Gestione della fase post-analitica

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1 Procedura Specifica PSpLAB600 Gestione della fase post-analitica INDICE 1. Scopo e campo di applicazione 2 2. Definizioni 2 3. Obiettivi del Processo 2 4. Diagramma di Flusso 3 5. Responsabilità ed attività 4 6. Registro di Refertazione 6 7. Indicatori 6 Stato delle Revisioni Rev Data Modifica Redazione Verifica di conformità Approvazione Prima emissione RQ RQ RU Dr. F. Della Fiorentina Dr. F. Della Fiorentina Dr. C. Ottomano Verifica del contenuto RSU Dr. A.Crippa DataRev. 0 DATA: Pag. 1 di 6

2 Gestione della fase post-analitica in Laboratorio 1. Scopo e campo di applicazione Questa Procedura descrive la fase post-analitica del processo di erogazione delle prestazioni di Laboratorio, che, per quanto riguarda le attività direttamente svolte dal Laboratorio, comprende: la tempestiva disponibilità dei risultati analitici (anche "in progress"), la gestione del Referto, le attività di assistenza agli Utenti post-refertazione; Questo documento riguarda specificamente la gestione del referto; per le altre attività si fa riferimento a quanto esposto nelle Regole di Unità e nella Specifica di Servizio. 2. Definizioni Il REFERTO è il documento prodotto dal Laboratorio, rilasciato con la firma (vedi) del Direttore (o di un Dirigente a ciò delegato), che "chiude" formalmente ogni Richiesta; contiene distinti gruppi di informazioni: Il Referto è costituito da diverse parti: Intestazione Informazioni sulla Richiesta Informazioni sulla Richiesta Informazioni sul Referto: Prestazioni eseguite Firma Con le informazioni fondamentali sulla UO Laboratorio Dati anagrafici del Paziente/Utente: Cognome.Nome, Data di nascita, sesso Sulla struttura Richiente: Provenienza, N. di Ricovero (Interni) o N. di Tessera Sanitaria (Esterni) sulla Richiesta: Codice.ID della Richiesta, data e ora di accettazione Tipologia della richiesta (routine/urgente Dati anagrafici del Paziente/Utente: Cognome.Nome, Data di nascita, sesso Sulla struttura Richiente: Provenienza, N. di Ricovero (Interni) o N. di Tessera Sanitaria (Esterni) sulla Richiesta: Codice.ID della Richiesta, data e ora di accettazione data e ora di stampa, tipo di referto (completo/parziale) numerazione delle pagine garanzie di riservatezza e specifiche di validazione e firma Per ciascuna prestazione, ed eventualmente per ogni suo singolo esito: descrizione della prestazione o del singolo esito risultato ed unità di misura valori di riferimento (quando esistono) variabilità analitica (per alcune prestazioni) eventuali commenti al risultato Con data e ora della firma, ed identificazione del Dirigente che ha firmato il Referto Il REPERTO ANALITICO: con modalità, significato e valenza diversi dal Referto, il Laboratorio mette a disposizione della Utenza Interna i risultati delle prestazioni anche in forma preliminare di Reperto Analitico (che può essere fornito in diverse forme: su documento cartaceo, via telefax, visualizzato su rete informatica); il suo scopo è di rendere disponibili "in tempo reale" i risultati delle prestazioni, eventualmente anche in forma incompleta, per quella Utenza per la quale ciò sia necessario o utile; tutti i risultati analitici forniti sul Reperto hanno sempre superato la fase di Validazione, e sono successivamente riportati sul Referto, che viene in ogni caso prodotto, firmato, e collocato nel Repository. La FIRMA è l atto formale con cui il Direttore (o un Dirigente Sanitario della UO) rilascia il Referto e lo rende disponibile per la consegna all Utente, dopo averlo verificato. La firma, per la quale il Direttore ha autorizzato tutti i Dirigenti Sanitari della UO, viene apposta in forma elettronica, previa ispezione diretta o automatica di ciascun singolo referto nel Sistema Informatico del Laboratorio; in calce ad ogni Referto sono indicati sia la data e l ora che l identificazione del Dirigente che lo ha firmato. DataRev. 0 DATA: Pag. 2 di 6

3 3. Obiettivi del processo e risorse impegnate Il processo post-analitico è finalizzato a rendere disponibile all'utenza nei tempi previsti ed in forma controllata, chiara e completa i risultati analitici relativi alle prestazioni richieste, in aderenza alla mission della UO, e come dichiarato nelle Specifica del Servizio Fornito. Tale disponibilità riguarda sia i singoli risultati delle prestazioni, che all'utenza Interna sono forniti "in tempo reale" rispetto alla loro validazione, che i referti firmati che vengono rilasciati per ogni Richiesta. Nel processo sono utilizzate Risorse Umane (PAMM, PAUS, RU, DS, ASI, RQ) e materiali (in particolare risorse informatiche, sia software che hardware). 4. Diagramma di flusso Responsabile Attività Note PTL RSL VALIDAZIONE DEI RISULTATI Nei Settori di Lavoro Vedi note DS GENERAZIONE DEL REFERTO NEL LIS DISPONIBILITA' DEL "Reperto Analitico" con i risultati in tempo reale FIRMA DEL REFERTO NO La generazione del Referto può essere sia automatica che attivata da un Operatore (PAMM o PTL) Procedura informatica "Fraseggio" Procedure informatiche ed Operatori vari a ciò deputati PAMM DRS SI Collocazione del Referto nel Repository " CONSEGNA DEI REFERTI dei PAZIENTI INTERNI consegna ai Reparti dei documenti cartacei stampati in Laboratorio stampa diretta nei Reparti dalla applicazione Intranet "Spartito" CONSEGNA DEI REFERTI dei PAZIENTI ESTERNI al CUPS, con stampa diretta alla consegna al CEP, per gli Enti o per l'invio postale al domicilio dell'utente, con il servizio Internet "Talete" CONSEGNA DI COPIE IN STAMPA DI REFERTI SU RICHIESTA Assistenza e consulenza post-refertazione Con le procedure e le regole previste dal Sistema SISS della Regione Lombardia DataRev. 0 DATA: Pag. 3 di 6

4 5. RESPONSABILITA' E ATTIVITA Sono individuate le seguenti responsabilità il Personale Amministrativo è responsabile di gestire la generazione dei Referti nel LIS e la successiva stampa Sistema Informatico del Laboratorio, e di soddisfare le richieste di "copie" di Referti, sia Interni che Esterni e di "referti esterni parziali" il Personale Ausiliario è responsabile di consegnare i Referti all'utenza Interna il Direttore è responsabile della firma del Referto; questa responsabilità del RU viene anche attribuita a tutti i Dirigenti Sanitari i Dirigenti Sanitari sono responsabili dell'assistenza post-refertazione 5.1 La generazione del Referto nel LIS La generazione del Referto nel Sistema Informatico del Laboratorio, in forma di File.pdf, può avvenire sia per attivazione "manuale" che in automatico, in successive "sedute di refertazione" nel corso della giornata, per ciascuna delle quali il SI genera un "lista di referti". I referti per i Pazienti Interni possono essere aperti (con tutte le prestazioni che sono state validate nella giornata, per le Richieste relative, e con la segnalazione delle prestazioni ancora in attesa di esecuzione) o chiusi (al completamento delle prestazioni di ogni Richiesta; con la stampa di questo referto, sul quale non sono riportate le prestazioni già stampate su referto aperto, la Richiesta viene formalmente chiusa) Per gli Utenti Esterni di norma vengono prodotti soltanto referti chiusi, al completamento delle prestazioni di ogni Richiesta; con la stampa di questo referto, sul quale sono riportate anche le prestazioni eventualmente già stampate su referto aperto, la Richiesta viene formalmente chiusa; è possibile produrre anche referti aperti, con stampa delle prestazioni che sono state validate fino a quel momento, su specifica richiesta per ogni Utente. 5.2 La firma del Referto Il Referto.pdf generato dal Sistema Informatico, viene controllato nella sua globalità dal Dirigente Sanitario incaricato per la firma, con riferimento sia ai suoi aspetti formali che sostanziali; a tale scopo il Dirigente che prende in carico una lista (sessione) di referti" con la apposita procedura informatica, può: firmare collettivamente i referti "validati" dal Sistema Esperto "Valab" ispezionare e firmare singolarmente i referti "non validati" dal Sistema Esperto "Valab" ispezionare e firmare singolarmente tutti i referti In particolare il Referto viene analizzato dal RU/DS allo scopo di: effettuare una verifica sulla completezza dei dati di identificazione della Richiesta verificare la eventuale presenza di risultati "aberranti o non congruenti, o di possibili non conformità; in tal caso il Dirigente sospende la firma del referto e richiede chiarimenti agli Operatori coinvolti, allo scopo di confermare i risultati, di risolvere le incongruenze e di prevenire l'insorgere di non conformità Appartiene al Dirigente che firma la responsabilità della scelta tra due possibili opzioni: rilasciare il Referto apponendo la sua "firma" elettronica rinviare la "firma", e sottoporre la Richiesta alle verifiche ed approfondimenti che ritenga opportuni La firma elettronica avviene con l'uso della apposita "Carta Operatore SISS" rilasciata e gestita in accordo alle regole a ciò stabilite dalla Regione Lombardia. DataRev. 0 DATA: Pag. 4 di 6

5 5.4 Il Repository dei Referti A seguito della firma, il Referto viene collocato nel "Repository", una struttura informatica gestita in accordo alle regole del Sistema SISS, dove risiederà stabilmente, e da dove potrà essere prelevato da tutti i soggetti autorizzati, per la consultazione diretta o per la stampa di una copia su carta. Tutte le procedure riferibili al Sistema SISS sono governate dalle apposite istanze della AO (Ufficio SISS e Sistemi Informativi Informatici) 5.3 Copie dei Referti Di norma le copie dei Referti non sono richieste direttamente dall Utente, ma dalla struttura (CEP, CUPS, Unità di Cura) responsabile della consegna finale all Utente, qualora questa si trovi (temporanemente o stabilmente) nella impossibilità di accedere al Repository per ottenerla direttamente; in caso di richiesta diretta da Utenti Esterni, che deve essere valutata ed autorizzata da un DS, gli Operatori del Laboratorio si accertano della identità dell Utente e del suo diritto a riceverlo (mediante esibizione del foglio di ritiro); l evento viene registrato. 5.4 Riservatezza dei dati personali Nella intestazione del Referto viene fatto un esplicito riferimento alle garanzie di riservatezza sui dati personali del Paziente/Utente, attivate nella UO, secondo il dettato della Legge N. 675 del , con tutti i consguneti obblighi per tutto il Personale del Laboratorio. Il Laboratorio non ha possibilità di controllo sulla sicurezza dei referti collocati nel repository, che è affidata alle specifiche procedure tecnico-organizzative del SI Aziendale; i referti eventualmente stampati nel Laboratorio non sono mai lasciati incustoditi; quando vengano consegnati da Personale del Dipartimento Laboratorio, sono sempre trasportati in buste chiuse. Il Laboratorio non assume responsabilità sul trattamento dei dati contenuti nel Referto dopo la sua consegna all Utenza. 5.5 Notificazioni all Utenza Possono essere occasione di notificazione diretta all'utenza le differenze tra Referto finale e Reperto preliminare le modifiche successive alla generazione / consegna del Referto 5.6 Annullamento del referto Qualora accada che, in fase di refertazione, vengano consegnati all Utente Interno risultati diversi da quelli forniti in precedenza con il Reperto, l evento viene segnalato al Medico curante della UO mediante un contatto telefonico per iniziativa del RSL/RU; se il Medico lo richiede, viene inviata anche una nota scritta. L evento, che è atteso come assolutamente episodico e straordinario, viene registrato, segnalando anche la modalità della notificazione al Medico curante. Se insorge la necessità di mofocare qualche dato (sia anagrafico che risultati) di una Richiesta dopo la firma del Referto, la Richiesta viene riaperta, e viene generato un nuovo Referto.pdf, che riporta la segnalazione Referto emesso in correzione del precedente del ; l evento viene registrato, annotando le ragioni che lo hanno provocato, così da poterne dare conto all Utente che lo richieda Qualora il Referto fosse già stato consegnato, l'utente viene contattato direttamente per fornirgli tutte le informazioni, e dargli la disponibilità del Referto corretto. L evento, è atteso come assolutamente episodico e straordinario La modifica di una Richiesta dopo la firma del Referto, con riemissione di uno nuovo, richiede in ogni caso la necessità di procedere all'annullamento del referto firmato in precedenza, ciò che avviene con l'applicazione gestionale Concerto, in conformità alle procedure e regole del Sistema SISS. DataRev. 0 DATA: Pag. 5 di 6

6 6. REGISTRO DI REFERTAZIONE Presso la Segreteria Gestionale della UO è attivato un Registro di Refertazione, nel quale sono registrati, insieme a tutte le non-conformità rilevate nel processo di refertazione, anche:: tutte le consegne di Referti direttamente all Utente finale, con la firma sia del DS che autorizza la consegna che dell Utente che ritira tutte le notificazioni all Utenza, sia per differenze tra reperto e referto, che di referto emesso in correzione prima della consegna, che di modifiche sui risultati successive alla consegna 7. INDICATORI Come indicatori sia di processo che di efficacia, si possono assumere: la quantità e la qualità delle NC registrate in refertazione la quantità e la qualità dei reclami ricevuti per carenze nel processo di refertazione DataRev. 0 DATA: Pag. 6 di 6