ASSISTENZA PRIMARIA. Novembre 2008 Volume 14 Numero 11. Governo Clinico:

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1 ASSISTENZA PRIMARIA Novembre 2008 Volume 14 Numero 11 Governo Clinico: l impatto sulla presa in carico degli assistiti e sul consumo di risorse sanitarie l termine Governo Clinico viene I usato per indicare tutte le attività che hanno come scopo finale il miglioramento dell orga-nizzazione e della qualità dell assistenza sanitaria. Valutarne la reale ricaduta in termini di salute degli assistiti e di efficacia dei servizi è requisito indispensabile al fine di perseguire un continuo oggettivo miglioramento, insito nel processo di Governo Clinico. Al fine di verificare e quantificare l impatto del programma di Governo Clinico dei MMG promosso dall ASL di Brescia, è stata effettuata una apposita elaborazione, i cui risultati provvisori essenziali sono riportati nel presente articolo. METODOLOGIA Sono stati presi in considerazione gli assistiti di 3 gruppi di MMG a secondo della partecipazione del MMG ai progetti di Governo Clinico dell ASL: Gruppo 1: gli assistiti dei 76 MMG che hanno iniziato da tempo a partecipare a progetti di Governo Clinico ed in particolare avevano effet- tuato invii di reports informatizzati all ASL su diabete, ipertensione arteriosa e rischi cardiocerebrovascolare (RCCV) prima del 2007, quando tale trasmissione era su base volontaria. Gruppo 2: gli assistiti dei 234 MMG che hanno iniziato a inviare i reports informatizzati a partire dal 2007, con l avvio dell accordo a- ziendale per il Governo Clinico. Gruppo 3 (di controllo): 382 MMG attivi alla fine del 2007 che non hanno mai partecipato alla trasmissione di report informatizzati per il Governo Clinico. La popolazione assistita nei diversi anni per i diversi gruppi è riportata in tabella 1. Tra le 3 sottopopolazioni individuate sono stati confrontati: presa in carico per diabete ( ) e ipertensione arteriosa ( ). Fonte BDA. Numero medio di ricoveri per tutte le cause ( ). Fonte: BDA. Numero medio di ricoveri per problemi cardio-cerebro vascolari ( ). Fonte: SDO. Consumo pro-capite lordo di risorse sanitarie dal 2003 al 2006 (spesa totale, spesa per ricoveri, spesa per farmaceutica, spesa per specialistica). Fonte: BDA. PRESA in CARICO per DIABETE e IPERTENSIONE ARTERIOSA Nelle figure 1a e 1b vengono presentati i dati aggiustati per sesso ed età riguardanti gli assistiti identificati quali diabetici (a) e ipertesi (b) secondo i criteri BDA. I tassi di prevalenza sono stati aggiustati tramite standardizzazione diretta per il periodo per sesso e fasce d età quinquennali e quindi immediatamente confrontabili. Vi è un generale costante trend di aumento della presa in carico per diabete nel periodo , ma (Continua a pagina 2) Tabella 1: Numerosità della popolazione assistita nel periodo per gruppo di MMG Gruppo-3 (di controllo) Gruppo Gruppo Altri assistiti (PLS, RSA, MMG non più attivi) Totale In allegato: Elenco - Segnalazioni Liste farmaci di attesa distribuiti Spontanee direttamente delle Reazioni dalle Avverse da Farmaci Strutture - Novità ospedaliere in tema di farmaci agli assistiti stupefacenti Percorso di approfondimento in merito alla gastroprotezione con IPP in corso di trattamento acuto con FANS

2 Pagina 2 Figura 1: Tassi di prevalenza standardizzati per presi in carico per diabete (a) e ipertensione (b) nel gruppo-1( ), gruppo-2 ( ), gruppo-3 (------). Limiti di confidenza al 95% NUMERO MEDIO di RICOVERI per TUTTE le CAUSE a-prevalenza Diabete year b-prevalenza Ipertensione year (Continua da pagina 1) soprattutto una chiara e significativa maggior presa in carico di diabetici da parte dei MMG del gruppo-1, seguiti dai MMG del gruppo-2 e, con la prevalenza più bassa, da quelli del gruppo-3. Anche per quanto riguarda l ipertensione arteriosa vi è un costante trend di aumento della presa in carico. Per quanto riguarda i diversi gruppi di MMG vi è una chia- ra e significativa maggior presa in carico di ipertesi (quasi un punto percentuale in più) da parte dei MMG del gruppo 1 e 2 (tra loro simili) rispetto al gruppo 3. Si ricorda che la presa in carico precoce dei soggetti diabetici ed ipertesi è uno degli obiettivi prioritari per il corretto disease management di tali patologie. Si è preso in considerazione il numero medio di ricoveri per tutte le cause nella popolazione adulta (>20 anni, dati BDA). Onde tener conto di eventuali differenze d età e di sesso tra le popolazioni dei 3 gruppi di assistiti, vengono presentati i valori aggiustati per sesso ed età dopo regressione lineare multivariata per ogni singolo anno (figura 2). Si noti come gli assistiti da parte dei MMG del gruppo-1 presentino un significativo minor numero medio di ricoveri rispetto agli altri e come tale differenza sia aumentata dal 2003 al Gli assistiti del gruppo-2 sono anche qui in una posizione intermedia. NUMERO MEDIO di RICOVERI per PROBLEMI CARDIO- CEREBRO-VASCOLARI Si è preso in considerazione il numero medio di ricoveri per patologia cardio-cerebrovascolare (ICD9: , da dati SDO ). Anche in questo caso i dati sono aggiustati per sesso ed età (figura 3). Si nota un trend di diminuzione generale della media di ricoveri per cause CCV, ma anche in questo caso gli assistiti da parte dei MMG del gruppo-1 presentano un significativo minor numero medio di ricoveri rispetto agli altri. CONSUMO PRO-CAPITE DI RISORSE SANITARIE Utilizzando i dati della BDA sono stati analizzati, per i 3 gruppi sopraccitati, il consumo di risorse sanitarie (spesa totale lorda, spesa lorda per ricoveri, spesa lorda per farmaceutica, spesa lorda per specialistica). Onde tener conto di eventuali differenze d età e di sesso tra le popolazioni dei 3 gruppi di MMG vengono presentati i valori aggiustati per sesso ed età dopo regressione lineare multivariata per ogni singolo (Continua a pagina 5)

3 Pagina 3 POLIZIA MORTUARIA: linee guida La Direzione Sanitaria dell'asl, in collaborazione con il Dipartimento di Prevenzione Medico ha redatto, alla luce della vigente normativa, le Linee Guida di Polizia Mortuaria; esse, per la parte di competenza dei Medici delle Cure Primarie, sono state presentate e discusse nella seduta del Comitato Aziendale per la Medicina Generale del 10 settembre Di seguito si riporta l'estratto del testo, intera mente c onsultabile s u nella sezione operatori - Medici delle Cure Primarie - Stili di vita e prevenzione, per la parte di competenza dei Medici delle Cure Primarie. omissis 1. LA DIAGNOSI DI MORTE Pur essendo, tale adempimento, non espressamente menzionato dal vigente Regolamento di Polizia Mortuaria, si ritiene tuttavia che, essendo essa un atto certamente diagnostico, come tale può essere redatta solo da personale medico. Al riguardo, possono verificarsi tre circostanze: a) decesso a domicilio In tal caso la diagnosi di morte deve essere posta dal Medico di Medicina Generale (negli orari di servizio) o dal Medico di Continuità Assistenziale (nei competenti giorni e orari), così come, peraltro, espressamente previsto per quest ultimo dal comma 16 dell art. 67 dell ACN del La diagnosi di morte deve essere effettuata nel più breve tempo possibile e comunque entro un termine di tempo congruo, in considerazione del fatto che dall ora della morte possono trascorrere massimo 24 ore entro le quali è necessario compilare la scheda ISTAT ed effettuare l accertamento della morte. b) decesso in luogo pubblico Nella fattispecie può essere effettuata la diagnosi di morte, nel caso in cui non sia noto il Medico di Medicina Generale (soprattutto in città e nei grossi centri), dal S.S.U.Em. 118 (mediante invio di autoambulanza medicalizzata), che in tal senso ha dichiarato la propria disponibilità. c) decesso in Struttura Ospedaliera o RSA In tale caso, il decesso è constatato ovviamente dal personale medico della struttura. Le Imprese di Onoranze Funebri sono autorizzate all effettuazione di tutte le attività di competenza (vestizione, collocazione in bara) solo dopo l avvenuta diagnosi di morte posta dal medico; l applicazione di sistemi refrigeranti può avvenire solo dopo l accertamento della morte da parte del medico necroscopo e comunque non prima che siano trascorse 24 ore dal decesso (salvo i casi previsti dalla normativa vigente: decapitazione, avanzato stato di decomposizione o putrefazione, ecc ). La diagnosi di morte di cui sopra non deve essere confusa con la dichiarazione di morte o avviso di morte, i quali adempimenti sono di competenza dei congiunti, conviventi o direttori della struttura (nei casi di decesso in ospedale o RSA), volti a comunicare all ufficiale di stato civile l avvenuto decesso; essa di fatto è propedeutica alle attività di competenza delle Imprese di Onoranze Funebri e alle procedure di comunicazione all Ente Locale. La constatazione di decesso può essere richiesta dalla Autorità Giudiziaria nell ambito delle indagini dalla stessa disposte; in quest ultimo caso, ogni medico indipendentemente dalla funzione svolta, è tenuto a prestare la propria opera rilasciando la certificazione richiesta. 2. SCHEDA ISTAT Come noto, la compilazione della scheda ISTAT, valida ai fini statistici, deve essere effettuata entro 24 ore dall avvenuta certificazione del decesso. Nel caso di decesso a domicilio, la compilazione della scheda ISTAT sembra ragionevolmente che possa essere posta in carico al Medico di Medicina Generale, in quanto tale sanitario, più di altri, è in possesso degli elementi conoscitivi clinici idonei ad una verosimile definizione delle cause di morte. Resta ovvio che, nei giorni e negli orari di assenza del Medico di Medicina Generale (sabato, festivi e notturni), tale funzione è assorbita dal Medico di Continuità Assistenziale, salvo che possa essere procrastinato entro e non oltre le 24 ore l intervento del MMG, certamente più appropriato per i motivi sopra esplicitati. Nel caso di decessi in Struttura Ospedaliere o RSA, la scheda ISTAT è compilata dal medico di Direzione Sanitaria. In caso di riscontro autoptico la scheda è redatta dal medico che esegue l autopsia. 3. ACCERTAMENTO DI DECESSO (VISITA NECROSCOPICA) La visita necroscopica o accertamento di decesso deve essere effettuato entro 24 ore dal decesso stesso. Per i casi di morte a domicilio tale adempimento è di competenza dei Medici con funzione igienistiche dell ASL oppure dai M.M.G. provvisti di idonea autorizzazione. omissis Per i soggetti deceduti in luoghi pubblici e successivamente trasportati presso le sale mortuarie delle strutture ospedaliere, le visite necroscopiche restano di competenza dei medici con funzioni igienistiche dell ASL, dovendosi, in tali casi, configurare il ruolo delle Strutture Ospedaliere quale mera accoglienza e ospitalità della salma. omissis E superfluo ricordare che, in sede di accertamento di morte, la visita medica è obbligatoria prevedendosi ovviamente che il necroscopo si rechi nel luogo dove il deceduto si trova e proceda, prima della stesura del certificato, alla ricognizione della salma.

4 Pagina 4 Certificazioni per attività sportive non agonistiche In seguito a numerose segnalazioni effettuate da MMG relative alla non corretta applicazione di quanto previsto dal Decreto Ministero Sanità del 28 febbraio 1983 in tema di certificazioni per attività sportive non agonistiche, è stata inviata al Direttore dell'ufficio Scolastico Provinciale (ex Provveditorato agli Studi) e al Presidente dell'ordine dei Medici la comunicazione di cui se ne riporta lo stralcio. Dipartimento Cure Primarie li Accordi Collettivi Nazionali per la Medicina Gene- G rale e per la Pediatria di Libera Scelta, rispettivamente agli art. 45 e 44 prevedono, tra i compiti del Medico e del Pediatra, senza oneri economici per il cittadino,: la certificazione di idoneità allo svolgimento di attività sportive non agonistiche di cui al Decreto Ministero Sanità del 28 febbraio 1983, art. 1 lettera a) e c), nell ambito scolastico, a seguito di specifica richiesta dell autorità scolastica competente. L allegato H meglio definisce l attività sportiva non agonistica in ambito scolastico, individuando la stessa nelle attività fisico sportive organizzate dagli Organi Scolastici nell ambito delle attività parascolastiche, le attività inserite nel P.O.F. (Piani Offerte Formative) e i Giochi Sportivi Studenteschi nelle fasi provinciali e regionali precedenti quella nazionale. Viene inoltre specificato che: a) per attività parascolastiche si intendono le attività fisico sportive svolte in orario e- xtracurriculare, con partecipazione attiva e responsabile dell insegnante, finalizzate alla partecipazione a gare e campionati e caratterizzate da competizioni tra atleti; b) per la partecipazione ai Giochi della Gioventù ed ai Giochi Sportivi Studenteschi è richiesta la certificazione di stato di buona salute e- sclusivamente per gli alunni selezionati per la partecipazione alle fasi provinciali e regionali successive a quelli di Istituto o Rete di Istituti (sovrintesi da un unica autorità scolastica); c) la certificazione di stato di buona salute per la partecipazione alle manifestazioni sportive organizzate da Enti pubblici o privati ed inserite nel Piano Offerta Formativa del programma scolastico è dovuta per le sole attività che rientrano tra quelle definite la punto a); d) non necessitano di certificazione la partecipazione ai Giochi Sportivi Studenteschi nella scuola elementare, in quanto sono limitati alla fase di Istituto ed hanno carattere educativo, formativo e mai competitivo. La richiesta di certificazione deve essere effettuata solo per gli aventi diritto, utilizzando specifici moduli debitamente compilati, firmati e timbrati dall autorità scolastica competente, dai quali si evinca chiaramente la tipologia di attività per la quale si richiede la certificazione. Nel caso in cui vengano richieste certificazioni per tipologie di attività diverse da quelle sopra elencate, il Medico e il Pediatra qualora ne ritengano opportuno il rilascio, richiederanno al cittadino il pagamento della prestazione.

5 Pagina 5 Figura 2: Media aggiustata di ricoveri per mille assistiti nel periodo per i 3 gruppi di MMG (Continua da pagina 2) X1.000 X Figura 3: Media aggiustata di ricoveri CCV nel periodo per i 3 gruppi di MMG gruppo controllo gruppo-2 gruppo-1 media ricoveri per tutte le cause media ricoveri per problemi CCV anno. Per tutti gli anni del periodo la spesa pro-capite lorda totale (ricoveri + farmaceutica + specialistica) risulta significativamente più bassa negli assistiti da parte dei MMG del gruppo-1 rispetto al gruppo controllo, con gli assistiti del gruppo-2 in posizione intermedia (tabella 2). La differenza si è andata ampliando nel periodo considerato: dal -2,45% nel 2003 (907 verso 930 ) al 5,43% nel 2006 (955 verso 1.010, P<0,0001): in tale anno il valore della spesa pro-capite risultava inferiore in maniera statisticamente significativa anche per il gruppo-2 (986, P=0,004). La tabella 3 riporta la spesa procapite lorda ripartita per le maggiori voci di spesa (ricoveri, farmaceutica territoriale e specialistica): si noti che la minor spesa pro-capite del gruppo-1 è determinata essenzialmente da una minor spesa per ricoveri in tutto il periodo che è andata accentuandosi nel 2006 (-7,47% rispetto al gruppo controllo). La spesa pro-capite per farmaceutica risultava invece lievemente più elevata per gli assistiti del gruppo-1 e 2 nel 2003 (211 e 212 verso 205 del gruppo controllo) ma è cresciuta meno nel corso degli anni e si è andata allineando a quella del gruppo controllo nel (Continua a pagina 6) Tabella 2: Spesa sanitaria pro-capite lorda complessiva nel periodo per gruppo di MMG, dati aggiustati per sesso ed età scost. % Anno periodo gruppo-3 di controllo ,010 8,6% gruppo ,4% gruppo ,2% P value-gruppo2/controllo 0,7 0,08 0,18 0,004 P value-gruppo1/controllo 0,03 0,1 0,001 <0,0001 gruppo-1/controllo -2,45% -1,82% -3,80% -5,43%

6 Pagina 6 Tabella 3: Spesa pro-capite lorda per Ricoveri, Farmaceutica territoriale e Specialistica nel periodo per i gruppi di MMG (valori aggiustati per sesso ed età) RICOVERI FARMACEUTICA SPECIALISTICA Anno scost. % periodo gruppo-3 di controllo ,0% gruppo ,5% gruppo ,8% P value-gruppo2/controllo 0,6 0,08 0,06 0,012 P value-gruppo1/controllo 0,001 0,1 <0,0001 <0,0001 gruppo-1/ controllo -5,53% -3,12% -6,54% -7,47% gruppo-3 di controllo ,6% gruppo ,3% gruppo ,8% P value-gruppo2/controllo <0,0001 0,008 0,04 0,6 P value-gruppo1/controllo 0,03 0,1 0,3 0,8 gruppo-1/ controllo 3,06% 1,92% 1,11% 0,28% gruppo-3 di controllo ,1% gruppo ,6% gruppo ,8% P value-gruppo2/controllo 0,2 0,3 0,04 0,6 P value-gruppo1/controllo 0,8 0,3 0,3 0,001 gruppo-1/ controllo 0,39% -2,00% -3,15% -5,35% Infine, la spesa pro-capite per specialistica che risultava invece simile nel 2003 tra i vari gruppi è cresciuta meno per gli assistiti del gruppo-1 che nel 2006 presentavano quindi una spesa pro-capite inferiore (176 verso 186, P=0,001). CONCLUSIONI Si deve innanzitutto premettere che la presente classificazione dei MMG in 3 gruppi ha un significato in termini di popolazione del gruppo e non in termini di singolo MMG. Inoltre all interno dei 3 gruppi esistono ampie variazioni tra i MMG, per cui nel gruppo di controllo possono esservi anche MMG con indicatori simili o migliori rispetto a quelli del gruppo-1 e viceversa. Esistono dinamiche generali che influenzano tutti i MMG, ma vi sono indicatori di un più efficiente ed efficace disease mana-gement da parte MMG gruppo-1 e in minor misura gruppo-2: la prevalenza di diabetici ed ipertesi presi in carico è significativamente maggiore, indice di una gestione più sistematica e più attenta dei malati cronici; il tasso di ospedalizzazione è significativamente minore, sia per tutte le cause che per le sole patologie cardiocerebrovascolari, con un divario che tende ad incrementare nel tempo: il corrispondente significato in termini di salute è evidente; la spesa pro capite lorda totale (ricoveri + specialistica + farmaceutica per il totale degli assistibili) risulta significativamente più bassa, con tendenza a divaricarsi ulteriormente nel tempo. Tale fenomeno è legato in parte ad una pre-selezione dei MMG (i più virtuosi partecipano di più anche al Governo Clinico) ma vi è evidenza anche di un miglioramento più accentuato nell ultimo periodo per il gruppo-1 (consumo di risorse, rico- veri ecc.) e di un miglioramento nel gruppo-2, in concomitanza allo sviluppo del processo di Governo Clinico. Michele Magoni Nel prossimo numero verranno riportati, per i 3 gruppi, i risultati dell analisi sui consumi farmaceutici trimestrali (totali, diabete, ipertensione arteriosa, dislipidemie). stampato in proprio Direzione e Amministrazione a cura Dipartimento Cure Primarie Azienda Sanitaria Locale di Brescia Via Galileo Galilei, Brescia Tel. 030/ Fax 030/ medici.asl@aslbrescia.it website: