Mantova: la sua organizzazione sanitaria, la sua epidemiologia

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1 Mantova: la sua organizzazione sanitaria, la sua epidemiologia Premessa La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività [..] La Costituzione della Repubblica Italiana, art. 32 Prima di discutere, seppur per sommi capi, del Servizio Sanitario Regionale (SSR) della Lombardia, allo scopo di meglio comprendere l organizzazione sanitaria dell ASL di Mantova, appare opportuno riferirsi al contesto più ampio, cioè al Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Con questa dizione si intende un sistema sanitario caratterizzato essenzialmente da una accessibilità universale e sostenuto dalla fiscalità generale. In Italia la contribuzione individuale alla spesa (ticket) è rimasta sostanzialmente contenuta e comunque controbilanciata da una politica di esenzioni per le fasce sociali più deboli e per i malati cronici. Esistono dei SSN in cui è a carico del settore pubblico sia il finanziamento della spesa che l erogazione delle prestazioni, realizzate tramite l impiego di proprio personale dipendente. È questo il caso dei sistemi italiano, inglese, spagnolo e svedese, anche se una quota minoritaria di prestazioni sanitarie sono erogate dal settore privato. In altri sistemi invece, come l autorevole canadese e forse il meno noto australiano, il finanziamento della spesa rimane pubblico, e regolato dalla leva fiscale, ma la produzione del servizio è mista, anzi prevalentemente privata. Quindi il carattere pubblico di un SSN non è conferito tanto dalla natura dell erogatore ma da chi ne sostiene i costi, cioè la committenza pubblica. L opposizione massima, concettuale ed empirica, di un SSN non è data dalla situazione in cui l erogatore sia soltanto privato, ma da un sistema in cui i costi siano sostenuti soltanto dai potenziali pazienti tramite l accesso alle assicurazioni, queste sì totalmente private. Più si paga e maggiore è la copertura e la qualità del Servizio ottenuto. Il settore pubblico si limita a pochi interventi essenziali ed è sostanzialmente rivolto alle classi sociali sott ordinate. Emblematici di questo modello sono gli Stati Uniti dove, non a caso, la mortalità infantile è la più alta del mondo occidentale. 1

2 Se in Italia si dovesse introdurre un simile sistema se ne avvantaggerebbero soltanto le categorie dei dirigenti e dei professionisti che ora spendono, tramite il prelievo fiscale, più di ciò che consumano (Citoni 2000). È ovvio che se dovesse venire a cadere il vincolo dell obbligatorietà di iscrizione al SSN crollerebbe l intero sistema nella sua versione egualitaria e solidaristica. Produzione pubblica o privata o mista sono quindi tutte varianti di un SSN e tutte presentano dei limiti per così dire intrinseci che richiedono valutazioni, verifiche ed aggiustamenti. Il limite storico della variante pubblica è noto: disavanzi di spesa coperti per molti anni a piè di lista, a prescindere dall efficacia e dall efficienza del servizio sanitario reso ai cittadini. Personale dipendente mal pagato rispetto agli altri paesi europei, in cambio di una tacita accondiscendenza verso alcuni privilegi informali a partire dal doppio lavoro dei medici, ma anche di altre categorie. Ancora, professionalità e qualità del lavoro ininfluenti ai fini della carriera rispetto all anzianità di servizio quand anche anagrafica. Scarsa adesione ai protocolli clinici validati dalla letteratura, mancata attenzione alle critiche dell utenza lasciata precipitare nell utopistica rivendicazione del vogliamo-tutto-subito-e-gratis. Ma nonostante tutto questo il SSN italiano veniva accreditato dalla OMS ancora nel nuovo millennio come uno dei migliori del mondo e con una spesa in termini di percentuale di PIL in linea con quella degli altri paesi europei 1. Cosa lo rendeva migliore? Certamente la gestione integrata di tutti i determinanti della salute, a partire da quelli non-sanitari che ineriscono alla sfera del sociale come la prevenzione degli ambienti di vita e di lavoro, a quelli dell assistenza sanitaria strutturata nella filiera medicina generale - medicina specialistica - medicina-ospedaliera, a quella della riabilitazione, dell assistenza domiciliare e della rete dei consultori. Il tutto organico che ha ispirato l istituzione delle USSL. Gli anni 90 sono stati quelli in cui l introduzione del controllo di gestione aziendale, che ha successivamente trasformato le USSL in ASL, ha saputo contenere la spesa sanitaria, ma non aggiornare quel modello originario in via di progressiva destrutturazione ed alla difficile ricerca di una nuova identità (Pammolli et al. 2006). 1. Il Servizio Sanitario Regionale (SSR) In questo contesto si è inserito uno sperimentalismo federalista che vede la regione Lombardia in un ruolo di punta, a prescindere da ogni giudizio di esito. Il principio ispiratore è quello che, all interno di una conser- 1 Health Data, Ocse

3 vazione del carattere universalistico del SSN fondato sulla spesa pubblica, si attui una separazione tra soggetto-finanziatore di prestazioni sanitarie (Regione) e soggetto-produttore di prestazioni sanitarie che può essere indifferentemente pubblico o privato, in una logica di competizione di mercato regolata dalla libera scelta del cittadino verso queste due opzioni. Affinché la competizione avvenga a parità di qualità di prodotto sanitario erogato, la regione Lombardia opera un controllo attraverso l articolazione provinciale delle ASL alle quali è affidato il compito di programmazione dell offerta delle prestazioni in grado di soddisfare la domanda, di acquisto delle prestazioni programmate e di controllo sia della qualità del prodotto (prestazioni) che del processo, cioè dei requisiti strutturali-tecniciassistenziali di cui devono essere dotati i produttori, pubblici o privati che siano, per fruire dell accreditamento, cioè della patente necessaria per e- rogare specifiche prestazioni sanitarie per conto del SSR. Quali le criticità del sistema? La tendenza del privato, all interno di un ovvia logica di impresa, è quella di accreditarsi per l erogazione delle prestazioni economicamente più convenienti e, per quanto possibile, a minor rischio. Meno appetibili risultano quindi la medicina d urgenza e di emergenza, per esempio, che richiedono strutture organizzative di particolare complessità e si presentano con alta probabilità di outcome sfavorevole. Per ragioni opposte, ma speculari in termini di profitto, sono parimenti poco attraenti molte patologie croniche che spesso richiedono per l imprenditore meno investimenti in tecnologia e più in assistenza, tali da comportare costi non facilmente comprimibili perché dipendenti principalmente dalle risorse umane. È questa peculiarità che costituisce la vera discriminante economica tra lavoro manifatturiero e lavoro di cura alla persona, e quindi tra un ospedale e una fabbrica, perché il rapporto tra capitale fisso (impianti) e capitale variabile (forza-lavoro) si muove molto diversamente al crescere delle rispettive produzioni. Per contrastare questa tendenza, poco incline a soddisfare i bisogni di una popolazione sempre più anziana, la regione Lombardia può agire sul tariffario delle prestazioni (spostando le convenienze), come ad esempio i DRG ospedalieri (Diagnosis Relatives Group), per riequilibrare l offerta. Il rischio però che al settore pubblico rimangano tendenzialmente in carico le prestazioni meno remunerative e a più bassa tecnologia, quindi meno qualificanti e progressivamente dequalificanti, non è di certo remoto. Altro problema è quello di garantire l appropriatezza delle prestazioni erogate. Mentre nel pubblico la difficoltà è sostanzialmente riconducibile ad una cultura ancora inadeguata della medicina basata sulle prove di evidenza (Evidence Based Medicine, EBM), nel privato la trasgressione protocollare è sollecitata anche da motivazioni economiche. Tralasciando le eccezioni di interesse giudiziario, molte sono le situazioni border-line in cui la decisione clinica può essere fatta scivolare con maggiore disinvoltura 3

4 verso un più spinto e remunerativo interventismo (Vineis, Dirindin 2004). Vigilare sull appropriatezza è quindi strategico per l ASL, non meno che sul rispetto dei requisiti di accreditamento. Ma mentre questi ultimi ineriscono all hardware della struttura, e quindi sono più facilmente verificabili, i primi hanno invece a che fare con il software e quindi, oltre che essere meno facilmente accertabili, richiedono uno sguardo esperto ed altamente competente, al pari di chi tali requisiti li esercita in corpore vivo. È questa la sfida (in vero ancora aperta) a cui sono chiamate le ASL lombarde per garantire che la competizione tra gli erogatori inneschi effettivamente, insieme ad un contenimento dei costi, una crescita virtuosa della qualità totale delle prestazioni e non soltanto di quella percepita dai clienti, affinché la salute non si riduca a semplice merce. 2. L Azienda Sanitaria Locale di Mantova Se questo è lo snodo per il successo del sistema, la funzione principe della ASL provincia di Mantova è già chiarita. Non a caso il core della sua organizzazione, al di là della macchina direzionale-amministrativa, è il Dipartimento Programmazione-Acquisto-Controllo (PAC). Sullo stesso livello gerarchico, almeno formalmente, si collocano comunque i dipartimenti Cure Primarie, Veterinaria, Prevenzione, Sociale e i sei Distretti socio-sanitari (Asola, Castiglione, Mantova, Ostiglia, Suzzara, Viadana) che garantiscono l operatività dei dipartimenti, essendo queste strutture centrali a prevalente carattere strategico-programmatorio. Un solo cenno al dipartimento Cure Primarie che in estrema sintesi svolge un duplice ruolo di promotore della medicina basata sulle prove di evidenza (EBM) verso le attività dei medici di medicina generale (MMG) e dei pediatri di libera scelta (PLS) convenzionati con il SSR, nonché di facilitatore dell integrazione di tali attività con quelle ospedaliere e territoriali, quali, ad esempio, il follow-up dei pazienti neoplastici e non solo. Quanto alla medicina veterinaria -strutturata all interno delle ASL e quindi del SSN a differenza degli altri paesi europei che la vedono sotto le direzioni agricoltura- contribuisce a garantire la tutela della salute alimentare proprio a- gendo tramite la leva degli standard di salute animale. Anche se la tendenza generale delle ASL lombarde, come anzidetto, è quella di una progressiva esternalizzazione delle prestazioni sanitarie alla persona, rimane parte integrante della propria mission l esercizio delle attività di prevenzione, tramite l omonimo dipartimento. Sono rivolte alla collettività nel suo insieme ed intervengono non tanto sugli effetti (le malattie) quanto sulle condizioni di rischio degli ambienti di vita e di lavoro, comprese quelle attribuibili agli stili di vita. Questo ruolo implica sempre più la necessità di coinvolgere altri soggetti istituzionali o associativi in una logi- 4

5 ca di sistema che preveda la capacità di orientare gli interventi in una direzione coerente con gli obiettivi di salute di volta in volta identificati in una scala di priorità. Si tratta di un ruolo che sempre meno si regge su vincoli normativi o burocratici e sempre più su di un riconoscimento sociale da guadagnare sul campo. È il difficile percorso a cui è chiamata una società evoluta. Tra le prestazioni sanitarie alla persona, che si richiamano sempre alla prevenzione e che sono rimaste residualmente in capo all ASL, si annoverano le vaccinazioni sia obbligatorie che facoltative, in età pediatrica ed a- dulta. La valenza sanitaria di questa attività è soprattutto di promozione e di valutazione. Scopo della prima è quello di raggiungere la più ampia copertura della popolazione identificata come target, quello della seconda di misurare l efficacia e gli effetti avversi delle vaccinazioni somministrate, non tanto l esecuzione in quanto tale che potrebbe essere demandata a terzi. Un analoga considerazione si può estendere alle attività degli screening oncologici che da oltre 20 anni, pur con organizzazione e sistematicità diverse e modificate nel tempo, vengono attuate dall ASL di Mantova, prima in Lombardia, sull intero territorio provinciale. Anche in questo caso il valore di queste attività si concentra nel momento informativo e valutativo. Indicatore di efficacia è la riduzione della mortalità, nonché dei casi di tumore diagnosticati in stadio avanzato, ovviamente sottoposti a screening (collo utero, mammella, colon-retto). Si rileva però che, a differenza delle vaccinazioni, la modalità di esecuzione dei test di screening oncologico, a partire dall accoglienza della struttura e degli operatori addetti, interagisce significativamente con la fidelizzazione dell assistito e quindi con la continuità di compliance che in ultima analisi concorre all efficacia dello screening. Il dipartimento Sociale, da una parte svolge una funzione PAC sugli e- rogatori di prestazioni assistenziali ad alta integrazione socio-sanitaria, come ad esempio l assistenza domiciliare integrata (ADI), dall altra collabora con gli Enti Locali nella definizione dei piani di intervento rivolti alle cosiddette fragilità sociali. Tra le attività direttamente gestite dal dipartimento Sociale si annoverano il Servizio dipendenze (SERD) ed i Consultori familiari. Quest ultimi, allocati nei Distretti della ASL 2 costituiscono il luogo di elezione in cui si attua l integrazione della componente sanitaria e sociale dello stato di salute, non solo a livello individuale ma anche di coppia e di nucleo familiare, ottenuta tramite la multidisciplinarietà delle figure professionali che vi operano. Si affrontano problematiche affettive, sessuali, riproduttive ed educative sia a livello di singolo, coppia e comunità. Si tratta certamente di strutture che richiedono complessivamente un forte aggiornamento rispetto alle mutate condizioni storiche che le avevano 2 Istituiti con la L.405/75 e richiamati dalla L.194/78. 5

6 promosse, ma che si caratterizzano per la riattualizzazione della loro funzione integrativa proprio a seguito della ripresa in Italia, oltre che in Europa, degli studi sui determinanti sociali della salute e sulle disuguaglianze che ne conseguono. La funzione degli Osservatori Epidemiologici delle ASL non è ancora così ben strutturata e definita come quella dei Dipartimenti e dei Distretti. Ci si limita pertanto a descrivere quella soltanto avviata dalla ASL di Mantova che comunque si ispira a modelli teorici ed empirici ampiamente documentati dalla letteratura scientifica. L epidemiologia è una disciplina che (lo dice il suo etimo) riconosce come oggetto del proprio ambito di competenza, non il singolo individuo di cui si occupano le strutture di diagnosi e cura, ma una collettività complessivamente intesa che non è certo riducibile alla somma delle vicende sanitarie individuali. La complessa e fitta rete relazionale sottesa ad ogni comunità la dota infatti di una sorta di valore aggiunto, tale da configurare la stessa comunità come altro, o meglio come l orizzonte in cui si genera l accadere dei singoli eventi. Diceva già Aristotele che solo dell universale, cioè di quanto si riconosce di comune e stabile tra i singoli, ci può essere scienza. Infatti, la storia della medicina, come quella delle altre scienze, nasce dalla paziente e meticolosa ricostruzione del ripetersi dell uguale che illumina sui fenomeni morbosi, sulle loro regole e sulle loro cause e quindi, da ultimo, sulle loro possibilità di prevenzione. Epidemiologia quindi come osservazione sistematica dello stato di salute di una popolazione, alla ricerca continua di differenze spaziali o temporali, perché soltanto la differenza è informativa e quindi induce a riflettere sulle cause e sui meccanismi di azione che questi producono fino a tradursi in effetti positivi o negativi sullo stato di salute. Mai coglibili come evento individuale, ma come condizione collettiva di cui le grandi epidemie del passato hanno ben documentato, prima per le malattie ad andamento acuto (infettive), poi per quelle a decorso cronico (cardio-circolatorie, neoplastiche ecc.). Da qui l esigenza per l epidemiologia di dotarsi di Registri di Mortalità e di Patologia (tumori, malformazioni congenite, ecc.) per descrivere i fenomeni morbosi, suggerire delle ipotesi causali da verificare poi con studi analitici di approfondimento, così come si procede a scansioni successive per passare dall infinitamente grande all infinitamente piccolo e viceversa. La conoscenza delle cause è il presupposto dell azione preventiva rivolta alla loro eliminazione o quanto meno al loro contenimento. All epidemiologia compete anche la necessaria verifica a posteriori. Le malattie determinate unicamente per via genetica assommano a poche unità 6

7 percentuali. Il resto lo fa la complessa interazione soggetto-ambiente, inteso nella sua più ampia accezione economica, sociale e geografica 3. L osservatorio epidemiologico però se da un lato partecipa della prevenzione, dall altro è anche funzionale alla programmazione nella misura in cui utilizza il sistema dei flussi informativi aziendali (datawarehouse) per studiare il rapporto tra domanda ed offerta delle prestazioni sanitarie, per verificare l appropriatezza e valutare l efficacia dei trattamenti. Per questo lavora trasversalmente con tutte le strutture organizzative dell ASL. La sola divulgazione e discussione di questi dati già di per sé sarebbe in grado di condizionare aggiustamenti virtuosi del sistema sanitario. Se poi le informazioni di ritorno potessero pesare anche concretamente sulle scelte degli erogatori e sulle conseguenti definizioni contrattuali, il contributo dell osservatorio epidemiologico risulterebbe ancora più marcato. Il futuro saprà dire se ed in quale misura questi ruoli orienteranno la neo-struttura. La metodologia dell intervento sanitario che in questi ultimi anni si è imposta a livello regionale lombardo, sia esso di tipo assistenziale che preventivo, e per altro in linea con le strategie internazionali più accreditate, è quella di agire soprattutto per aree tematiche, come la gestione unitaria del paziente oncologico (Rete Oncologica Lombarda), l attività di vigilanza, la promozione di sani stili di vita, ecc., e non tanto secondo compiti a rigido contenuto monodisciplinare. Questo nuovo approccio culturale che implica trasversalità di azione non si è però ancora accompagnato ad un coerente riassetto organizzativo delle strutture operative, sia ASL che Aziende Ospedaliere. In effetti la forza della consuetudine ha irrigidito l organizzazione in schemi funzionali alla tradizionale logica del lavoro verticale per competenza specialistica. Va ricordato però che questo ha costituito un paradigma fondamentale per la crescita culturale degli operatori del settore che si sono visti investire progressivamente di una forte identità professionale che garantiva loro ruolo e riferimenti certi. Introiettare, quindi, l idea che questa fase storica abbia esaurito la propria efficacia, e che di conseguenza debba essere superata, non è cosa di poco conto. Per tale ragione, questa dicotomia tra indirizzi programmatici regionali 4 e organizzazione reale rischia ora di stressare il sistema sanitario nel suo complesso, comportando incertezze, frustrazioni, conflittualità di ruoli e di competenze e quindi da ultimo inefficienze. Si impone quindi l esigenza di una armonizzazione in grado di realizzare quanto prima una nuova sintesi da collocare su un piano qualitativo più elevato. E tutto ciò si configura come impresa culturale particolarmente impegnativa. 3 Preventing disease through healthy environments. Towards an estimate of the burden of disease, WHO, Piano Socio Sanitario Regione Lombardia. Deliberazione n. VIII/0257 del 26 ottobre

8 3. La rete ospedaliera dei servizi di diagnosi e cura a Mantova La storica rete ospedaliera pubblica, a partire dagli anni 2000, si è trasformata da una parte in Azienda Ospedaliera Carlo Poma del Servizio Sanitario Regionale (SSR) con le sue 4 articolazioni territoriali (presidi ospedalieri di Pieve di Coriano e Asola, oltre all ospedale di Mantova e al presidio riabilitativo di Bozzolo) e dall altra in 3 strutture sanitarie private di diversa natura giuridica ma tutte accreditate dal SSR. Si tratta degli Ospedali di Suzzara, di Castiglione delle Stiviere e di Volta Mantovana. La Casa di Cura S. Clemente a Mantova, struttura privata accreditata, e l istituto scientifico di riabilitazione (IRCCS) di Castel Goffredo completano il quadro dell offerta ospedaliera del territorio mantovano. A latere si ricorda la presenza dell Ospedale Psichiatrico Giudiziario di Castiglione delle Stiviere. Per esprimere la distribuzione della forza produttiva di queste strutture ospedaliere si riporta la frequenza totale dei rispettivi ricoveri misurati come numero di Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) contenuto nei flussi informativi ASL per l anno Si osserva che il 69% dei ricoveri in provincia di Mantova 5, relativi a residenti e nonresidenti, è sostenuto alla struttura pubblica (AO Poma). Tab. 1 Ricoveri ospedalieri 2007 Ospedale N Ricoveri (ordinari e day-hospital) C. Poma di Mantova Pieve di Coriano Suzzara Asola Castiglione delle Siviere San Clemente (Mn) Volta Mantovana Castel Goffredo Bozzolo Totale Molto più articolata è l offerta delle strutture diagnostiche di cui analogamente si riporta il numero degli accertamenti diagnostici totali (strumentali e chimico-fisici) contenuto nei flussi informativi ASL per l anno Gli ospedali coprono complessivamente l 87% di questa tipologia di produzione, di cui il 65% è a carico della struttura pubblica. 5 Si tratta di una percentuale che però non esprime il ricorso dei residenti mantovani verso la struttura pubblica in generale, perché parte dei residenti si rivolge a strutture pubbliche o private di altre province e regioni. 8

9 Tab. 2 Accertamenti diagnostici 2006 Strutture diagnostiche N Accertamenti Ospedale C.Poma di Mantova Ospedale Pieve di Coriano Ospedale Suzzara Ospedale Asola Ospedale Castiglione delle Stiviere Ospedale Bozzolo Ospedale Volta Mantovana Ospedale S. Clemente Ospedale Castel Goffredo Ospedali tutti Centri diagnostici non ospedalieri tutti (n 39) Le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) distribuite sul territorio provinciale e riportate dal flusso informativo ASL 2007 sono in numero di 44 (35 private accreditate e 9 pubbliche accreditate) ed hanno consentito ricoveri a carico di soggetti. Anche se in provincia di Mantova il rapporto tra numero di posti letto x 1000 abitanti è in linea con gli standard nazionali e regionali ( 4,5 ), è presente un flusso migratorio extra-provincia ed extra-regione sostanzialmente stabile negli anni che supera il 30% dei ricoveri e che si distribuisce per quasi il 7% in Veneto, per circa 12 % in altri ospedali lombardi e per quasi il 10% in Emilia Romagna. È una distribuzione territoriale che si ripropone per diverse patologie tra cui quella oncologica. Accanto a ragioni di tipo logistico, va certamente considerata la forza di attrazione esercitata dai numerosi e qualificati poli universitari limitrofi (Brescia, Ferrara, Modena, Parma, Pavia, Verona). Sempre meno i confini amministrativi corrispondono agli effettivi bacini di utenza di un qualsiasi servizio o attività economica. Gli ospedali non possono quindi costituire un eccezione nel mercato globalizzato e quindi questo dato di realtà deve essere assunto in una logica di programmazione sanitaria che si ponga come propria mission il miglior servizio reso al cittadino e non la migliore convenienza aziendale. Anzi, quando lontani dal luogo di residenza, alcuni accessi in strutture di eccellenza per particolari patologie dovrebbero essere favoriti e sostenuti nelle fasce sociali più deboli per contrastare le disuguaglianze della salute. Un alternativa a quei piccoli ospedali locali che non si dimostrino in grado di attrarre un numero critico di prestazioni specifiche ormai ritenuto necessario da molti standard internazionali per garantirne una qualità accettabile (Davoli et al. 2005; Bach et al. 2001). Una considerazione che dovrebbe illuminare le politiche sanitarie. 9

10 4. L approccio metodologico: indicatori di salute e fonti informative Il raddoppio dell aspettativa di vita che si è raggiunto nel Novecento ha comportato l esigenza di rivedere il criterio principe con cui venivano stabilite le priorità per migliorare lo stato di salute di una popolazione. Non più azioni rivolte verso le patologie ad alta letalità con l obiettivo di ridurre la mortalità, ma verso patologie a lunga sopravvivenza in grado però di produrre disabilità evitabili per numero e per grado di intensità. La capacità sviluppata dai sistemi sanitari occidentali di contrastare le patologie cronico-degenerative, compresi i tumori maligni, ha comportato che i relativi e- siti infausti vengano procrastinati in classi di età sempre più avanzate. Ne è derivato però che riduzioni anche significative della mortalità in queste classi di età non abbiano potuto incrementare in modo altrettanto significativo l aspettativa di vita media alla nascita, dal momento che la durata massima della vita è rimasta sostanzialmente invariata negli ultimi secoli. Questa seconda transizione epidemiologica della modernità 6 è responsabile dell incremento esponenziale della domanda di salute nella popolazione anziana e del conseguente aggiustamento dell obiettivo prioritario in sanità pubblica di puntare non tanto ad una ulteriore (e poco credibile) riduzione della mortalità quanto ad un invecchiamento in buona salute, in grado cioè di contenere per quanto possibile gli esiti invalidanti delle malattie. La mortalità quindi (per tutte le cause o per causa specifica) appare sempre meno un indicatore sufficiente per descrivere lo stato di salute di una siffatta popolazione 7 perché richiede di essere implementato con altre informazioni per misurare contestualmente mortalità e disabilità precoci od evitabili (Health Adjusted Life Expectancy). Per tale ragione è da tempo in corso una profonda revisione da parte degli Stati membri della Unione Europea degli indicatori di salute disponibili, in termini di completezza, rappresentatività, frequenza di rilevazione, disponibilità di banche dati. Con il progetto Set Indicatori Sanitari (SINDIS), coordinato dall Istituto Superiore di Sanità (ISS), l Italia ha verificato l applicabilità degli indicatori che costituiranno il sistema di rilevazione europeo (European Community Health Indicators ECHI) (Kramers 2003). Si tratta di un primo set di 40 6 La precedente transizione epidemiologica è definita dalla sostituzione del primato della mortalità in capo alle malattie infettive, che fino alla prima metà del Novecento ha caratterizzato anche le società occidentali, con quello a carico delle cosiddette malattie cronicodegenerative, tumori compresi. Una transizione segnata dal passaggio verso l industrializzazione diffusa con le profonde trasformazioni sovrastrutturali che ne sono conseguite. 7 Indicatori di salute e di performance del sistema sanitario in Italia, Atti del Convegno, ISS, Roma

11 items organizzati in 4 categorie: fattori socio-economici e demografici, stato di salute, determinanti di salute, servizi sanitari. In questo contesto, l Osservatorio Epidemiologico della ASL di Mantova sta operando per utilizzare al meglio il set di informazioni contenute nei flussi informativi realizzati dalla regione Lombardia che progressivamente ne ha perfezionato l affidabilità ed espanso la copertura in molti ambiti. Il loro corredo di notizie è particolarmente ricco e analitico comprendendo dati che si riferiscono ad una variegata gamma di aspetti anagrafici, sociali e sanitari di ogni soggetto che, avendo consumato determinate prestazioni, contribuisce a generare uno specifico flusso. Le potenzialità di questo sistema informativo vanno ben oltre lo scopo per cui è stato concepito e rimangono ancora in buona parte inespresse sotto il profilo epidemiologico. Tuttavia si sono prestate, e ancora si prestano, a sperimentazioni di record-linkage molto incoraggianti, sia per la capacità di descrivere e di interpretare i fenomeni sanitari locali, sia per individuare azioni correttive in grado di incidere sulla loro evoluzione, nonché per intervenire sull organizzazione dei servizi preposti a tali azioni. Accanto ad uno standard di record-linkage effettuabile in tutte le ASL lombarde (Banca Dati Assistito), in corso di progressivo affinamento (Lonati 2008) e che consente confronti intra ed inter-asl, il sistema informativo è aperto a qualsiasi altro linkage suggerito da ipotesi generate dalla macro-osservazione locale. Quindi uno strumento altamente flessibile, come dimostra la successiva analisi condotta sul settimo distretto. Va tenuto presente che questi flussi informativi consentono di monitorare la quantità, la qualità ed i costi delle prestazioni che le ASL acquistano dagli erogatori pubblici o privati e quindi alle stesse di esercitare il necessario controllo e la corretta programmazione dell attività che si traduce nell omonimo documento annuale da sottoporre alla Conferenza dei Sindaci, il momento clou dell integrazione tra ASL e territorio. È questo utilizzo che assicura una buona qualità ai flussi informativi, permettendone elaborazioni affidabili anche per altre finalità. Vengono passati in rassegna e brevemente descritti i flussi correnti passivi disponibili in ASL, tutti sistematicamente codificati ed informatizzati, nonché le registrazioni attive frutto di successive elaborazioni (Registri). Anagrafe assistiti: contiene tutti i dati anagrafici della popolazione assistita dai Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta convenzionati con l ASL ed operanti sul suo territorio. Si tratta di una popolazione che ben si approssima a quella residente. Anagrafe dei MMG e dei PLS: contiene i dati identificativi dei Medici e dei Pediatri che operano in convenzione nelle ASL. Schede di Dimissione Ospedaliera: la scheda di dimissione ospedaliera (SDO) è lo strumento di raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente residente dimesso da istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il terri- 11

12 torio nazionale. Le schede di dimissione sono compilate dai medici che hanno avuto in cura il paziente ricoverato. Le informazioni raccolte e codificate sono trasmesse alle Regioni e in parte al Ministero della Salute. La scheda di dimissione è raccolta obbligatoriamente sia in caso di ricovero ordinario sia in caso di day hospital. Tale scheda non si adotta, invece, per l attività ambulatoriale né per le strutture socio-assistenziali, in quanto oggetto di altri più specifici flussi. Le informazioni raccolte descrivono aspetti anagrafici, organizzativi, quali l unità operativa di ammissione e di dimissione, trasferimenti interni, soggetto che sostiene i costi del ricovero, nonché aspetti clinici del ricovero, quali diagnosi principale e secondarie, interventi chirurgici, procedure diagnostico-terapeutiche adottate, modalità di dimissione. Tutte le informazioni sono codificate secondo la IX Classificazione Internazionale delle Malattie e dei Traumatismi e concorrono a generare il DRG per la valorizzazione economica del tipo ricovero. Attività ambulatoriale: in questo flusso sono incluse tutte le prestazioni erogate sull intero territorio nazionale dagli ambulatori specialistici ospedalieri ed extraospedalieri pubblici e privati accreditati, comprese le prestazioni erogate in Pronto Soccorso non seguite da ricovero e le attività di screening oncologico. I dati raccolti permettono anche di valutare il tempo trascorso tra la prenotazione e la esecuzione della prestazione, cioè i tempi di attesa. La codifica delle procedure diagnostico-terapeutiche effettuate avviene anch essa secondo la medesima classificazione ICD9. In tempi molto recenti è stata prevista anche la codifica della diagnosi correlata con la prestazione effettuata. La Regione Lombardia, prima fra le Regioni italiane, ha istituito questo flusso informativo 8 Consumi Farmaceutici: si riferiscono a tutti i consumi farmaceutici prescritti sul ricettario del SSN con esclusione di quelli avvenuti in occasione di ricovero ospedaliero. Sono rilevati da appositi flussi informativi, diversi a seconda dei tipi di farmaci e dal tipo di erogazione al pubblico. I farmaci così prescritti sono classificati secondo la Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC), il Sistema di Classificazione Anatomico Terapeutico e Chimico controllato dall'organizzazione Mondiale della Sanità. L'ATC è un sistema di classificazione di tipo alfa-numerico che suddivide i farmaci in base ad uno schema costituito da 5 livelli gerarchici: il primo indica l organo/apparato anatomico bersaglio, il secondo l appartenenza alla categoria terapeutica principale, il terzo alla categoria farmacologia, il quarto al gruppo chimico ed il quinto al principio attivo. È anche possibile quantificare le giornate di terapia, al fine di attribuire in via informatica ad ogni utente un consumo non occasionale, ma suggestivo di una particolare patologia. Le giornate di terapia sono quantificate con l utilizzo delle Defined Daily Dosages (DDD), cioè la dose giornaliera 8 Circolare regionale 28/San /96. 12

13 definita, che rappresenta la posologia media giornaliera di un farmaco calcolata su un adulto del peso di 70 Kg ed impiegata per le principali indicazioni terapeutiche. Quindi a partire da una DDD nota di un prodotto farmaceutico è possibile stabilire se la sua assunzione cumulativa (ricostruita dalle prescrizioni su ricettario SSN) sia compatibile con un utilizzo appropriato del farmaco. Esenzioni ticket: contiene l elenco degli assistiti in possesso di un esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria rilasciata da tutte le ASL per una patologia specifica o per invalidità. Il flusso riporta dati anagrafici, codice della patologia composto da un numero progressivo seguito dal codice ICD9-CM, data di esenzione. Consumi per ausili sanitari (protesica maggiore e minore): per protesica maggiore si intendono i presidi sanitari di ausilio, forniti di norma da e- sercizi commerciali sanitari diversi dalle farmacie, quali calzature ortopediche, apparecchi acustici, letti ortopedici, montascale, apparecchi di sollevamento carrozzine, etc. Per protesica minore si intendono invece gli ausili, distribuiti di norma dalle farmacie, quali materiale per diabetici, per stomizzati, incontinenza a raccolta, pannoloni a traversa etc. Il flusso contiene dati anagrafici, codice dell ausilio fornito secondo la Classificazione ISO 9999:1998 (EN ISO 9999), quantità fornita e data della fornitura. Psichiatria: prestazioni erogate in favore di soggetti in carico al Dipartimento di Salute Mentale. Riporta diagnosi classificate in ICD10, dati socio-anagrafici, tipo e modalità di intervento codificati con classificazione regionale, come da Circolare regionale 46San / Terme: riporta dati anagrafici, soggetto prescrittore e struttura erogatrice, tipo di prestazione e diagnosi in ICD9. Voucher pattanti ADI: il flusso si riferisce all erogazione dei voucher socio-sanitari, con cui l assistito può acquistare prestazioni da soggetti e- sterni accreditati dall ASL (pattanti), come da DGR 12902/2003. Vengono riportate notizie, codificate secondo classificazioni regionali, relative a condizioni socio-assistenziali, eventuali invalidità, grado di autonomia e contesto familiare. Area Anziani RSA e CDI: il flusso riporta diagnosi principali e concomitanti codificate in ICD9, tipologie di prestazioni erogate alla persona, valutazione di performance psico-fisica, di autonomia e di contesto familiare, classificate secondo criteri regionali. Area disabili: il riferimento va agli Istituti Diurni di Riabilitazione (IDR): le informazioni sono sovrapponibili a quelle delle SDO ospedaliere deprivate di alcune voci non pertinenti Sono comprese sia le prestazioni e- rogate in regime di ricovero che le prestazioni ambulatoriali. Centri Diurni Integrati (CDI), Comunità Socio Sanitaria (CSS), Residenza Sanitaria Disabili (RSD). Questi flussi riportano, oltre ai dati anagrafici, codici di patologie anche concomitanti, tipologie di prestazioni erogate alla persona, va- 13

14 lutazione di performance psico-fisica, di autonomia e di contesto familiare, codificate secondo criteri regionali (DGR VII/ /12/2000). Area Tossicodipendenza: il flusso riporta dati riferiti alle prestazioni e- rogate dai Servizi Dipendenze (SERD) dell ASL in regime ambulatoriale (counsellig, somministrazione farmaci, menagment anche telefonico, esame di metaboliti specifici 9 ) Area Consultorio: sono presenti le prestazioni erogate in ambito consultoriale di tipo sanitario e psico-sociale 10. Prestazioni non ospedaliere extra-regione: contiene le prestazioni desunte dal flusso della mobilità extra-regione in riferimento alle seguenti prestazioni: specialistica, farmaceutica, cure termali, trasporti con ambulanza e elisoccorso, medicina generale. Certificati di assistenza al Parto: questo flusso aggiornato nella forma attuale con DM 349/2001 riporta il contenuto dei certificati di assistenza al parto (CeDAP)che ogni operatore sanitario che assiste al parto obbligatoriamente compila per ogni nascita. Contiene notizie anagrafiche, sanitarie, sociali ed assistenziali di ogni donna che partorisce e di ogni neonato. Le codifiche utilizzate sono ISTAT e ministeriali. Interruzioni Volontarie di Gravidanza (IVG): l interruzione volontaria di gravidanza è soggetta a rilevazione obbligatoria mediante modello I- STAT D12, come da Legge 194/78. Questa rilevazione genera un flusso informativo che riporta dati sanitari, sociali ed assistenziali del soggetto interessato, oltre a età, nazionalità, comune di nascita e di residenza. Anche in questo caso le codifiche utilizzate sono ISTAT e ministeriali. Infortuni sul lavoro: il flusso degli infortuni sul lavoro è costituito da un sistema informativo integrato generato dagli archivi INAIL e ISPESL a seguito dell accordo stipulato nel 2002 tra questi Enti e le Regioni. Il flusso è aggiornato annualmente e distribuito alle ASL tramite la Regione. Il sistema informativo è costituito da due archivi collegabili tra loro con chiave univoca: il primo contiene le posizioni assicurative territoriali (PAT) che ogni Azienda attiva presso la sede INAIL del territorio in cui è operativa, il secondo contiene le informazioni sugli eventi infortunistici registrati per PAT tra cui dati anagrafici, luogo, momento, dinamica, gravità e postumi/esito dell infortunio. In Lombardia è disponibile anche un focus sugli infortuni mortali che genera un flusso molto più dettagliato implementato dai Servizi Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro delle ASL. Registro Cause di Morte (RCM): questo registro è stato istituito dal Ministero di Grazia e Giustizia con la Circolare n.1/58 del emanata d intesa con il Ministero della Sanità. È costituito dalla raccolta delle schede di morte ISTAT dei deceduti nel territorio di competenza ASL (re- 9 I metaboliti sono prodotti di degradazione fisiologica di sostanze chimiche. 10 Circolare regionale 13/Fam/

15 sidenti e non) e successiva codifica in ICD9 delle cause di morte con identificazione della causa principale. Registro Tumori (RT): è una funzione scientifico-organizzativa che realizza la raccolta sistematica e continua di alcune informazioni su tutti nuovi casi di tumore (incidenza) che si verificano in una determinata popolazione (residente in un ambito amministrativo) ed in uno specifico arco temporale (anno di calendario). Contiene dati anagrafici e sanitari dei soggetti con patologia oncologica. È istituito in alcune province italiane. In Lombardia dal 1974 e a Mantova con la DGR 976/ Registro Malformazioni Congenite (RMC): è una funzione scientificoorganizzativa che realizza la raccolta sistematica e continua di alcune informazioni su tutti nuovi casi di malformazione congenita (incidenza) che si verificano in una determinata popolazione (residente in un ambito amministrativo) ed in uno specifico arco temporale (anno di calendario). Contiene dati anagrafici e sanitari dei soggetti affetti da malformazione congenita. È istituito in alcune Regioni italiane. Registro regionale dei Mesoteliomi: funziona come gli altri Registri Tumori, però con un diverso sistema di implementazione. Oltre alle SDO, ai referti delle Anatomie Patologiche, ai Registri di Mortalità ed ai Registri Tumori provinciali delle ASL (ove disponibili) è sostenuto da un flusso informativo attivo e centripeto realizzato dai Servizi Prevenzione e Sicurezza degli Ambienti di Lavoro (SPSAL) delle ASL e, ove presenti, dalle Unità Operative Ospedaliere di Medicina del Lavoro delle Aziende Ospedaliere (UOOML). Queste strutture territoriali operano una ricognizione attiva dei casi con recupero diretto e analitico di informazioni sia documentali che anamnestiche incentrate sulla storia di lavoro. La raccolta si avvale anche di appositi questionari standardizzati e somministrati a soggetti spesso ancora in vita, allo scopo di ottenere il massimo dettaglio possibile relativo all esposizione professionale e ambientale ad amianto. Alla sede regionale del Registro 11 compete il giudizio finale di definizione diagnostica del caso e della sua attribuzione ad una esposizione ad amianto con diverso grado di probabilità. In Lombardia è attivo dal 2000 e concorre con gli altri registri regionali al Registro Nazionale dei Mesoteliomi (ReNaM) Istituita presso la Clinica del Lavoro dell Università di Milano. 12 Istituito presso la sede centrale (Roma) dell Istituto Superiore Prevenzione e Sicurezza sul Lavoro (Ispesl), organo tecnico-scientifico del Ministero della Salute. 15

16 5. Lo stato di salute della popolazione mantovana 5.1 Prevalenza delle patologie La popolazione mantovana può essere suddivisa, in funzione della condizione di salute che emerge dall analisi dei flussi informativi sopra menzionati, negli aggregati epidemiologici riportati in tab.3. Tab. 3 Condizione di salute dei residenti in provincia di Mantova 2007 Aggregati epidemiologici Malati cronici 32% Malati non cronici 36% In buona salute 32% Totale 100% Malati cronici sono coloro che rientrano in una delle categorie patologiche di cui al graf Malati non cronici 14 sono stati definiti coloro che hanno fruito di prestazioni sanitarie o ricoveri non ascrivibili ad alcuna categoria patologica codificabile come cronica. Soggetti in buona salute 15 sono stati classificati invece coloro che non hanno consumato prestazioni sanitarie oppure ne hanno fruito in modo molto limitato. Si può constatare quindi come la popolazione generale si divida in tre parti quasi equivalenti tra soggetti in buona salute, malati cronici e malati non cronici. 13 Le categorie patologiche che costituiscono l aggregato malati cronici sono prodotte da un algoritmo costruito con i dati dei flussi informativi correnti (disponibili in tutte le ASL lombarde), secondo quanto indicato dalla Circolare regione Lombardia del Soggetti che utilizzano strutture sanitarie e/o generano una spesa sanitaria per farmaci o prestazioni specialistiche in misura superiore alle rispettive mediane che, in questa fattispecie distributiva della spesa, discriminano i valori in euro dell ordine delle centinaia e delle migliaia da quelli delle decine. Quindi coloro che non rientrano tra i malati cronici ma che consumano prestazioni sanitarie per centinaia o migliaia di euro o hanno ricoveri ospedalieri sono classificati tra i malati non cronici. 15 Soggetti che non hanno utilizzato strutture sanitarie (eccetto che per il parto in assenza di patologia) o che hanno generato una spesa sanitaria per farmaci o prestazioni specialistiche soltanto dell ordine di decine di euro, cioè in misura inferiore (di uno o due ordini di grandezza) alle rispettive mediane di cui sopra. Quindi coloro che consumano prestazioni sanitarie per poche decine di euro e non hanno ricoveri in strutture sanitarie sono classificati tra i soggetti in buona salute. 16

17 Questi ultimi costituiscono una percentuale non trascurabile che potrebbe mascherare patologie misconosciute oppure aree di inappropriatezza diagnostico-terapeutica. Si tratta di un dato coerente con l indagine trasversale presentata in questo volume, laddove emerge che i consumatori recenti di farmaci si approssimano alla metà della popolazione, pur affermando gli stessi di godere buone condizioni di salute. La categoria patologica più frequente, che da sola raggiunge il 50%, è rappresentata dalla cardiopatia, a seguire (a distanza) il diabete e le neoplasie. In quarta posizione si trovano le broncopatie. Una distribuzione che complessivamente richiama il contesto padano e non solo. Graf. 1 Distribuzione di frequenza patologie croniche 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 cardiopatie diabete neoplasie broncopatie endocrinopatie deceduti-altro gastroenteropatie autoimmunopatie neuropatie insuff.renale malattie rare 5.2 Ospedalizzazione L indicatore utilizzato è il tasso standardizzato per che a Mantova si colloca nella fascia medio-bassa nel confronto con le altre ASL lombarde. 16 Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia. Ricoveri ordinari con esclusione del DRG 391 (neonato sano). 17

18 Tab. 4 Tassi di ospedalizzazione ASL lombarde ASL % BS 248,3 244,2 220,7 214,8 210,5 183,0 165,4 162,1 162,4 163,7-57,0 VC ,9 202,3 196,0 181,0 169,1 162,5 157,1 157,5-53,4 PV 178,6 172,9 167,7 166,5 166,9 164,7 160,8 158,7 157,6 156,8-10,9 LO 186,4 183,5 167,1 162,5 160,3 159,2 151,9 151,9 148,3 147,5-19,6 SO 193,8 186,0 176,1 165,3 164,2 154,1 147,7 147,2 145,8 145,1-31,0 MI2 176,6 173,0 162,3 158,6 158,9 157,6 150,0 146,6 142,9 143,2-19,1 LOM 176,7 174,3 167,3 164,0 162,9 154,8 147,7 144,3 141,5 140,9-26,4 BG 175,5 173,7 169,3 165,5 161,9 155,3 145,4 143,8 139,8 140,6-28,7 MI1 167,6 171,4 158,8 155,4 157,2 153,2 145,7 143,4 140,9 140,4-18,4 CR 193,4 188,8 182,4 178,9 173,2 160,1 143,7 136,7 137,7 137,7-44,7 MN 191,0 187,4 181,6 173,6 163,4 151,5 140,4 137,3 136,3 135,4-46,2 MI3 163,2 161,8 150,5 149,3 150,5 147,7 141,1 135,5 133,1 134,2-16,3 LC 164,1 161,8 160,4 160,1 158,9 151,3 147,1 140,8 135,7 133,2-27,2 CO 178,4 175,8 161,4 160,2 155,3 148,9 141,5 137,6 136,5 133,2-28,2 VA 159,0 157,6 152,5 146,7 148,0 144,7 139,0 136,7 133,2 133,0-19,5 MI 157,2 156,7 149,5 148,5 151,1 149,3 146,6 141,5 135,4 132,0-17,5 5.3 Mortalità della popolazione residente L indicatore utilizzato è il Rapporto Standardizzato di Mortalità (SMR) che esprime il rapporto tra casi osservati (deceduti) e casi attesi, cioè il numero di casi di decesso (per singola causa o gruppo di cause) che si sarebbero dovuti verificare se la popolazione in studio (quella della provincia di Mantova) avesse sperimentato la mortalità (per singola causa o gruppo di cause) della popolazione di riferimento, nel nostro caso quella della Regione Lombardia 17. La mortalità risulta inferiore a quella regionale per l insieme di tutte le cause, apparato respiratorio, insieme dei tumori maligni, tumore del polmone, tumore della vescica, tumore della mammella. 17 Si tratta di una tecnica statistica impiegata per eliminare l effetto dell età e del sesso nel confronto tra due popolazioni differenti per classe di età e per sesso. La significatività statistica del confronto è data dal valore dei limiti di confidenza che rappresentano la forbice di oscillazione statistica del risultato. Se il valore del limite inferiore di confidenza è 1 la differenza è statisticamente significativa in eccesso. Se il valore del limite superiore di confidenza è 1 la differenza è statisticamente significativa in difetto. 18

19 Tab. 5 Mortalità provincia di Mantova decennio Confronto con la Regione Lombardia ICD 9-CM Osservati SMR IC95% Tutte le cause ,98 0,97-0,99 App. cardiocircolatorio ,98-1,01 App. respiratorio ,80 0,77-0,84 Altre cause Cirrosi epatica ,94 0,87-1,01 Malattie infettive ,66 0,57-0,76 tutti i tumori maligni ,92 0,9-0,93 Tumori maligni labbra, cavo orale faringe ,84 0,73-0,96 Rinofaringe ,86 0,49-1,39 tumori maligni app.digerente ,91 0,88-0,94 Esofago ,82 0,71-0,95 Stomaco ,95 0,89-1,01 Colon-retto ,96 0,9-1,01 Fegato ,62 0,57-16,04 Pancreas * ,15 Tumori maligni app.respiratorio ,88 0,85-0,91 Cavità nasali ,55-1,86 Laringe ,88 0,74-1,04 Polmone ,88 0,85-0,92 Pleura ,77 0,61-0,95 Tumori maligni app. genitale femm * ,25 Collo utero ,91 0,6-1,32 Ovaio * ,44 Osso ,31 0,89-1,86 Sarcomi ,92-1,60 Melanomi ,88 0,71-1,07 Mammella ,90 0,85-0,96 Prostata ,96 0,88-1,04 Testicolo ,85 0,96-3,24 Vescica ,87 0,78-0,97 Reni ,14* 1,02-1,27 Sistema nervoso centrale ,28* 1,13-1,46 Tumori maligni emolinfopoietico ,01 0,95-1,08 Linfoma hodgkin ,25 0,88-1,71 Tutte le leucemie ,14* 1,03-1,25 Leucemia mieloide ,10 0,95-1,27 *statisticamente significativo con p<0,05 19

20 La mortalità risulta, invece, superiore a quella regionale per tumore del pancreas, tumore dell ovaio, tumore del rene, tumore del sistema nervoso centrale, leucemie. Si osserva come l eccesso di mortalità si concentri in un sottogruppo di tumori maligni relativamente più rari. In teoria, questo eccesso potrebbe dipendere sia da un aumento dell incidenza della malattia (nuovi casi di tumore / anno) che ad una minore sopravvivenza, prospettando quindi diverse tipologie di intervento: preventive nel primo caso, assistenziali nel secondo. Per orientare nella scelta, è necessario servirsi di un altro strumento, cioè il Registro Tumori che, come di seguito illustrato, i- dentifica tutti i nuovi casi di tumore che vengono diagnosticati per la prima volta nella popolazione residente. Importante è ancora, in riferimento all approccio epidemiologico riportato in premessa, disaggregare il dato della provincia di Mantova nei Distretti che la compongono, allo scopo di esplorare ogni possibile differenza spaziale. Da una prima analisi dei dati disaggregati per grandi gruppi di cause di morte, emerge che i Distretti in cui la mortalità per tutte le cause è più elevata rispetto alla provincia nel suo complesso sono rispettivamente quello di Viadana e di Castiglione. Viceversa nel Distretto di Mantova la mortalità per questi stessi grandi gruppi di cause è la più bassa. La mortalità più elevata per tumore maligno (calcolata sul totale delle sedi anatomiche) si riscontra nel Distretto di Castiglione. Nel Distretto di Viadana risulta invece più elevata la mortalità per patologie cardiocircolatorie. La mortalità del comune capoluogo (Mn) è sostanzialmente in linea con il riferimento provinciale, con l eccezione di quella per i tumori maligni, più alta, e di quella per patologie cardio-circolatorie, più bassa. Sulla base di questi dati non è ancora possibile formulare correlazioni particolari, senza prima aver proceduto ad una ulteriore scansione del territorio, tramite indagini in vero già avviate. Tab. 6 Mortalità per tutte le cause (ICD9-CM: 0-999) decennio Distretto Osservati Attesi SMR IC 95% Asola , Castiglione , * Mantova , Comune MN , Ostiglia , * Suzzara , Viadana , *