Il Trattamento del Piede Diabetico

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1 Azienda Sanitaria Locale Benevento 1 SAMNIUM Medica Coop di MMG e PdLS ASL BN1 Il Trattamento del Piede Diabetico LINEE GUIDA per il Medico di Medicina Generale e l Infermiere 1

2 Autori Dott. G. Colucciello MMG - Responsabile Formazione e Ricerca Coop. Samnium Medica Dott. M. R. Di Stasio Direzione Sanitaria ASL BN1 Dott. L. Iacobacci Responsabile Servizio di Riabilitazione - Distretto 24 BN1 Dott. P. La Cerra Direttore Sanitario ASL BN1 Dott. L. Lucca Responsabile Istituto di Riabilitazione - Clinica Villa Margherita Inf.Pr. E. Lolli ASL Roma G. - Ospedale Colleferro Dott. D. Nazzaro Responsabile Riabilitazione - AORN G.Rummo Benevento Dott. C. Miranda Servizio Diabetologia Seconda Università Di Napoli Prof. F. Saccomanno Responsabile Servizio Diabetologico Seconda Università di Napoli Dott. C. Scarano Spec. Farmacia Ospedaliera - Area Farmaceutica ASL BN1 Prof. S. Sgambato Primario Servizio Diabetologico Seconda Università di Napoli Dott. C. Simone MMG - Presidente Coop. Samnium Medica 2

3 PESENTAZIONE Non è sempre facile presentare un lavoro, soprattutto quando si tratta di un opera che tratta argomenti di tipo scientifico o di natura sanitaria, come questo. In ogni modo, data l importanza del contenuto della presente pubblicazione è un piacere poter esprimere la propria opinione. Il Piede Diabetico, rappresenta uno dei principali problemi legati alle complicanze croniche della malattia del ricambio, riconducibile alla mancata o inadeguata azione dell insulina prodotta dalle beta cellule pancreatiche. Il diabete mellito e una malattia cronica che però può essere adeguatamente controllata ed in tal modo e possibile evitare o procrastinare le complicanze croniche proprie della malattia. A questo punto entra in gioco un adeguata assistenza, non solo medica, ma anche, è sopra tutto, infermieristica. Quindi una buona conoscenza della malattia, e come trattarla rappresenta, un caposaldo assistenziale non trascurabile, sia per gli aspetti sanitari, sia per quelli economici e sociali che inevitabilmente ne risultano. Il momento formativo, teorico-pratico interessa: L assistenza infermieristica nel trattamento del piede diabetico. La presente pubblicazione rappresenta senz altro un valido sussidio di conoscenza e di sopporto alla pratica quotidiana, sopra tutto per l aspetto curativo a domicilio del paziente. Un sentito ringraziamento va all Azienda Sanitaria Locale BN-1 per la sensibilità fin qui dimostrata verso il bisogno formativo che c è in giro, mettendo in condizione medici ed infermieri di potersi perfezionare con un evento d ottima qualità, ed in forma gratuita. Infine un ringraziamento dovuto va anche alla Cooperativa di Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta SAMNIUM MEDICA che, come provider, ha organizzato ed accreditato l evento ai fini dei crediti formativi. Presidente Tribunale per i diritti dell ammalato di Benevento Simone Matteo 3

4 SCREENING DEL PIEDE DIABETICO IN PROVINCIA DI BENEVENTO AUTORI prof. S.Sgambato, prof. F.Saccomanno, dott. G.Colucciello, dott. M.R.Di Stasio, dott. L.Iacobacci, dott. P.La Cerra, dott. L.Lucca, dott. D.Nazzaro, dott. C.Miranda, dott. C.Simone, COAUTORI dott. N.Aceto, dott. B.Bocchino, dott. G.Buonuomo, dott. G.A.Cutillo, dott. D.Cocca, dott.d.de Blasio, dott. F.Di Mezza, dott. S.Di Palo, dott. N.Gentile, dott. A.Izzo, dott.v.lago, dott. R.Marra, dott. D.A.Martini, dott. P.Meola, dott. A.Montefusco, dott. M.Petroccia, dott. A.Renzi, dott. B.Salerno, dott. A.Sannino, dott. R.Servodio. PREMESSA La collaborazione tra la Coop. Samnium Medica, la Seconda Università degli Studi di Napoli (Servizio di Diabetologia Regionale) e l Azienda Sanitaria Locale Benevento 1, ha portato alla realizzazione di un Corso di Aggiornamento in Diabetologia per Medici di Medicina Generale, svoltosi il 4 novembre 2000 a Benevento presso la sala dell Ordine dei Medici. Il Corso di aggiornamento si è concluso con una tavola rotonda sulla Gestione integrata del Paziente Diabetico ; in quell occasione è stata proposta una successiva iniziativa di ricerca e di formazione sul piede diabetico. Razionale dello studio L elevata prevalenza della malattia diabetica e la previsione di un significativo incremento della sua incidenza nei prossimi anni, ne fanno un rilevante problema di Sanità Pubblica. In Campania, in particolare, un tasso di mortalità specifica per Diabete, nettamente superiore alla media nazionale, obbliga il Sistema Sanitario ad interrogarsi e ad approntare efficaci interventi di diagnosi e cura. L Obiettivo è quello d individuare pazienti diabetici a rischio di lesioni al piede nella popolazione assistita da Medici di Medicina Generale della ASL BN1. Il Medico di Medicina Generale, per le sue caratteristiche di medico della persona che segue nel tempo i propri pazienti, svolge un ruolo primario nella prevenzione delle lesioni del piede diabetico; rappresenta il primo filtro sanitario sul territorio in grado di individuare, attraverso una diagnosi precoce della neuropatia, della vasculopatia e delle infezioni, i diabetici a rischio di complicanze e di seguirli, in collaborazione con i servizi diabetologici territoriali, nel rispetto delle linee guida diagnostico-terapeutiche concordate e condivise. In presenza di alterazioni anche minime, il paziente va seguito ed inviato ai centri specializzati per più approfonditi accertamenti diagnostici; va sempre tenuto in considerazione che sono proprio le piccole lesioni che possono rapidamente evolvere e condurre all amputazione di una parte o di tutto l arto. Il Piede Diabetico è la complicanza delle complicanze. La piaga (in tutti i sensi) delle piaghe! La maggior parte dei pazienti sa che il diabete può colpire gli occhi, i reni, il cuore, ma non sa che, in Italia, oltre 5000 diabetici ogni anno sono sottoposti ad amputazione delle gambe e che, su 100 amputazioni degli arti inferiori, più di 50 sono effettuate proprio su questa popolazione di 4

5 ammalati. E ancora, che circa il 50% dei pazienti già sottoposti ad amputazione, entro 5 anni, saranno sottoposti ad una seconda amputazione che può coinvolgere lo stesso arto o l'arto controlaterale. Come si sviluppa il piede diabetico? Tra i fattori che concorrono all'insorgenza di questa complicanza così invalidante, un ruolo decisivo lo giocano la neuropatia diabetica e l'arteriopatia periferica, complicanze spesso presenti in chi ha il diabete. Un paziente con neuropatia e vasculopatia è ad elevato rischio di sviluppare ulcere dei piedi e, se queste non vengono prontamente riconosciute, le conseguenze possono essere devastanti. E' possibile accorgersene? Spesse volte il paziente non sente nulla, è completamente asintomatico; a volte lamenta le "formiche" ai piedi e, altre volte, deve interrompere la marcia dopo alcuni metri per la comparsa di dolore ai polpacci. Oppure, il paziente ha "i calli" sotto i piedi che, per la presenza di neuropatia, non fanno male; proprio quei calli, che sono l'espressione di un iperpressione, possono con il tempo trasformarsi in ulcere. A volte, infine, il paziente si accorge di avere già un'ulcera agli arti inferiori. Ma allora che fare? E' importante che i diabetici siano sottoposti a visite degli arti inferiori per la ricerca della neuropatia e della vasculopatia periferica. La visita per la ricerca di segni e sintomi è rapida e di semplice esecuzione; permette inoltre di identificare tutti quei soggetti che dovranno essere sottoposti ad accertamenti più approfonditi e di consigliare tutte le più idonee misure per ridurre il rischio di ulcerazione (ad esempio una calzatura o un plantare con adeguate caratteristiche). Nel caso in cui il paziente abbia già una lesione ulcerativa in atto e sia affetto da diabete deve rivolgersi immediatamente al proprio medico curante che saprà indirizzarlo a chi si occupa del problema o direttamente ad un Centro specializzato per la cura del Piede Diabetico. Qual è quindi il consiglio da dare ai pazienti diabetici? Le ulcere dei piedi e le relative amputazioni possono essere spesso evitate, ma il paziente deve essere sottoposto a visita periodica dei piedi per verificare se è già presente una neuropatia o una vasculopatia diabetica e se le calzature che abitualmente porta sono idonee; non infrequentemente proprio le calzature sono in causa nella formazione delle ulcere. Anche i pazienti che già hanno delle lesioni ulcerative devono essere precocemente seguiti presso una struttura qualificata per rispondere a tutte le esigenze che questa patologia richiede. Il piede diabetico necessita infatti di un apporto multidisciplinare (più specialisti devono lavorare insieme in team!); questo permette di ottenere quella tanto sospirata riduzione del numero di amputazioni nei soggetti diabetici. Tale risultato può essere ottenuto solo grazie al lavoro di un team interdisciplinare e con l'utilizzo di tutte tecniche attualmente disponibili (dalle medicazioni avanzate agli innesti cutanei, dagli apparecchi di scarico in vetroresina alle tecniche di vascolarizzazione endoluminale e chirurgica, etc.). 5

6 L attenzione del Medico Generale alla diagnosi precoce del Diabete e delle sue complicanze e all utilizzo di procedure appropriate per la loro prevenzione comportano: da una parte un processo di riqualificazione professionale, dall altra una rilevante riduzione dei costi sociali ed economici nella gestione della Malattia Diabetica. Per questi motivi la Samnium Medica di Benevento, l ASL BN1 e il Servizio di Diabetologia Regionale della Seconda Università di Napoli hanno organizzato uno Screening del Piede Diabetico MATERIALI E METODI Hanno partecipato alla ricerca ventidue Medici delle cooperative Samnium Medica ed Ippocrate. I 22 MMG hanno in carico 490 pazienti diabetici, di età superiore o uguale a 50 anni con più di 10 anni di malattia. Dei 490 diabetici con le caratteristiche di cui sopra solamente 164 sono stati sottoposti a screening e cioè pari a 33,5%. Lo studio ha avuto inizio nel novembre 2000 ed è stato condotto per fasi successive Tab. 1 - Pazienti Valutati (TOTALE N 164) MASCHI FEMMINE TOTALE PAZIENTI 79 (48 %) 85 (52%) 164 ETA MEDIA ,7 OBESITA 30 (38 %) 38 (44,7 %) 68 (41,5 %) 1 FASE - Formazione dei medici partecipanti sui criteri di selezione E stato organizzato un seminario preliminare inerente 1. patogenesi del piede diabetico 2. forum di discussione per piccoli gruppi onde consentire un ampia interattività culturale. 2 FASE - Criteri di selezione dei pazienti 1 Sono stati individuati pazienti con diabete da oltre 10 anni e con età >= 50 anni che si presentavano casualmente all ambulatorio del Medico di Medicina Generale. 2 Sono stati visitati con conseguente compilazione della cartella predisposta rilevando: tipo di diabete durata peso ed altezza terapia praticata fattori di rischio esame obiettivo del piede In presenza di sospetta: neuropatia, arteriopatia o alterazioni osteoartropatiche 1. sono stati inviati allo specialista competente (Neurologo, Angiologo e Fisiatra). 2. sono stati sottoposti ad esame clinico e strumentale specialistico. 6

7 3 FASE - Analisi ed elaborazione dei dati Tutti i pazienti sono stati sottoposti, presso l Ambulatorio del MMG ad esame clinico del piede, alla esplorazione dei vasi arteriosi periferici,all esame clinico neurologico (valutazione della sensibilità e dei riflessi osteotendinei), nonché alla valutazione della sensibilità protettiva con il monofilamento di Semme-Weistein e di quella vibratoria mediante il diapason. A tutti i pazienti, inoltre, è stata rilevata l impronta plantare mediante l uso di una carta podografica. Terminata questa fase di screening da parte del MMG i pazienti con reperti di una neurovasculopatia sono stati inviati a visita specialistica oppure a strutture assistenziali diabetologiche di secondo livello. Dall esame clinico effettuato nell ambulatorio del MMG è stato rilevato quanto segue vedi tabella 2. Tab.2 Esame clinico obiettivo e strumentale del piede effettuato dal MMG su 164 pazienti diabetici M (79) F (85) Tot. % IPERCHERATOSI (79,2%) DITA RETRATTE O AD ARTIGLIO (23,1%) ULCERE NEUROPATICHE (3%) ULCERE VASCOLARI (2,4%) POLSI ARTERIOSI (assenti o iposfigmici) (13,4%) RIFLESSI OSTEO-TENDINEI (assenti o ridotti) (23,1%) SENSIBILITA PROTETTIVA MONOFILAMENTO RIDOTTO O ASSENTE SENSIBILITA VIBRATORIA DIAPASON RIDOTTA O ASSENTE (35,9%) (34.1%) In base allo screening effettuato è stato possibile selezionare pazienti senza alterazioni morfologiche e segni di neurovasculopatia e pazienti con manifestazioni clinico-strumentali di neurovasculopatia e precisamente 86 pazienti normali pari al 52,5 % e 78 pazienti con neurovasculopatia pari al 47,5 % dei soggetti esaminati. I pazienti con neurovasculopatia sono inviati per visita specialistica dal neurologo, dall angiologo e dal fisiatra. Una volta acquisiti i responsi specialistici i pazienti con neurovasculopatia sono stati distinti in tre gruppi tabella 3. 7

8 Tab. 3 Selezione dei pazienti - SOGGETTI ESAMINATI N 164 NORMALE 86 (52.5%) NEUROPAT.46 (28,2%) VASCOLARE 8 (4,8 %) NEURO-VASC. 24 (14,6%) M F M F M F M F % 55,8% 43,4% 56,52% 7,5% 25% 62,5% 37,5% 1) pazienti con piede neuropatico 46/164 28% 2) pazienti con piede vascolare 8/164 4,8% 3) pazienti con piede neurovascolare o misto. 24/164 14,6% TOT. 78/ % I reperti clinico-strumentali più sapienti, riferiti ai tre gruppi, sono riportati nelle tabelle seguenti: Tab. 4 Reperti Clinico Strumentali -PIEDE NEUROPATICO Tot. 46/164 (28 %) DITA RETRATTE O AD ARTIGLIO 30/ % IPERCHERATOSI 40/46 86,9% ULCERE NEUROPATICHE 3/46 6,5% SENSIBILITA PROTETTIIVA MONOFILAMENTO RIDOTTO O ASSENTE SENSIBILITA VIBRATORIA DIAPASON RIDOTTA O ASSENTE 42/46 91,3 % 44/46 95,6 % RIFLESSI OSTEO-TENDINEI RIDOTTI O ASSENTI 28/46 60,8% INDICE DI WINSOR +/- 096 Tab. 5 Reperti Clinico -Strumentale - PIEDE VASCOLARE Tot. 8/164 (4,9 %) M (6) % F (2) 1,21 % IPERCHERATOSI 2 25 % 1 12,5% ULCERE 2 25 % 0 POLSI ARTERIOSI (assenti) % % DOPPLER Indice WINSOR +/ /-068 8

9 Tabella 6: REPERTI CLINICO-STRUMENTALI DEL PIEDE NEURO-VASCOLARE (24/164=14,5%). IPERCHERATOSI 14 (58,3%) DITA RETRATTE O AD ARTIGLIO 8 (33.3%) ULCERE NEUROPATICHE 2 (8,3%) ULCERE VASCOLARI 2 (8,3%) POLSI ARTERIOSI (assenti o iposfigmici) 15 (62,5 %) RIFLESSI OSTEO-TENDINEI (assenti o ridotti) 10 (41,6%) SENSIBILITA PROTETTIVA MONOFILAMENTO RIDOTTO O ASSENTE SENSIBILITA VIBRATORIA DIAPASON RIDOTTA O ASSENTE 17 (70,8 %) 12 (50 %) INDICE DI WINSOR +/ /- 082 Tabella 7: risultati dell esame podografico. RILIEVO APPOGGIO PLANTARE CON CARTA PODOGRAFICA M(79) % F (85) % TOT. 164 Piede Normale Piede Cavo Piede Piatto Aree Iperpressione ,6 % 38,1% 11,3% 55,6% % 51,7% 10.8% 65,8% 72 (44%) 74 (45,1%) 18 (11%) 111 (67.6%) La valutazione dell appoggio plantare presso lo studio del MMG è stato eseguito mediante l uso di una carta podografica che fornisce solo un orientamento diagnostico che và successivamente approfondito con indagini più precise quali la telepodometria, la baropodometria etc/ per la prescrizione di eventuali protesi correttive. Non tutti i pazienti per varie ragioni hanno completato lo studio dell appoggio plantare, ma in un incontro con i Fisiatra è stata possibile confrontare i vari reperti e concludere che anche le carte podografiche sono utili per una diagnosi probativa per un alterazione dell appoggio plantare. 9

10 CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Il piede diabetico è un quadro clinico complesso che si manifesta in pazienti diabetici, in genere, in età avanzata e con durata del diabete da oltre dieci anni e che comporta notevoli implicazioni socio-sanitarie con notevoli costi per il servizio sanitario e per quello previdenziale. Come molte patologie è essenziale la diagnosi precoce delle lesioni iniziali che spesso sono alla base delle temibili complicanze ulcero-infettive che possono dar luogo ad amputazioni parziali o estese. Il Medico di Medicina Generale può e deve svolgere un ruolo preminente di I livello nella prevenzione e nel trattamento del piede diabetico. La coooperativa Samnium ha portato avanti questo lavoro di screening sul piede diabetico su pazienti diabetici afferenti al loro ambulatorio. Infatti è stato possibile selezionare 164 diabetici in età adulta e con diabete da oltre 10 anni e di questi ben 78 pazienti pari al 47,5 % presentavano alterazioni neurovascolari agli arti inferiori ed ai piedi. Al completamento dello studio effettuato con la collaborazione di colleghi specialisti, ha consentito di porre una diagnosi precisa sul tipo di lesioni presenti e di impostare una corretta terapia medico ed ortesica. La nostra indagine ha evidenziato una netta prevalenza del piede neuropatico riscontrato nel 28% dei casi e del piede neurovascolare riscontrato nel 14,6% dei casi, mentre quello vascolare è stato osservato in una minore percentuale pari al 4,9% dei casi. Anche la presenza di ulcere neuropatiche è maggiore di quella vascolare. Un dato che merita di essere sottolineato è che il piede neuropatico si riscontra con maggiore frequenza nei soggetti più giovani, mentre quella vascolare in soggetti con maggiore età. Come è noto le alterazioni neuropatiche sono più strettamente legate alle alterazioni metaboliche ed in particolare allo scompenso glicemico e ciò ci induce a prestare una maggiore attenzione per ottenere un miglior compenso del diabete attraverso l educazione del paziente ad osservare scrupolosamente le misure dietetiche e terapeutiche ed a praticare l autocontrolo domiciliare della glicemia. Lo screening effettuato ha posto in rilievo che la prevenzione del piede diabetico può essere effettuata con successo con l impegno del MMG che oltre ad ispezionare i piedi del paziente deve svolgere anche un opera educativa non solo verso i propri pazienti e loro familiari, ma anche verso gli altri operatori sanitari come infermieri, podologi, e assistenti sociali. Il MMG è consapevole del suo ruolo e deve pertanto regolare la propria attività riservando alcune ore per visitare i pazienti diabetici a rischio per le lesioni del piede essendo sufficienti un esame clinico con l utilizzo anche di una semplice strumentazione come il monofilamento, diapason, la carta podografica etc per poter selezionare i pazienti diabetici con problemi di piede da inviare successivamente alle strutture di II livello. La prevenzione e la diagnosi precoce rappresentano indubbi vantaggi non solo per il MMG ed i suoi pazienti, ma anche per il sistema sociale ed assistenziale che può conseguire notevoli risparmi economici. 10

11 CHE COS È IL PIEDE DIABETICO? E l insieme delle alterazioni anatomo-funzionali secondarie alle complicanze croniche del diabete e cioè alla vasculopatia periferica ed alla neuropatia con il concorso di fattori locali fisico-chimici ed infettivi. ENTITA DEL PROBLEMA I diabetici in Italia sono oltre Circa il 15 % di essi va incontro ad ulcere a livello del piede. Età maggiormente interessata anni; la frequenza aumenta di circa 7 volte nei soggetti con età maggiore di 75 anni. Si tratta di diabetici di lunga durata della malattia, in genere oltre i 15 anni. Il 45% di tutte la amputazioni non traumatiche avviene nei diabetici. Un ulcera del piede può essere causa di amputazioni nel % dei casi. Un accurata prevenzione può evitare il 75% delle amputazioni. Il medico di medicina generale rappresenta il I livello di intervento di prevenzione. Il 6 % dei ricoveri ospedalieri e dovuto ad ulcere ai piedi. I costi assistenziali sono molti alti. Viene pertanto auspicata la creazione della clinica del piede o anche un ambulatorio del piede presso strutture pubbliche o private, ove specialisti ed operatori sanitari, compresi i podologi, collaborino per la prevenzione, la diagnosi precoce e la cura di questa temibile complicanza. FISIOPATOLAGIA DELLE ALTERAZIONI DEL PIEDE In che modo la neuropatia periferica favorisce le lesioni del piede? La neuropatia periferica, secondaria allo scompenso metabolico cronico, comporta una riduzione o abolizione della sensibilità (tattile, termica, dolorifica, vibratoria etc.) e degli stimoli motori e trofici a livello muscolare. (fig.1) La perdita della sensibilità favorisce l insorgenza di lesioni della cute, spesso causata da calzature non idonee e/o da stimoli fisico-chimici (traumi, calore, callifughi, corpi estranei all interno delle scarpe). Il deficit neuro-motorio determina, a livello dei muscoli estensori, flessori, ed interossei del piede, squilibri funzionali con dorso-flessione delle dita sui metatarsi, flessione delle seconde falangi sulle prime (dita a martello o ad artiglio), iperpressioni a livello delle teste metatarsali, spostamento del cuscinetto adiposo, callosità ed ulcerazioni. Le zone di callosità o ipercheratosiche si formano perché la pressione esercitata dalla forza di gravità sulla superficie plantare risulta fortemente squilibrata, per cui alcune zone risultano sottoposte a maggiore pressione e di conseguenza la cute, per un meccanismo di difesa, aumenta di spessore. La persistente pressione che si esercita su queste zone, comporta anche la fuoriuscita di liquidi dai vasi (plasma, sangue) che vengono assorbiti dalle callosità, caratteristicamente idrofile, che vanno incontro a macerazione e successivamente ad ulcerazione. L ispessimento delle fibre collagene si stabilisce in corso di scompenso metabolico cronico per l intervento dei processi di glicosilazione e per l azione lesiva dei radicali liberi dell O2. 11

12 Inoltre la ridotta mobilità articolare, che può essere secondaria alla coesistenza di deformità da artrosi, artriti o esiti di fratture, limitano i normali movimenti del piede e non permettono una distribuzione omogenea del carico. Il sistema nervoso autonomico o vegetativo viene parimenti interessato in corso di diabete con alterazioni della funzione parasimpatica o vagale e di quella simpatica. La neuropatia vegetativa a livello del piede e responsabile dei disturbi trofici locali (cute secca, fissurazioni, ridotta sudorazione etc.) e delle turbe vasomotorie (piede caldo, arrossato, edematoso, vene turgide). La denervazione simpatica che si stabilisce nei pazienti diabetici per degenerazione delle fibre c postgangliari, delle fibre periarticolari e di quelle adiacenti alle ghiandole sudoripare condiziona i seguenti fenomeni: perdita del tono vasomotore (mancata o ridotta risposta vasodilatatrice al danno locale) ipoanidrosi o anidrosi ed alterazione del PH locale (cute più facilmente aggredibile dai germi). formazione di shunt artero-venosi per la simpaticolisi degli sfinteri arteriolari precapillari con passaggio di sangue dall albero arterioso a quello venoso e conseguente turgore delle vene del dorso del piede, edema e cute calda ed arrossata degenerazione della tunica media delle arterie e successiva calcificazione (Sclerosi di Monckeberg). LA VASCULOPATIA PERIFERICA: SUA IMPORTANZA NELLA GENESI DELLE LESIONI DEL PIEDE La macroangiopatia, riconducibile al processo aterosclerotico, e molto frequente nei diabetici tanto che, in passato, il diabetico veniva considerato come un esperimento naturale di aterosclerosi. Il processo aterosclerotico e nei diabetici più frequente, le lesioni sono multisegmentarie, ad evoluzione più rapida; i due sessi sono colpiti in uguale misura. (fig.2) I fattori di rischio nel diabetico sono rappresentati oltre che da fumo, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, obesità, anche da fattori propri del diabete come iperglicemia, iperinsulinemia, iperfibrinogenemia etc. Nella grande maggioranza dei casi l arteriopatia periferica interessa i vasi più distali poplitei e sottopoplitei, simmetricamente ed anche i vasi collaterali. In presenza di vasculopatia anche un ulcera neuropatica guarisce molto lentamente e spesso diviene recidivante. La calcificazione della tunica media delle arterie che caratterizza la Sclerosi di Monckeberg, determina una rigidità della parete senza provocare ischemia e rende non attendibile la misurazione dell indice di Winsor. (fig.3) La microangiopatia non svolge un ruolo patogenetico primario nella genesi delle lesioni cutanee, ma partecipa negativamente nella regolazione del flusso locale favorendo l instaurarsi di turbe trofiche ed anatomiche periferiche. In presenza di un processo infettivo a livello del piede, l edema e l endoarterite da tossine batteriche determinano un occlusione delle arteriole e dei capillari con conseguente ischemia (sindrome del dito blu). LE INFEZIONI La cute in presenza di una neuro-vasculopatia risulta particolarmente vulnerabile e rappresenta la porta di ingresso di germi che possono determinare infezioni superficiali oppure profonde ed estese. La presenza di infezione rappresenta un pericolo per l integrità del piede ed e responsabile di amputazioni minori o maggiori nel % dei casi. Nei pazienti diabetici le infezioni sono più frequenti e più gravi con rapida progressione per la particolare struttura 12

13 anatomica del piede (compartimenti che facilitano la diffusione lungo le fasce e le aponeurosi delle logge plantari). L iperglicemia, la ridotta attività dei polimorfonucleati e la minore produzione di anticorpi sono i principali fattori che favoriscono le infezioni. La flora batterica responsabile delle infezioni e rappresentata da germi aerobi ed anaerobi, spesso polimicrobica. Le infezioni superficiali sono abitualmente sostenute da batteri gram positivi (stafilococco aureo, streptococchi), mentre quelle profonde sono spesso polimicrobiche con batteri anaerobi (streptococchi anaerobi, bacteroides, clostridi etc) e gram negativi (pseudomonas, proteus etc.). L osteomielite e presente nel % dei casi. La scelta dell antibiotico da usare per via generale viene fatta dapprima empiricamente e successivamente in base al risultato del tampone colturale con il relativo antibiogrammma. Il tampone deve essere ripetuto ogni 8-10 giorni per la possibile selezione di ceppi resistenti all antibiotico utilizzato. Le micosi della cute, degli spazi interdigitali e degli annessi cutanei devono essere adeguatamente trattate, anche con il solo trattamento topico, in quanto possono essere il canale di entrata per infezioni più gravi. La tigna (tinea pedis) si manifesta con una serie di vescicole pruriginose (il prurito può mancare in presenza di neuropatia), con macerazioni ipercheratosiche associate a fissurazioni interdigitali. Le onicomicosi portano alla distruzione dell unghia ed in genere richiedono una terapia sistemica antimicotica. ESAMI STRUMENTALI PER LA VALUTAZIONE DELLA VASCULOPATIA E DELLA NEUROPATIA DA ESEGUIRSI IN STRUTTURE SPECIALISTICHE. Indagini strumentali per la Vasculopatia: a) Esame doppler b) Esame ecocolordoppler c) Esame pletismografico d) Esame fotopletismografico e) Valutazione dell indice di Winsor f) Misurazione della pressione all alluce g) Pressione transcutanea di O2 h) Arteriografia digitalizzata Indagini strumentali per la Neuropatia a) Biodesiometria b) Sensibilità protettiva con il monofilamento di Semmes Weinstein c) Elettromiografia con VCM e VCS d) Rx dei piedi standard e sottocarico e) Tac piedi f) Prove cardiovascolari per la valutazione della neuropatia neurovegetativa Indagini in presenza di infezione a) Esami colturali ripetuti con ANTIBIOGRAMMI b) RMN dei piedi se sospetto di osteomielite c) Scintigrafia ossea con leucociti marcati 13

14 PREVEZIONE DELLE LESIONI DEL PIEDE La prevenzione può essere effettuata attraverso un approccio multidisciplinare allo scopo di: rilevare precocemente le condizioni predisponenti; identificare i pazienti a rischio; educare i pazienti, il personale sanitario e parasanitario ad avere la massima cura, la massima attenzione a rilevare anche le minime lesioni e mettere in atto i dovuti provvedimenti; l educazione deve essere effettuata attraverso un linguaggio semplice, comprensibile e ripetitivo. LIVELLI DI PREVENZIONE E GESTIONE DEL PIEDE DIABETICO I livello: medico di famiglia, infermiere specializzato, podologo. II livello: diabetologo, chirurgo generale e/o vascolare e/o ortopedico e/o fisiatra. III livello: ambulatorio del piede diabetico, servizio e/o divisone di diabetologia e/o malattie del metabolismo. PAZIENTI DIABETICI A RISCHIO PER LESIONI DEL PIEDE - età avanzata; - diabete di lunga durata; - precedenti lesioni trofiche; - presenza di retinopatia e/o nefropatia; - presenza di neuropatia e/o vasculopatia periferica asintomatiche; - deformità del piede; - condizioni socio-economiche disagiate; - particolari tipi di lavoro; - alterazioni della motilità articolare e/o delle condizioni generali che impediscono di rilevare o curare le cause predisponenti alle lesioni del piede. Così come varie volte ribadito, una efficace prevenzione si avvale dell educazione del paziente, dei suoi familiari, dei vari operatori sanitari, degli assistenti sociali e così via. Le istruzioni da impartire per prevenire le lesioni del piede possono essere così schematizzate. 1. usare scarpe morbide e calibrate per evitare compressioni, infiammazioni e quindi ulcerazioni; 2. evitare di calzare scarpe troppo strette o troppo consumate ispezionandole nel loro interno per evitare irregolarità o salienze; 3. evitare di calzare sandali con infradito o aperti anteriormente; 4. usare plantari personalizzati inseriti in scarpe morbide e calibrate in presenza di malformazioni o di callosità; 5. le calze devono essere sempre pulite, assorbenti e comode, non devono avere cuciture che possono provocare irritazioni cutanee; 6. lavare i piedi tutti i giorni con acqua tiepida (37 C) e per pochi minuti in modo da evitare macerazioni della cute; 14

15 7. in presenza di eccessiva sudorazione il lavaggio potrà essere effettuato anche più di una volta al giorno; 8. asciugare accuratamente i piedi specie nelle pieghe interdigitali con un asciugamano morbido o con un asciugacapelli a temperatura modesta, si possono usare piccole dosi di talco; 9. correggere la secchezza della cute con creme idratanti alla lanolina; 10. tagliare le unghie con forbici a punta smussata per evitare lesioni e arrotondando gli angoli per evitare unghie incarnite; 11. calli e duroni vanno strofinati con pietra pomice o con limetta di cartone, da evitare assolutamente l uso di lametta da barba, lime metalliche o callifughi; 12. per evitare ferite non camminare a piedi nudi o su terreno eccessivamente caldo (sabbia d estate); 13. evitare le fonti di calore eccessivo (termosifoni, borse di acqua calda), in caso di freddo notturno usare calze di lana; 14. non usare cerotti adesivi che limitino la traspirazione ed irritino la cute; 15. non usare giarrettiere che esercitino azione costrittrice; 16. non usare a lungo stivali di gomma; 17. non usare sostanze chimiche irritanti sia a scopo antisettico che cheratolitico; 18. in posizione seduta non accavallare le gambe per molto tempo per evitare compressioni su nervi o vasi; 19. osservare attentamente, anche con l aiuto di uno specchio, la punta dei piedi, onde rilevare la presenza di taglio, piccole ferite, cambiamenti di colore, calli, duroni, verruche; 20. le piccole ferite superficiali vanno lavate con sapone disinfettante e coperte con garza sterile fissata con cerotto di carta porosa. 15

16 ESAME CLINICO DEL PIEDE L esame deve essere effettuato con il paziente in fase statica, sia in clino che in ortostatismo e, in fase dinamica, durante la deambulazione. Esame clinico del piede: a. caviglia, dorso delle dita, spazi interdigitali, pianta del piede, calcagno; b. cute (odore, temperatura, edema, cheratosi, fissurazioni, cicatrici, zone di necrosi; c. annessi: unghie peli; d. tessuto sottocutaneo: ipo-atrofia muscolare, ulcere plantari, necrosi calcaneari, celluliti, etc; e. scheletro: alterazioni morfologiche, appoggio plantare, funzione articolare. La valutazione del paziente disteso sul lettino, in clinostatismo, consente di fare esaminare : 1. la forma del piede in scarico: a. piede con arcata longitudinale nella norma; b. piede piatto, c. piede cavo 2. la presenza di callosità in corrispondenza delle teste metatarsali o in altre sedi - Particolare attenzione deve essere rivolta alle condizioni anatomo-funzionali di: cute (colore, temperatura, cheratosi, fissurazioni, ragadi, cicatrici) annessi cutanei (unghie, peli); spazi interdigitali; tessuto sottocutaneo, muscoli, zone ulcerate e/o necrotiche, cellulite, fascite etc. scheletro: alterazioni morfologiche, funzione articolare, appoggio plantare; circolazione locale: palpazione per la valutazione dei polsi arteriosi (femorale, poplitea, tibiale post. e ant., pedidia); (fig. 2) innervazione sensitivo-motoria e neurovegetativa. Fig. 1 Fig. 2 16

17 La valutazione del Paziente in stazione eretta con i piedi lievemente distanziati consente l esame del: 1. retropiede: a) valgismo fisiologico; b) valgismo patologico; c) varismo patologico 2. avampiede: a) alluce vago; b) dita a martello; c) dita in griffe. 3. volta plantare sotto carico: a) piede con arcata longitudinale nella norma; b) piede piatto; piede cavo. La valutazione del Paziente durante la deambulazione per evidenziare eventuali alterazioni delle fasi del passo che possono essere determinate anche da altre patologie coesistenti (ad esempio coxartrosi, gonartrosi o lombosciatalgia etc.) e che ulteriormente possono alterare l appoggio plantare. Oltre all esame clinico del piede risulta utile l ispezione delle calze e delle calzature. Le calze se rattoppate o indossate non correttamente formando delle plicature, possono determinare zone di aumentata pressione causando lesioni cutanee. Le calzature a loro volta possono essere causa di zone di aumentata pressione;; utile è il rilievo di deformazioni della tomaia, delle cuciture, la forma della punta e lo stato della fodera e dei plantari. Il consumo della suola e/o del tacco medialmente o lateralmente permettono di sospettare alterazioni dell appoggio plantare nelle fasi della deambulazione. Le calzature devono pertanto essere comode, morbide ed avvolgere il piede Nei casi in cui l esame clinico evidenzi significative alterazioni dell appoggio plantare e gravi alterazioni della pianta del piede con aree di iperpressione, può essere utile lo studio dell appoggio plantare che può essere eseguito mediante varie indagini e precisamente: (fig. 3, fig. 4, fig 5) - Podoscopia - Fotopodografia - Telepodometria - Baropodometria (analisi computerizzata del passo). Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 N.B. Nessuno dei sopracitati esami è significativo se non viene interpretato alla luce di una valutazione clinica globale del paziente. 17

18 L ESAME DEL PIEDE NEUROPATICO EVIDENZIA: a. alterazioni della normale morfologia del piede : 1. ipotrofia dei muscoli interossei; 2. presenza di dita retratte, ad artiglio e/o a martello con callosità dorsali; 3. vene turgide; 4. cute secca, anidrosica calda o normale al termotatto; b. presenza di aree di ipercheratosi con callosità e duroni che possono trasformarsi in ulcere; c. alterazioni della sensibilità: (fig. 6, fig. 7) 1. riduzione o assenza della sensibilità termica, dolorifica, tattile, propiocettiva, vibratoria; (fig. 8, fig. 9) 2. riduzione o assenza dei riflessi osteotendinei (achillei, rotulei) 3. polsi arteriosi normalmente apprezzabili Fig. 6 Fig. 7 La sensibilità tattile può essere testata SEMPLICEMENTE col monofilamento di Semmes-Weinstein di 10 grammi. Quando il filamento si piega, si è applicata una forza di 10 gr Neuropatia sensitiva Filamento di Semmes-Weinstein 5.07 = 10 gr. Fig. 8 Fig. 9 La sensibilità vibratoria può essere misurata con un diapason o un biotesiometro, applicati sul malleolo o sul 1 dito Neuropatia sensitiva Biotesiometria Diapason 128 Hz Le lesioni neuropatiche del piede sono rappresentate dall ulcera che si presenta con le seguenti caratteristiche: (vedi da fig.10 a fig. 17) - si sviluppa nel contesto di una callosità - bordo fibrotico, biancastro circondato da tessuto ipercheratosico - fondo granuloso di colorito rosa-biancastro o rossastro - l ulcera e caratteristicamente indolore 18

19 Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13 Fig. 14 Fig. 15 Fig. 17 Fig

20 L ESAME DEL PIEDE VASCOLARE EVIDENZIA: - colorito tendente al rosso-cianotico a chiazze o esteso ( se l arto viene sollevato diventa pallido, se invece viene posto in posizione declive assume un colorito rosso-cianotico eritrosi declive ). - estremità fredde al termotatto; - cute secca, squamosa, lucida con peli rari o assenti; - fissurazioni, ragadi, ulcere a livello dei talloni e delle parti prominenti; - unghie scalinate, con aspetto a becco d aquila e comunque mostruose, spesso incarnite ed infiammate; - processi ischemici e gangrene; - colore intenso locale, claudicatio intermittens, dolore a riposo - le arterie periferiche poplitea, tibiale ant. o post. e pedidia sono appena apprezzabili o assenti. LESIONI ISCHEMICHE A LIVELLO DEL PIEDE - vescicole o bolle - macchie ischemiche o necrotiche - ulcera ischemica - gangrena secca, umida e gassosa CARATTERISTICE DELL ULCERA ISCHEMICA: - interessa il derma ed i piani sottocutanei; - bordi regolari, scavati a picco, apparentemente ben vascolarizzati; - fondo piano, ricoperto da materiale giallastro-necrotico; - dolente alla pressione o spontaneamente (il dolore può essere assente in caso di neuropatia); - localizzazione a livello delle zone prominenti: cute delle dita (punta e/o dorso) medialmente o lateralmente alla I e V articolazione metatarso-falangea, tallone, malleoli etc. (vedi da fig.18 a fig. 30) Fig. 18 Fig. 19 Fig. 20 Fig. 21 Fig

21 Fig. 23 Fig. 24 Fig. 25 Fig. 26 Fig. 27 Fig. 28 Fig. 29 Fig

22 SISTEMI CLASSIFICATIVI DELLE LESIONI Esistono diverse classificazioni delle lesioni trofiche; una di queste e quella di Wagner che identifica 6 gradi di lesioni secondo l interessamento dei diversi piani tissutali, la localizzazione topografica e la eventuale presenza di infezione. GRADO 0: NON ULCERAZIONI ATTIVE, EVENTUALI DEFORMITA O CELLULITE. GRADO 1: ULCERA SUPERFICIALE. GRADO 2: ULCERA PROFONDA FINO AL TENDINE, ALLA CAPSULA ARTICOLARE O ALL OSSO. GRADO 3: ULCERA PROFONDA CON ASCESSO, OSTEOMIELITE O ARTRITE SETTICA. GRADO 4: GANGRENA LOCALIZZATA ALL AVAMPIEDE O AL TALLONE. GRADO 5: GANGRENA DI TUTTO IL PIEDE. Tale classificazione non solo e importante dal punto di visto diagnostico, ma consente anche di pianificare le strategie terapeutiche e valutare l evoluzione di una stessa lesione nel tempo. GRADO 0 Assenza di lesioni aperte, possibile presenza di condizioni predisponesti alle lesioni (deformità del piede, prominenze ossee, cute secca, ipercheratosi, edema) TERAPIA 1 Prevenzione attraverso l educazione alla cura dei piedi; nei soggetti a rischio è utile: a) una scrupoloso cura dei piedi b) creme e\o emulsioni idratanti la cute c) rimozione di callosità con manualità chirurgica, evitando l uso di cheratolitici d) uso di scarpe ortopediche personalizzate per evitare traumi compressivi a ripos e durante la deambulazione; nonché uso di plantari per riequilibrare, a livello della pianta del piede, il carico pressorio e per armonizzare lo scarico GRADO 1 Lesioni superficiali non infette con interessamento della cute, del sottocutaneo fino allo strato muscolare. TERAPIA 1 attuare le stesse misure precedenti 2 in presenza di ulcera neuropatica asportare il bordo calloso e scaricare la pressione 3 in presenza di ulcera vascolare: proteggere la tensione e valutare le condizioni circolatorie locali ed attuare terapia medica vasoattiva e\o terapia chirurgica di rivascolarizzazione 4 in presenza di lesione da ustione occorre drenare la bolla senza asportare la cute e proteggere la lesione. GRADO 2 Lesioni profonde con interessamento anche di tendini, ossa ed articolazioni TERAPIA in questi casi è possibile la presenza di infezioni che vanno ricercate mediante esami di coltura per aerobi ed anaerobi. Ad ogni modo è buna norma attuare una terapia antibiotica ad ampio spettro, la stessa dell antibiogramma gli antibiotici localmente vanno evitati quando sono presenti fenomeni di riparazione tissutale (tessuto di granulazione) 22

23 GRADO 3 Lesioni profonde con processi ploartrosici, osteomielitici, fenomeni dello spazio plantare o infezione dei tendini o delle guaine TERAPIA in questi casi è necessario un ampio sbrigliamento dei tessuti con drenaggio delle raccolte ascessuali ed asportazione dei tessuti necrotici e\o infetti. Terapia antibiotica ad ampio spettro intensa e prolungata per via parenterale e locale, successivamente la somministrazione dell antibiotico sarà mirata in base ai reperti degli esami di coltura. E necessario sorvegliare attentamente le condizioni cardiovascolari o polmonari. GRADO 4 Gangrena secca e\o umida circoscritta con possibile cellulite circostante TERAPIA le lesioni ischemiche possono essere localizzate e\o estese a tutto l avampiede. L occlusione vascolare può interessare i vasi più prossimali (femorale, poplitea, tibiali, pedidia) oppure i vasi distali terminali. In questa ultima evenienza, con il concorso di fattori infettivi si determina una angiopatia obliterante settica con gangrena localizzata (sindrome del dito blu). E necessario migliorare il flusso locale, combattere l infezione ed attuare amputazioni minori. GRADO 5 Gangrena estesa a quasi tutto il piede TERAPIA in questi casi è quasi sempre impossibile evitare l amputazione, il cui livello viene stabilito dopo un accurato studio vascolare (angiografia, ecocolordoppler, TePO2) onde assicurare un moncone utile e vitale Tuttavia la classificazione di Wagner presenta il grosso limite di non considerare la presenza o meno di ischemia. Per tale motivo è stata introdotta e validata una nuova classificazione che tiene conto della eventuale presenza di ischemia; prende il nome dalla sede di origine: Sistema di classificazione delle lesioni dell Università del Texas. CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI SECONDO LO SCHEMA DELL UNIVERSITA DEL TEXAS A Lesione pre o postulcerativa, completamente epitelizzata. 0 I II II Ulcera superficiale non coinvolgente tendine, capsula o osso. Ulcera profonda fino al tendine o alla capsula articolare. B Infezione Infezione Infezione Infezione C Ischemia Ischemia Ischemia Ischemia Ulcera profonda fino all osso o all articolazione. D Infezione+Ischemia Infezione+Ischemia Infezione+Ischemia Infezione+Ischemia 23

24 IL TRATTAMENTO DEL PIEDE DIABETICO Il trattamento iniziale comprende l'ottimizzazione del compenso glicemico, la riduzione delle pressioni plantari attraverso il riposo a letto o il posizionamento di gambaletti gessati di scarico e il trattamento locale di disinfezione e detersione dell'ulcera. La detersione dell'ulcera può essere facilitata, nelle prime fasi del trattamento, dall'uso di enzimi proteolitici ma l'escara necrotica va comunque asportata chirurgicamente,con molta cautela nei soggetti vasculopatici. Un problema particolare è costituito dall' osteomielite (grado 3), presente nel 100 % dei casi se l'ulcera può essere sondata fino all'osso. La diagnosi va confermata con radiologia convenzionale, scintigrafia ossea con leucociti marcati, e, nei casi dubbi, con TAC / RMN. I pazienti in buone condizioni generali, in assenza di segni di diffusione o con infezione limitata all'alluce possono essere trattati ambulatorialmente. Il ricovero è raccomandato in presenza di infezione delle ossa matatarsali o del medio-piede, in presenza di cellulite severa o di segni di insufficienza vascolare (utile la valutazione di un chirurgo vascolare). Particolare attenzione in questi casi al controllo glicemico. Indispensabile la copertura antibiotica ad ampio spettro in attesa di antibiogramma. La toilette chirurgica della ferita può comportare un'amputazione parziale generalmente di un osso metatarsale insieme con il dito corrispondente (amputazione a raggio). Quando la lesione è detersa e priva di segni di infezione vanno stimolate la cicatrizzazione e riepitelizzazione. Tra le varie metodiche utilizzate nel tentativo di ridurre i tempi di guarigione delle ulcerazioni nei casi con estese perdite tissutali, in alternativa allo skin graft, ricordiamo la laser terapia (particolarmente con He-Neon laser) e l'impiego topico di fattori di crescita (becaplermin 0.01 %); il trattamento più promettente attualmente sembra essere rappresentato dall'innesto di sostituto dermale autologo utilizzando un biopolimero dell'acido jaluronico (dermagraft). Nei pazienti con maggiore compromissione vascolare le manifestazioni del piede diabetico sono frequentemente rappresentate da gangrena localizzata o diffusa (gradi 4-5 di Wagner). Le forme ben circoscritte, generalmente localizzate alla punta delle dita o all'apice del tallone, possono essere trattate conservativamente (autoamputazione): la ferita che ne risulta va poi trattata come ulcera superficiale. Nelle forme diffuse il trattamento è costituito dall'amputazione primaria: vanno comunque valutate tutte le possibilità terapeutiche anche solo allo scopo di limitarne l'ampiezza (indispensabile la consulenza di un chirurgo vascolare). Di importanza fondamentale in ogni caso sono il controllo glicemico (lo scompenso è la regola) e il controllo delle infezioni utilizzando copertura antibiotica parenterale ad ampio spettro. I pazienti con pregressa ulcerazione hanno elevato rischio di recidiva, particolarmente in caso di amputazione. 24

25 1 MEDICAZIONI AVANZATE TIPI DI MEDICAZIONI La medicazione è un materiale che viene posto a diretto contatto con una lesione (medicazione primaria) che può necessitare di un supporto di fissaggio o di interazione con la stessa (medicazione secondaria). La medicazione ideale è quella meglio in grado di creare l ambiente ottimale per il processo di guarigione della lesione. Nel corso degli ultimi 20 anni sono state progettate medicazioni via via più progredite, ispirate ai seguenti principi. Mantenere l ambiente umido a contatto con la lesione cutanea. Permettere lo scambio gassoso di ossigeno, anidride carbonica e vapore acqueo con l ambiente. Garantire l isolamento termico. Essere sicura, ovvero: non contenere elementi tossici essere non allergica essere sterile (condizione questa assolutamente essenziale per un processo di guarigione senza complicanze). Avere alto potere adsorbente (di microrganismi, componenti tossici, cellule morte, ecc.). Essere barriera all ingresso di microrganismi esterni che altrimenti aggraverebbero le lesioni infette. Non aderire all area cutanea lesa. Garantire una protezione meccanica (la medicazione ideale deve poter proteggere la lesione da possibili traumi). Essere comoda e non dolorosa. Conformarsi alle superfici irregolari (la medicazione ideale è conformabile e flessibile per adattarsi a qualsiasi contorno anatomico). Essere di semplice e sicuro utilizzo. Necessitare intervalli di cambio sufficientemente lunghi. Permettere il monitoraggio del processo evolutivo senza rimuovere la medicazione. Le categorie di prodotti attualmente presenti sul mercato delle medicazioni avanzate sono: gli idrocolloidi gli alginati gli idrogeli i poliuretani i derivati dell' acido ialuronico i poliacrilati i carboni la CMC sodica i film semipermeabili. 25

26 Va sottolineato che il settore delle medicazioni avanzate è in continua evoluzione: infatti, la ricerca e la sperimentazione in questo campo rende pressoché continua la messa a punto di nuovi prodotti tesi ad ampliare e migliorare le soluzioni disponibili. 1.1 GLI IDROCOLLOIDI Gli idrocolloidi (medicazioni primarie e/o secondarie), sono miscele di polimeri naturali o sintetici, sospesi in forma microgranulare in una matrice adesiva. Hanno la proprietà di adsorbire acqua in modo lento e controllato, subendo una trasformazione fisica chiamata inversione di fase. Tale caratteristica fa sì che questi dispositivi possano aderire alla cute sana ed essere totalmente non aderenti sulle lesioni umide. Un altra proprietà di questi dispositivi è la permeabilità ai gas come l ossigeno, l anidride carbonica e il vapore acqueo che dipende dallo spessore e soprattutto dalla composizione del materiale di copertura esterno. 1.2 GLI ALGINATI Gli alginati sono medicazioni primarie a base di sali di calcio e/o sodio dell acido alginico. Sono caratterizzati da un elevato grado di adsorbenza. 1.3 GLI IDROGELI Gli idrogeli sono medicazioni fluide a base di polimeri idrofili con un contenuto di acqua superiore al 50% e possono contenere alginato, disponibili anche in forma di medicazione pronta all uso su supporto. Sono specifici per lesioni cutanee che necessitano di idratazione e/o di detersione. 1.4 I POLIURETANI Sono medicazioni (primarie e/o secondarie) a base di poliuretano; polimero dotato di elevato potere idrofilo in grado di svolgere un adsorbimento selettivo. Inoltre sono permeabili al vapore acqueo e all ossigeno. Aderiscono solo alla cute integra e, alla rimozione, non lasciano residui nel letto della lesione. Sono indicate nelle lesioni a media/elevata secrezione. Fanno parte di questa categoria: le schiume (schiuma semplice, schiuma idrocellulare, schiuma idropolimero); le medicazioni a base di poliuretano gelificato (gel). 1.5 DERIVATI DELL ACIDO IALURONICO I polimeri derivati dall acido ialuronico sono biomateriali di origine naturale, interamente bioassorbibili. Le medicazioni sono realizzate in forma di compressa di tessuto-non-tessuto, di film trasparente, di microgranuli. A contatto con l essudato della lesione, il biomateriale derivato dell acido ialuronico, si trasforma in gel altamente adsorbente; per idrolisi naturale, il biomateriale libera acido ialuronico, sostanza in grado di mantenere nel tempo un ambiente umido per la cura delle lesioni. 1.6 I POLIACRILATI I poliacrilati sono medicazioni attive primarie a forma di cuscinetti pluristratificati superadsorbenti, a cessione graduale nel tempo di soluzioni polisaline del tipo Ringer dopo essere stati preventivamente attivati con la stessa. 26

27 Sono caratterizzati da un elevata capacità di detersione combinata con un alto grado di adsorbimento. 1.7 I CARBONI Con il termine medicazioni al carbone si indicano quelle particolari medicazioni adsorbenti in tessuto non tessuto, a base di carbone attivo adsorbente con o senza aggiunta di argento, che vengono utilizzate per il trattamento di lesioni maleodoranti e/o infette. 1.8 A CMC SODICA Le medicazioni CMC sono medicazioni primarie e/o secondarie a base di carbossimetilcellulosa sodica. Sono indicate per lesioni da moderatamente a fortemente essudanti, anche in fase di granulazione. Possono contenere alginato. 1.9 FILM SEMIPERMEABILI Sono medicazioni primarie e/o secondarie in film adesivi di poliuretano, semipermeabili trasparenti con o senza tampone adsorbente, per la prevenzione ed il trattamento di lesioni in fase di riepitelizzazione. 2 MEDICAZIONI SPECIALI Le medicazioni speciali sono medicazioni primarie a bassa aderenza, adsorbenti e non, con azioni specifiche atte a migliorare l evoluzione delle lesioni. Appartengono a questo gruppo di medicazioni le seguenti categorie di prodotti: medicazioni a bassa aderenza (medicate e non) medicazioni in TNT contenenti ioni metallici. 2.1 MEDICAZIONI A BASSA ADERENZA Appartengono a questa categoria le medicazioni ricoperte con pellicola a bassa aderenza per il trattamento di ferite moderatamente secernenti. 2.2 MEDICAZIONI IN TNT CONTENENTI IONI METALLICI Sono medicazioni adsorbenti in tessuto non tessuto di cotone e viscosa, la cui superficie di contatto con la lesione viene vaporizzata con alluminio oppure trattata con argento micronizzato a bassa aderenza. 27