Mattone Evoluzione del DRG. Esercizi di codifica delle variabili cliniche

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1 Mattone Evoluzione del DRG Esercizi di codifica delle variabili cliniche Esercizio 1 A carico di due pazienti ricoverati, vengono poste due distinte diagnosi di dimissione: paziente A, polmonite da Stafilococco aureo paziente B, polmonite in corso di pertosse (Bordetella Pertussis) Paziente A: Paziente B: polmonite da Stafilococco aureo pertosse da Bordetella Pertussis polmonite in pertosse In entrambi i casi le diagnosi di dimissione riportano sia l agente infettivo della malattia, che la sede della lesione; entrambi devono essere considerati nella codifica. Nel caso A, un codice unico definisce l agente (5 carattere) e la sede della lesione;nel caso B, è necessaria una combinazione di codici, ed il codice che deve essere riportato per primo è quello che identifica l agente eziologico, ed in diagnosi secondaria quello che identifica la sede di malattia, come indicato dalla nota specifica: Codificare per prima la malattia di base Esercizio 2 Un uomo di 56 anni dopo giorni di febbre elevata, non rispondente alla terapia antibiotica prescritta dal medico curante, viene ricoverato. Gli accertamenti clinico-strumentali indirizzano alla diagnosi di setticemia da stafilococco aureo, complicata da shock settico setticemia da stafilococco aureo shock settico Lo shock non è una componente strettamente correlata alla setticemia, per cui la diagnosi principale sarà la setticemia; e lo shock settico verrà indicato in diagnosi secondaria a completa descrizione del caso clinico. Esercizio 3 Ricovero in ematologia per eseguire il terzo ciclo di trattamento antiblastico, per un paziente di 61 anni affetto da leucemia mieloide cronica; dall aspirato midollare eseguito all ingresso si deduce che la malattia è in fase di remissione Altro intervento 1 Altro intervento 2 V58.1 chemioterapia leucemia mieloide cronica, in remissione iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore biopsia del midollo osseo Dato che il ricovero si è reso necessario per l esecuzione di un ciclo di terapia antiblastica, la diagnosi principale sarà rappresentata dal codice V58.1; la diagnosi secondaria deve descrivere la leucemia mieloide cronica con la specifica di Remissione identificata al 5 carattere del codice. 1

2 Perché la descrizione degli eventi occorsi durante il ricovero sia completa, si devono codificare anche le procedure eseguite, come infusione di antiblastici ed aspirato midollare. Anche quando le somministrazioni di antiblastico durante il ricovero sono ripetute, è sufficiente riportare una sola codifica. Esercizio 4 Una paziente di 52 anni, che presenta metastasi linfonodali sovraclaveari da carcinoma della mammella asportato chirurgicamente, viene sottoposta ad un programma di chemioterapia. Nella visita di controllo ambulatoriale, effettuata il giorno prima di una seduta di chemioterapia, il medico ha notato uno stato di profonda disidratazione dovuto al trattamento in corso; la paziente è ricoverata per essere sottoposta a terapia reidratante. La quarta somministrazione di chemioterapia è regolarmente effettuata il terzo giorno dal ricovero Diagnosi secondaria 2 Altro intervento 1 Altro intervento disidratazione tumori maligni secondari dei linfonodi sovraclaveari V10.3 anamnesi personale di tumore maligno mammella infusione di elettroliti iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore Dato che questo ricovero è stato effettuato al solo scopo di trattare la disidratazione, intervenuta come complicanza della chemioterapia, la disidratazione è stata scelta come la causa principale del ricovero, mentre la metastasi e l anamnesi di tumore sono state riportate come cause secondarie. Anche se la paziente è stata sottoposta al previsto ciclo di chemioterapia durante il ricovero, la terapia è stata riportata con il codice che identifica il tipo di intervento e non con il codice V58.1 che indica il ricovero per chemioterapia. Esercizio 5 Un paziente di 68 anni con diabete mellito di tipo I, gravemente scompensato, è ricoverato per la regolazione del dosaggio di insulina. Il paziente all ingresso dichiara di non aver commesso errori rispetto alla prescrizione insulinica indicata dai clinici del centro antidiabetico presso il quale è in cura. Il paziente era già stato ricoverato alcune settimane prima nello stesso ospedale per una ischemia cardiaca cronica post-infartuale (evento IMA otto mesi prima), per tale motivo viene sottoposto ad indagini cardiologiche che confermano la condizione patologica diabete mellito ID scompensato altre forme specificate di cardiopatia ischemica cronica Per rappresentare la malattia diabetica si deve fare attenzione al quarto carattere del codice, che indica eventuali complicazioni associate al diabete, ed ancora, se è o non è insulino-dipendente. Il quinto carattere del codice indica la presenza dell eventuale scompenso della malattia diabetica. Durante il ricovero i clinici hanno eseguito ulteriori indagini per valutare la condizione di ischemia cardiaca, pertanto la patologia deve essere descritta tra le diagnosi secondarie. Esercizio 6 Ricovero in Clinica Oculistica di una paziente di 70 anni per il trattamento chirurgico di cataratta diabetica, in paziente con diabete insulino-dipendente 2

3 diabete ID, non definito se controllato, con complicanze oculari cataratta diabetica La diagnosi principale dovrà essere rappresentata dal diabete insilino dipendente con complicazioni oculari croniche, come da regola presente sul manuale ICD9CM, riservando in diagnosi secondaria la descrizione della cataratta in malattia diabetica. Esercizio 7 Una donna di 76 anni è ricoverata perché lamenta dolore sordo con fitte improvvise al polpaccio destro. L esame evidenzia gonfiore e arrossamento al polpaccio e un lieve rialzo febbrile. La paziente riferisce l assunzione di Premarin negli ultimi 20 anni, sottolineando di aver sempre seguito le indicazioni del medico per l uso del farmaco. La pletismografia venosa rivela la presenza di un trombo. Il dosaggio degli estrogeni viene modificato e la paziente è dimessa con diagnosi di trombosi profonda e trombo-flebite dovuta ad una dose eccessiva di estrogeni Altro intervento trombo-flebite della vena femorale effetti avversi di farmaci, medicamenti e prodotti biologici pletismogramma Nell espressione diagnostica sono riportate sia la trombosi che la trombo-flebite, il codice di trombo-flebite include anche la diagnosi di trombosi. Dato che la trombo-flebite è un possibile effetto collaterale dell assunzione di estrogeni, deve essere riportato il codice relativo all uso del farmaco. Ricercando nell indice alfabetico del manuale di classificazione ICD9CM, il termine Effetto nocivo ; è possibile selezionare - farmaci e medicinali NIA, -- da sostanza giusta e somministrata correttamente codice ; è questo il codice da scegliere anche se non indica nello specifico il farmaco Premarin. Esercizio 8 Il paziente di 51 anni è stato ricoverato per dolori al petto che si irradiano al braccio sinistro; durante il ricovero viene posta diagnosi di Infarto Miocardio Acuto a sede anterolaterale. Il paziente da tempo è in trattamento farmacologico per cardiopatia ipertensiva. In seconda giornata di ricovero la patologia infartuale si è complicata con scompenso cardiaco congestizio; dalla documentazione clinica si rileva una chiara relazione di causa effetto tra malattia ipertensiva e cardiopatia IMA della parete antero laterale, episodio iniziale di assistenza cardiopatia ipertensiva non specificata, con insufficienza cardiaca congestizia In questo caso la diagnosi principale resta l IMA e tra le diagnosi secondarie si deve descrivere lo scompenso cardiaco congestizio associato alla cardiopatia ipertensiva di cui il paziente è portatore. Inoltre, lo scompenso cardiaco congestizio è anche la patologia cardiologica che identifica la complicazione associata all IMA. 3

4 Esercizio 9 Uomo, 69 anni con patologia arteriosclerotica al terzo distale della gamba destra e claudicazione intermittente da tre anni, ha recentemente manifestato una ulcerazione. E stato ricoverato per gangrena delle dita del piede destro. E stata effettuata una amputazione transmetatarsale a destra aterosclerosi delle estremità con gangrena amputazione a livello del piede Il codice include sia la claudicazione intermittente che l ulcerazione. L amputazione transmetatarsale, pur non avendo un codice specifico è riportata tra le note esplicative del codice E necessario leggere queste indicazioni per scegliere correttamente tra il codice riferito agli interventi a livello delle dita del piede e il codice 84.12, scelto in relazione alla specifica localizzazione dell amputazione. Esercizio 10 Un paziente sottoposto a tracheotomia circa due mesi prima, viene ricoverato per disturbi respiratori; le indagini eseguite documentano una stenosi tracheale successiva a tracheotomia complicazioni meccaniche di tracheostomia La classificazione ICD9CM 2002 identifica tra i modificatori del codice la stenosi tracheale successiva a tracheotomia. Esercizio 11 Ricovero in chirurgia generale di un paziente di 60 anni affetto da diverticolosi del colon per eseguire un intervento di emicolectomia sinistra; il decorso postoperatorio è stato complicato da deiescenza della ferita chirurgica, che ha richiesto un nuovo intervento per la sutura della parete addominale Altro intervento 1, diverticolosi del colon (senza emorragia) rottura di ferita chirurgica, deiescenza emicolectomia sinistra sutura di diastasi post-operatoria della parete addominale Il codice di diverticolosi del colon e quello di emicolectomia sinistra vengono scelti rispettivamente per indicare la diagnosi e l intervento principale. La deiscenza della ferita dovrà essere descritta in diagnosi secondaria con il codice che esprime la complicazione post chirurgica. Esercizio 12 Una paziente di 54 anni con litiasi della colecisti viene ricoverata per essere sottoposta a colecistectomia per via laparoscopica. Durante l intervento chirurgico insorgono complicanze che inducono il chirurgo a proseguire l intervento di colecistectomia con la metodica a cielo aperto calcolosi della colecisti, senza colecistite e senza ostruzione V64.4 intervento chirurgico per via laparoscopica, convertito in 4

5 intervento a cielo aperto colecistectomia L intervento chirurgico di colecistectomia è stato portato a termine con tecnica a cielo aperto, per cui il codice da scegliere per identificare l intervento principale è il Per descrivere la conversione di un intervento chirurgico da laparoscopico a laparotomico, si deve indicare tra le diagnosi secondarie il codice V64.4. Esercizio 13 Un paziente viene ricoverato in Urologia con diagnosi di pielonefrite cronica da Escherichia Coli pielonefrite cronica senza necrosi midollare infezione da Escherichia Coli Quando il codice di patologia (pielonefrite) non contempla l indicazione del germe che causa l infezione, un codice aggiuntivo deve essere riportato in diagnosi secondaria scegliendolo tra quelli appartenenti alle categorie come specificato nella nota della categoria 041. Esercizio anni, ricoverato per eseguire l intervento chirurgico di prostatectomia transvescicale per displasia prostatica displasia prostatica 60.3 prostatectomia transvescicale La classificazione ICD9CM 2002 identifica uno specifico codice di displasia prostatica, tale condizione non era contemplata nelle classificazioni precedenti. Esercizio 15 Una sofferenza fetale progressiva è stata osservata durante il travaglio. La paziente è stata trasferita in sala operatoria dove, mediante taglio cesareo, ha partorito un maschio a termine sofferenza fetale, parto 74.0 taglio cesareo tradizionale Il codice è stato scelto tra gli altri del gruppo perché in questo caso la sofferenza fetale ha influenzato il trattamento della madre, cioè la scelta di sottoporla a taglio cesareo. V27.0 è il codice che identifica l esito parto, ed è da riportare sempre nella scheda di dimissione della madre tra le diagnosi secondarie. Esercizio 16 A una paziente di 57 anni proveniente dal Pronto Soccorso viene diagnosticato un IMA anterolaterale. Sottoposta a PTCA con inserzione di stent coronario, è dimessa in ottava giornata 5

6 Altro intervento, IMA della parete anterolaterale; episodio iniziale di assistenza PTCA o aterectomia coronaria senza menzione di agente trombolitico Inserzione di stent nell arteria coronarica La nota del codice indica la necessità di codificare anche l eventuale inserzione di stent coronarico con il codice specifico (36.06). Esercizio 17 Ricovero in chirurgia ortopedica per la rimozione di mezzo di sintesi (placca) dall omero; l intervento chirurgico per la riduzione di frattura è stato eseguito in un precedente ricovero V54.0 trattamento ulteriore per l estrazione di una placca o altro dispositivo di fissazione interna rimozione di dispositivo impiantato dall omero I pazienti che hanno avuto una riduzione di frattura con l inserzione di mezzi di sintesi, in genere hanno la necessità di rimuovere protesi o mezzi di sintesi interni, senza presentare ulteriori problemi legati al mezzo di sintesi. In assenza di problemi legati al mezzo di sintesi quando la frattura sia consolidata, si dovrà usare il codice V54.0 previsto in classificazione ICD9CM per la rimozione di dispositivo interno ortopedico. Non dovrà essere indicata tra le diagnosi secondarie la frattura, in quanto questa non è più presente. Esercizio 18 Una paziente di anni 79 viene ricoverata per la riduzione di frattura patologica del collo femorale con mezzi di sintesi; tale frattura è sostenuta da lesioni osteoporotiche femorali frattura patologica del collo del femore osteoporosi senile Riduzione incruenta di frattura del femore, con fissazione interna La diagnosi principale sarà rappresentata dal codice di frattura patologica, ma data la natura poco specifica del codice, si deve indicare tra le diagnosi secondarie il codice della patologia causa della frattura. Esercizio 19 A seguito di incidente stradale viene ricoverata una paziente di 23 anni che presenta trauma cranico. Si rileva una perdita di coscienza di circa trenta minuti associata a traumatismo bronchiale traumatismo intracranico senza menzione di ferita intracranica esposta, con breve perdita di coscienza traumatismo di bronchi, senza menzione di ferita aperta in cavità 6

7 I traumi intracranici non associati a frattura sono classificabili nelle categorie ; il quarto carattere del codice identifica il tipo di trauma e l eventuale associazione con una ferita aperta; il quinto carattere del codice indica l eventuale perdita di coscienza, la durata di tale perdita e se vi è il ritorno al preesistente stato di coscienza. Ove il ricovero sia causato da trauma, da incidente o da intossicazione, è necessario dare indicazioni della causa del trauma, attraverso la compilazione del campo Traumatismi o Intossicazioni ; in questo specifico caso, compilare: 3 incidente stradale. Esercizio 20 Una paziente ventenne tossicodipendente viene ricoverata d urgenza per un grave quadro di edema polmonare acuto provocato da overdose di eroina Diagnosi secondaria 2, avvelenamento da eroina edema polmonare acuto dipendenza da oppioidi, continua Una condizione acuta dovuta ad overdose deve essere codificata come avvelenamento, la seconda diagnosi indicherà la manifestazione acuta, e la terza diagnosi lo stato di dipendenza dalla sostanza causa dell avvelenamento, il quinto carattere di questo codice specifica lo stato di dipendenza. Esercizio 21 Ricovero per il trattamento chirurgico di lussazione recidivante del ginocchio, con intervento di riduzione della lussazione con mezzi di sintesi, in un paziente di anni 70. Il paziente soffre da anni di malattia diabetica e durante il ricovero l andamento della malattia è stato monitorato senza peraltro presentare complicazioni. Dimesso a domicilio dopo dieci giorni di ricovero lussazione recidivante del ginocchio diabete mellito tipo II, non scompensato e senza complicanze Intervento principale riduzione cruenta di lussazione del ginocchio Le ulteriori indagini effettuate durante il ricovero ed il monitoraggio per la malattia diabetica, permettono la sua descrizione tra le diagnosi secondarie. La descrizione dell intervento chirurgico è ben rappresentato da un unico codice 79.86, in quanto esso include anche mezzi di fissazione interni. Esercizio 22 A distanza di circa cinque mesi dall intervento di riduzione di lussazione del ginocchio, il paziente presenta segni di infiammazione e dolore al movimento; gli accertamenti eseguiti depongono per un processo infiammatorio sostenuto dai mezzi di sintesi impiantati nel precedente intervento. Viene effettuato l intervento chirurgico di riparazione plastica del ginocchio con rimozione dei mezzi di sintesi. Dimesso a domicilio dopo sei giorni di ricovero infezione e reazione infiammatoria da altre protesi, impianti e innesti ortopedici interni altra riparazione del ginocchio 7

8 Altro intervento 1, rimozione di dispositivo impiantato tibia Il codice di diagnosi che specifica l eventuale complicazione post trattamento chirurgico o medico deve essere ricercato tra le categorie di codici complicazioni di cure mediche e chirurgiche non classificate altrove. Esercizio 23 Ricovero per un paziente di anni 68, per l impianto di defibrillatore automatico, in quanto la fibrillazione atriale è refrattaria al trattamento medico. Dimesso al proprio domicilio dopo cinque giorni di degenza fibrillazione atriale Intervento principale impianto o sostituzione di defibrillatore automatico (AICD) La diagnosi principale sarà rappresentata dalla fibrillazione atriale che è anche la condizione che ha richiesto il ricovero, ed è anche l aspetto patologico che ha richiesto l impianto di defibrillatore. Esercizio 24 Ad una paziente di 57 anni proveniente dal Pronto Soccorso viene diagnosticato un IMA anterolaterale. La paziente sottoposta a PTCA con inserzione di stent coronario, è stata dimessa in ottava giornata. Altro intervento 1, IMA della parete anterolaterale; episodio iniziale di assistenza PTCA o aterectomia coronaria senza menzione di agente trombolitico Inserzione di stent nell arteria coronarica La nota del codice indica la necessità di codificare anche l eventuale inserzione di stent coronarico con il codice specifico (36.06). Esercizio 25 Ricovero per eseguire valvuloplastica percutanea mitralica, a carico di una paziente di anni 72 affetta da stenosi mitralica di grado medio ad eziologia reumatica. Degenza di due giorni, dimissione ordinaria a domicilio stenosi della mitrale valvuloplastica percutanea La selezione di un codice appartenente alle categorie per la diagnosi principale, è indicato dalla precisa relazione causale (stenosi e malattia reumatica) citata nel quesito. E da escludere la scelta di codici appartenenti alla categoria 424 per la codifica di patologie valvolari di natura reumatica, come risulta dalla nota di esclusione al di sotto del codice 424 nel manuale di classificazione ICD9CM. 8

9 Esercizio 26 Paziente di anni 76 con aterosclerosi coronarica severa di arteria nativa, viene ricoverato per essere sottoposto ad angioplastica coronaria (PTCA), che esegue il giorno seguente all ingresso. Le indagini di controllo post procedura ed i dati emodinamici depongono per la non efficacia dell angioplastica; pertanto il paziente viene sottoposto ad intervento di Bypass aortocoronarico singolo venoso. Il paziente viene dimesso a domicilio dopo tredici giorni di degenza. Altri interventi 1, aterosclerosi di arteria coronarica nativa bypass aortocoronarico di una arteria coronaria angioplastica coronaria di vaso singolo Qualora in classificazione non vi siano codici di intervento che esprimano più atti chirurgici, riportare sulla scheda di dimissione ospedaliera più codici di intervento, che esprimono ogni singolo atto Esercizio 27 Ricovero di un paziente di anni 38 in chirurgia plastica, trasferito dal centro ustionati, per eseguire un intervento di riparazione plastica con lembi muscolari a riempimento della lesione sulla coscia destra, per ustione di terzo grado con necrosi dei tessuti; ed un secondo intervento di revisione dell innesto peduncolato a livello del torace per iniziale processo infiammatorio; l intervento era stato effettuato 10 giorni prima dell attuale ricovero. Viene dimesso, con modalità di trasferito ad altro ospedale per acuti. Diagnosi secondarie, Altri interventi, ustione coscia, III grado, con perdita di parte del corpo infezione e reazione infiammatoria da protesi, impianti, innesti interni innesti peduncolati o a lembo revisione di innesto peduncolato Il codice di diagnosi principale deve riportare il grado e la sede dell ustione, tra le diagnosi secondarie riportare il codice che esprime la complicanza post chirurgia di infiammazione. Tra i codici del gruppo 996.6, è stato scelto il in quanto il quinto carattere (9) di questo codice ne permette l uso laddove la classificazione è carente di codici più specifici per descrivere la peculiare condizione. I codici degli interventi chirurgici vanno ricercati nel gruppo di codici 86.7 innesti di lembi peduncolati; il codice a livello dei modificatori, contempla anche il lembo muscolocutaneo. Esercizio 28 Ricovero di un paziente di 52 anni per ustione di terzo grado all arto superiore destro, ed ustione di secondo grado al polso e mano destra, queste ultime sono a carico di varie parti di polso e mano. Il ricovero ha avuto degenza di sei giorni con dimissione ordinaria a domicilio. Diagnosi secondarie 1, perdita epidermide e del derma (III grado) al braccio superiore perdita epidermide (II grado) di sedi multiple di polso e mano 9

10 I codici di ustione al quarto carattere identificano la profondità o il grado dell ustione; per le categorie il quinto carattere indica la sede anatomica colpita. La diagnosi principale deve essere rappresentata con il codice relativo alla sede con ustione di grado più alto. Esercizio 29 Ricovero d urgenza per un paziente di anni 51 con stato soporoso da abuso etilico, in etilista cronico; in terapia anti epilettica per pregressi episodi di piccolo male. Durante il ricovero è stata instaurata una terapia disintossicante a base di metadoxina, tiamina; nonché terapia con antiepilettici. Diagnosi secondaria 2, Altro intervento 1, dipendenza da alcool, continua altre alterazioni della coscienza (sopore) stato di piccolo male epilettico disintossicazione da alcool La nota posta sotto la categoria 303, indica di utilizzare un codice aggiuntivo per ogni condizione associata come ad esempio epilessia ( ). E bene segnalare tra gli interventi/procedure anche il tipo di trattamento disintossicante o riabilitativo eseguito. Esercizio 30 Paziente di 28 anni con dipendenza da cocaina (uso continuativo) ed etilista cronico; viene ricoverato per iniziare terapia disintossicante e riabilitativa da uso di coca ed alcool. Il ricovero ha avuto una degenza di venti giorni, ed è stato dimesso con modalità a domicilio. Altro intervento 1, dipendenza da cocaina, continua dipendenza da alcool, continua riabilitazione combinata da alcool e farmaci E bene segnalare tra gli interventi/procedure anche il tipo di trattamento disintossicante o riabilitativo eseguito. Esercizio 31 Ad una paziente quasi a termine della gravidanza è stata diagnosticata una severa anemia da carenza di ferro; la paziente è stata ricoverata per un trattamento infusionale con ferro. Altro intervento 1, anemia, condizione o complicazione ante-partum anemia da deficienza di ferro, non specificata infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche Il codice è stato scelto nel gruppo dei codici 648, in quanto condizione morbosa della madre che è classificata altrove, ma qui compare come complicazione della gravidanza, il quarto carattere indica la condizione morbosa di anemia, ed il quinto indica una diagnosi pre-parto. Il codice è stato aggiunto per specificare il tipo di anemia, che non viene indicata in modo esaustivo dai codici del gruppo