Modelli multiregionali di valutazione della performance in sanità. Prof.ssa Sabina Nuti Scuola Superiore Sant Anna

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1 Modelli multiregionali di valutazione della performance in sanità Prof.ssa Sabina Nuti Scuola Superiore Sant Anna 1

2 There are only three common elements to healthcare systems that have improved on cost and quality over time 1. A public, specific statement of goals for improvement with a plan for reaching these goals 2. Public reporting of results with a clear link to improvement plans that become part of the strategy 3. Strong physician & clinical leadership of improvement efforts aligned to improvement goals, again supported by useful data Strategies that fail to include these elements will fail an appeal to intrinsic incentives Brown AD, Baker GR, Closson T, Sullivan TS. The journey towards high performance and excellent quality. Healthcare Quartely, 2012;15 2

3 Obiettivi, misure, risultati, incentivi un percorso pieno di «trappole»

4 «effetto ratchet» si fa riferimento alla tendenza, da parte dei controllanti, a definire gli obiettivi dei soggetti controllati sulla base dei risultati da questi conseguiti l anno precedente. Ciò induce i controllati a non superare - pur avendone eventualmente la possibilità gli obiettivi prefissati, per poter limitare lo sforzo dell anno successivo (Litwack 1993; Goddard et al. 2000).

5 L effetto soglia si verifica invece allorquando venga indicata una soglia minima di raggiungimento di un determinato risultato, valida per tutti i soggetti controllati: questo meccanismo da una parte determina una pressione (intenzionale) sugli agenti sottoperformanti, dall altra instilla un incentivo perverso per i soggetti che ottengono risultati superiori alla soglia, stimolando una regressione della performance stessa verso la soglia (Bird et al. 2005). Le soglie tendono quindi a penalizzare quegli attori che abbiano performance complessivamente buone ma con singole aree di difficoltà, mentre favoriscono i soggetti mediocri, non eccellenti ma sistematicamente nel range della soglia.

6 Effetto tunnel : il ricorso ad un set limitato di indicatori quale strumento di rappresentazione di un organizzazione complessa può a sua volta ingenerare comportamenti indesiderati da parte degli operatori. Vi sono ampie evidenze in letteratura di come gli attori controllati possano reagire ai meccanismi di incentivazione attraverso comportamenti volti al mero raggiungimento del risultato monitorato, riducendo l attenzione ad altre aree non oggetto di misurazione.

7 Effetto Miopia: gli operatori pongono attenzione agli obiettivi di breve periodo misurati (e magari incentivati) a scapito di obiettivi e misure di medio periodo, i cui effetti sono evidenziabili solo nel nell arco di diversi anni.

8 Effetto Compliance mood: determina l assenza di motivazione a ricercare il miglioramento continuo. Ci si accontenta dei risultati raggiunti. Gli obiettivi sono poco sfidanti

9 Effetto Bulling: l organizzazione e il management esercita deliberatamente pressione nei confronti dei propri dipendenti per raggiungere dterminati target adottando comportamenti al limite del lecito e comunque eticamente discutibili

10 Effetto Gaming: ossia modificare i dati o le misure per influenzare il conseguimento di target alterando deliberatamente la misura di alcune variabili per convenienze organizzative o personali

11 Effetto Erosion of public trust: ossia il venir meno della fiducia del cittadino paziente che si può generare quando vi è la sensazione che l azienda sanitaria persegua più le misure di performance che i bisogni di salute

12 Al fine di ridurre l effetto sineddoche (ovvero dover assumere che la parte sia rappresentativa del tutto) e i fenomeni opportunistici, il soggetto controllante potrebbe essere tentato dall ipotesi di allargare a dismisura il numero di indicatori oggetto di monitoraggio e di incentivazione. Tuttavia, se un novero troppo ristretto di indicatori incentivati può sacrificare la multidimensionalità dei processi professionali ed indurre comportamenti indesiderati da parte dei professionisti, l inclusione nei meccanismi incentivanti di un numero eccessivo di indicatori può depotenziare la capacità degli stessi di orientare le scelte dei professionisti, diluendo l attenzione dei soggetti e anzi conducendo ad un loro potenziale disorientamento (Van der Stede 2009). Né l utilizzo di un set limitato di buoni indicatori, né l adozione di un ampio ventaglio producono automaticamente risultati privi di distorsioni (Holmstrom & Milgrom 1991).

13 Evaluation Governance quali informazioni e dati per guidare il miglioramento delle organizzazioni, per motivare le persone, per legare i risultati alle responsabilità?

14 10 anni di percorso 14

15 Gli elementi fondanti del Sistema di valutazione del Network delle Regioni MULTIDIMENSIONALITA per cogliere la complessità e agire sulle determinanti BENCHMARKING SISTEMATICO per superare l autoreferenzialità e per imparare TRASPARENZA per rispondere alla missione del sistema pubblico con una gestione responsabile TEMPESTIVITA per fornire i risultati in tempi utili alla programmazione annuale EVIDENZE per analizzare e comprendere i fenomeni, ed effettuare delle scelte CONDIVISIONE VOLONTARIA Tra le regioni e con gli operatori del processo e del metodo in viene misurata la performance 15

16 A1 Mortalità Infantile A1.1 Mortalità nel primo anno di vita A1.2 Mortalità neonatale precoce (primi 6 giorni di vita) A1.3 Mortalità neonatale totale (primi 28 giorni di vita) A2 A3 A4 A10 A6.1.1 A6.2.1 A6.3.1 A6.4.1 B2 A6.1.2 A6.2.2 A6.2.3 A6.3.2 A6.4.2 B4 B4.1.1 B5 Mortalità tumori Mortalità per malattie circolatorie Mortalità per suicidi Stili di vita (PASSI) Percentuale di sedentari Percentuale di persone sovrappeso e obese Percentuale di consumatori di alcol a maggior rischio Percentuale di fumatori CAPACITA' PERSEGUIMENTO ORIENTAMENTI REGIONALI ( B ) Promozione stili di vita sani (PASSI) Percentuale di persone sedentarie consigliate dal medico o altro operatore sanitario di fare attività fisica Percentuale di persone sovrappeso o obese consigliate dal medico o altro operatore sanitario di perdere o mantenere peso Percentuale di persone sovrappeso o obese consigliate dal medico o altro operatore sanitario di fare attività fisica Percentuale di consumatori di alcol a maggior rischio consigliati dal medico o altro operatore sanitario di bere meno Percentuale di fumatori consigliati dal medico o altro operatore sanitario di smettere di fumare Strategie per il controllo del dolore Consumo territoriale di farmaci oppioidi Estensione ed adesione allo screening B5.1 Screening Mammografico B5.1.1 B5.1.2 Estensione corretta dello screening mammografico Adesione corretta allo screening mammografico B5.2 Screening cervice uterina B5.2.1 B5.2.2 Estensione corretta dello screening della cervice uterina Adesione corretta allo screening cervice uterina B5.3 Screening colorettale B5.3.1 B5.3.2 B7 Estensione corretta dello screening colorettale Adesione corretta allo screening colorettale Copertura vaccinale B7.1 Copertura vaccinale MPR B7.2 Copertura vaccinale antinfluenzale anziani B7.3 Copertura vaccinale papilloma virus (HPV) B7.4 Copertura vaccinale antinfluenzale operatori sanitari B7.5 Copertura vaccinale antimeningococcico B7.6 Copertura vaccinale antipneumococcico B7.7 Copertura vaccinale esavalente B28 B B B B B8 Cure Domiciliari % anziani in CD % anziani in CD con valutazione Percentuale di ultra75enni dimessi dall ospedale a domicilio, con almeno un accesso domiciliare entro 2 gg. Percentuale di prese in carico con CIA >0,13 per over 65 in Cure Domiciliari VALUTAZIONE SANITARIA ( C ) Malattie infettive B8.1 Proporzione malattie invasive batteriche con ceppo microbico tipizzato B8.2 Tasso incidenza tubercolosi popolazione residente B8.3 % Esami colturali per la diagnosi di tubercolosi polmonare B8.4 Conferma colturale diagnosi di tubercolosi polmonare C1 Capacità di governo della domanda C1.1 Tasso ospedalizzazione per residenti std età e sesso C1.1.1 C C1.1.2 C C C C1.1.3 C1.3 Posti letto pro-capite Tasso ospedalizzazione ricoveri ordinari acuti per residenti std età e sesso Tasso ospedalizzazione standardizzato DRG Medici acuti 0-64 anni per residenti Tasso ospedalizzazione DH acuti per residenti std età e sesso Tasso ospedalizzazione DH medico acuti per residenti std età e sesso Tasso ospedalizzazione DH chirurgico acuti per residenti std età e sesso Tasso di prestazioni ambulatoriali chirurgiche per residenti std età e sesso Tasso ospedalizzazione post acuti per residenti std età e sesso C1.5 Indice di case mix (di valutazione per le AOU) C1.6 Percentuale di ricoveri ordinari chirurgici (Griglia LEA) C2a.M C2a.C C3 Indice di performance degenza media per acuti - ricoveri per DRG medico Indice di performance degenza media per acuti - ricoveri per DRG chirurgico Degenza media pre-operatoria interventi chirurgici programmati C3.4 Degenza pre-operatoria interventi chirurgici programmati - RO > 1 gg (AO) C3.5 Degenza pre-operatoria interventi chirurgici programmati - RO > 1 gg (ASL) C14 Appropriatezza medica C4.8 Drg LEA Medici: tasso di ospedalizzazione std per residenti C14.2 % ricoveri in DH medico con finalità diagnostica C14.2a C Tasso di ricovero diurno di tipo diagnostico per residenti (Griglia LEA) % ricoveri in DH medico con finalità diagnostica - pediatrici C14.3 % ricoveri ordinari medici brevi C14.3a C Tasso di ricoveri ordinari medici brevi per residenti % ricoveri ordinari medici brevi - pediatrici C14.4 % di ricoveri medici oltresoglia 65 anni C14.5 Tasso di accessi in DH di tipo medico std per età per residenti (Griglia LEA) C4 Appropriatezza Chirurgica C4.1 % Drg medici da reparti chirurgici C4.1.1 C4.1.2 % Drg medici da reparti chirurgici: ricoveri ordinari % Drg medici da reparti chirurgici: day-hospital C4.4 % colecistectomie laparoscopiche in Day-Surgery e RO 0-1 gg C4.7 Drg LEA Chirurgici: % ricoveri in Day-Surgery C4.13 DRG ad alto rischio di inappropriatezza (Griglia LEA) C5 Qualità di processo C5.1 % pazienti che effettuano almeno un ricovero ripetuto entro 30 giorni C5.2 % fratture femore operate entro 2 gg C5.3 % prostatectomie transuretrali C5.10 % resezioni programmate al colon in laparoscopia C5.11 % appendicectomie urgenti in laparoscopia per donne anni C5.12 % fratture femore operate sulle fratture diagnosticate C16.7 % ricoveri da Pronto soccorso in reparti chirurgici con DRG chirurgico alla dimissione C6 C6.4.1 C6.4.2 C6.4.3 C7 Rischio clinico Sepsi post-operatoria per chirurgia d'elezione Mortalità intraospedaliera nei dimessi con Drg a bassa mortalità Embolia polmonare o trombosi venosa post-chirurgica Materno-Infantile C7.1 % cesarei depurati (NTSV) C7.1.2 C7.1.3 C7.1.4 C7.2 % parti indotti % parti cesarei nella classe 1 di Robson (parti depurati con travaglio spontaneo) % parti cesarei nella classe 2a di Robson (parti depurati con travaglio indotto) % parti cesarei elettivi sul totale dei parti depurati C7.3 % episiotomia depurate (NTSV) C7.6 % di parti operativi (uso di forcipe o ventosa) C7.20 Percentuale di asfissie gravi peri/intra-partum C7.13 % donne straniere che effettuano la prima visita tardiva (>12ª settimana di gestazione) C % donne con basso titolo di studio che effettuano la prima visita tardiva (>12ª settimana di gestazione) C7.14 % donne straniere che effettuano un numero di visite in gravidanza <=4 C % donne con basso titolo di studio che effettuano un numero di visite in gravidanza <=4 C7.7 Tasso di ospedalizzazione in età pediatrica per 100 residenti (< 14 anni) C7.7.1 C7.7.2 C7.7.3 C17.4 Volumi per parti C C C8a C8b.2 C8a.2 C8a.3 C11a.4.1 C8a.19 C8a.19.1 C8a.19.2 C9 Tasso di ospedalizzazione nel primo anno di vita per 100 residenti (< 1 anno) Tasso di ospedalizzazione in età pediatrica per 100 residenti (1-5 anni) Tasso di ospedalizzazione in età pediatrica per 100 residenti (6-13 anni) % ricoveri sopra soglia per parti Indice di dispersione della casistica in stabilimenti sotto soglia per parti Integrazione ospedale-territorio Tasso di ospedalizzazione std per ricoveri con degenza superiore a 30 giorni per residenti Percentuale di ricoveri ripetuti tra 31 e 180 giorni Tasso concepimenti minorenni per donne residenti (12-17 anni) Tasso ospedalizzazione polmonite per residenti (20-74 anni) Pediatria di base Tasso di ospedalizzazione pediatrico per asma per residenti (2-17 anni) Tasso di ospedalizzazione pediatrico per gastroenterite per residenti minorenni Appropriatezza prescrittiva farmaceutica C9.1 Consumo di inibitori di pompa protonica (Antiacidi): riduzione n. unità posologiche C9.3 Incidenza dei sartani sulle sostanze ad azione sul sistema renina - angiotensina (Antiipertensivi) C9.4 Consumo di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (Antidepressivi) C C C C9.9.2 C10 C C C F Consumo di antibiotici Consumo di antibiotici in età pediatrica Consumo di cefalosporine in età pediatrica Consumo di antipsicotici Percorso oncologico % di interventi conservativi e nipple/skin sparing/ricostruttivi alla mammella per tumore maligno % di donne che eseguono l asportazione del linfonodo sentinella % di donne che eseguono l'asportazione radicale dei linfonodi ascellari Spesa media per farmaci oncologici C17.1 Volumi interventi chirurgici per tumore maligno alla mammella C C % ricoveri sopra soglia per tumore maligno alla mammella Indice di dispersione della casistica in reparti sotto soglia per tumore alla mammella C17.5 Volumi interventi chirurgici per tumore maligno alla prostata C C C11a C11a.1.1 % ricoveri sopra soglia per tumore maligno alla prostata Indice di dispersione della casistica in reparti sotto soglia per tumore alla prostata Efficacia assistenziale delle patologie croniche Tasso ospedalizzazione scompenso per residenti (50-74 anni) C11a Tasso ospedalizzazione scompenso per residenti, std età e sesso, over 18 C11a.2.1 Tasso ospedalizzazione diabete per residenti (35-74 anni) C11a Tasso ospedalizzazione per complicanze del diabete per residenti, std età e sesso, over 18 C11a.2.4 C11a.3.1 Tasso di amputazioni maggiori per diabete per milione di residenti Tasso ospedalizzazione BPCO per residenti (50-74 anni) C11a Tasso ospedalizzazione BPCO per residenti, std età e sesso, over 18 C13a Appropriatezza prescrittiva diagnostica C13.1 Tasso di prestazioni ambulatoriali per residenti std età e sesso C13.2 Tasso di prestazioni diagnostiche per immagini C C C13a Tasso di prestazioni TAC per residenti std età e sesso Tasso di prestazioni RM per residenti std età e sesso Tasso di prestazioni RM muscolo-scheletriche per residenti ( 65 anni) C13a Tasso prestazioni muscolo scheletriche e della colonna, per 1000 residenti, std età e sesso, over 18 C13a C15 C8a.13a C8a.13.2 C8a.5 C8a.5.1 C8a.5.2 C8a.5.3 C8a.5.4 C8a.5.5 C8a.5.6 C8a.5.7 C8a.5.8 % pazienti che ripetono le RM lombari entro 12 mesi Salute mentale % di ricoveri ripetuti fra 8 e 30 giorni per patologie psichiatriche % di ricoveri ripetuti entro 7 giorni per patologie psichiatriche Tasso di ospedalizzazione con patologie psichiatriche per residenti maggiorenni Tasso di ospedalizzazione per schizofrenia e disturbi psicotici per residenti maggiorenni Tasso di ospedalizzazione per disturbi dell'umore per residenti maggiorenni Tasso di ospedalizzazione per depressione lieve-moderata per residenti maggiorenni Tasso di ospedalizzazione per disturbi d'ansia e dell'adattamento per residenti maggiorenni Tasso di ospedalizzazione per disturbi di personalità per residenti maggiorenni Tasso di ospedalizzazione per altre diagnosi per residenti maggiorenni Tasso di ospedalizzazione per demenze per residenti maggiorenni Tasso di ospedalizzazione per disturbi mentali indotti da sostanze e dipendenze per residenti maggiorenni C15.8 Indice di performance degenza media dei ricoveri per patologie psichiatriche C15.2 Contatto entro 7 giorni dalla dimissione ospedaliera con il DSM C C C8a.7 Output del processo terapeutico: percentuale di abbandono del progetto (SISM) Output del processo terapeutico: percentuale di abbandono del progetto (SIND) Tasso di ospedalizzazione con patologie psichiatriche per residenti minorenni C15.11 % del drop-out nei servizi territoriali per malattie neuro-psichiatriche gravi C16 Percorso Emergenza-Urgenza C16.1 % pazienti con codice giallo visitati entro 30 minuti C16.2 % pazienti con codice verde visitati entro 1 ora C16.3 % pazienti con codice verde non inviati al ricovero con tempi di permanenza <=4h C16.4 % pazienti inviati al ricovero con tempi di permanenza <=8h*** C16.11 Intervallo Allarme - Target dei mezzi di soccorso (Griglia LEA) C18 Variabilità chirurgia (tonsillectomie e stripping di vene) C18.1 Tasso osp. tonsillectomie C18.2 Tasso osp. colecistectomie C18.3 Tasso osp. colecistectomie laparoscopiche C18.4 Tasso osp. sostituzione del ginocchio C18.5 Tasso osp. sostituzione anca C18.6 Tasso osp. stripping di vene C18.7 Tasso osp. angioplastica coronarica percutanea (PTCA) C18.8 Tasso osp. prostatectomia transuretrale per iperplasia benigna della prostata C18.9 Tasso osp. isterectomia C18.10 Tasso osp. artroscopia al ginocchio C21 C C C C Compliance assistenza farmaceutica % di pazienti dimessi per IMA ai quali sono stati prescritti beta-bloccanti a 90 gg dopo la dimissione % di pazienti dimessi per IMA ai quali sono stati prescritte statine a 90 gg dopo la dimissione % di pazienti dimessi per IMA ai quali sono stati prescritti ACE inibitori o Sartani a 90 gg dopo la dimissione % di pazienti dimessi per IMA ai quali è stata prescritta terapia antiaggregante a 90 gg dopo la dimissione C9.2 % di abbandono delle statine (Ipolipemizzanti) C D9 D18 F10b % di abbandono di pazienti in terapia con (Antidepressivi) VALUTAZIONE ESTERNA (D) % abbandoni dal Pronto Soccorso % dimissioni volontarie VALUTAZIONE ECONOMICO FINANZIARIA ED EFFICIENZA OPERATIVA (F) Spesa farmaceutica F10.1 Spesa farmaceutica territoriale pro-capite F10.2 Spesa farmaceutica ospedaliera per punto DRG F Spesa media per farmaci inibitori di TNF alfa F10.3 Spesa dispositivi (ospedaliera) F F12a F12a.2 F12a.6 F12a.7 F12a.9 F12.11a F12a.14 F15 F15.1 Risultato F F Spesa per dispositivi di consumo per punto DRG Efficienza prescrittiva farmaceutica % di statine a brevetto scaduto o presenti nelle liste di trasparenza (Ipolipemizzanti) % di derivati diidropiridinici a brevetto scaduto o presenti nelle liste di trasparenza (Antiipertensivi) % di ACE inibitori associati a brevetto scaduto o presenti nelle liste di trasparenza (Antiipertensivi) % di fluorochinoloni a brevetto scaduto o presenti nelle liste di trasparenza (Antibiotici) Incidenza dei farmaci a brevetto scaduto sui sartani associati e non % molecole a brevetto scaduto o presenti nelle liste di trasparenza Sicurezza sul lavoro N. inchieste infortuni concluse con violazioni/ N. inchieste infortuni N. inchieste malattie professionali con violazioni/n. inchieste malattie professionali F15.2 Copertura dell'attività ispettiva F F F N. aziende ispezionate/n. aziende con dipendenti N. aziende delle costruzioni ispezionate/n. aziende delle costruzioni N. cantieri ispezionati/n. cantieri notificati F15.3 Efficienza produttiva F F F17 N. aziende ispezionate/n. personale UPG SPSAL N. sopralluoghi/n. personale UPG SPSAL Costo sanitario pro-capite F17.1 Costo pro-capite assistenza ospedaliera F Costo pro-capite dei ricoveri per acuti in degenza ordinaria\dh\ds F17.2 Costo pro-capite per assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro F17.3 Costo pro-capite assistenza distrettuale F F F F18 Costo pro-capite assistenza specialistica Costo pro-capite diagnostica strumentale e per immagini Costo pro-capite assistenza sanitaria di base Costo medio dell'assistenza ospedaliera F18.1 Costo medio per punto DRG Min. dei ricoveri acuti F19 VALUTAZIONE SALUTE DELLA POPOLAZIONE (A) Costo medio per attività di diagnostica strumentale e per immagini 199 indicatori Approccio gestionale alla selezione degli indicatori Calcolabili tempestivamente dalle strutture regionali e aziendali Calcolabili a livello aziendale Utili alle scelte organizzative Valorizzazione dei processi di valutazione autonoma da parte delle regioni e delle aziende 16

17 199 indicatori 99 indicatori valutati 17

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26 I bersagli regionali e provinciali 26

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37 Suggerimenti per i policy maker regionali: Porre obiettivi sul miglioramento della qualità delle cure ( appropriatezza ) non è in contrapposizione con la sostenibilità finanziaria F17 costo sanitario pro-capite performance media indicatori dimensione sanitaria del bersaglio database network regioni Correlazione: significativa al 1% costo sanitario pro - capite 37

38 Gli obiettivi devono essere assegnati in modo che siano sfidanti ma allo stesso tempo raggiungibili. Obiettivi percepiti come troppo sfidanti demotivano. Inoltre per essere equi lo sforzo deve essere inversamente proporzionale al punto di partenza: bisogna chiedere di più a chi ha una performance più scarsa. come assegnare gli estremi? Una volta assegnato l obiettivo alle aziende che si posizionano ai due estremi (best e worst performers) gli obiettivi delle altre aziende possono essere individuate in modo proporzionale

39 Un esempio: 2 % 20 % Se non esiste un gold standard si migliora la mediana regionale

40 Il management fa la differenza? Nell ambito del sistema di valutazione della performance dal 2006 in Regione Toscana e successivamente anche in altre regioni viene effettuata l indagine di clima organizzativo circa il 50 % dei dipendenti partecipano all indagine migliaia di questionari Cosa ci dicono i dipendenti? Si! 40

41 Physicians are at the basis of the clinical service delivery and their performance is the primary determinant of the service value delivered to the patient (Schwartz et al., 2000). Traditional and Reverse Hierarchy (figure adapted from Leeson, 2013 and Amerini et al., 2014) Healthcare problems cannot be fixed by experts of other fields (Mintzberg, 2012). There is a strong positive link between an organization s clinical and financial performance and the degree to which physicians are engaged in maintaining and enhancing its performance (Spurgeon et al., 2011; Ham and Dickinson, 2008; Ham, 2009). 41

42 Quanto conta la comunicazione interna? La diffusione dei risultati delle indagini tra i professionisti può avere un effetto positivo sull esperienza degli utenti? Negli ospedali toscani in cui è più elevata tra i dipendenti la conoscenza dei risultati delle indagini agli utenti la comunicazione tra professionista e paziente è valutata migliore dai pazienti (di 35 punti su scala da 0 a 100 per ogni punto % in più nella conoscenza) 42

43 Il sistema di valutazione condiviso, la collaborazione regioni e università, produce conoscenza e cultura gestionale utili per affrontare le sfide nelle sfide con i professionisti sanitari Qualità Equità Sostenibilità Promuovere l approccio «Population Based» Gestire e ridurre la variabilità evitabile Condividere la responsabilità del «valore» prodotto per ogni euro speso in sanità Analizzare i risultati, non solo per erogatore ma per residente Comprendere le determinanti della variabilità per agire Includere le informazioni di costo nei processi decisionali, diagnostici e terapeutici 43

44 Grazie 44