Capitolo 5. Metodi di scoring per la valutazione dei rilievi ecograf ici nei pazienti con artrite psoriasica

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1 Capitolo 5 Metodi di scoring per la valutazione dei rilievi ecograf ici nei pazienti con artrite psoriasica

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3 5. Metodi di scoring per la valutazione dei rilievi ecograf ici nei pazienti con artrite psoriasica Sono separato dal mondo che osservo o ne faccio parte? Ogni descrizione implica colui che la descrive, ogni descrizione è un interpretazione Heinz Von Foerster 5.1 Introduzione Al fine di valutare l attività della flogosi, il danno strutturale, l evoluzione della malattia e la risposta al trattamento, sono stati proposti per le spondiloartriti (inclusa l artrite psoriasica) diversi metodi di scoring ecografici. La maggior parte di questi, tuttavia, considera singolarmente il distretto (articolare, tendineo, cutaneo) interessato dalla manifestazione psoriasica. Di seguito si analizzano i principali Metodi per la valutazione dell impegno articolare Non sono stati sviluppati metodi di scoring semiquantitativi appositamente dedicati ai rilievi ecografici specifici dell artrite psoriasica, relativamente all impegno articolare. Gli score sono mutuati da quelli utilizzati per l artrite reumatoide. Il metodo proposto da Szkudlarek et al, valuta singolarmente 4 parametri: il versamento articolare, le alterazioni della membrana sinoviale, le erosioni ossee e la vascolarizzazione rilevata tramite la tecnica power Doppler. Vengono, inoltre, indicate 5 sedi (piccole articolazioni) a livello delle mani e dei piedi, a cui si applica lo scoring: 2 e 3 metacarpofalangea, 2 interfalangea prossimale e 1 e 2 metatarsofalangea (Tabella 11). 101

4 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni Tabella 11: Metodo semiquantitativo proposto da Szkudlarek et al. Score per la valutazione del versamento articolare evidenziabile all esame ecografico Grado 0 = Nessun versamento Grado 1 = Minimo versamento articolare Grado 2 = Versamento articolare di moderata entità (senza distensione della capsula articolare) Grado 3 = Abbondante versamento articolare (con distensione della capsula articolare) Score per la valutazione delle alterazioni della membrana sinoviale evidenziabili all esame ecografico Grado 0 = Non ispessimenti sinoviali Grado 1 = Minimo ispessimento sinoviale (tale da ricoprire l angolo fra i due margini ossei periarticolari, senza protudere oltre la linea che unisce la parte superiore dei due capi articolari) Grado 2 = Ispessimento sinoviale che protrude oltre la linea che unisce la parte superiore dei due capi articolari, ma senza estendersi lungo le diafisi Grado 3 = Ispessimento sinoviale che protrude oltre la linea che unisce la parte superiore dei due capi articolari, con estensione almeno oltre una delle dialisi Score per la valutazione delle erosioni ossee evidenziabili all esame ecografico Grado 0 = Regolare superficie ossea Grado 1 = Irregolarità della superficie ossea, in assenza di una discontinuità visualizzabile su due piani di scansione Grado 2 = Formazione di una discontinuità della superficie osseea visualizzabile su due piani di scansione Grado 3 = Marcata distruzione ossea Score per la valutazione delle alterazioni al power Doppler Grado 0 = Non segnali di flusso Grado 1 = Segnali di flusso provenienti da un singolo vaso Grado 2 = Segnali di flusso confluenti interessanti metà dell area della membrana sinoviale Grado 3 = Segnali di flusso interessanti più della metà dell area della membrana sinoviale 102

5 Metodi di scoring per la valutazione dei rilievi ecografici Naredo et al, hanno proposto un metodo semiquantitativo, consistente nella attribuzione alla sinovite (distensione della capsula articolare) di un punteggio compreso fra 0 e 3, in base alla vascolarizzazione della membrana sinoviale valutata con la tecnica power Doppler. Il punteggio è attribuito secondo i seguenti gradi di vascolarizzazione: 0= normale, assenza dei segnali di flusso intra-articolari; 1= lieve, evidenza di un singolo segnale di flusso; 2= moderato, vasi confluenti; 3=marcato, evidenza di multipli segnali di flusso in oltre la metà della superficie intra-articolare) (Figura 40). Questo metodo di scoring è stato originalmente sviluppato per essere applicato ad un totale di 12 articolazioni (polsi, 2 e 3 metacarpofalangee, 2 e 3 interfalangee prossimali e ginocchia, bilateralmente). A) B) C) D) Figura 40. Scoring semiquantitativo di Naredo per la valutazione del segnale power- Doppler intra-articolare. A. Grado 0. B. Grado 1. C. Grado 2. D. Grado 3. te= tendine estensore del dito; m= metacarpo; f= falange prossimale. 103

6 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni Scheel et al. hanno suggerito uno score ecografico globale per la valutazione semiquantitativa della flogosi articolare. Lo score è assegnato sulla base della valutazione complessiva dei parametri ritenuti più rappresentativi, quali il versamento articolare e l ispessimento della membrana sinoviale, a cui vengono attribuiti valori compresi fra 0 e 3 (Tabella 12). L esame ecografico viene effettuato a livello della superficie palmare e dorsale di 8 articolazioni: dalla 2 alla 5 metacarpofalangee ed interfalangee prossimali della mano dominante. Tabella 12: Metodo semiquantitativo proposto da Scheel et al. Score globale per la valutazione del versamento e della sinovite evidenziabili all esame ecografico Grado 0 = Nessun versamento/ipertrofia della membrana sinoviale Grado 1 = Minimo versamento/ipertrofia della membrana sinoviale Grado 2 = Moderato versamento/ipertrofia della membrana sinoviale Grado 3 = Marcato versamento/ipertrofia della membrana sinoviale Il metodo indicato da Brown et al, per la valutazione dell attività e della remissione di malattia prevede la quantificazione indipendente dell ispessimento della membrana sinoviale e delle variazioni di flusso al power Doppler. La scala utilizzata per la valutazione è compresa fra 0 a 3, distinta per ciascuno dei due parametri (0= assenza di ipertrofia della membrana sinoviale; 1= lieve ipertrofia, 2=moderata ipertrofia; 3=marcata ipertrofia; 0=normale/minima vascolarizzazione, 1=lieve iperemia; 2=moderata iperemia; 3=marcata iperemia). Lo studio ecografico viene effettuato a livello di 8 articolazioni: dalla 2 alla 5 metacarpofalangea, radio-carpica, ulno-carpica, radio-ulnare distale e intercarpica. Kane et al, hanno proposto una valutazione semiquantitativa della proliferazione sinoviale in rapporto alla percentuale di area che occupa all interno dello spazio articolare, secondo un punteggio che 104

7 Metodi di scoring per la valutazione dei rilievi ecografici va da 0 a 4 (Tabella 13 e Figura 41). Il metodo prevede, inoltre, la quantificazione del danno erosivo con uno score compreso fra 0 e 4, assegnato in base alla dimensione delle erosioni, considerando anche lesioni molto piccole, inferiori ad 1 mm (Tabella 13). Tabella 13: Metodo semiquantitativo proposto da Kane et al. Score per la valutazione della proliferazione sinoviale evidenziabile all esame ecografico Grado 0 = Nessuna ipertrofia della membrana sinoviale Grado 1 = Proliferazione sinoviale < 25% Grado 2 = Proliferazione sinoviale tra 25 e 50 % Grado 3 = Proliferazione sinoviale tra 50 e 75 % Grado 4 = Proliferazione sinoviale > 75 % Score per la valutazione delle erosioni ossee evidenziabili all esame ecografico Grado 0 = Nessuna erosione Grado 1 = Erosione molto piccola < 1 mm Grado 2 = Piccola erosione tra 1 e 2 mm Grado 3 = Erosione di maggiori dimensioni, tra 2 e 4 mm Grado 4 = Erosione di dimensioni > 4 mm A) B) C) D) Figura 41. Metodo semi-quantitativo di Kane per la valutazione della proliferazione sinoviale. A. Grado 1. B. Grado 2. C. Grado 3. D. Grado 4. te= tendine estensore del dito; m= metacarpo; f= falange prossimale. 105

8 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni I metodi finora illustrati sono stati sviluppati nella quasi totalità considerando come target dell esame ecografico le piccole articolazioni di mani e piedi. Recentemente Hartung et al., hanno elaborato un metodo di scoring utilizzabile per la quantificazione del processo infiammatorio ed il monitoraggio del trattamento a livello delle grandi articolazioni: spalla, gomito, anca e ginocchio (Sonography of Large Joints in Rheumatology SOLAR- score). La sinovite, evidenziata in scala di grigi e la presenza di segnale power Doppler vengono valutati mediante una scala semiquantitativa che va da 0 a 3 (Tabella 14). Per l esame in scala di grigi i punteggi sono: grado 0= assenza di liquido sinoviale o distensione della capsula articolare; grado 1= presenza di modesta rima ipoecogena o anecogena all interno della capsula articolare; grado 2= evidente distensione della capsula articolare; grado 3= marcato aumento della convessità della capsula. La quantificazione del segnale Doppler è invece il seguente: grado 0= assenza di segnale power Doppler intra-articolare; Tabella 14: Metodo semiquantitativo per la valutazione delle grandi articolazioni proposto da Hartung et al. Sede anatomica Scala di grigi Power Doppler (score) (score) Spalla Scansione trasversale posteriore (0-3) (0-3) Scansione ascellare anteriore (0-3) (0-3) Gomito Omero-radiale (0-3) (0-3) Omero-ulnare (0-3) (0-3) Fossa olecranica (0-3) (0-3) Anca Scansione longitudinale anteriore (0-3) (0-3) Ginocchio Scansione longitudinale suprapatellare (0-3) (0-3) Articolazione femoro-tibiale (mediale e laterale) (0-3) (0-3) Scansione dorsale longitudinale (0-3) (0-3) 106

9 Metodi di scoring per la valutazione dei rilievi ecografici grado 1= tre o più singoli spot o due singoli spot e un vaso confluente; grado 2= presenza di vasi confluenti in meno del 50% della cavità articolare; grado 3= presenza di vasi confluenti in più del 50% della cavità articolare. Lo score è stato applicato ai pazienti con artrite reumatoide e artrite psoriasica in trattamento farmacologico Metodi per la valutazione dell impegno tendineo (tenosinovite) Naredo et al, con il particolare interesse nel monitoraggio della risposta al trattamento, hanno proposto uno score per la quantificazione della tenosinovite che utilizza un punteggio da 0 a 3 ed è basato, fondamentalmente, sulla medesime caratteristiche adottate per la quantificazione del processo infiammatorio a livello articolare, cioè: 0= normale, assenza di segnali di flusso intra-articolari; 1= lieve, evidenza di un singolo segnale di flusso; 2= moderato, vasi confluenti; 3=marcato, evidenza di multipli segnali di flusso in oltre la metà della superficie intra-articolare. Gli stessi autori, in collaborazione con il gruppo OMERACT di ecografia, hanno più recentemente elaborato un nuovo metodo di scoring per la valutazione della tenosinovite. Tale metodo è stato suggerito per la valutazione della risposta al trattamento nei diversi trial clinici. Lo score utilizza la quantificazione della vascolarizzazione come segnale Doppler mediante un punteggio da 0 a 3: grado 0= assenza di segnale power Doppler; grado 1= segnale power Doppler localizzato all interno della guaina sinoviale distesa (ad es. segnale Doppler in una area circoscritta della guaina distesa) visualizzabile in due piani perpendicolari, escludendo i vasi anatomici normali; grado 2= segnale power Doppler localizzato all interno della guaina sinoviale distesa (ad es. segnale Doppler in più di un area della guaina distesa) visualizzabile in due piani perpendicolari, escludendo i vasi anatomici normali; grado 3= segnale power Doppler localizzato all interno della guaina sinoviale distesa (ad es. segnale Doppler che occupa pressoché tutto lo spazio della guaina distesa) visualizzabile in due piani perpendicolari, escludendo i vasi anatomici normali. 107

10 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni Metodi per la valutazione dell impegno delle entesi Nell artrite psoriasica l ultrasonografia trova la principale indicazione nello studio dello scheletro appendicolare e delle entesi. A tale riguardo, è stato proposto uno score ecografico, denominato Glasgow Ultrasound Enthesitis Scoring System (GUESS), che prevede la valutazione delle lesioni evidenziabili in corso di entesite, quali la borsite, l erosione ossea, l ispessimento dei tendini e dei legamenti e la formazione dell entesofita, a livello degli arti inferiori (Tabella 15). Le sedi valutate sono rappresentate dal margine superiore della rotula (sede di inserzione del tendine del muscolo quadricipite femorale), il margine inferiore della rotula (sede di inserzione del tendine rotuleo), la tuberosità tibiale (sede di inserzione del tendine rotuleo), il margine superiore del calcagno (sede di inserzione del tendine di Achille) ed il margine inferiore del calcagno (sede di inserzione dell aponeurosi plantare). La valutazione del ginocchio viene effettuata con il paziente in posizione supina, con le ginocchia flesse a 30, mentre la valutazione a livello del calcagno viene eseguita con il paziente in posizione prona, con i piedi sporgenti dal lettino, flessi a 90. La borsite viene definita come una formazione ben circoscritta, anecogena o ipoecogena, localizzata nella sede anatomica della borsa, compressibile alla pressione del trasduttore. La borsa viene misurata in longitudinale ed assiale (le dimensioni normali della borsa sono < 2 mm in scansione assiale). L erosione ossea viene definita come una interruzione della corticale, con un difetto del profilo osseo, mentre l entesofita viene definito come una prominenza del normale profilo osseo. L ispessimento dei legamenti, delle aponeurosi e dei tendini viene valutato nel punto di massimo spessore, prossimalmente rispetto all inserzione ossea. 108

11 Metodi di scoring per la valutazione dei rilievi ecografici Tabella 15: Score ecografico denominato Glasgow Enthesitis Scoring System (GUESS) per la valutazione dell interessamento delle entesi Margine superiore della rotula entesi del tendine del muscolo quadricipite femorale Spessore del tendine del muscolo quadricipite femorale 6.1 mm Borsite sovrarotulea Erosione a livello del margine superiore della rotula Entesofita a livello del margine superiore della rotula Margine inferiore della rotula entesi prossimale del tendine rotuleo Spessore del tendine rotuleo 4 mm Erosione a livello del margine inferiore della rotula Entesofita a livello del margine inferiore della rotula Tuberosità tibiale entesi distale del tendine rotuleo Spessore del tendine rotuleo 4 mm Borsite infrarotulea Erosione a livello della tuberosità tibiale Entesofita a livello della tuberosità tibiale Margine superiore del calcagno entesi del tendine di Achille Spessore del tendine di Achille 5.29 mm Borsite retrocalcaneare Erosione a livello del margine posteriore del calcagno Entesofita a livello del margine posteriore del calcagno Margine inferiore del calcagno entesi dell aponeurosi plantare Spessore dell aponeurosi plantare 4.4 mm Erosione a livello del margine inferiore del calcagno Entesofita a livello del margine inferiore del calcagno Ciascun parametro viene punteggiato come 1 e lo score totale per entrambi gli arti inferiori è pari a

12 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni De Miguel et al, hanno sviluppato il Madrid Sonographic Enthesis Index (MASEI) che, partendo del GUESS, associa allo studio in scala di grigi, la valutazione con tecnica power Doppler (quest ultima utilizza uno score semiquantitativo da 0 a 3). Le entesi esplorate sono 12 bilateralmente: tricipite, quadricipite, patellare (inserzione prossimale e distale), tendine Achilleo e fascia plantare. Il punteggio massimo è 136. La Tabella 16 espone dettagliatamente lo score. Tabella 16: Madrid Sonographic Enthesis Index (MASEI)*, modificata da De Miguel et al. Polo inferiore del calcagno: entesi plantare Struttura dell aponeurosi plantare ( 0 o 1 ) spessore dell aponeurosi plantare > 4,4 millimetri ( 0 o 1 ) erosione del margine inferiore del calcagno ( 0 o 3 ) calcificazione del margine inferiore dell entesi calcaneare ( 0, 1, 2 o 3) power- Doppler dell entesi plantare ( 0 o 3 ) Polo superiore del calcagno: entesi Achillea struttura del tendine di Achille ( 0 o 1 ) spessore del tendine di Achille > 5,29 millimetri ( 0 o 1 ) borsite retrocalcaneare ( 0 o 1 ) erosione del profilo posteriore del calcagno ( 0 o 3 ) calcificazione del profilo posteriore dell entesi Achillea ( 0, 1, 2 o 3) power- Doppler del profilo posteriore del calcagno ( 0 o 3 ) Tuberosità tibiale: entesi distale del legamento rotuleo struttura del legamento rotuleo ( 0 o 1 ) spessore del legamento rotuleo > 4 mm ( 0 o 1 ) borsite Infrapatellare ( 0 o 1 ) erosione della tuberosità tibiale ( 0 o 3 ) calcificazione della tuberosità tibiale ( 0, 1, 2 o 3) power Doppler della tuberosità tibiale ( 0 o 3 ) Polo inferiore della rotula: entesi prossimale del legamento rotuleo struttura del legamento rotuleo ( 0 o 1 ) spessore del legamento rotuleo > 4 mm ( 0 o 1 ) erosione del profilo inferiore della rotula ( 0 o 3 ) calcificazione del profilo inferiore della rotula ( 0, 1, 2 o 3) power Doppler dell entesi inferiore della rotula ( 0 o 3 ) (continua) 110

13 Metodi di scoring per la valutazione dei rilievi ecografici Tabella 16: Madrid Sonographic Enthesis Index (MASEI)*, modificata da De Miguel et al. (continua) Polo superiore della rotula: entesi del tendine del quadricipite struttura del tendine quadricipite ( 0 o 1 ) spessore del tendine quadricipite > 6,1 millimetri ( 0 o 1 ) erosione del profilo superiore della rotula ( 0 o 3 ) calcificazione del profilo superiore della rotula ( 0, 1, 2 o 3) power Doppler dell entesi superiore della rotula Doppler ( 0 o 3 ) Tuberosità olecranica: entesi del tendine tricipitale struttura del tendine tricipite ( 0 o 1 ) spessore del tendine tricipite > 4,3 millimetri ( 0 o 1 ) erosione olecrano ( 0 o 3 ) calcificazione dell entesi olecranica ( 0, 1, 2 o 3) power- Doppler dell entesi olecranica ( 0 o 3 ) Sensibilità 84 %, specificità 82,76 %, valore predittivo positivo 80,77 %, valore predittivo negativo 85,71 %, rapporto di probabilità positivo ( LR + ) 4,87 rapporto di probabilità negativo ( LR- ) 0,193 Ogni voce vale un punto, tranne le calcificazioni ( 0,1,2 o 3) le erosioni e il segnale Doppler ( 0 o 3 ). Il punteggio totale possibile su entrambi i lati ( 12 entesi) è 136 D Agostino et al, recentemente, hanno sviluppato un metodo di scoring dedicato alle spondiloartriti (inclusa l artrite psoriasica) nelle fasi precoci. Questo score è stato riconosciuto e validato da parte del gruppo OMERACT di ecografia. Il metodo prevede una valutazione globale dei rilievi in scala di grigi e power Doppler. Vengono studiate 14 entesi (7 per ciascun lato): flessore comune a livello dell epicondilo (mediale), estensore comune a livello dell epicondilo (laterale), inserzione rotulea del quadricipite, inserzione trocanterica del gluteo medio, inserzione prossimale del tendine patellare, inserzione del tendine di Achille, inserzione della fascia plantare. A livello di ciascuna entesi vengono ricercate 5 alterazioni ecografiche (aumento dello spessore, disomogeneità strutturale, erosioni, entesofiti e presenza di segnale power Doppler) assegnando 1 punto alla presenza di ognuna di esse. Il punteggio massimo possibile è di

14 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni Metodi per la valutazione dell impegno cutaneo ed ungueale Non sono ad oggi stati validati metodi di scoring per la quantificazione ecografica del processo infiammatorio a livello della placca psoriasica e del letto ungueale. Il nostro gruppo ha esposto preliminarmente due possibili metodi di scoring che sono in fase di validazione e prevedono una valutazione semiquantitativa da 0 a 3 per la placca psoriasica e da 1 a 3 per il letto ungueale. Questi score sono stati sviluppati per la determinazione dell attività del processo flogistico e per il monitoraggio del trattamento. L attribuzione del punteggio si basa sul rilievo delle alterazioni della vascolarizzazione mediante tecnica power Doppler. A livello della placca psoriasica il punteggio prevede i seguenti livelli: 0= normale, assenza dei segnali di flusso intra-dermici; 1= lieve, evidenza di un singolo segnale di flusso a livello della cute psoriasica; 2= moderato, più di un singolo segnale di flusso o vasi confluenti in meno della metà della superficie dermica della cute psoriasica; 3=marcato, evidenza di multipli segnali di flusso in oltre la metà della superficie dermica della cute psoriasica (Figura 42). Per quanto attiene la onicopatia, considerando che in condizioni normali è presente una modesta quantità di flusso sanguigno, il punteggio è il seguente: 1= vasi confluenti in meno del 25% dell area ungueale; 2= vasi confluenti tra il 25% ed il 50% dell area ungueale; 3= vasi confluenti in più del 50% dell area ungueale. 112

15 Metodi di scoring per la valutazione dei rilievi ecografici A) B) C) Figura 42. Scoring semiquantitativo proposto da Gutierrez per la valutazione della attività del processo infiammatorio a livello della placca psoriasica. A. Grado 1. B. Grado 2. C. Grado 3. freccia curva= epidermide; d= derma; sc= sottocute. 113

16 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni 5.2 Valutazione globale dell attività della malattia psoriasica e della risposta al trattamento I tessuti bersaglio della artrite psoriasica sono più di uno, e questo rende complesso il compito di sviluppare indici ecografici compositi che possano valutare accuratamente in toto l andamento delle manifestazioni della malattia. Gutierrez et al., hanno recentemente elaborato un preliminare indice composito ecografico per la valutazione complessiva delle alterazioni morfo-funzionali nei pazienti con artrite psoriasica. L indice, denominato Five Targets Power Doppler for Psoriatic Disease (5TPD), prevede lo studio congiunto di articolazioni, tendini con guaina sinoviale, entesi, cute e letto ungueale. Lo score del power Doppler viene attribuito per ciascun target (il target scelto è il più attivo dal punto di vista ecografico) sulla base di una scala che va da 0 a 3 utilizzando gli scoring semiquantitativi già suggeriti per ciascuna sede. Il punteggio massimo possibile è di 15 ed è il risultato della somma degli score power Doppler dei 5 target. L indice composito è stato testato nella risposta al trattamento dei pazienti con artrite psoriasica in terapia con farmaci anti TNF-a. I risultati hanno mostrato un significativo miglioramento del 5TPD globale a distanza di 8 settimane di terapia. La riproducibilità inoltre si è dimostrata elevata (da buona a eccellente). Sebbene l indice deve essere oggetto di validazione i risultati preliminari inducono a considerare che il 5TPD è un indice utile per il monitoraggio del trattamento a livello dei diversi tessuti interessati da flogosi nei pazienti con artrite psoriasica. 114

17 Metodi di scoring per la valutazione dei rilievi ecografici 5.3 L ecografia nella diagnosi differenziale dell artrite psoriasica Sebbene l ecografia abbia dimostrato la propria utilità nello studio del processo infiammatorio a livello di articolazioni e tessuti molli nei pazienti con artriti croniche, non esiste al momento evidenza a supporto di un suo ruolo nella diagnosi differenziale tra i diversi tipi di artrite. Al momento un singolo studio condotto da Gutierrez et al., ha evidenziato un ruolo potenziale nella diagnosi differenziale tra artrite reumatoide ed artrite psoriasica, mediante la valutazione delle articolazioni metacarpofalangee. Sono state esaminate le metacarpofalangee di pazienti con artrite reumatoide ed artrite psoriasica alla ricerca delle seguenti alterazioni: presenza di distensione della capsula articolare, tumefazione ipoecogena intorno al tendine estensore delle dita e presenza di power Doppler intra-articolare e/o peri-tendineo. La presenza contemporanea di più alterazioni ecografiche, denominata peritendinous extensor tendon inflammation (PTI pattern), caratterizzata dalla presenza di un area ipoecogena (con o senza segnale power Doppler) intorno al tendine estensore, associata ad edema dei tessuti molli (Figura 43), ha dimostrato avere un alta specificità a favore della diagnosi di artrite psoriasica, ritrovandosi molto raramente in pazienti affetti da artrite reumatoide. A) B) Figura 43. articolazione metacarpofalangea in scansione dorsale longitudinale dorsale. PTI pattern. Notare l area ipoecogena intorno al tendine estensore del dito (te) (frecce) e la presenza di segnale power Doppler circostante. m= metacarpo; f= falange prossimale. 115

18 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni In breve 1. Esistono numerosi metodi di scoring delle alterazioni patologiche delle diverse strutture anatomiche colpite da artrite psoriasica che sono utili per valutare l attività di flogosi, il danno strutturale, l evoluzione della malattia e la risposta al trattamento 2. Alcuni metodi di scoring impiegati per la quantificazione della flogosi e del danno articolare sono mutuati da quelli proposti per l artrite reumatoide. Altri metodi di scoring per la quantificazione della flogosi e del danno entesico sono stati validati appositamente per le spondiloartriti 3. Sono stati inoltre proposti score compositi in grado di valutare attività flogistica e danno anatomico di tutte le strutture anatomiche coinvolte in corso di artrite psoriasica. 116

19 Metodi di scoring per la valutazione dei rilievi ecografici Test di valutazione 1. Quale fra le seguenti scale trova impiego nella valutazione ecografica del paziente affetto da artrite psoriasica a) Indice di Kellgren/Lawrence b) Glasgow Enthesitis Scoring System (GUESS) c) Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index-total (BASRI) d) Bath Ankylosing Spondylitis Patient Global Score (BAS-G) d) Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI) 2. Le entesi più frequentemente valutate nell esame ecografico in corso di artrite psoriasica sono: a) Epicondilo mediale e laterale del gomito b) Fascia plantare c) Tendine di Achille d) Tutte le precedenti e) Nessuna delle precedenti 3. Le alterazioni valutabili ecograficamente in modalità power Doppler in corso di entesite sono: a) La presenza di vascolarizzazione entesica b) La presenza di vascolarizzazione tendinea c) La presenza di vascolarizzazione bursale d) Tutte le precedenti e) Nessuna delle precedenti 4. In corso di artrite psoriasica la flogosi articolare si valuta: a) Con uno score creato appositamente per questa patologia b) Non vi sono score in grado di valutare questa componente nell artrite psoriasica c) Con degli score mutuati dall artrite reumatoide d) Con degli score utilizzati per valutare le entesiti, debitamente modificati e) Tutte le precedenti 117

20 F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni Letture consigliate Balint PV, Kane D, Wilson H, McInnes IB, Sturrock RD. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2002; 61: Bandinelli F, Prignano F, Bonciani D, Bartoli F, Collaku L, Candelieri A, Lotti T, Matucci-Cerinic M. Ultrasound detects occult entheseal involvement in early psoriatic arthritis independently of clinical features and psoriasis severity. Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (2): Benjamin M, McGonagle D. The enthesis organ concept and its relevance to the spondyloarthropathies. Adv Exp Med Biol 2009; 649: D Agostino MA, Aegerter P, Bechara K, et al. How to diagnose spondyloarthritis early? Accuracy of peripheral enthesitis detection by power Doppler ultrasonography. Ann Rheum Dis 2011; 70: D Agostino MA, Said-Nahal R, Hacquard-Bouder C, et al. Assessment of peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with power Doppler: a cross-sectional study. Arthritis Rheum 2003; 48: de Miguel E, Cobo T, Muñoz-Fernández S, et al. Validity of enthesis ultrasound assessment in spondylarthropathy. Ann Rheum Dis 2009; 68: de Miguel E, Muñoz-Fernández S, Castillo C, Cobo-Ibáñez T, Martín-Mola E. Diagnostic accuracy of enthesis ultrasound in the diagnosis of early spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011; 70 (3): Filippucci E, Aydin SZ, Karadag O, Salaffi F, Gutierrez M, Direskeneli H, Grassi W. Reliability of high-resolution ultrasonography in the assessment of Achilles tendon enthesopathy in seronegative spondyloarthropathies. Ann Rheum Dis 2009; 68 (12): Gutierrez M, De Angelis R, Bernardini ML, et al. Clinical, power Doppler sonography and histological assessment of the psoriatic plaque: short-term monitoring in patients treated with etanercept. Br J Dermatol 2011; 164: Gutierrez M, Di Geso L, Salaffi F, Bertolazzi C, Tardella M, Filosa G, Filippucci E, Grassi W. Development of a preliminary US power Doppler composite score for monitoring treatment in PsA. Rheumatology 2012; 51: Gutierrez M, Filippucci E, Salaffi F, Di Geso L, Grassi W. Differential diagnosis between rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis: the value of ultrasound findings at metacarpophalangeal joints level. Ann Rheum Dis 2011; 70: Gutierrez M, Wortsman X, Filippucci E, De Angelis R, Filosa G, Grassi W. High-frequency sonography in the evaluation of psoriasis: nail and skin involvement. J Ultrasound Med 2009; 28: Li CA, Kim HO, Lee SY, Lee SI. Assessment of Achilles enthesitis in the spondyloarthropathies by colour Doppler energy ultrasound in the context of the enthesis organ. Scand J Rheumatol 2010; 39 (2): Kane D, Balint PV, Sturrock R, Grassi W. Musculoskeletal ultrasound - a state of the art review in rheumatology. Part 1: Current controversies and issues in the development of musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Rheumatology 2004; 43: Miguel C, De Miguel E, Batlle-Gualda E, Rejón E, Lojo L; Entheses Ultrasound 118

21 Metodi di scoring per la valutazione dei rilievi ecografici Workshop Group. Teaching enthesis ultrasound: experience of an ultrasound training workshop. Rheumatol Int 2012; 32 (12): Naredo E, Batlle-Gualda E, García-Vivar ML, et al. Power Doppler ultrasonography assessment of entheses in spondyloarthropathies: response to therapy of entheseal abnormalities. J Rheumatol 2010; 37: Naredo E, D Agostino MA, Wakefield RJ, et al OMERACT Ultrasound Task Force*. Reliability of a consensus-based ultrasound score for tenosynovitis in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2013; 72: Naredo E, Rodríguez M, Campos C, et al. Ultrasound Group of The Spanish Society of Rheumatology.Validity, reproducibility, and responsiveness of a twelvejoint simplified power Doppler ultrasonographic assessment of joint inflammation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008; 59: Scheel AK, Hermann KG, Kahler E, et al. A novel ultrasonographic synovitis scoring system suitable for analyzing finger joint inflammation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2005; 52: Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, et al. The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis: a comparison with conventional radiography. Arthritis Rheum 2000; 43:

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