negativo: a che età sono morti? anni anni 7 Qual è stata la causa della morte? malattia respiratoria malattia cardiovascolare cancro incidente altro non lo so malattia respiratoria malattia cardiovascolare cancro incidente altro non lo so 2. Vorremmo qualche informazione sulle malattie dei suoi genitori e dei suoi fratelli / delle sue sorelle Uno dei membri della sua famiglia ha o ha avuto una delle seguenti malattie? 1 Diabete mellito 2 Pressione sanguigna alta Sì / no Madre naturale Sì / no Padre naturale Uno dei suoi fratelli / una delle sue sorelle naturali Sì / no 1 / 6

4 Uno dei membri della sua famiglia ha o ha avuto una delle seguenti malattie? 3 Alto livello di colesterolo / lipidi / si Madre naturale / si Padre naturale Uno dei suoi fratelli / una delle sue sorelle naturali / si Angina pectoris 5 Attacco di cuore 6 Ictus 7 Aritmia 8 Insufficienza cardiaca 60 J. oder älter 9 10 Raffreddore da fieno / rinite Eczema atopico / allergie cutanee 11 Asma 12 Bronchite cronica Nein 2 / 6

5 Uno dei membri della sua famiglia ha o ha avuto una delle seguenti malattie? 13 Alzheimer 14 Parkinson / si Madre naturale / si Padre naturale Uno dei suoi fratelli / una delle sue sorelle naturali / si Depressione 16 Osteoporosi 17 Artrosi (degen. / danni alle giunture dovuti all'età) 18 Cancro 19 Quale cancro 20 Malattia al fegato 3 / 6

6 Uno dei membri della sua famiglia ha o ha avuto una delle seguenti malattie? 21 Malattia ai reni Malattie gastrointestinali Poliartrite, artrite reumatoide Altre malattie autoimmuni (lupus ecc.). Quali? Altre malattie che hanno condotto a un ricovero in ospedale: Quali? / si Madre naturale 60 J. oder älter / si Padre naturale Uno dei suoi fratelli / una delle sue sorelle naturali / si 6 anni o più / 6

7 1. 3. Ora vorremmo qualche informazione sulle malattie del suo / dei suoi figli (se ha più di 6 figli, risponda alle domande per i 3 figli maggiori ed i 3 figli minori). Suo figlio / sua figlia ha o ha avuto una delle seguenti malattie? 1 Data di nascita 2 Diabete mellito 3 Alto livello di colesterolo / lipidi 4 Pressione sanguigna alta 5 Attacco di cuore 6 Ictus 7 Raffreddore da fieno / rinite 8 Eczema atopico / allergie cutanee 9 Asma 10 Asma precedente l età di 10 anni 11 Bronchite cronica 12 Altre malattie che hanno condotto a un ricovero in ospedale: Quali? Figlio/a 1 Figlio/a 2 Figlio/a 3 Figlio/a 4 Figlio/a 5 Figlio/a 6 / / / / / / / / / / / / si 5 /

8 Per tutte le donne Rispondete alle seguenti domande solo se siete una donna, altrimenti: continui con il questionario dei luoghi di soggiorno. 1. Ha mai partorito (compresi bambini nati morti)? Se la risposta è NO: Continui con il modulo per le donne per favore. 2. Se la risposta è SÌ: Quanti figli ha partorito (compresi i bambini nati morti)? Per favore, risponda alle seguenti domande per ognuno dei figli che ha avuto. (se ha avuto più di 6 figli, risponda alle domande per i primi 3 e per gli ultimi 3) Figlio/a 1 Figlio/a 2 Figlio/a 3 Figlio/a 4 Figlio/a 5 Figlio/a 6 Anno di nascita Sesso (f = femminile, m = maschile) f m f m f m f m f m f m Peso alla nascita (in grammi) g g g g g g 8013 La nascita di questo bambino è stata...? (fare una crocetta nella casella corrispondente) molto prematura (meno di 32 settimane di gravidanza) prematura (tra 32 e 37 settimane di gravidanza) puntuale (tra 37 e 42 settimane di gravidanza) ritardata (oltre 42 settimane di gravidanza) Durante questa gravidanza (Risposte multiple possibili) Quanto è aumentata di peso durante questa gravidanza (kg, circa)? kg kg kg kg kg kg È stata ricoverata in ospedale a causa di nausea e vomito (iperemesi)? Aveva la pressione alta o proteine nell'urina? Aveva zuccheri nell'urina (glicosuria)? Ha sviluppato il diabete? Fumava? Le sono state indotte le doglie? (fare una crocetta se corrisponde) Come è nato il bambino? (Risposte multiple possibili) in modo naturale con il forcipe con la ventosa con parto cesareo Ha allattato il bambino per 3 mesi o più? (fare una crocetta se corrisponde) 6 / 6

9 6145 barcode Modulo per le donne Il seguente questionario riguarda domande sulla sua salute. Risponda alle seguenti domande solo se è una donna, altrimenti prosegua con il questionario sui luoghi di soggiorno. 1. Le è mai stato detto da un medico che Lei ha... Età 1.1 Cisti ovarica Che età aveva quando il medico le ha detto che > n so aveva una cisti ovarica? Ovaia policistica 1.2 o sindrome Che età aveva quando il medico le ha detto che dell'ovaia > soffriva di ovaia policistica o di sindrome dell'ovaia policistica n so policistica (PCOS)? (PCOS) 1.3 Mioma Che età aveva quando il medico le ha detto che > n so aveva un mioma? 1.4 Endometriosi Che età aveva quando il medico le ha detto che > n so aveva l'endometriosi? 1.5 Osteoporosi Che età aveva quando il medico le ha detto che > n so aveva l'osteoporosi? 2. Le è mai stata in trattamento medico per... Età 2.1 Disturbi dell'alimentazione (anoressia, bulimia) > n so Che età aveva la prima volta che è stata sottoposta ad un trattamento a causa di disturbi dell'alimentazione? 2.2 Acne Che età aveva la prima volta che è stata sottoposta > n so ad un trattamento a causa di acne? 2.3 Sterilità Che età aveva la prima volta che è stata sottoposta > n so ad un trattamento contro la sterilità? Prolasso uterino Che età aveva la prima volta che è stata sottoposta (prolasso > ad un trattamento a causa di prolasso uterino (prolasso vaginale) n so vaginale)? 3. Ha mai sofferto di una pelosità eccessiva? n so prega di leggere anche la pagina dietro

10 Le è stato asportato l'utero (isterectomia)? n so Se l'utero le è stato asportato chirurgicamente: Età 4.1 Che età aveva quando le è stato asportato l'utero? 4.2 Qual è stato il motivo principale dell'asportazione dell'utero? 5. Le è stata asportata un'ovaia ( o entrambe)? (Apporre una sola crocetta) Mestruazioni dolorose o irregolari Mioma (con o senza mestruazioni forti, dolorose o irregolari) Carcinoma dell'utero (carcinoma endometriale) Cancro del collo dell'utero Prolasso dell'utero Cancro delle ovaie n so / non voglio dirlo Altro (Apporre una sola crocetta) Sì, un'ovaia Sì, entrambe le ovaie Se le è stata asportata un'ovaia o entrambe: Età 5.1 Che età aveva quando le è stata asportata l'ovaia / le ovaie? (compilare entrambe le caselle se le sono state asportate entrambe le ovaie)

11 17978 barcode Questionario dei luoghi di soggiorno 1. Apporre una crocetta in corrispondenza del luogo dove si trova normalmente in un giorno di lavoro all'ora indicata. Se per l'orario indicato vi sono diverse risposte, mettere una crocetta in corrispondenza di ogni risposta. 1.a Un giorno di lavoro in inverno Ora A casa, A casa, fuori (in giardino, sul balcone, non in fuori (non in In viaggio (auto, autobus, tram, treno, in bicicletta, a Dentro, in un piedi, ecc.) altro luogo Fuori, in un altro luogo (non in prega di leggere anche la pagina dietro.

12 b Un giorno di lavoro in estate Ora A casa, A casa, fuori (in giardino, sul balcone, non in fuori (non in In viaggio (auto, autobus, tram, treno, in bicicletta, a Dentro, in un piedi, ecc.) altro luogo Fuori, in un altro luogo (non in

13 Apporre una crocetta in corrispondenza del luogo dove si trova normalmente in un giorno di riposo all'ora indicata. Se per l'orario indicato vi sono diverse risposte, mettere una crocetta in corrispondenza di ogni risposta. 2.a. Un giorno di riposo in inverno Ora A casa, A casa, fuori (in giardino, sul balcone, non in fuori (non in In viaggio (auto, autobus, tram, treno, in bicicletta, a Dentro, in un piedi, ecc.) altro luogo Fuori, in un altro luogo (non in prega di leggere anche la pagina dietro.

14 b Un giorno di riposo in estate Ora A casa, A casa, fuori (in giardino, sul balcone, non in fuori (non in In viaggio (auto, autobus, tram, treno, in bicicletta, a Dentro, in un piedi, ecc.) altro luogo Fuori, in un altro luogo (non in Grazie per aver completato questo questionario.