Diminuisce il tasso totale di fertilità in tutti paesi sviluppati

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2 Diminuisce il tasso totale di fertilità in tutti paesi sviluppati Paradossalmente aumenta, negli stessi paesi, la richiesta di maternità in età materna avanzata

3 Italia Italia

4 Il livello di sostituzione E il numero minimo di figli che una coppia deve avere per garantire che una determinata popolazione resti costante di generazione in generazione. Affinche una popolazione sia stabile, occorre un tasso di fecondità pari a 2,1( in Italia ) maggiore di 2 in quanto occorre compensare la mortalità precedente il periodo riproduttivo e i casi di infertilità

5 Nel 2013 sono stati iscritti in anagrafe per nascita bambini, quasi 20 mila in meno rispetto al Il dato conferma che è in atto una nuova fase di riduzione della natalità: oltre 62 mila nascite in meno a partire dal 2008.Ancora più marcata la diminuzione delle nascite da entrambi i genitori italiani (-70 mila nell ultimo quinquennio). In media si contano 1,3 figli per le donne italiane, 2,1 per le straniere Si diventa madri sempre più tardi Nel 2013 le donne hanno in media 31,5 anni alla nascita dei figli, oltre un anno e mezzo in più rispetto al 1995 (29,8), valore che sale a 32,1 anni per le madri di cittadinanza italiana Otto nati su 100 hanno una madre ultraquarantenne Considerando le sole donne italiane la posticipazione della maternità è ancora più accentuata: l 8,7% sono ultraquarantenni

6 Aumenta la richiesta di prole soprattutto in età avanzata Tradizionalmente s intende per "età materna avanzata " (Advanced Maternal Age, AMA ) l'età > 35 anni al momento del parto, oggi visto l incremento notevole di partorienti che sono ben oltre a questa soglia di età abbiamo coniato una nuova definizione ossia età materna molto avanzata ( Very Advanced Maternal Age VAMA ), per definire un età > 45 anni al momento del parto. Dildy et al.,1996

7 Di fatto 35-39, 30% In the United States alone, the 2001 rates for births to women aged : 40-44, 47% compared with % Specifically, there were about 5,000 births to women 45 years. Heffner et al., 2004 In the EU, the share of births to mothers aged 40 and over has increased from 1.6% in the late 1980s to 3.0% in Sobotka et al., 2010 Istat 2008 riporta che madri a 40 anni erano : nel 1995 e nel 2008 con un tasso del 5,7 % di bambini nati da madri over 40. Istat 2014, 8.7 % di bambini nati da madri over 40

8 Perchè? Spostamento della prima gravidanza in età più avanzata è dovuto a: - l organizzazione sociale e lavorativa delle società moderne occidentali è tale da rendere più difficile per le donne avere figli in un età biologicamente idonea da un punto di vista riproduttivo. Si è quindi aperto un divario tra l'età biologica in cui la fertilità è al massimo (tra i 18 ei 25 anni) e l'età socialmente più appropriata per avere un figlio (30-35 anni e oltre). - Maggiore utilizzo dei metodi di controllo delle nascite ( contraccezione) - Aumentato numero di donne con un grado di istruzione superiore - Cambiamento del ruolo delle donne nel mondo del lavoro ( oggi maggiori opportunità di carriera sono disponibili). - L alto costo della vita sposta in avanti l età del matrimonio e ritarda la nascita del primo figlio tutto ciò in funzione di una maggiore stabilità economica della coppia. - Aumento di separazioni e divorzi comporta di conseguenza nuove unioni in età più avanzata - Disponibilità PMA ( da la sensazione alle donne di potere ottenere una che gravidanza in qualsiasi momento della loro vita)

9 Age and spontaneous pregnancy Hence, the possibility of having a healthy baby starts to decline after age 30 at first slowly, accelerating from age 35 onwards. Fertility ends about ten years before menopause (40-42 years ). te Velde et.al, 2012

10 Our findings illustrate that the : 1) postponement of childbirth has a remarkable effect on the composition of the subfertile population. 2) increased demand for fertility care due to the postponement of pregnancy.

11 Number of clinics, cycles and ART-infants in Europe There were fewer than 200 ETs reported to women older than 40 years in the 1988 and 1989 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) data, compared with more than 17,000 cycles in M.V. Sauer 2015

12 N di coppie trattate e di cicli eseguiti per tutte le tecniche I,II,III livello, dal 2005 al pazienti cicli

13 Distribuzione dei cicli a fresco (FIVET-ICSI) per classi di età delle pazienti. Anni

14 La risposta è no. Si stima che la PMA compensi solo il 50% delle nascite perse rinviando un primo tentativo di gravidanza dai 30 ai 35 anni di età, e < del 30% rinviando un primo tentativo di gravidanza dai 35 ai 40 di età. La PMA attualmente non può supplire per tutte le nascite perse,dovute al declino naturale della fertilità dopo l'età di 35 anni.

15 Un trattamento clinicamente diventa : Futile: <1% la possibilità di raggiungere un parto : rifiutare di avviare o proseguire trattamenti di fertilità Molto poco efficace : la possibilità > 1% ma <5%: i medici dovrebbero accettare di trattare il paziente se è completamente informato sulla prognosi,e vuole ancora procedere. PMA omologa dopo > 43 anni : Bambini nati = 1% per ciclo iniziato 5% per ciclo trasferito

16 Age of the women usually determines access to infertility treatments Country Germany Italy Spain UK France Reimbursement level Interventions reinbursed 50 %* 100 % 99 % 100 % 100 % IVF/ICSI IVF/ICSI IVF/ICSI IVF/ICSI IVF/ICSI Which patients have access < 41 yrs - < 41 yrs < 40 yrs < 43 yrs *private insurance: 80% - 100%

17 Nessun trattamento diverso dall ovodonazione ha dimostrato di essere efficace per le donne oltre 40 anni e per quelle donne con compromissione della riserva ovarica. Anche se il bambino risultante non sarà biologicamente legato alla madre naturale, la donazione di ovociti produce il più alto tasso di bambini nati di qualsiasi trattamento di PMA. È il trattamento di scelta per l infertilità legata all'età,non affrontato con successo con altri metodi. I tassi di gravidanza con la donazione di ovociti dipendono dall'età della donatrice rispetto all età della ricevente. Fertility and Sterility Vol. 86, Suppl 4, November 2006

18 Aumenta la richiesta di OVOD Number of egg donation cycles in Europe and USA ICMART Fertil Steril 2015;103:402 13

19 Problematiche della ovodonazione 1 Reclutamento Donatrici 2 Ricevente, Ovociti non geneticamente propri 3 Egg donation is never a first choice and many women refuse the procedure as to have a child. A recent survey of 183 women,39% placed adoption above oocyte donation and 15% reported that they would rather not have a child than undergooocyte donation. B. Hodes-Wertz et al.,2013

20 Cosa possiamo fare in alternativa all ovodonazione?????

21 Apart from a reversal of this trend towards women having children at a young age, the only preventive measure to avoid this increasing dependency on oocyte donation seems to be the timely cryopreservation of oocytes or ovarian tissue. Lancet 2014; 384:

22 ASRM lifted the experimental label applied to oocyte freezing ( October 2012 ), following 4 RCT ( Cobo et al., 2008,2010, Rienzi et al.,2010, Paremgiani et al.,2011 ) that suggestet that IVF using vitrified/warmed oocytes could produce similar fertilization and pregnancy rates to IVF with fresh oocytes ( ASRM 2013 ) In cryopreservation of oocytes and embryos, use vitrification instead of controlled rate freezing if the necessary equipment and expertise is available. Store cryopreserved material for an initial period of 10 years. NICE 2013 Potdar 2014 : Meta-analysis 17 studies, comparing vitrified with fresh oocytes, no statistically significant difference was observed in fertilization, cleavage and clinical pregnancy rates. Glujovsky et al., 2014, Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: CD Two RCTs were included in the review (106 participants). Oocyte vitrification compared to slow freezing probably increases clinical pregnancy rates in women undergoing assisted reproduction. However, the total number of women and pregnancies were low and the imprecision is high which limits applicability. The effect on ongoing pregnancy is uncertain as data were sparse. No data were available on live births or adverse effects.

23 Oocyte to baby rate = Oocytes retrieved / Infants delivered X 100 In women < 37 y.o. only 5-7 % of ( fresh ) oocytes collected result in L.B. In women > 40 y.o. only 1-2 % of ( fresh ) oocytes collected result in LB. In women super donors 10 % of oocytes collected result in LB In women with thawed oocytes ( slow freezing ) only 1.9 % result in LB In women with warmed oocytes ( vitrification ) only 6.5% of oocytes result in LB. Oktay et al., 2006, Patrizio et al., 2010, Cobo et al., 2010, Rienzi et al., 2010, Doyle et al.,2016, Cobo et al., 2016

24 <2000 births resulting from cryopreserved oocytes have been reported thus far in the literature, and these data are insufficient to rule out an increased risk of birth defects or potential long-term adverse effects. At present, almost 6,000 (5,842 up to December 2014) live births after the vitrification of oocytes have been accounted for in our group (unpublished data). The health of infants and the obstetrical evolution of the pregnancies conceived with vitrified oocytes are similar to those observed in our population of children conceived with fresh oocytes, thus endorsing the safety of the technique.

25 median of 3.5 years. Fertil Steril 2015;103:

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27 Clinical applications for oocyte cryopreservation -Fertility preservation in Cancer Patients and other medical disease ( receiving gonadotoxic therapies ) -Fertility preservation for Genetic Conditions ( BRCA mutations, premature ovarian failure, such as Turner syndrome, fragile X premutation, and deletions of the X chromosome ). - Elective cryopreservation to defer childbearing ( Social Eggs Freezing ) -Oocyte Cryopreservation for those who are Opposed to freeze embryos -Oocyte cryo-banking in Ovum Donation program -Minimization of ovarian OHSS risk ( freeze all ) - Failure to obtain sperm for IVF -Freeze the surplus of oocytes storage after COH

28 Elective egg freezing for fertility preservation. Gold et al.,2006 Elective oocyte self-donation. Knopman et al.,2010 Freezing egg for non medical reasons.stoop et al.,2010 Egg freezing for age-related fertility decline. Shkedi-Rafid et al., 2011 Social egg freezing.lockwood 2011 How to call it? Oocyte cryopreservation for age-related fertility loss. ESHRE 2012 Elective cryopreservation to defer childbearing. Practice Committees of the ASRM and the SART 2013 Age-related oocyte freezing. Garcia-Velasco et al., 2013 AGE banking ( Anticipated Gamete Exhaustion ). Stoop et al.,2014 Elective fertility preservation. Cobo et al 2016

29 Social egg freezing: preventive reproductive medicine Rationale for oocyte cryopreservation for social reasons If a woman needs treatment for infertility after the age of 40 years for any reason, the above data suggest that her thawed oocytes collected and frozen before the age of 35 years will produce a higher pregnancy rate than her own fresh older oocytes Molloy et al. Med J Aust 2009

30 A 41-year-old woman with 18 months of secondary infertility and a previous history (age 38) of elective oocyte cryopreservation. The patient achieved pregnancy and delivery following thaw of oocytes electively cryopreserved 39 months before use. Before thawing the oocyte, the patient attempted pregnancy naturally for 12 months, followed by two unsuccessful clomiphene citrate ovulation induction cycles with intrauterine insemination and one fresh IVF cycle resulting in a chromosomally abnormal twin gestation that aborted. Fertility and Sterility Vol. 93, No. 7, May 1, 2010

31 Quale è la causa principale che porta una donna,in età fertile, a considerare di crioconservare i propri ovociti? Gold et al., 2006, Harwood 2009, Nekkebroeck et al., 2010,Stoop et al 2011, Shkedi-Rafid et al.,2011, Vallego et al., 2013, Garcia Velasco et al., 2013,Hodes-Wertz et al., 2013, Stoop et al.,2015, Baldwin et al.,2015

32 Chi sono queste pazienti? A che età richiedono la crioconservazione degli ovociti?

33 Currently, the proportion of EFP corresponds to 25% of all the oocyte vitrification cycles in our group

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36 Quali sono le differenze tra Ovodonazione e Social Freezing?

37 Social Eggs Freezing Paziente fertile Procedura di prevenzione Assenza di un terzo biologico Successo non garantito Stesse complicanze legate al ciclo di pma Aumentano i rischi legati alla gravidanza in età avanzata Diminuzione del rischio di aberrazioni cromosomiche nei nati. Buon programma di congelamento Ovodonazione Paziente infertile Procedura di cura Presenza di un terzo biologico Successo non garantito Stesse complicanze legate al ciclo di pma Aumentano i rischi legati alla gravidanza in età avanzata Diminuzione del rischio di aberrazioni cromosomiche nei nati. Buon programma di congelamento Ovociti possono non essere utilizzati -Insorgenza di gravidanza spontanea -mancanza del partner -no all utilizzo degli stessi con seme di donatore Ovociti vengono sempre utilizzati Banca di ovociti

38 Paziente fertile Procedura di prevenzione Assenza di un terzo biologico Gli ovociti possono non essere utilizzati.e diventare la principale fonte di approvvigionamento di ovociti per le banche

39 Possono accedere solo coppie sterili in età fertile 51 anni età media della menopausa nelle donne italiane

40 Probabilmente si in quanto separando un intero ciclo PMA in due fasi ossia Fase 1 ) Stimolazione + Crioconservazione e Fase 2 ) Fertilizzazione mediante IVF/ICSI, e andando ad eseguire il processo di fecondazione solo quando la donna è diventata infertile a causa dell'età, Il congelamento elettivo a questo punto potrebbe avere una sua valenza di legalità in Italia.

41 Procedura di prevenzione Fertility start to decline steeply from age 35 onwards - the quality of their oocytes already have diminished (almost 70% of oocytes are already aneuploid at the age of 40 years. Geraedts et al 2011 ) - they will also need to undergo more stimulation cycles to obtain the same number of oocytes ( diminished ovarian reserve )

42 Si useranno sempre meno gameti di donatori Assenza di un terzo biologico = Figlio geneticamente proprio L'introduzione di ICSI ( risoluzione dell infertilità maschile ) come una nuova tecnologia riproduttiva nei primi anni 1990 ha delle somiglianze con la crioconservazione degli ovociti oggi. Probabilmente si ridurra di molto a breve distanza di tempo l era della donazione dei gameti femminili Da quando la ICSI è stata introdotta nel 1992, la necessità di utilizzare spermatozoi da donatore è stata drasticamente ridotta. Oltre il 95% dei maschi possono diventare padri genetici dei loro figli. Devroey and Van Steirteghem 2004 Allo stesso modo, oggi, 19 anni dopo, la vitrificazione degli ovociti permetterà alle donne in età avanzata di avere una gravidanza geneticamente propria senza l utilizzo di un donatore. Noyes et al., 2010

43 In termini di successo Avremo gli stessi risultati in termini di successo dell ovodonazione e gli stessi rischi materno/fetali, legati alla gravidanza insorta in età avanzata. Aumenterano i tassi di gravidanza nelle pazienti in età avanzata mediante PMA omologa Si ridurranno i tassi di abortività in età avanzata in pazienti sottoposte PMA omologa Analoghi rischi ostetrici/ neonatali relativi alle gravidanze in età avanzata Dall ovodonazione prenderemo in prestito i seguenti parametri : -Fino a quale età è meglio congelare elettivamente gli ovociti : 35 anni -Entro quale età è meglio utilizzarli : 50 anni -Quale è il numero di ovociti massimo se esiste da vitrificare : 15-20? -Necessità di ridurre al minimo ev rischi per la paziente? Protocolli con GnRH Antagonisti e trigger finale con GnRH Agonisti

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45 Fino a quale età è meglio congelare elettivamente gli ovociti? Conclusions: Older recipients with younger donors did not have a poorer pregnancy outcome compared with younger recipients with younger donors. Choosing a donor aged < 35 years would increase the chance of pregnancy and live delivery for older recipient If the only consideration is maximizing LBR at any cost, then OC should be performed before the age of 34 years. Fertil Steril,2015;103:1551 6

46 Higher outcomes were achieved in women aged 35 years. In this group a larger number of oocytes were retrieved and finally vitrified, and the survival and clinical outcomes were equivalent to those achieved in our egg-banking program for ovum donation, with the highest success rates in the youngest group of women ( 29 years)

47 Oocytes cryopreserved by age group P< Mean number of oocytes Age Group < Cycles with 10 MII oocytes 50 % 44 % 28 % 0% J. Barritt et.al., 2007 Vitrifying oocytes at an earlier age may benefit in terms of maximizing oocyte quality, quantity and minimizing the number of cycles necessary to accumulate the recommended number of oocytes. Doyle et al., 2016

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49 How many eggs vitrified or warmed we want to have a live birth? All of these conclude that, the number of eggs to maximize the LBR is

50 How many eggs vitrified or warmed we want to have a live birth? ESHRE 2012 : one live birth is to be expected on average per vitrified oocytes. Rienzi et al.,2012 : When 8 oocytes are available, in a patient younger than 38 years, blastocyst culture represents the most efficient policy (46.4 % Delivery rate ) Chang et al.,2013 : year-old woman group 12.1 vitrified oocytes per live birth year-old woman group 29.6 vitrified oocytes per live birth Cil et al.,2013 the probability of live birth for a 30-year-old woman who has 2,4 or 6 oocytes to thaw is respectively : 21.4, 22.7 and 24.1 after VF the probability of live birth for a 36-year-old woman who has 2,4 or 6 oocytes to thaw is respectively 15.0, 16.0 and 17.1 after VF the probability of live birth for a 40-year-old woman who has 2,4 or 6 oocytes to thaw is respectively 11.7, 12.5 and 13.4 after VF Potdar et al., 2014 : meta-analysis of 17 studies, using a random-effects model, showed pooled ongoing pregnancy and clinical pregnancy rates per warmed oocyte of 7%. Devine et al., 2015 : In this analysis, we used the mean number of cycles required to obtain 16 MII oocytes and the mean live birth per cycle start.

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52 Gonadotrophin Stimulation GnRH - Antagonist GnRH-Agonist

53 Gli ovociti potrebbero non essere utilizzati?

54 1382 women vho electively vitrified their oocytes for FP, 137 women returned to use their oocytes ( 9.91 % )

55 Garcia-Velasco et al., 2013 :Twenty patients ( 3.9 % ) who had vitrified their oocytes to postpone motherhood returned trying to attempt pregnancy. Mean oocytes storage time was 20.5 ± 0.8 months. Dahhan et al., 2014 : After a mean follow-up of 2 years, none of the women with a medical reason to cryopreserve oocytes had used her oocytes Stoop et al., 2015 : Only 2/86 ( 2,3 %) women have used their cryopreserved oocytes within the 2-year follow-up period Devine et al., 2015: Among 1,439 oocyte cryopreservation cycles performed at our center for personal, nonmedical indications, we observed that approximately 12% of all women who have undergone oocyte cryopreservation at our center have returned to attempt pregnancy using cryopreserved oocytes. However, it is unusual for women to return earlier than 5 years after oocyte cryopreservation. Most women (71%) intended to conceive with their cryopreserved oocytes as a last resource option. The majority of women attempting to conceive became pregnancy by natural conception.

56 Current Utilization Status of Cryopreserved Oocytes in the United States % Mucowski et al., 2014

57 Since the late 1970s, more than 400,000 embryos have been stored in the USA and it is estimated <50% of the embryos currently cryopreserved will ever be thawed for use. Hoffman 2003 Knopman et al recently published NYU results (n=444cycles) showing that only 21% of recipients with supernumerary cryopreserved donor-oocyte embryos returned for transfer if succeeding with their fresh attempt. Only 19% of IVF and intracytoplasmic sperm injection (ICSI) embryo-transfer cycles performed during 2006 in the UK used frozen embryos, suggesting that the potential forcryopreservation, storage and subsequent transfer of supernumerary embryos is not fully recognized nor utilized (Human Fertilisation and Embryology Authority, 2009). Kelleher et al., 2001 : our experience is that few couples ( 7.7 % 64/833 ) ever seek to use their crystored material to achieve a pregnancy. Lass et al., 1998 : reported a usage only 2.6 %

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59 Banca di ovociti per ovodonazione La donazione di cellule riproduttive da utilizzare nell ambito delle tecniche di procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo è atto volontario, altruista, gratuito, interessato solo al bene della salute riproduttiva di un altra coppia. Non potrà esistere una retribuzione economica per i donatori/donatrici, né potrà essere richiesto alla ricevente contributo alcuno per i gameti ricevuti. La ricerca del donatore è sempre stato uno dei problemi primari dell eterologa, Il social freezing potrebbe diventare la maggiore fonte di approvvigionamento di ovociti per le ovodonazioni.

60 Nekkebroek et al., 2010 : eggs for use in the treatment of others (13.3%), but identified a willingness to donate to scientific research (46.7%). Stoop et al., 2011 ; women who are potentially interested in social oocyte freezing are also more open to the idea of donating oocytes ( 66% of cases ). Hodes-Wertz et al. 2013; that most (74%) of their 183 participants would be willing to donate their oocytes to research (63%) or the fertility treatment of others (11%) Baldwin et al.,2015 ; most (88 %) participants stated that they would donate unwanted oocytes to research ( or to other women for use in fertility treatment should they never require them.

61 Esito del televoter Ipotizzando che una percentuale di voi, colleghe in sala, avesse congelato ovociti a scopo preventivo al di sotto di 35 anni, ma a 41/43 anni si trova ancora senza partner, cosa ne fareste dei vostri ovociti crioconservati? 1) Continuereste a mantenerli crioconservati nella speranza di 2) Fareste richiesta al centro di eliminarli 3) Li dareste in donazione ad altra donna 4) Li dareste in donazione per la ricerca 5) Li utilizzereste con seme di donatore per eventuale gravidanza 10% 10% 10% 5% 65%

62 Alcune Considerazioni -etiche -economiche -sociali sul social freezing

63 Preservazione ovocitaria a scopo preventivo -L associazione del termine sociale ad un determinato trattamento è raramente utilizzato in medicina, e sta a significare l assenza di una indicazione medica ( effetto curativo non immediato )si basa esclusivamente sulla scelta della persona. ( contraccezzione, IVG, taglio cesareo elettivo ). -La contraccezione é una procedura utilizzata per lo più per motivi sociali che non per indicazione medica,e ha come fine di prevenire l insorgenza di una gravidanza. La crioconservazione dei propri ovociti ha come fine prevenire uno stato d infertilità involontaria futura, legato all avanzare dell età -Tra i fattori legati all infertilità, l'età è il fattore più importante,l età non è una malattia, ma è evidente che causerà la malattia. L età provoca il deterioramento degli ovociti come provoca il deterioramento delle cellule cerebrali.tuttavia, nessuno sarebbe contro eventuali misure di prevenzione contro l'osteoporosi o la malattia di Alzheimer qualora fossero disponibili. -PMA non "cura" l'infertilità (donne rimangono "infertile" dopo gravidanza ottenuta mediante PMA) ma oltrepassa i fattori che inducono infertilità. - Trattiamo già mediante PMA l infertilità dovuta a cause "sociali" (PMA omologa in età avanzata / ovodonazione )

64 Trattatiamo già le coppie in età avanzata dove l infertilità è conseguenza di un naturale invecchiamento ovarico = Infertilità di natura inspiegata In contrast to data for younger women, the most prevalent infertility diagnosis in our study was unexplained infertility, accounting for over 40% of couples at the age 40 or above. Klipstein et al., 2005 Registro PMA 2015 The causes of infertility in older women are different from those in younger women. Women over 35 years of age are nearly twice as likely to present with unexplained infertility. Miller et al.,1999, Gleicher and Barad, 2006,Maheshwari et al., 2008 Compromised ovarian reserve is a factor which, while not always captured in the diagnostic pathway, can be responsible for a diagnosis of unexplained infertility in older women. Kamath et al., 2012

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66 Diritto alla Salute Riproduttiva Articolata come concetto nella Conferenza Internazionale del Cairo sulla Popolazione e Sviluppo del 1994 ( ripresa da Conferenza di Pechino nel 1995 ). Inserita dall ONU tra gli Otto Obiettivi di sviluppo per il nuovo Millennio Definita come Stato di completo benessere fisico, mentale e sociale che non è solo la assenza di malattia, ma che riguarda tutte le varie fasi del sistema riproduttivo e delle sue funzioni (sia femminili che maschili). Implica quindi che ciascuno abbia la possibilità di riprodursi e la libertà di decidere se, quando e quante volte, e senza rischi per la madre ed il nascituro.

67 Ugualianza di genere: La vitrificazione ovocitaria al fine preservare la fertilità in età avanzata permette alla donna, ciò che all uomo è reso possibile da più di 50 anni ossia criopreservare il liquido seminale( prima gravidanza Bunge and Sherman 1953 ). Permette alla donna di diventare madre biologica dei propri figli. Autonomia Riproduttiva/ Giustizia Riproduttiva: La crioconservazione degli ovociti è un'altra tecnica da aggiungere alla già vasta lista di strumenti a disposizione della donna per controllare liberamente il proprio stato di fertilità,sia in senso contraccettivo che riproduttivo. La donna deciderà se, quando, e con chi fare figli, riducendo cosi l ansia riproduttiva contro il tempo che passa,portando inevitabilmente a scelte più serene e ponderate in materia di riproduzione. Gold and Sevulescu 2009, Homburg et al., 2009 Eticamente parlando : Si potrebbe sostenere che è eticamente inaccettabile incoraggiare una donna a sottoporsi ad un trattamento di riproduzione assistita con i propri ovociti a 42 anni avendo un tasso di successo del 6,6% per ciclo, quando il tasso equivalente con i propri ovociti congelati all'età di 30 anni sarebbe > 35% per transfer. Lockwood et al.,2011

68 Questo non è etico

69 CONCLUSIONI: Il tasso di successo del trattamento autologo a fresco per le donne di 45 anni era < 1%. I costi molto elevati per una nascita, riflettono un tasso di fallimento del trattamento di > 99%.

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71 DEFINIZIONE TARIFFA UNICA CONVENZIONALE PER LE PRESTAZIONI DI FECONDAZIONE ETEROLOGA In seguito all approvazione della Conferenza delle Regioni e PP.AA. nella seduta del 4 settembre 2014 del documento sulle problematiche relative alla fecondazione eterologa, è stato ricordato che la scelta della Conferenza delle Regioni e PP.AA. è stata quella di dare indicazioni cliniche ed indirizzi operativi omogenei per garantire sia l esigibilità del diritto alla fecondazione eterologa stabilito dalla sentenza della Corte Costituzionale n.162/2014 che la sicurezza e tutela della salute dei soggetti interessati. In questo quadro, è stato ribadito il principio di considerare la PMA (sia l omologa che l eterologa) un LEA, in attesa, come richiesto, del loro inserimento nel DPCM sui livelli essenziali di assistenza che, come previsto nel Patto per la Salute , dovrà essere rivisto entro la fine dell anno. È stata, quindi, condivisa la necessità di completare il percorso iniziato definendo per questa fase transitoria una tariffa unica convenzionale che quantifichi i costi per queste attività anche al fine di regolare le eventuali compensazioni relative alla mobilità interregionale, continuando a dimostrare un forte senso di unità e capacità di governance del sistema sanitario. Pertanto, considerato che le tecniche di fecondazione eterologa ricomprendono 3 differenti tipologie di attività da effettuarsi in setting assistenziale ambulatoriale, è stata condivisa la seguente proposta di tariffe convenzionali da utilizzare nelle Regioni e PP.AA. e per la relativa compensazione della mobilità interregionale: -Fecondazione eterologa con seme da donatore con inseminazione intrauterina: (compresi 500 per i farmaci); -Fecondazione eterologa con seme da donatore in vitro: (compresi 500 per i farmaci); - Fecondazione eterologa con ovociti da donatrice: (compresi 500 per i farmaci); La Regione Lombardia ha comunicato che fino a quando le prestazioni di PMA non verranno ricomprese nel DPCM che individua i LEA, le stesse saranno a carico dell'assistito anche qualora venissero rese da strutture di altre Regioni. Per quanto riguarda la questione della compartecipazione alla spesa, è stato condiviso che riguarderà la somma dei ticket per le prestazioni previste ed effettuate per questa tecnica di fecondazione nel rispetto dell attuale normativa in materia di specialistica ambulatoriale. In relazione, invece, alla compensazione riguardante le prestazioni effettuate in mobilità per pazienti provenienti da altre Regioni e PP.AA, è stato deciso di proporre, in linea con quanto previsto nel Patto per la Salute, che ogni Regione/PP.AA. riceverà dalle altre la differenza tra la tariffa convenzionalmente definita e quanto già introitato attraverso i ticket, ad eccezione di quanto precedentemente precisato per la Regione Lombardia. Roma, 25 settembre 2014

72 Our main study objective was to determine whether cryopreserving oocytes at age 35 years with the intention to thaw, fertilize, and implant at age 40 years is more cost effective than attempting pregnancy and, if needed, undergoing conventional IVF at age 40 years. In women who plan to delay childbearing until age 40 years, oocyte cryopreservation before 38 years of age reduces the cost to obtain a live birth.

73 Un esempio Il Servizio Sanitario Nazionale rimborsa la sterilizzazione tubarica, stabilendone la relativa remunerazione in specifici DRGs. Se la paziente nel tempo desidera avere ancora figli ricorre alle tecniche di PMA e il SSN provvede per la copertura economica S.S. nata il 30/08/ ( 20 anni ) grav spont TC 1998 ( 24 anni ) grav spont TC 1999 ( 25 anni ) grav spont TC ( esegue sterilizzazione tubarica ) Se avesse ipoteticamente congelato gli ovociti a 25 anni avrebbe eseguito tutti i 7 cicli IVF o avrebbe potuto ottenere una gravidanza in un tempo più breve? il SSN ci avrebbe guadagnato? 2009 ( 35 anni ) 1 ciclo FIVET esito neg 2010 ( 36 anni ) 2 ciclo FIVET esito neg 2010 ( 36 anni ) 3 ciclo FIVET esito neg 2011 ( 37 anni ) 4 ciclo FIVET esito neg 2011 ( 37 anni ) 5 ciclo FIVET esito positivo ( Aborto Clinico 7 sett.) 2012 ( 38 anni ) 6 ciclo FIVET esito neg 2013 ( 39 anni ) 7 ciclo FIVET esito positivo ( gravidanza gemellare autoridotta a singola,ott TC 39.sett. maschio 3030 gr, sta bene )

74 In realtà un numero di fattori potrebbe limitare l'uso effettivo del congelamento ovocitario preventivo a livelli notevolmente inferiori. Tuttavia, solo una piccola percentuale (3%) ha indicato una disponibilità a pagare per lo stoccaggio degli ovociti. Proudfoot et al.2009 Su 1049 donne che rispondevano ad un questionario : 31.5 % erano potenzialmente disponibili a congelare i propri ovociti, il 16,7 % forse o non lo so, ed il 51.8 % non erano disposte a congelare i propri ovociti. Stoop et al 2011 Incertezza: tassi di successo a lungo termine, e potenziali complicazioni della gravidanza, rischi per la salute in età avanzata. la possibile insorgenza di una gravidanza spontanea Stress emotivo e clinico che circonda il SEF e l IVF ( + invasivo di un prelievo di liquido seminale ). Prendere una decisione presto per una eventuale tarda pianificazione di maternità. Sobotka 2013 Le pazienti giungono alla consulenza per la crioconservazione elettiva ad una età troppo avanzata 37 anni. Cobo et al., 2016

75 Inoltre ancora oggi i programmi di crioconservazione degli ovociti e degli embrioni non funzionano in uguale maniera in tutti i centri,in termini di successo. The segmentation of the cycle requires an optimal cryopreservation programme,which is not available in all IVF units. Humaidan et al., 2014 However, despite the recent improvement in live birth rates after replacement of frozen-thawed vitrified oocytes/embryos, it should be emphasized, that in most centers, there is still a gap in live birth rates between fresh and frozen/thawed cycles (in favour of fresh cycle). Orvieto 2013 Across Europe, a large spread in the CPR per transfer of frozen/thawed embryos is seen, varying between 16.7 and 32.9% with an average for Europe of 22.3%. Ferraretti et al 2013 A total of 161 units responded, reflecting 14,890 annual oocyte donation cycles. Only a small proportion (4.2%) of cycles reported in the survey was a result of frozen (banked) oocytes vs fresh oocytes donation ( 95.8 % ), this number is expected to rise in the near future. Weissman et al., 2014 IVF,PR per aspiration and per transfer were 29.1 and 33.2%, respectively, ICSI, PR per aspiration and per transfer were 27.9 and 31.8%, respectively. FER rate per thawing cycles, the pregnancy were 21.3%. ED cycles, the pregnancy rate per fresh transfer were 45.8% ED cyles, the pregnancy rate per thawed transfer were 33.6 %. ESHRE 2016

76 L emancipazione femminile ha un prezzo!! Conclusioni

77 L'emancipazione femminile ha il suo prezzo! La fertilità femminile inizia a diminuire a partire da un'età di circa 30 e si conclude ad un'età media di 41 Ritardo della maternità implica un aumento della subfertilità e infertilità involontaria Le donne più spesso devono ricorrere alla speranza " della tecnologia riproduttiva Egbert te Velde 2001

78 L'emancipazione femminile ha il suo prezzo! Benefici della criopreservazione preventiva degli ovociti ( sono per la madre e per i nati ) Vs IVF in età avanzata - Trattamento più efficace ( alte possibilità di concepimento ) - Basso tasso di aberrazioni cromosomiche nei nati ( aborti ) Vs Ovodonazione - Figlio geneticamente proprio - no informazioni sul donatore dilemma

79 Grazie