MODELLO 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DI AUTOCERTIFICAZIONE

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1 Alla Regione Autonoma della Sardegna Assessorato dei Trasporti Direzione Generale Via Caprera, CAGLIARI (ITALIA) MODELLO 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DI AUTOCERTIFICAZIONE PROCEDURA APERTA PER L'AGGIUDICAZIONE DEL SERVIZIO ASSISTENZA TECNICA E PIANIFICAZIONE AI FINI DELLA PREDISPOSIZIONE DEL PROGETTO TERRITORI SNODO/2 DI CUI AL DECRETO DEL MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E DEI TRASPORTI N DEL 18 NOVEMBRE (CPV: ) CIG: F23 /CUP: E22E Importo a base d asta: Criterio di aggiudicazione: ,33 IVA Esclusa Offerta economicamente più vantaggiosa DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE IN ORDINE AL POSSESSO DEI REQUISITI di cui all art. 7, n. 2, lettere a), b), c), d), e), f), g), h) e n. 4 del disciplinare di gara (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000) Al fine di partecipare alla presente procedura aperta, si rende la seguente dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto notorio. IL SOTTOSCRITTO NATO A IL RESIDENTE A IN VIA/PIAZZA IN QUALITA di DELL OPERATORE ECONOMICO SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) Via Caprera, Cagliari - tel fax trasporti@regione.sardegna.it -

2 SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE FAX CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. FORMA GIURIDICA CCNL al quale aderisce l operatore economico Consapevole della responsabità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 445/2000, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. DICHIARA A) FORMA DI PARTECIPAZIONE - che l operatore economico partecipa come: OPERATORE ECONOMICO SINGOLO o CAPOGRUPPO DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / R.T.I. /CONSORZIO ORDINARIO / GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI: MANDANTE DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI: CONSORZIO DI COOPERATIVE 2/11

3 CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE CONSORZIO STABILE ALTRO - per gli operatori economici stabiti in altri Paesi dell Unione Europea (specificare forma giuridica) B) ISCRIZIONE IN REGISTRI - (barrare caso che ricorre) che non sussiste l obbligo di iscrizione nella C.C.I.A.A. (allega copia dell atto costitutivo e dello Statuto); che l operatore economico (1) è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di (per gli operatori economici con sede in altro Stato indicare competente albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza per la seguente) per l attività: numero di iscrizione data di iscrizione durata della società: forma giuridica 1) che nel registro imprese c/o la camera di commercio risultano iscritti ed attualmente in carica degli amministratori in carica muniti dei poteri di rappresentanza: in caso di impresa individuale titolare e direttore tecnico; - in caso di società in nome collettivo, soci e direttore tecnico; - in caso di società in accomandita semplice, soci accomandatari e direttore tecnico; - per tutti gli altri soggetti, amministratori muniti di potere di rappresentanza e direttore tecnico nonché tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali. Per ognuno indicare nome, cognome, luogo e data di nascita, residenza, codice fiscale e qualifica) 3/11

4 _ 2) che non sussistono cause ostative di cui all art. 10 della L. 31 maggio 1965, n. 575 e s.m. (antimafia); - che la cooperativa (se tale) risulta regolarmente iscritta nel Registro Prefettizio di, numero di iscrizione sezione data di iscrizione ed è autorizzata a partecipare a pubbliche gare; - che consorzio di cui all art. 34, comma 1, lett. b), del Codice dei Contratti (se tale) risulta regolarmente iscritto nello Schedario Generale della Cooperazione di, numero di iscrizione data di iscrizione C) INSUSSISTENZA IN CAPO ALL OPERATORE ECONOMICO DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI AL COMMA 1, LETTERE A), D), E), F), G), H), I), L), M), M-QUATER), DELL ART. 38 DEL CODICE DEI CONTRATTI - che l operatore economico: non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38, comma 1, lett. a), Codice dei Contratti); non ha violato divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 (art. 38, comma 1, lett. d), Codice dei Contratti); non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in 4/11

5 possesso dell Osservatorio dei Lavori Pubblici (art. 38, comma 1, lett. e), Codice dei Contratti); non ha commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e che non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante (art. 38, comma 1, lett. f), Codice dei Contratti); non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38, comma 1, lett. g), Codice dei Contratti); non ha reso, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni revanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei Lavori Pubblici (art. 38, comma 1, lett. h), Codice dei Contratti); non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38,comma 1, lett. i), Codice dei Contratti); non è assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999 (per i soggetti giuridici che occupano non più di 15 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti ma che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo 18 gennaio 2000), ovvero che è in regola con le norme della Legge n. 68/1999 che disciplinano diritto al lavoro dei disabi, ottemperando agli obblighi di cui all art. 17 della Legge n. 68/1999 (per i soggetti giuridici che occupano più di 35 dipendenti o che occupano da 15 a 35 dipendenti ma che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo 18 gennaio 2000) (art. 38, comma 1, lett. l, Codice dei Contratti); non è stato destinatario dell applicazione della sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all articolo 36-bis, comma 1, del D. L. n. 223/2006, convertito, con modificazioni, dalla Legge n. 248/2006 (art. 38, comma 1, lett. m), Codice dei Contratti); 5/11

6 (art. 38, comma 1, lett. m-quater), Codice dei Contratti) di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all'art del codice cive o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento; di trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento (2), in una situazione di controllo di cui all'art del codice cive o in una qualsiasi relazione, anche di fatto e di aver formulato autonomamente l offerta. Si allega busta chiusa (vedi Disciplinare di gara art. 7, punto 2 lett. C). D) CESSAZIONE DALLE CARICHE - che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando (barrare a pena di esclusione riquadro del caso ricorrente): non è stato sostituito né è cessato dalla carica uno o più dei seguenti soggetti titolare e direttore tecnico di impresa individuale ovvero soci e direttore tecnico di società in nome collettivo ovvero soci accomandatari e direttore tecnico nel caso di società in accomandita semplice, nonché amministratori muniti di poteri di rappresentanza, eventuali procuratori generali e/o speciali e direttori tecnici nel caso di altro tipo di società o consorzio; è intervenuta la sostituzione o la cessazione dei seguenti soggetti Nominativo luogo e data di nascita qualifica ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabe oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della 6/11

7 Comunità che incidono sulla moralità professionale; oppure sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), Codice dei Contratti) (3); è intervenuta la sostituzione o la cessazione dei seguenti soggetti Nominativo luogo e data di nascita qualifica e nei loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabe oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; oppure sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), Codice dei Contratti) (4); sono stati però adottati atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, di seguito dettagliati (si allegano i relativi atti a pena di esclusione): E) PIANI INDIVIDUALI DI EMERSIONE (barrare caso che ricorre) di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 2001 oppure 7/11

8 di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 2001, ma che periodo di emersione si è concluso; F) OSSERVANZA CONTRATTI DI LAVORO (ART. 52, COMMA 1, L. R. N. 5/2007) che l operatore si impegna ad applicare o far applicare integralmente nei confronti di tutti i lavoratori impiegati nell esecuzione dell appalto, le condizioni economiche e normative previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro e dai contratti territoriali ed integrativi se esistenti, vigenti nel territorio di esecuzione del contratto; che l operatore si impegna a rispondere dell osservanza di quanto previsto al punto che precede da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro dipendenti, per le prestazioni rese nell ambito delle attività ad essi affidate; che l operatore economico è in regola con gli adempimenti in materia di contributi sociali e previdenziali a favore dei lavoratori dipendenti, ai sensi della Legge n. 266/2002 e secondo la legislazione vigente, e di possedere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative: - INPS (o corrispondente Istituto nazionale): sede di, Via matricola n. (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte), data di iscrizione ; -INAIL (o corrispondente Istituto nazionale): sede di, Via matricola n. (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte), data di iscrizione ; che gli addetti all esecuzione dell appalto sono n. ; che l operatore economico è ottemperante agli obblighi derivanti dalle norme e prescrizioni dei contratti collettivi, dalle leggi e dai regolamenti sulla tutela, sicurezza, salute, assicurazione e assistenza dei lavoratori; G) ULTERIORI DICHIARAZIONI di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di 8/11

9 condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza; di aver preso visione, di impegnarsi a rispettare e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le condizioni prescrizioni e modalità contenute nel bando, nel presente Disciplinare, nel capitolato speciale d appalto, nello schema di contratto e negli altri atti di gara, obbligandosi a rispettarli per tutto quanto in essi contenuto, così come approvati con Determinazione del Direttore generale dell Assessorato dei Trasporti n. del ; di aver acquisito esatta cognizione della natura dell appalto e di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono aver influito o influire sia sull esecuzione dell appalto, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a non modificare i componenti del Gruppo di lavoro indicati in sede di offerta tecnica e a non sostituirne i componenti nel corso dell esecuzione del servizio se non per cause di forza maggiore riconducibi a motivazioni oggettive e comunque a seguito di una procedura concordata con l amministrazione aggiudicatrice, ai sensi dell art. 5 del Capitolato speciale d appalto; di impegnarsi a partecipare alle riunioni periodiche come previsto dall art. 6 del Capitolato speciale d appalto; di impegnarsi ad osservare ed applicare integralmente tutte le disposizioni di cui al D.Lgs. n. 81/2008 e ss.mm.ii. in materia di sicurezza e salute dei lavoratori; di non incorrere nei divieti di cui agli artt. 36, comma 5 ovvero 37, comma 7 del Codice dei contratti; di dichiararsi disposto ad anticipare l'esecuzione del servizio, sotto riserva di legge, nelle more della stipulazione del contratto; che, ai sensi dell art. 79, comma 5-quinquies, del Codice dei Contratti, domicio eletto per le comunicazioni, nonché numero di fax al quale inviare comunicazioni e/o richieste urgenti inerenti alla procedura di gara sono i seguenti domicio: fax:. 9/11

10 H) DICHIARAZIONI SUL POSSESSO DEI REQUISITI DI CAPACITA ECONOMICO FINANZIARIA E TECNICO PROFESSIONALE FATTURATO GLOBALE: non inferiore a ,00 I.V.A. esclusa da intendersi quale cifra complessiva del triennio ESERCIZI FINANZIARI FATTURATO Anno 2007 Anno 2008 Anno 2009 SOMMA ESERCIZI REQUISITO DI CAPACITÀ TECNICA PROFESSIONALE - Di aver regolarmente effettuato, negli ultimi tre anni antecedenti la data di pubblicazione del bando di gara, servizi di assistenza tecnica e studi di pianificazione e progettazione attinenti alla pianificazione strategica, compresa la valutazione di fattibità tecnica, economica e finanziaria, riferiti a sistemi di trasporto delle merci per un importo complessivo non inferiore a euro ,33 I.V.A. esclusa (di cui almeno uno maggiore o uguale a 0,7 volte l importo a base d asta e nel settore oggetto del presente appalto così come individuato secondo la classificazione CPV ) per conto di soggetti pubblici o privati, la cui corretta esecuzione venga certificata e/o vistata dall Amministrazione o Ente Pubblico committente o dichiarata in caso di committente privato. committente indirizzo numero telefonico fax descrizione del servizio, data di inizio data fine importo del servizio prestato (N.B. per i servizi di durata superiore al triennio di riferimento o, comunque, per i servizi iniziati o terminati rispettivamente in data anteriore o posteriore al medesimo triennio di riferimento, dovrà indicarsi la natura del servizio e l importo relativo a 10/11

11 quest ultimo). I) TRATTAMENTO DATI Di essere informato, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per quale la presente dichiarazione viene resa. Data IL DICHIARANTE N.B. Qualora la firma non sia autenticata, la dichiarazione deve essere corredata da una fotocopia del documento di identità del sottoscrittore. (1) Indicare la denominazione o ragione sociale. (2) Indicare concorrente con cui sussiste tale situazione. (3) A pena di esclusione dichiarante dovrà indicare ogni eventuale sentenza di condanna passata in giudicato, decreto penale di condanna divenuto irrevocabe o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. anche nel caso in cui sia intervenuto beneficio della non menzione. (4) Vedi nota 3. 11/11