Epidemiologa del tabagismo e dei tentativi di disassuefazione dal fumo

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1 Epidemiologa del tabagismo e dei tentativi di disassuefazione dal fumo Per smettere di fumare: un programma integrato di aiuto al fumatore basato su tecniche di agopuntura e gruppi di sostegno psicologico Dott. Alessandro Bozza Distretto BN2,ASL Benevento Nazionale-Benevento

2 La sigaretta viene inventata probabilmente nel 1832 Artefici, le truppe turche di Ibrahim Pascià, durante l assedio di S.Giovanni D Acri nel 1832, utilizzano le cartucce di carta dei fucili ad avancarica che vennero svuotate e riempite con il tabacco

3 La consacrazione definitiva della sigaretta avviene invece nel I soldati del corpo di spedizione FrancoAnglo-Piemontese durante la guerra di Crimea del , ricorrono all espediente di usare cartucce di carta svuotate, dopo il Camillo Benso, Conte di Cavour Nazionale-

4 Pubblicità il fumo è stato normalizzato come se fosse: Affascinante Rilassante Emancipato Romantico Liberatorio Ribelle Sportivo Moda Nazionale-Benevento

5 Cos è il fumo? E una miscela prodotta dalla combustione del tabacco e formata da: componente gassosa (monossido di carbonio, composti organici volatili ) fase solida costituita da un aerosol di particelle di polveri in prevalenza sottili con diametro inferiore a 2,5 micron, che contiene sostanze irritanti e cancerogene e nicotina

6 Sostanze contenute nel fumo

7 Sostanze tossiche nel fumo di sigaretta composti chimici; 250 tossici e cancerogeni1 Sostanze chimiche nel fumo di sigaretta2 Acetone Ammoniaca Presenti anche in Sverniciatori Detersivi per pavimenti Arsenico Veleni Cadmio Batterie per auto Monossido di carbonio (CO) Toluene Fumi esausti Solventi industriali Sebbene causi dipendenza, la nicotina non è classificata come cancerogeno3 Le sigarette a basso contenuto di catrame e nicotina non sono meno dannose per la salute4 1. National Toxicology Program. 11th Report on Carcinogens; Mackay J, WHO Harvard Health Letter. May Surgeon General s Report. The Health Consequences of Smoking; 2004.

8 FUMO IN ITALIA Lo scenario attuale

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12 FUMO IN ITALIA, SCENARIO ATTUALE Indagine DOXA 2007

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14 Prevalenza fumatori in Italia

15 Prevalenza dei fumatori in Italia Indagine Istat 2009( 60 mila interviste faccia a faccia con persone di età superiore ai 15 anni): fumatori 22,39% (maschi 28,6% - femmine 16,6%); Sorveglianza PASSI 2009 (campione di adulti di età compresa tra 18 e 69 anni): fumatori il 29%, ex fumatore il 20% non fumatore il 51% * Passi: fumatore ( persona che ha fumato più di 100 sigarette nella sua vita ), ex fumatore, fumatore in astensione ( persona che ha fumato più di 100 sigarette nella sua vita, ha smesso e non fuma da meno di 6 mesi ).

16 Prevalenza dei fumatori in Europa a) tre cittadini europei su dieci, sopra i 15 anni di età, fumano: - il 26% quotidianamente, b) I Paesi europei con più fumatori sono: - Grecia (42%), - Bulgaria (39%),

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19 Morbilità / mortalità legate al fumo Nazionale-Benevento

20 Decessi per malattie legate al fumo In Europa: 1,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al fumo di sigaretta 35% tumori 56% malattie cardiovascolari e respiratorie 9% altre cause In Italia: 1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono imputabili al fumo di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco sigaretta Il 25% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo di sigaretta colpisce soggetti di anni Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Pacifici R. VIII Convegno Nazionale Tabagismo e Servizio Sanitario. ISS, Maggio 2006.

21 Patologie legate al fumo Che cosa è il fumo? UN AEROSOL DI: CHE PROVOCA: Catrame Tumori Agenti ossidanti BPCO Monossido di Carbonio Malattie CV Nicotina Dipendenza

22 Morbilità associata all abitudine al fumo Cardio-vascolare* 2 Neoplasie* 1 Polmone Cavo orale/faringe Laringe Esofago Stomaco Pancreas Rene Vescica Cervice Leucemia Malattia cardiaca ischemica Ictus Demenza vascolare2 Malattia vascolare periferica3 Aneurisma aortico addominale Disfunzione erettile4 Respiratorio* 3 BPCO Polmonite Asma poco controllabile Fumo attivo Altro Esiti chirurgici/cicatrizzazione sfavorevoli Fratture del femore Densità ossea bassa Cataratta Ulcera peptica Riproduttivo Basso peso alla nascita Complicanze in gravidanza Riduzione della fertilità *Le prime 3 cause di morte attribuibili al fumo. Nei pazienti Helicobacter pylori positivi. BPCO = broncopneumopatia cronica ostruttiva; SIDS = morte improvvisa del lattante. 1. US Dept Health & Human Services. 2004; 2. Roman GC. Cerebrovasc Dis. 2005; 3. Willigendael EM et al. J Vasc Surg Kupelian European Urology 2007(in press)

23 Neoplasie

24 Fumo e tumori L aumento di rischio di tumori nei fumatori è di almeno 25 volte per polmone e laringe e tra 2 e 10 volte per gli altri organi: frazione attribuita al fumo per tumore ai polmoni è del 95% Il rischio di tumore dipende più dalla durata (anni fumo) rispetto al numero di sigarette fumate Passaggio sigaretta senza filtro/con filtro: Tumori parte centrale (trachea e grossi bronchi) Tumori parte periferica (broncoalveolare e piccoli bronchi)

25 Mortalità annuale per cancro Numero annuale di morti per cancro * attribuibili al fumo, in uomini e donne, nei diversi siti corporei - USA, Adattato da ACS, CFF, 2005

26 Carcinoma polmonare

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30 Malattie cardiovascolari

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32 Malattie cardiovascolari associate al fumo IL FUMO AUMENTA: 100% il rischio di: 300% il rischio di: >300% il rischio di: 400% il rischio di: coronaropatie morte per coronaropatia non diagnosticata Arteriopatia periferica aneurisma aortico ictus disfunzione erettile Il 50% degli infarti al miocardio è attribuibile al fumo WHO The Atlas heart disease and stroke Nazionale-Benevento

33 Azione patogenetica del fumo FUMO E CORONAROPATIE Induzione di uno stato di ipercoagulabilità Ridotta liberazione di ossigeno (alti livelli di carbossiemoglobina) Vasocostrizione coronarica (aumento di Fattore VII, tromboxano A2, fibrinogeno) (aumento del tono alfa-adrenergico) Effetti emodinamici nicotino-mediati Ludvig J, et al. AHJ

34 Aterosclerosi

35 Infarto miocardico

36 Ictus cerebrale

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40 Malattie cardiovascolari associate al fumo DONNE

41 Chi dei due seguenti soggetti è a rischio maggiore? Uomo 50 anni 50 anni Fumo, si-no No Si Colesterolo, mg/dl HDL, mg/dl PAS, mmhg Diabete, si-no No No Tratt. ipertensione, si-no No No Rischio MCV, % in 10 anni 3,3 5,9 Nazionale-Benevento

42 Malattie respiratorie

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44 Malattie respiratorie Le principali patologie respiratorie legate al fumo sono: BPCO: il 90% dei pazienti sono fumatori Asma Enfisema polmonare Tumore al polmone

45 Fattori di rischio per BPCO Fumo di sigaretta Rischio professionale Inquinamento esterno e domestico Infezioni respiratorie gravi nell infanzia Stato socio-economico Presente nel 90% circa dei pazienti BPCO Fattori legati all ospite Geni (ad es. deficit di 1 antitripsina) Iperreattività bronchiale Sviluppo polmonare (gestazione, nascita, infanzia) La BPCO può essere riscontrata anche in pazienti in cui non sono riconoscibili fattori di rischio Barnes, 2001; GOLD, 2001

46 FEV : volume espiratorio max al secondo normale, O.Lieve < 80%, O moderata 60-40%, O grave < 40%).

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48 Disfunzione Erettile

49 Fumo e Disfunzione erettile Danno Cardiaco Aterosclerosi Diabete Ipertensione Danno Ossidativo Disfunzione Endoteliale Disfunzione Erettile

50 Fumo e Disfunzione erettile Smoking as a risk factor for DE: Data from the andrology prevention weeks A Study of the italian Society of andrology (SIA); Eur. Urol. Vol. 48, Iss. 5, Nov 2005, pag I fumatori che fumano più di 10 sigarette al giorno hanno un rischio di sviluppare DE del 40% superiore rispetto ai non fumatori; La durata dell abitudine al fumo è proporzionale al rischio di sviluppare DE; In assenza di altri fattori di rischio, smettere di

51 E ancora

52 Alterazioni alla riproduzione Apparato riproduttivo maschile DE e riduzione di fertilità, densità dello sperma, numero e mobilità degli spermatozoi Apparato riproduttivo femminile Menopausa più precoce di 2 anni Aumento tumore al collo dell utero Gravidanza extrauterina (20-200%) e aborti

53 Bocca ed estetica Diminuisce le difese immunitarie nei confronti della placca batterica. Determina un ingiallimento della dentina. Aumenta il rischio di gengiviti. Promuove l'insorgenza del cancro della bocca. Accelera l'invecchiamento della pelle Aumento dell'irsutismo del volto e della raucedine

54 Dipendenza dal tabacco: efficacia dei trattamenti.

55 Efficacia del trattamento I messaggi chiave sono basati sui risultati delle revisioni sistematiche delle prove scientifiche prodotte da trial clinici randomizzati e controllati sugli interventi. Le raccomandazioni sono basate su linee guida per la pratica clinica e incorporano i più recenti aggiornamenti delle US guidelines.

56 1. Intervento opportunistico breve Una raccomandazione breve fornita dal medico, nell ambito delle cure primarie, nel corso di una consultazione di routine è efficace nell aumentare il numero di fumatori che smettono per almeno 6 mesi. Intervento Consulenza breve, opportunistica, per smettere, da parte di un medico Target Effect size1 Fumatori che 2% frequentano lo studio del medico di famiglia o un ambulatorio medico 95% CI 1-3% 1 Differenza (nel tasso di astinenti per >6 mesi ) tra gruppo intervento e gruppo controllo o placebo, negli studi pubblicati West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 2.

57 2. Consulenza opportunistica breve Può mettere in moto il tentativo di smettere nel 40% dei casi. Effetto minimo nei forti fumatori in assenza di supporto con terapia sostitutiva/bupropione o comportamentale. I medici di medicina generale preferiscono fornirla ai pazienti con malattie correlate al fumo, ma in questo caso l effetto non è maggiore rispetto al gruppo cui non è fornito nessun trattamento West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55:

58 3. Supporto comportamentale faccia-afaccia Intervento Target Supporto comportamentale intensivo faccia-a-faccia da parte di uno specialista Supporto comportamentale intensivo faccia-a-faccia da parte di uno specialista Fumatori moderati o forti che richiedono aiuto per smettere Fumatori in ospedale Effect size 7% 95% CI 4% 0%-8% 3%10% West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.

59 Efficacia dei vari approcci comportamentali 20 Stima del tasso di cessazione (%) 16, ,8 12,3 13,9 13, Nessun intervento (gruppo di riferimento) Self-help Counseling telefonico proattivo Counseling individuale Counseling di gruppo USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.

60 Self-help Gli interventi di self-help generico, senza supporto personale hanno un piccolo effetto sui tassi di cessazione. Il loro impatto è minore e meno certo rispetto agli interventi faccia-a-faccia. Intervento Target Documentazione Fumatori che scritta per self-help ricercano aiuto per smettere Effect size 1% 95% CI 0%-2% Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 3. West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55:

61 Altri tipi di supporto Le chiamate telefoniche da parte di un counsellor possono essere più efficaci della sola documentazione per il di self-help. Intervento Target Counseling Fumatori che telefonico proattivo ricercano aiuto per smettere di fumare, ma non ricevono supporto faccia-afaccia Effect size 2% 95% CI 1%-4% West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008 (Table 6.16).

62 TRATTAMENTI DI DISASSUEFAZIONE DAL FUMO Terapia farmacologica Interventi psico-comportamentali

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64 Terapia Sostitutiva della Nicotina (NRT) NRT è efficace come ausilio alla cessazione. L efficacia pratica della NRT non dipende dall ammontare del supporto comportamentale faccia-a-faccia. Tutte le modalità di assunzione di NRT sono al pari efficaci. La scelta del tipo può basarsi su: suscettibilità ad effetti collaterali, preferenza del paziente e disponibilità. Ci sono prove che per i forti fumatori sono più efficaci le gomme da 4mg rispetto a quelle da 2mg. La combinazione di cerotti alla nicotina con una forma di NRT short acting incrementa i tassi di riuscita. West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: Stead et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.

65 NRT con poco supporto comportamentale Intervento Gomme alla nicotina Cerotto transdermico alla nicotina Effect size 4% 6% 95% CI 2%-5% 4%-8% West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: Stead et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1.

66 NRT con supporto intensivo Intervento Gomme Cerotti Spray nasale Inalatore Pasticche sublinguali Effect size 7% 7% 12% 8% 8% 95% CI 5%-8% 5%-8% 7%-17% 4%-12% 6%-10% West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: Stead et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1.

67 Vareniclina La Vareniclina è un ausilio efficace per smettere di fumare. Intervento Target Vareniclina 2.0 mg Fumatori, da medi a forti, che ricevono supporto comportamentale Effect 95% CI size 14% 11-17% Cahill K, et al. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 12.

68 Bupropione Il Bupropione è un ausilio efficace per smettere di fumare. Intervento Target Bupropione (300mg/die SR) Fumatori, da medi a forti, che ricevono supporto comportamentale intensivo Effect size 8% West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: Hughes JR, et al. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 1. 95% CI 7%-9%

69 Altri trattamenti farmacologici Nortriptilina ci sono prove a favore di questo antidepressivo triciclico, ma a causa del profilo di effetti collaterali dovrebbe essere considerato come una terapia, di seconda linea, dopo bupropione e NRT. Clonidina è efficace ma la sua utilità è limitata dagli effetti collaterali. Covey LS, et al. Drugs. 2000; 59: Hughes JR, et al. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 1. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.

70 Altri trattamenti farmacologici Sono stati valutati altri trattamenti, con risultati non definitivi: Soppressori dell appetito benzodiazepine beta-blocanti buspirone caffeina/efedrina cimetidina Pastiglie di destrosio lobelina moclobemide (inibitore della monoaminossidasi) SSRIs Hughes JR, et al. Anxiolytics for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev. 2000; 4. Stead LF, Hughes JR. Lobeline for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev. 2002; 1. Nicotine Addiction in Britain: Royal College of Physicians, USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.

71 WHO 1999 ACUPUNCTURE: REVIEW AND ANALYSIS OF REPORTS ON CONTROLLED CLINICAL TRIALS

72 Agopuntura e disassuefazione da fumo - Il 70% dei pazienti trattati con auricoloterapia e l 11% di coloro che hanno ricevuto agopuntura o hanno smesso o ridotto della metà il fumo. - In aggiunta il 12% dei trattati con auricoloterapia hanno riferito di aver provato disgusto per il tabacco. NazionaleBenevento

73 Disassuefazione da fumo - Agopuntura auricolare più semi di vaccaria posti a permanenza, rispetto a trattamento con punti placebo auricolari. Trial condotto da Waite et al., La auricoloterapia più semi di vaccaria (semi utilizzati per la loro capacità di esercitare una pressione locale) è risultata più efficace per smettere di fumare, in volontari. La percentuale di cessazione a 6 mesi è stata : 12.5% nel gruppo trattato con auricoloterapia vera; 0% nel gruppo di controllo. NazionaleBenevento

74 TRATTAMENTI PSICOCOMPORTAMENTALI TRATTAMENTI PSICOSOCIALI - Terapia cognitivo-comportamentale (raccomandata con affidabilità considerevole) - Intervento motivazionale (raccomandato con affidabilità moderata) TRATTAMENTO DEI DISTURBI PSICHIATRICI ASSOCIATI

75 STRATEGIE DELL INTERVENTO COUNSELING INDIVIDUALE (circa 10 minuti): Informazione (anche con materiale cartaceo, audio o video) Sostegno (valutazione del fumo, valutazione della motivazione a smettere, identificazione delle situazioni esterne e interne che stimolano a fumare, apprendimento di abilità per fronteggiare e gestire tali situazioni, potenziamento di risorse personali per autostima, auto-efficacia e percezione del controllo) COUNSELING TELEFONICO (proattivo o reattivo) INTERVENTI DI GRUPPO (coinvolgimento individuale, reciproca solidarietà, confronto con altri su difficoltà e vantaggi) GRUPPI DI AUTO-AIUTO e MATERIALE DI AUTO-AIUTO INTERVENTO PSICOTERAPEUTICO

76 STRATEGIE DELL INTERVENTO FOLLOW-UP: Monitoraggio (almeno per 3 mesi) Prevenzione della ricaduta (rinforzo alla motivazione, formazione di abilità per evitare situazioni stressanti a rischio di ricaduta e le boccate di assaggio, informazioni per gestire situazioni di craving e ricompensa) METODO ACUDETOX (agopuntura auricolare) INTERVENTI DI RILASSAMENTO SOSTEGNO E INCORAGGIAMENTO NELLA RECIDIVA (non colpevolizzazione, aiuto a valutare il motivo della recidiva: stress, aumento di peso, ansia, depressine, riduzione della motivazione, fattori sociali, ; spronare il soggetto ponendo l accento sui successi ottenuti, spiegazione che ogni esperienza fornisce maggiori conoscenze e aiuto a avvicinarsi al successo)

77 Il tabagismo come malattia cronica Il fumo di tabacco è uno dei più gravi problemi di salute pubblica al mondo. Secondo l Organizzazione mondiale della sanità (Oms) le persone che muoiono ogni anno per malattie correlate al fumo sono 5,4 milioni (1,6 milioni solo nella Regione Europea dell Oms), ma in assenza di drastiche misure di controllo le cifre sono destinate a salire ulteriormente, con più di 8 milioni di morti previsti per il 2030, di cui l 80% nei Paesi

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80 Grazie per l attenzione