ELEMENTI DI ECONOMIA SANITARIA

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1 Prof. Remo Arduini, Università Statale di Milano ELEMENTI DI ECONOMIA SANITARIA Master di Management in responsabilità sanitaria Milano, 29 novembre 2013

2 Elementi di economia sanitaria Indice Il modo di pensare degli economisti Le basi della valutazione economica I costi delle malattie L analisi costo-minimizzazione L analisi costo-efficacia L analisi costo-utilità L analisi costo-beneficio Le fasi dell iter logico

3 Il modo di pensare degli economisti L economia sanitaria si occupa del modo in cui i singoli individui e le società effettuano le loro scelte in merito alle risorse da destinare al settore sanitario e all allocazione di tali risorse fra gli impieghi alternativi. L economia sanitaria si articola nelle seguenti aree tematiche: bisogno e domanda di salute; offerta delle prestazioni sanitarie; Valutazione economica dei servizi sanitari; Valutazioni a livello di sistema.

4 Il trattamento sanitario può essere considerato come un processo produttivo secondo cui a partite da una serie di fattori produttivi o input (lavoro, capitale, ecc.) si ottengono dei prodotti o output che sono in grado di rispondere a specifiche esigenze dei pazienti. Nel settore sanitario il processo produttivo non si esaurisce con la produzione dell output, cioè le prestazioni, ma finisce con la produzione degli esiti, cioè l outcome. Per outcome si intendono: i casi risolti, le morti evitate, gli anni di vita guadagnati, le inabilità evitate.

5 Ogni sistema sanitario prende quotidianamente numerose decisioni, ad esempio: Quanto tempo dedicare ai pazienti e quanto agli informatori farmaceutici? Quanto ascoltare i propri pazienti e quando prescrivere i farmaci e gli accertamenti diagnostici? Quanto investire nell aggiornamento professionale e quanto nel turismo congressuale?

6 Le decisioni determineranno il modo in cui vengono utilizzate le risorse scarse. In sintesi, ci si pone le seguenti domande: 1. Che cosa produrre (farmaci o test di diagnosi precoce? Ospedali o ambulatori?) 2. Come produrre (chi deve eseguire una iniezione endovenosa? Quali accertamenti diagnostici prescrivere?) 3. Per chi produrre (a chi eseguire il trapianto d organo? Chi operare?)

7 Poiché il mercato in sanità non funziona, è la valutazione economica (l analisi dei costi e dei benefici) che suggerisce l allocazione più efficiente delle risorse sanitarie in relazione ai benefici delle prestazioni offerte. La valutazione economica non si contrappone alla valutazione clinica, ma si accompagna ad essa. Per raggiungere i propri risultati la valutazione economica ha bisogno della valutazione clinica. Ad esempio, per valutare l intervento relativo alla vaccinazione occorre la presenza di un clinico per stimare l efficacia dell azione proposta e di un epidemiologo che stima il rischio o la diffusione della malattia.

8 Si consideri la Fig. 1. Mostra un ipotetica curva di benefici attribuibili ad un dato intervento sanitario (es. vaccinazione) Sull asse delle ascisse si indica la popolazione vaccinata (espressa in % rispetto alla popolazione totale). Sull asse delle ordinate sono indicati i benefici attribuiti alla vaccinazione (espressi in moneta). Con l aumentare della popolazione vaccinata, inizialmente, i benefici aumentano ad un tasso di incremento crescente. Successivamente, continuano a crescere, ma ad un tasso decrescente fino a raggiungere il massimo in corrispondenza del 100% della popolazione, cioè nel punto a.

9 Valutazione clinica fig.1 Benefici a 25% 50% 75% 100% Popolazione vaccinata

10 A questo punto ci si pone il quesito: in corrispondenza di quale frazione della popolazione conviene arrestare la vaccinazione? La risposta è semplice: la vaccinazione va estesa fini a raggiungere il punto di massimo beneficio. Dal punto di vista economico, occorre indicare anche la curva dei costi che per semplicità consideriamo lineare (Fig. 2)

11 max Valutazione economica fig.2 Benefici Costi b c a 25% 50% 75% 100% Popolazione vaccinata

12 Dal punto di vista economico, conviene arrestare la vaccinazione in corrispondenza del 75% dell intera popolazione (punto b), perché oltre il punto b l incremento dei costi totali supera l incremento dei benefici totali.

13 Le basi della valutazione economica La valutazione economica è particolarmente indicata nel caso dei beni e servizi pubblici e nel caso dei beni e servizi per i quali non esiste marcato e quindi non esiste il prezzo, come nel caso del settore sanitario. La valutazione economica è un utile strumento per orientare razionalmente la soluzione di specifici problemi di scelta tra alternative disponibili. La valutazione economica serve a chi deve effettuare le scelte allocative in campo sanitario come ad es. la valutazione di un nuovo farmaco, costruire o meno un nuovo ospedale, acquistare o meno un apparecchiatura, ecc.

14 Per produrre interventi sanitari occorrono risorse. Una stessa risorsa non è disponibile per un uso alternativo. Per risorse si intendono sia le risorse materiali (attrezzature, edifici, farmaci, materiali di consumo, ecc.), sia quelle immateriali (tempo, conoscenza, competenze, ecc.)

15 Il modello principale di valutazione economica è quello che si propone di identificare, quantificare e attribuire valore a tutte le possibili alternative, considerando tutti gli input e tutte le conseguenze. I pilastri su cui si poggia tale valutazione sono costituiti dal costo-opportunità, inteso come rinuncia di opportunità alternative e dai vantaggi o benefici, cioè dalle conseguenze positive dell intervento in questione.

16 I principali metodi di valutazione economica sono riconducibili allo stesso principio: l analisi di uno o più interventi sanitari, consistente nel confronto degli input, cioè le risorse necessarie per effettuare determinati interventi con gli outcome, cioè le conseguenze degli interventi. Si tratta delle: Analisi costo minimizzazione Analisi costo efficacia Analisi costo utilità Analisi costo beneficio

17 Per valutare gli input e le conseguenze dei vari interventi tutti i metodi di valutazione economica utilizzano il medesimo procedimento; 1. Occorre identificare tutti i possibili input e tutte le possibili conseguenze di ciascun intervento; 2. È necessario misurare l input e l outcome utilizzando unità di misura appropriate; 3. Occorre determinare il valore economico di input e outcome.

18 I costi delle malattie I costi vengono di solito classificati in: Costi diretti: quelli sostenuti dai servizi sanitari, dalla comunità, dalla famiglia, per curare la malattia; Costi indiretti: quelli relativi alle perdite produttive causate dalle malattie; Costi intangibili: il costo del dolore e della sofferenza e della perdita del tempo libero.

19 Costi diretti sanitari: Farmaci Visite mediche Terapie di supporto di riabilitazione Esami di laboratorio Ricoveri ospedalieri Assistenza infermieristica domiciliare Costi diretti non sanitari: Assistenza sociale Assistenza domestica Trasporto Costi indiretti: Giornate di lavoro perse per assistenza sanitaria Giornate di lavoro perse per disabilità momentanea Giornate di lavoro perse dai famigliari

20 Analisi costo -minimizzazione Nell analisi costo minimizzazione gli interventi che devono essere confrontati producono le stesse conseguenze in termini quantitativi e pertanto l analisi economica può concentrarsi solamente sugli input senza considerare le conseguenze. I tipi di costo considerati variano dai costi diretti a quelli indiretti e a quelli intangibili. In campo clinico sono rari i casi in cui l intervento presenta identici benefici e quindi, nella valutazione economica, ci si può limitare a valutare i costi. Pertanto, il campo di applicazione del metodo costo minimizzazione è limitato.

21 Analisi costo - efficacia Si tratta di una tecnica di analisi che prende in considerazione, da un lato, i costi degli interventi alternativi (costi espressi in moneta) e, dall altro, i risultati espressi in termini fisici (gli anni di vita guadagnati; i costi di malattia evitati; ecc.) L utilizzo dell analisi costo-efficacia permette di confrontare interventi alternativi che producono conseguenze diverse.

22 Analisi costo - efficacia L analisi costo efficacia non è utile quando i risultati degli interventi sono tra loro differenti. L analisi costo utilità è una variante dell analisi precedente in cui i risultati degli interventi sanitari sono espressi in utilità che rappresenta lo stato di benessere individuale derivante dall uso di un intervento sanitario.

23 Analisi costo - utilità Anche se due o più interventi alternativi danno come risultato un diverso numero di anni di vita guadagnati, con l analisi costo efficacia è possibile calcolare il costo unitario delle possibili alternative di un intervento. Con tale metodo è possibile calcolare il costo unitario per anno di vita, così da poter scegliere l alternativa che, a parità di costo complessivo, permette di massimizzare il numero di anni di vita guadagnati.

24 Analisi costo - utilità L unità di misura dell utilità è costituita dal Qualy (quality adjusted life year). Esso può essere definito come anno di vita guadagnato e pesato per la sua qualità. Il Qualy rappresenta un unità di misura più completa e omogenea rispetto, ad es., agli anni di vita guadagnati utilizzati nell analisi costo efficacia. Un anno di vita guadagnato in condizioni di salute perfetta assume il valore di 1, mentre con il valore 0 si colloca la morte, all estremo opposto.

25 Esempio Analisi costo - utilità Si supponga che un protocollo di trattamento dell insufficienza renale grave preveda un periodo di tre anni di emodialisi e quindi il trapianto, con una speranza di vita media dall inizio dell emodialisi di 20 anni. Si supponga che alla qualità della vita del paziente in emodialisi venga attribuito il peso 0,6, mentre a quella del paziente trapiantato un peso di 0,9. Il Qualy attribuibile a quel trattamento risulta essere pari a 17,1, cioè 0,6x3 + 0,9x17. Conoscendo il costo monetario complessivo del trattamento è possibile calcolare il costo per Qualy da confrontare con quello dei trattamenti alternativi.

26 L analisi costo - beneficio Gli strumenti di valutazione economica finora considerati presentano un aspetto comune consistente nella misurazione delle conseguenze dei vari possibili interventi calcolando il costo per ogni unità fisica di risultato ottenuto, che può essere guadagnato, morte evitata, Qualy, ecc. Pertanto, grazie a queste analisi è possibile classificare i vari possibili interventi in base alla convenienza economica.

27 L analisi costo - beneficio L analisi costo beneficio è una tecnica di valutazione basata sul confronto tra costi espressi in moneta e benefici espressi in moneta. L analisi costo beneficio consente di rispondere alla seguente domanda fondamentale: vale o no la pena di realizzare un certo intervento? Questo tipo di analisi consente il confronto diretto di programmi diversi anche se non appartenenti al sistema sanitario

28 Le tecniche descritte rappresentano semplicemente delle categorie logiche di cui avvalersi adattandole di volta in volta al problema specifico che si intende analizzare. L importante è che l analisi sia condotta con rigore seguendo un iter logico e ben definiti criteri.

29 Le fasi dell iter logico 1^ fase: procedere alla descrizione dell oggetto e degli obiettivi dell analisi nonché le alternative con cui si intende confrontare l intervento. 2^ fase: identificare i costi e le conseguenze dell intervento, la scelta della o delle unità di misura da adottare per la valutazione e quindi la misurazione dei costi e delle conseguenze nell unità di misura adottata.

30 Le fasi dell iter logico 3^ fase: sottoporre i costi e le conseguenze così misurati a ulteriori elaborazioni per tenere conto di due fattori: il tempo e l incertezza che può riguardare certe variabili. 4^ fase: descrivere dettagliatamente e discutere criticamente i risultati ottenuti. Questa fase dovrebbe includere una breve descrizione dello svolgimento della ricerca, della metodologia utilizzata, le principali assunzioni e giudizi di valore cui si è ricorsi.

31 Le sperimentazioni cliniche vengono sempre più frequentemente considerate come il principale strumento per la valutazione di efficacia degli interventi sanitari. L aggiunta di elementi di valutazione economica offre una dimensione valutativa in più.

32 In sanità occorre prendere molte decisioni. Si può decidere tra diversi progetti alternativi qual è il più conveniente oppure quale sia la migliore combinazione di programmi diversi. Un azienda sanitaria può trovarsi di fronte alla decisione se e quanto finanziare, ad es., un servizio di alcologia oppure un consultorio familiare o per altri problemi similari.

33 Perché gli operatori sanitari sono chiamati ad occuparsi di valutazione economica sempre più frequentemente? 1. Perché le risorse dedicate ai servizi sanitari sono insufficienti a soddisfare tutti i possibili bisogni 2. La stima economica dipende fortemente dalla valutazione di efficacia 3. Perché gli operatori sanitari sono sempre più chiamati a svolgere funzioni manageriali che richiedono la comprensione dei principi fondamentali della valutazione economica.