La rinite allergica da graminacee: quali soluzioni in età pediatrica

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1 La rinite allergica da graminacee: quali soluzioni in età pediatrica Maria Angela Tosca U.O. di Pediatria a indirizzo Pneumologico ed Allergologico e Centro Regionale Fibrosi Cistica I.R.C.C.S. G. Gaslini Genova

2 Trattamento della rinite allergica Lieve intermittente Moderatagrave intermittente Lieve persistente Moderatagrave persistente Antileucotrienico (se coesiste asma) Steroide nasale Cromoni Antistaminico di II generazione orale o locale Decongestionante nasale (<10 giorni e sopra i 12 anni) (o decongestionante orale) Allontanamento di allergeni e irritanti Immunoterapia

3 Cumulative incidence of asthma (%) Rhinitis may be a predictor of Asthma onset A longitudinal population-based study on Rhinitis and Asthma onset Allergic rhinitis Non-allergic rhinitis Atopy Norhinitis Control Time (years) Shaaban R. Lancet. 2008; 372:

4 % subjects with severe BHR at 10- year follow-up 10 yrs old children in Oslo of a birth cohort Lung Function, interview, physical examamination, SPT 10 p<0.001 Bertelsen PAI 2010; 21: % 5.8% with without RHINITIS

5 % subjects with severe BHR at 10- year follow-up 10 yrs old children in Oslo of a birth cohort Lung Function, interview, physical examamination, SPT 10 p<0.001 Bertelsen PAI 2010; 21: % 5.8% with without RHINITIS

6 WAO Jounal 2015

7 4.0 OR for possible predictors of severe BHR children with moderate 3.0 severe persistent AR, 2.5 perceiving nasal symptoms 2.0 alone, with normal FEV1 values 1.5 ( 80% of predicted) 1.0 Methacholine bronchial challenge Parietaria and HDM FEF % Rhinitis >4 yrs Ciprandi Allergy 2010

8 Thorax 2012

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11 Ciprandi G et al. Current Medical Research & Opinion 2011

12 AIT? come funziona? cos è l AIT? perché prescriverla? L AIT consiste nella somministrazione dell estratto allergenico causale. Una fase iniziale prevede la somministrazione di dosi crescenti (fase di induzione), fino a raggiungere un dosaggio a dose fissa (fase di mantenimento), L AIT induce una risposta di tolleranza immunologica e clinica nei confronti dell allergene causale. I meccanismi che più probabilmente contribuiscono al successo della ITS sono: 1.l induzione della produzione di una classe allergene-specifica anticorpale differente dalle IgE (IgG e IgA) che non causa infiammazione e quindi sintomi. 2.la stimolazione delle 'cellule T regolatorie in grado di guidare l'equilibrio di tolleranza immunologica verso uno specifico allergene.

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14 Meccanismi immunologici a breve e lungo termine

15 Nei pazienti moderato-gravi si riscontra un elevata presenza di mastociti, eosinofili e linfoplasmacellule e quindi IgEs a livello della mucosa nasale Una minor produzione di IgEs è sicuramente un importante meccanismo che spiega l efficacia dell AIT, che agisce indirettamente sulle linfoplasmacellule e quindi sulle IgEs. Gelardi M et al. The Clinical Stage of Allergic Rhinitis is Correlated to Inflammation as Detected by Nasal Cytology. Inflamm Allergy Drug Targets 2011; 10 (6):

16 IgEsiero IgEsiero IgEnaso IgEnaso Incremento Statisticamente Non significativo Incremento statisticamente significativo Marcucci F., Sensi L., Di Cara G., Incorvaia C.,and Frati F. Allergy

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18 CUT-OFF 14,3 KU/L

19 Grass-pollen sublingual immunotherapy (SLIT) is effective in seasonal allergic rhinitis in children 5 years of age. Grass-pollen SLIT is probably effective in seasonal allergic rhinitis in children 4 to <5 years of age. Grass or house dust mite (HDM) SLIT can be used for allergic rhinitis in children with asthma. Pre-coseasonal SLIT with grass pollen in children might be as effective as continuous treatment. SLIT must not be suggested as monotherapy for treating asthma. House dust mite SLIT is effective in children with asthma and allergic rhinitis. More large randomized trials are needed, especially with HDM SLIT in children. No new data on the preventive effect of SLIT in children have been published. WAO Journal 2014

20 28 trials: drugs 11 trials: SLIT Relative Clinical Impact

21 The various species of grasses release their pollen grains at different times during the pollen season, and this information is missing with pollen calendars. This may have a relevant effect on the choice of an appropriate immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010

22 Iitalian Pediatric Allergy Network JACI 2014

23 The current study shows that the 300- IR SLIT tablet containing 5 grass pollens was well tolerated and effective in reducing the symptoms of rhinitis and conjunctivitis This study demonstrates first-season efficacy in children and adolescents given preseasonal and coseasonal specific immunotherapy Adverse events were generally mild or moderate in intensity and expected. No serious side effects were reported. 24 (J Allergy Clin Immunol 2009;123:160-6.)

24 RCT-DBPC Multi-nationale, multi-centrico 278 pazienti allergici alle graminacee 5-17 anni Rinocongiuntiviti correlate al polline di graminacee stagionale per almeno 2 anni Sensibilizzati al polline di graminacee (positivi SPT e RAST level Classe II) Retrospettivo RTSS durante la stagione precedente di almeno 12 STUDY DESIGN Wahn et al. JACI 2009 Dose di 300 IR una volta al giorno, 3 giorni di induzione Principale criterio di valutazione: Rhinoconjunctivitis Total Symptoms Score (RTSS) Criteri secondari : 6 Symptoms Score individuali Rescue Medication Score Valutazione global dell efficacia della SLIT da parte del paziente Sicurezza Marcatori immunologici

25 EFFICACIA SUI SINTOMI EFFICACE NELLA RIDUZIONE DELL UTILIZZO DI FARMACI SINTOMATICI Mix 5 grass Tablets Miglioramento mediano vs placebo del 39% (42,9% durante il peggiore periodo pollinico) Significativa riduzione in tutti i sintomi nasali e oculari, soprattutto nella congestione nasale e nella lacrimazione oculare Wahn et al. JACI 2009 Riduzione mediana del 48,7% di RMS vs placebo durante la stagione pollinica e del 51,7% durante il picco pollinico

26 EFFICACE SIA IN ADOLESCENTI CHE IN BAMBINI Placebo Mix 5 grass Tablets Mix 5 grass Tablets Placebo Mix 5 grass Tablets Wahn et al. JACI 2009 Mix 5 grass Tablets 27

27 BEN TOLLERATO NELLA POPOLAZIONE PEDIATRICA Incidenza degli effetti collaterali per relazione e intensità Placebo Mix 5 grass Tablets Effetto collaterale più frequente 32% Mix 5 grass Tablets Effetti locali attesi soprattutto all inizio del trattamento, la maggior parte di intensità leggera o moderata, di breve durata e risolti senza intervento medico I pazienti che hanno interrotto prematuramente il loro trattamento a causa di effetti collaterali sono stati solo 6/139 Wahn et al. JACI 2009

28 MODIFICA DEI MARCATORI IMMUNOLOGICI Mix 5 grass Tablets Wahn JACI 2009

29 Differenza vs placebo dopo 1 settimana di trattamento Dopo 1 mese di trattamento, il miglioramento è significativo rispetto al placebo; E quindi adatto ad un uso pre-costagionale Horak F, et al, J Allergy Clin Immunol. 2009

30 *Daily rhinoconjunctivitis total symptom score; **Daily rescue medication score. 2015

31 M.I. Diminuzione della gravità della RA già dopo il primo anno di terapia Pastorello E, 2013

32 Efficacia e sicurezza in pediatria 278 pazienti (5-17 anni) trattamento pre-costagionale TRSS: Total Rhinoconjunctivitis Symptoms score RMS: Rescue Medication Score Halken S, PAI 2010

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34 Revisione dei dati di sicurezza degli studi clinici registrativi, degli studi post marketing (che hanno coinvolto pazienti in terapia con le tablet mix 5 graminacee) e i 6 anni di esperienza in real life Durante il programma di sviluppo clinico, I sintomi più frequentemente riportati sono state reazioni a livello orofaringeo, in linea con la via di somministrazione sublinguale Gli eventi avversi sono stati di entità lieve o moderata La maggior parte degli eventi avversi si sono verificati durante il primo giorno o la prima settimana, hanno mostrato una tendenza a ridursi con il tempo 2015

35 FASCIA A per il trattamento della RINITE allergica da pollini di graminacee Ciprandi G. Journal of Asthma and Allergy 2015

36 Jutel JACI 2015

37 Trattamento Farmacologico AIT AIT efficace appropriata in in pazienti pazienti selezionati selezionati Controllo dei fattori specifici ed aspecifici favorenti Programmi educazionali

38 Grazie per l attenzione