PERCHE L ITS E POCO UTILIZZATA? Cristoforo Incorvaia Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano

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Casimiro Volpe
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1 PERCHE L ITS E POCO UTILIZZATA? Cristoforo Incorvaia Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano 1

2 Mancata utilizzazione dell ITS: quando la causa è evidente 2

3 Possibili motivi per l attuale sottoutilizzazione dell ITS Fraintendimenti Convinzioni errate Costo 3

4 Possibili motivi per l attuale sottoutilizzazione dell ITS Fraintendimenti Convinzioni errate Costo 4

5 1. Meccanismo IgE accertato (skin test/rast) 2. Chiara relazione causale tra esposizione all allergene e sintomatologia 3. Esclusione di altri fattori scatenanti 4. Gravità dei sintomi (inclusi effetti su attività lavorativa o scolastica) 5. Risposta alla farmacoterapia 6. Disponibilità di estratto standardizzato di cui sia stata dimostrata efficacia. 7. Assenza di controindicazioni (trattamento con beta-bloccanti, malattie immunologiche sistemiche, asma grave, accertata mancanza di compliance) 8. Costi

Risposta alla farmacoterapia 6. Disponibilità di estratto standardizzato di cui sia stata dimostrata efficacia. 7.

7 Controindicazioni all immunoterapia Terapia in corso con farmaci cardiovascolari Malattie autoimmuni Malattie neoplastiche Gravidanza Asma grave Polisensibilizzazione Età avanzata

8 Malattie autoimmuni La controindicazione è relativa e prevalentemente basata su case report (vasculite, pericardite, s. di Sjogren, sclerosi multipla, artrite reumatoide, sarcoidosi).

9 Malattie neoplastiche La «pocket guide for allergen immunotherapy» GA2LEN e le linee guida BSACI considerano le neoplasie maligne una controindicazione all ITS ma non ci sono evidenze di rischio aumentato o di relapse durante ITS. Sono disponibili studi (Wohrl et al, Int Arch Allergy Immunol 2011;156:313; Helbling et al, Allergy 2006;61 (suppl):24) che hanno valutato gruppi di pazienti, anche numerosi, trattati con VIT, senza rilevare differenze di incidenza con la popolazione generale.

Sono disponibili studi (Wohrl et al, Int Arch Allergy Immunol 2011;156:313; Helbling et al, Allergy 2006;61 (suppl):24)

10 Gravidanza E considerata una controindicazione a causa del rischio di reazioni sistemiche con necessità di adrenalina (dannosa per il feto). Studi retrospettivi hanno dimostrato che la SCIT di per se non si associa a patologie da gravidanza (prematurità, aborto, malformazioni, morte neonatale (Metzger et al, JACI 1978;61:268; Shaikh, CEA 1993;23:857) e uno studio prospettivo ha confrontato, in pazienti asmatiche in gravidanza, SLIT, terapia con budesonide e terapia AB con salbutamolo: l incidenza di morte perinatale, prematurità e tossiemia era più elevata nei due gruppi trattati con farmaci.

neonatale (Metzger et al, JACI 1978;61:268; Shaikh, CEA 1993;23:857) e uno studio prospettivo ha confrontato, in pazienti asmatiche in gravidanza,

11 Asma grave Le linee guida sull ITS e sull asma raccomandano di escludere i pazienti con asma grave dall ITS. Il motivo principale della raccomandazione è che la maggior parte delle reazioni fatali alla SCIT si sono verificate in soggetti con asma non controllato. Tuttavia, il raggiungimento del controllo con la terapia farmacologica riammette questi pazienti all ITS.

Il motivo principale della raccomandazione è che la maggior parte delle reazioni fatali alla

13 Polisensibilizzazione La condizione ideale per l ITS è rappresentata dalla monosensibilizzazione. Studi controllati hanno evidenziato che la SCIT con miscele di allergeni non è efficace. Tuttavia, recenti ricerche hanno dimostrato che la polisensibilizzazione non è un reale ostacolo a un trattamento eseguito con gli allergeni di maggior rilievo clinico.

Studi controllati hanno evidenziato che la SCIT con miscele di allergeni non è efficace.

14 Expert Opin Biol Ther 2011;11:

15 Ciprandi G, et al. Expert Opin Biol Ther 2011;11:

16 ITS e terapie cardiovascolari Il rischio di reazioni all ITS associato a Beta-bloccanti e ACE-inibitori è tuttora oggetto di discussione, essendo disponibili studi che hanno individuato differenze significative tra soggetti trattati e non trattati e altri che non hanno riscontrato alcuna differenza.

disponibili studi che hanno individuato differenze significative tra

17 Età avanzata «There is a general misconception that the immune system of the elderly becomes hyporesponsive or broadly non-functional,. but if many aspects of immunity decline some elements of the aging immune response are preserved (e.g. CD8+ T cell polyfunctionality) and others are enhanced (e.g. cytokine production by macrophages) Dorrington MG, Bowdish DM. Front Immunol 2013;4:171.

but if many aspects of immunity decline some elements of the aging immune response are preserved

18 Immunoterapia specifica nell anziano Immunoterapia specifica con veleno di Imenotteri Immunoterapia specifica con allergeni inalanti

19 Immunoterapia specifica con veleno di Imenotteri Introdotta nel 1978 Dose protettiva: mcg di veleno Capacità di prevenire le reazioni fatali: 100% Capacità di prevenire le reazioni sistemiche: circa 90% (la protezione completa viene raggiunta aumentando la dose) Gli anziani sono frequentemente interessati dall allergia al veleno di Imenotteri e presentano un rischio maggiore di eventi fatali a causa di concomitanti cardiopatie

protezione completa viene raggiunta aumentando la dose) Gli anziani sono frequentemente interessati dall

20 Immunoterapia specifica nell anziano con allergia respiratoria Studi in aperto Armentia A et al. Immunotherapy with allergenic extracts in geriatric patients: evaluation of effectiveness ans safety. Allergol Immunopathol (Madr) 1993;21:1936. Asero R. Efficacy of injection immunotherapy with ragweed and birch pollen in elderly patients. Int Arch Allergy Immunol 2004;135: Marogna M et al. Sublingual immunotherapy for allergic respiratory disease in elderly patients: a retrospective study. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2008;40:22-9.

Allergol Immunopathol (Madr) 1993;21:1936. Asero R.

24 Possibili motivi per l attuale sottoutilizzazione dell ITS Fraintendimenti Convinzioni errate Costo 24

27 27 27 ORALAIR Studio V0 56

29 ITS: effetto carry-over Passalacqua G. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;107: PROGETTO LIBRA

30 Possibili motivi per l attuale sottoutilizzazione dell ITS Fraintendimenti Convinzioni errate Costo 30

31 Immunoterapia vs. omeopatia Immunoterapia specifica In Italia il fatturato annuo di prodotti allergenici, inclusi i diagnostici, è di circa 45 milioni di euro. Omeopatia L Italia è il terzo mercato in Europa, dopo Francia e Germania, con un fatturato annuo di oltre 170 milioni di euro. Sono circa 11 milioni gli italiani che usano medicinali omeopatici, di cui 3 milioni abitualmente. Evidenza EBM: 1A Evidenza EBM: nessuna 31

32 Immunoterapia vs. farmacoterapia ITS Costo medio annuo da 400 a 1000 euro Farmaci per la rinite Farmaci per l asma Costo medio annuo associazione Costo medio annuo fluticasone/salmeterolo associazione fluticasone/azelastina spray da 235 a 930 euro spray da 120 a 350 euro 32

33 Farmacoeconomia dell ITS 2014 PROGETTO LIBRA Patients AIT Allergen Study duration Parameter/ Results Buchner (1995) adults SCIT pollen, mites 10 years - 54% costs for symptomatic treatment Schadlich (2000) adults SCIT pollen, mites 10 years Saving/patient DM ( ) Petersen (2005) adults SCIT pollen 4 years Saving/patient of 1508 DKK ( 203) Ariano (2006) adults SCIT pollen 6 years - 48% money spent at year 4 Omnes (2007) adults & children SCIT pollen, mites 6 years Saving/patient 1327 for pollen allergy, 393 for mites Hankin (2008) children SCIT pollen, mites 1,5 years Weighed 6-month saving/patient $ 401 ( 308) Hankin (2010) children SCIT pollen, mites 1,5 years - 34% total healthcare cost/patient Wang (2011) adults SCIT pollen, mites 1,5 years - 41% total healthcare cost/patient Berto (2005) children SLIT pollen, mites 4 years Saving/patient 2043 Berto (2006) adults SLIT pollen 6 years Break-even at year 4 Bachert (2007) adults SLIT pollen 9 years Cost-effective for SLIT cost <2200 /year Canonica (2007) adults SLIT pollen 4 years Cost-effective for SLIT cost <1900 /year Berto (2008) adults SLIT pollen 1 year - 34% costs for symptomatic treatment Pollen 3 years Not specified 18 months Author (year) SLIT 684 vs. SCIT 1004 Podladnikova (2008) Hankin (2013) Adults Adults & children SLIT SCIT $6,637 for SCIT patients vs $10,644 for control subjects)

Allergy Asthma Proc. 2006;27:159-63. Pharmacoeconomics of allergen immunotherapy compared with symptomatic drug treatment in patients with allergic rhinitis and asthma.

34 Allergy Asthma Proc. 2006;27: Pharmacoeconomics of allergen immunotherapy compared with symptomatic drug treatment in patients with allergic rhinitis and asthma. Ariano R, Berto P, Tracci D, Incorvaia C, Frati F. A significant difference in favor of immunotherapy plus drug treatment versus drug treatment alone was observed, reaching a cost reduction of ca 15% the 2nd year and 48% the 3rd year, with a highly statistical significance that was maintained up to the 6th year, i.e., 3 years after stopping IT. The net saving for each patient at the final evaluation corresponded to 623 ($830)/year. Adults Adults Parietaria Parietaria Asthma Asthma--Rhinitis Rhinitis SCIT SCIT Prospective Prospectivestudy study Symptoms & costs costo costoper per paziente paziente punteggio punteggio sintomi sintomi 16,00 16, ,00 14, ,00 12, ,00 10, costo costoits ITS costo NoITS costo NoITS 8,00 8, sintom sintomi iits ITS sintom sintomi inoits NoITS 6,00 6, ,00 4, ,00 2, ,00 0,

35 Conclusioni L attuale scarsa utilizzazione dell ITS non è facilmente spiegabile I fraintendimenti e le convinzioni errate su questa terapia possono essere superati con l informazione Il costo unitario dell ITS è il fattore più probabilmente responsabile, devono quindi essere valutate le possibili soluzioni

36 Grazie dell attenzione 36

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