Capitolo 1 ANATOMIA CHIRURGICA

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1 Capitolo 1 ANATOMIA CHIRURGICA La chirurgia del glaucoma non può prescindere dalla precisa conoscenza del limbus sclero-corneale e dell anatomia dell angolo irido-corneale (Fig ).

2 Anatomia del limbus (in sezione) Anatomia del limbus (in sezione): le linee rosse delimitano il blocco di tessuto definito limbus la linea spezzata blu indica la zona di transizione tra cornea e sclera L ampiezza del limbus è di circa 1 mm, con estensione maggiore sul meridiano verticale dove gli epiteli di cornea e congiuntiva si fondono al confine con la membrana di Bowman. Posteriormente a questo margine le fibre corneali trasparenti e azzurrognole si fondono con le fibre della sclera che risultano bianche e opache e che, in questo punto, si separano per accogliere a cuneo le fibre corneali: si forma pertanto una fascia di transizione bluastra che si percepisce chiaramente. Il riconoscimento di questi importanti reperi anatomici è fondamentale per un corretto accesso chirurgico alle strutture angolari. Infatti il punto in cui queste fibre corneali terminano sovrasta lo sperone sclerale e la radice dell iride e pertanto esso costituisce un importante repere anche per le strutture dell angolo camerulare. Capitolo 1 - Anatomia chirurgica Anatomia del limbus (visione dall alto) Anatomia del limbus (visione dall alto): A. Limbus prima della peritomia congiuntivale B. Limbus dopo la peritomia congiuntivale. Nel disegno è delimitato dalle marcature rosse. Il limbus chirurgico è l area blu-grigiastra tra la sclera e la cornea chiara (delimitata dalle marcature rosse); può essere individuato dopo la rimozione della congiuntiva e della capsula di Tenone (fig.1.2b). Il suo limite posteriore normalmente si sovrappone alla parte anteriore del trabecolato sclero-corneale. Schematicamente possiamo identificare le seguenti strutture in senso anteroposteriore: il limite anteriore del limbus, costituito dalla linea di Schwalbe, il limite posteriore costituito dallo sperone sclerale e infine il trabecolato compreso tra queste due strutture. La congiuntiva e la capsula di Tenone si inseriscono sulla cornea a livello della membrana di Bowman, ricoprendo il limbus. In buona parte degli interventi antiglaucomatosi (soprattutto fistolizzanti) la congiuntiva e la capsula di Tenone sono strutture da rispettare e da manipolare con molta cautela: la loro integrità contribuisce infatti alla buona riuscita della procedura chirurgica. La capsula di tenone risulta strettamente aderente sia alla congiuntiva sovrastante che all episclera sottostante, lungo una linea che corre circa 1 mm posteriormente alla giunzione sclero-corneale. Durante la preparazione di una lembo con base al fornice, a causa di questa disposizione, è possibile dissecare insieme congiuntiva e capsula, come se si trattasse di un singolo strato, iniziando l incisione in corrispondenza del limite della Bowman. Questo tipo di dissezione è poco traumatica e ha il vanataggio di permettere un facile ed accurato ripristino dei rapporti anatomici originari. Al di sotto della capsula di Tenone è presente uno straterello connettivale sottile e fortemente vascolarizzato detto episclera. Quindi dall esterno all interno si incontra un alternarsi di strati fortemente vascolarizzati come la congiuntiva e l episclera e strati completamente avascolari come la Tenone e la sclera. 4

3 Fig. 1.1 Anatomia del limbus (in sezione) Fig.1.2A Fig.1.2B Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 5

4 ?????? Visualizzazione dei principali punti di riferimento nella dissezione di un lembo sclerale alla profondità di 1/3 dello spessore sclerale. Il limite posteriore del limbus normalmente si sovrappone alla parte anteriore del trabecolato sclero-corneale. Schematicamente possiamo identificare le seguenti strutture in senso antero-posteriore: il limite anteriore del limbus, costituito dalla linea di Schwalbe, il trabecolato e il limite posteriore costituito dallo sperone sclerale: quindi il limbus chirurgico comprende la linea di Schwalbe anteriormente, il trabecolato al centro e lo sperone sclerale posteriormente. Quando si effettua un intervento chirurgico antiglaucomatoso bisogna tenere ben presente questi reperi chirurgici. Capitolo 1 - Anatomia chirurgica Anatomia dell angolo camerulare Il punto di inserzione della radice dell iride costituisce un altro repere anatomico importante: negli occhi di dimensioni normali si trova a mm posteriormente al limbus, mentre negli occhi di dimensioni ridotte (bulbi ipermetropi) si localizza tanto più anteriormente quanto più l occhio è piccolo. Dietro il punto di inserzione della radice dell iride e sotto lo sperone sclerale si trova il corpo ciliare, la cui incisione accidentale rappresenta un grave errore chirurgico. Il corpo ciliare costituisce un anello che in sezione appare grossolanamente triangolare, applicato alla faccia interna della sclera, che si estende dallo sperone sclerale fino all ora serrata. La proiezione dell anello ciliare sulla parete esterna della sclera giunge posteriormente a 7mm nel settore temporale e 6mm nel settore nasale rispetto al limbus. Quando si effettua un intervento per glaucoma bisogna considerare l ampiezza dell angolo irido-corneale e il punto di inserzione della radice dell iride. Infatti durante questo tipo di interventi è importante distinguere l angolo irido-corneale in aperto e chiuso. 1. In un occhio con angolo aperto: se si effettua un incisione attraverso il margine anteriore del limbus, si arriverà in camera anteriore (CA) anteriormente alla linea di Schwalbe se si effettua un incisione medio-limbare, si giunge in CA in corrispondenza della linea di Schwalbe se si esegue invece un incisione posteriore, si sovrasta lo sperone sclerale. 2. In un occhio con angolo chiuso: un incisione medio-limbare costituisce un errore in quanto penetra in camera anteriore attraverso il recesso angolare o addirittura attraverso il corpo ciliare, con possibili gravi conseguenze. Pertanto è indicato eseguire un taglio più anteriore o angolato anteriormente. 6

5 Fig.1.3 Fig.1.4 Anatomia dell angolo camerulare Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 7

6 Canale di Schlemm Il canale di Schlemm è importante per l esecuzione di alcuni interventi antiglaucomatosi, come la canaloplastica e la trabeculotomia ab externo. Esso è un canale circolare che forma un anello completo costeggiando tutta la circonferenza limbare. Il canale di Schlemm presenta un diametro che varia da 190 a 370 micron. E limitato lateralmente dallo sperone sclerale e posteriormente dalla porzione filtrante del trabecolato. La sua proiezione sulla superficie esterna del bulbo cade immediatamente al di dietro del limite posteriore del limbus. Il canale di Schlemm è collegato da un plesso venoso intrasclerale ad un plesso venoso episclerale: entrambi questi plessi venosi ricevono gli emissari del canale ed hanno notevole importanza per lo scarico dell umor acqueo. Per quanto riguarda gli aspetti gonioscopici, i punti di repere più utili sono soprattutto lo sperone sclerale e, quando è ben visibile, la linea di Scwalbe. Il chirurgo del glaucoma deve conoscere dettagliatamente anche alcuni concetti di fisiologia per comprendere meglio il razionale delle più recenti tecniche chirurgiche antiglaucomatose (come la trabeculectomia ab interno con il Trabectome). La principale via di deflusso dell umor acqueo è costituita dal trabecolato e dalla parete interna del canale di Schlemm. L umor acquo esce dal bulbo oculare attraverso il trabecolato, che è una fitta rete. Quindi l umor acqueo raggiunge il limitrofo canale di Schlemm, che drena direttamente nella vene acquose. La rete trabecolare contiene 3 differenti strati. Lo strato di tessuto più vicino alla CA è il trabecolato uveale, costituita da una rete di prolungamenti del tessuto di connessione che parte dall iride e dal corpo ciliare. Questo strato non offre molta resistenza al deflusso dell umor acqueo perché gli spazi intercellulari sono ampi. Lo strato successivo è il trabecolato corneo-sclerale, caratterizzato dalla presenza di lamelle ricoperte da cellule simil-endoteliali poste su una membrana basale. Le lamelle sono formate da glicoproteine, collagene, acido ialuronico e fibre elastiche. Il terzo strato è il trabecolato juxtacanalicolare, che è in diretto contatto con la parete interna delle cellule endoteliali del canale di Schlemm. Esso è formato da cellule contenute in una densa matrice extracellulare. Si ritiene che la maggiore resistenza al deflusso dell umor acqueo sia determinata da questo strato perché i suoi spazi intercellulari sono molto stretti. Infine l umor acqueo attraversa lo strato di cellule endoteliali del canale di Schlemm, che costituiscono l ultima barriera che l umor acqueo deve superare per uscire dal bulbo. Capitolo 1 - Anatomia chirurgica 8

7 Fig.1.5 Canale di Schlemm Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 9

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9 ANESTESIA Capitolo 2

10 12 Capitolo 2 - Anestesia

11 Introduzione L anestesia nella chirurgica del glaucoma dipende in particolare dalle preferenze del chirurgo, ma anche dalla complessità della procedura chirurgica, dalla presenza di altre malattie sistemiche e dalla collaborazione del paziente. Per l esecuzione di un intervento antiglaucomatoso, combinato o meno alla facoemulsificazione, si può sottoporre il paziente tanto ad un anestesia generale quanto ad un anestesia loco-regionale (retrobulbare, peribulbare, sottotenoniana) che risulta la più frequentemente utilizzata o anche ad un anestesia topica. La maggior parte dei chirurghi nel mondo effettua questi interventi in anestesia locale, con il monitoraggio cardio-vascolare e un accesso venoso disponibile. È consigliabile avere la pronta disponibilità dell anestesista per controllare eventuali eventi avversi che comunque sono molto rari. Qualche volta può essere utile associare una blanda sedazione all anestesia locale. L utilizzo dell anestesia locale (o anche topica), rispetto all anestesia generale, comporta diversi vantaggi: Minore morbidità e mortalità legate all anestesia generale Minor incidenza di nausea e vomito postoperatori Migliore stabilità cardio-polmonare Rapido ritorno alla deambulazione Prolungata analgesia postoperatoria Minori costi. Gli anestetici più utilizzati per l anestesia locale sono la mepivacanina (durata di azione: minuti), la lidocaina (durata di azione: 1,5-2,5 ore), la bupivacaina (durata di azione: 2-4 ore) e la ropivacaina (durata di azione: 2-6 ore): quest ultima permette al paziente di godere di qualche ora di analgesia postoperatoria. Il blocco retrobulbare rappresenta la scelta preferita dalla maggior parte dei chirurghi, poiché un buon livello di acinesia e analgesia può essere raggiunto con una quantità limitata di anestetico, riducendo, rispetto alla peribulbare, le possibilità di aumento della pressione intraorbitaria (Fig. 2.1). Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 13

12 Anestesia retrobulbare per l esecuzione di un intervento antiglaucomacoso Viene generalmente utilizzato un ago smusso da 25G (ago retrobulbare di Atkinson, Eagle Labs, Rancho Cucamonga, California). Tale tecnica può essere completata da un iniezione di 2 cc di anestetico al canto interno. E buona norma associare anche l iniezione di una piccola quantità di jaluronidasi (5U\mL, cioè ml della siringa da 10 ml) per favorire la diffusione dell anestetico. L acinesia dell orbicolare viene ottenuta iniettando lentamente 1.5 ml di anestetico anteriormente al setto orbitario. Qualora si opti per un anestesia peribulbare, possono essere eseguite quattro iniezioni periconiche nei quattro quadranti per meglio distribuire l anestetico. L anestesia sottotenoniana presenta il vantaggio di non creare un aumento della pressione intraorbitaria per le ridotte quantità di anestetico iniettato (1,5 ml), ma sottopone ad un maggior rischio di emorragia. E stata proposta in diversi quadranti: supero-temporale, canto interno e infero-nasale. In tutti i casi di anestesia iniettiva il blocco può essere ottenuto per esempio con carbocaina 2% (o lidocaina 2%), eventualmente associata a marcaina 0,50% (rapporto 1:1) qualora si preveda una maggiore durata dell intervento. L oculopressione, consentendo una migliore diffusione della soluzione anestetica e una diminuzione della IOP, rappresenta un momento importante nella preparazione del paziente, anche se molti chirurghi non la applicano perché sostengono che possa indurre un ulteriore aumento della IOP, pericoloso in pazienti affetti da glaucoma; essa viene mantenuta per circa 20 minuti a valori compresi tra 30 e 40 mm Hg. Se si desidera raggiungere una completa acinesia palpebrale, si può associare un blocco del faciale (Van Lint). Alcuni Autori utilizzano l anestesia topica mediante xilocaina 4% e tetracaina HCl 0,5%; in questo caso oltre all anestesia da contatto viene spesso eseguita l iniezione intracamerulare di xilocaina 1% senza conservanti. Una buona esposizione del campo operatorio può essere ottenuta facendo guardare il paziente verso il basso. In genere viene comunque preferita una forma di anestesia acinetica, data la delicatezza di diversi manovre chirurgiche come la dissezione del lembo sclerale. Si riserva l anestesia generale ai pazienti a cui non è possibile eseguire un anestesia locale quali bambini, adulti claustrofobici, particolarmente ansiosi, affetti da alterato stato mentale, quelli con storia di scarsa collaborazione durante un pregresso intervento eseguito in anestesia locale, pazienti con nistagmo, tremori o soggetti che non sono in grado di mantenere una posizione supina. Inoltre alcuni chirurghi preferiscono l anestesia generale per una maggiore tranquillità personale durante l intervento, altri perché ritengono in alcuni casi rischiosa l anestesia locale (pazienti con gravi coagulopatie, pazienti con bulbi molto lunghi come nei miopi elevati o nei glaucomi congeniti). Le considerazioni appena esposte possono essere riproposte per tutti gli interventi descritti in questo testo. Capitolo 2 - Anestesia 14

13 Fig.2.1. Anestesia retrobulbare per l esecuzione di un intervento antiglaucomatoso Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 15

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15 CHIRUGIA PERFORANTE: TRABECULECTOMIA E SUE VARIANTI Capitolo 3

16 18 Capitolo?? -?????

17 Introduzione In generale, l intervento chirurgico per il glaucoma è indicato in caso di scarso controllo tonometrico con terapia topica ipotonizzante e/o parachirurgia laser o in caso di scarsa compliance del paziente alla terapia medica. Le opzioni chirurgiche sono numerose, con diverso grado di efficacia ma anche con diverso tasso di complicanze. La decisione terapeutica, va presa caso per caso ed è realmente difficile proporre uno schema di trattamento. La trabeculectomia rappresenta tra le varie opzioni chirurgiche ancora oggi il gold standard della chirurgia antiglaucomatosa, soprattutto se associato all utilizzo di antimetaboliti. La trabeculectomia è classicamente indicata nei seguenti casi: Glaucomi ad angolo chiuso o aperto scompensati Glaucomi ad angolo chiuso o aperto compensati con più di due farmaci (target pressorio molto basso) Glaucomi post-traumatici Glaucomi già operati senza successo. La trabeculectomia riduce la IOP facendo defluire l umore acqueo dalla camera anteriore (CA) nello spazio sottocongiuntivale o, per essere più precisi, al di sotto della capsula di Tenone; tale filtrazione avviene attraverso una soluzione di continuo nella parete sclerale a livello del trabecolato alterato. Lo spazio extraoculare al di sotto della congiuntiva in cui si accumula l umor acqueo defluito si chiama bozza e viene successivamente drenato dai vasi sanguigni. La trabeculectomia garantisce ottimi risultati tonometrici e visivi nella grande maggioranza degli occhi operati. Fornire numeri e percentuali precisi rimane comunque un impresa ardua, a causa delle difficoltà che si incontrano nel paragonare i vari lavori pubblicati, che spesso differiscono tra loro sia per il metodo (retrospettivo o prospettico, randomizzato o no, ecc.) sia per le numerose varianti nella tecnica chirurgica. Di recente si è diffusa enormemente la tendenza di molti chirurghi ad associare l utilizzo di antimetaboliti all intervento di trabeculectomia: l antimetabolita sembra migliorare l efficacia dell intervento, anche se secondo alcuni autori non c è attualmente evidenza scientifica solida per affermare la chiara superiorità dell utilizzo della mitomicina-c (MM-C) nei confronti della trabeculectomia standard. Tecnica chirurgica Come detto, la trabeculectomia riduce la IOP facendo defluire l umore acqueo nello spazio sottocongiuntivale o, per essere più precisi, al di sotto della capsula di Tenone; tale filtrazione, che avviene attraverso una soluzione di continuo nella parete sclerale a livello del trabecolato, è inevitabilmente influenzata nel decorso postoperatorio dalle reazioni cicatriziali che coinvolgono la congiuntiva e la capsula di Tenone. Di seguito verrà descritta la tecnica di trabeculectomia probabilmente più diffusa, ma va ricordato che nelle diverse fasi dell intervento possono essere apportate varie modifiche che riguardano: tipo di lembo congiuntivale, tipo di sportello sclerale, eventuale uso di antimetaboliti e metodica per l asportazione del tassello sclero-corneale. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 19

18 Esposizione del campo operatorio ll primo passaggio dell intervento è costituito da una corretta esposizione del campo operatorio, che consente al chirurgo di accedere comodamente alle delicate strutture oculari che dovrà manipolare. L apposizione di una sutura di trazione, di solito in seta 4.0, sul muscolo retto superiore risulta molto utile in caso si esegua l intervento in anestesia loco-regionale o anestesia generale: essa verrà tesa durante le fasi chirurgiche sulla sclera e rilasciata durante le fasi sulla cornea o sulla CA. Per afferrare il muscolo generalmente si utilizzano pinze dedicate (pinza di Graefe o pinza di Verzella). Una volta passata la sutura, il filo in seta viene ancorato con un Diffenbach o con un piccolo Pean. Capitolo 3 - Chirugia perforante: trabeculectomia e sue varianti Esposizione del campo operatorio nella fase sclerale In alternativa alla sutura di trazione, per ottenere una buona esposizione del campo operatorio nella fase sclerale, si può utilizzare un asciughino in merocel opportunamente sagomato e incastrato nel blefarostato. Con questa manovra si riesce a ruotare il bulbo in inferoversione in modo da permettere al chirurgo un agevole accesso alla sclera nel settore superiore. Terminata la fase sclerale dell intervento, l asciughino viene rimosso e il bulbo ritorna in posizione primaria per poter eseguire la fasi dell intervento sulla cornea o sulla CA. 20

19 Fig.3.1. Esposizione del campo operatorio Fig.3.2. Esposizione del campo operatorio nella fase sclerale Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 21

20 Preparazione del letto sclerale La prima fase dell intervento consiste nel preparare un lembo congiuntivocapsulare ad ore 12, a base limbus o fornice; l ampiezza dell incisione deve essere di circa 6-7 mm; nel caso di lembo a base limbus, l incisione viene eseguita a distanza di circa 8-10 mm dal limbus. La scelta del tipo di cerniera (base fornice o limbus) dipende sostanzialmente dalle preferenze del chirurgo e dalle necessità del singolo caso. La cerniera base fornice è la più utilizzata. Dopo la preparazione del lembo congiuntivo-capsulare vengono esposti il letto sclerale e il limbus chirurgico (linee rosse nella fig.3.3; vedi anche capitolo 1, fig.1.3). L eventuale sanguinamento della superficie sclerale viene arrestato con la diatermia; questa deve essere relativamente conservativa perchè non deve coartare il tessuto sclerale. E fondamentale, prima della creazione del lembo congiuntivo-capsulare, valutare la posizione dei collettori venosi (perforanti), la cui incisione va assolutamente evitata: è infatti molto importante evitare di scollare la congiuntiva in un punto dove non è possibile effettuare le fasi successive dell intervento a causa della presenza delle perforanti. A tal fine è consigliabile strisciare delicatamente un ferro smusso (per esempio le branche chiuse di un paio di forbici di Wescott) per ottenere una transitoria ischemia della congiuntiva che permetterà di far apprezzare in trasparenza la posizione dei collettori venosi. In questo modo il chirurgo può scegliere il punto più appropriato in cui iniziare lo scollamento congiuntivo-capsulare. Capitolo 3 - Chirugia perforante: trabeculectomia e sue varianti Scolpitura dello sportello sclerale In alternativa alla sutura di trazione, per ottenere una buona esposizione del campo operatorio nella fase sclerale, si può utilizzare un asciughino in merocel opportunamente sagomato e incastrato nel blefarostato. Con questa manovra si riesce a ruotare il bulbo in inferoversione in modo da permettere al chirurgo un agevole accesso alla sclera nel settore superiore. Terminata la fase sclerale dell intervento, l asciughino viene rimosso e il bulbo ritorna in posizione primaria per poter eseguire la fasi dell intervento sulla cornea o sulla CA. 22

21 Fig Preparazione del letto sclerale Fig Scolpitura dello sportello sclerale Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 23

22 Dissezione dello sportello sclerale La dissezione sclerale viene effettuata parallelamente alla sclera, su un unico piano, alla profondità di micron. Essa può essere praticata con un comune bisturi crescent bevel-up oppure con un bevel-up appositamente costruito dalla Grieshaber fino a giungere per 1 mm circa in cornea chiara, quindi appena anteriormente al limbus. Si comincia la dissezione dall incisione posteriore alla profondità desiderata e, mantenendosi sullo spesso piano chirurgico, si procede anteriormente. Per una corretta esecuzione di questa manovra, è utile afferrare lo sportello sclerale che si sta scolpendo con una pinza con denti HOSKIN (per esempio pinza Colibrì) e trazionare delicatamente il tessuto: in questo modo le fibre sclerali vengono messe in tensione e risulta così più agevole identificare e sezionare con il crescent le fibrille, creando un piano unico di clivaggio. Come detto la dissezione va proseguita per 1 mm circa in cornea chiara. Capitolo 3 - Chirugia perforante: trabeculectomia e sue varianti Identificazione dei punti di repere dopo la dissezione dello sportello sclerale Si evidenziano al di sotto dello sportello sclerale il flap sclerale (F) che è ribaltato, la cornea chiara (A) anteriormente, il trabecolato (linea grigia) formato da fibre parallele (B) che si fonde con le fibre della sclera bianca opaca (D). La giunzione tra la banda grigia trabecolare (B) e la sclera (D) corrisponde in superficie (E) allo sperone sclerale (S). Il Canale di Schlemm (C) è adiacente allo sperone sclerale (S). Il punto di repere superficiale (E) dello sperone sclerale costituisce il più importante repere chirurgico: infatti esso indica il sito dello sperone sclerale (S) e quindi indica sia il limite posteriore del trabecolato corneo-sclerale che il chirurgo deve rimuovere durante l intervento di trabeculectomia che la localizzazione del canale di Schlemm. Il chirurgo con la sua visione dall alto così identifica in sequenza, procedendo in maniera centripeta i seguenti punti di repere: lo sperone sclerale, il trabecolato, la linea di Scwhalbe e la cornea, cioè il limbus chirurgico (vedi anche capitolo 1, fig.1.3). 24

23 Fig.3.5A. Dissezione dello sportello sclerale Fig Scolpitura dello sportello sclerale Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 25

24 Visione in sezione laterale con relazione tra strutture interne e punti di repere esterni Per la didascalia, vedi figura precedente. Capitolo 3 - Chirugia perforante: trabeculectomia e sue varianti Esposizione del trabecolato Una volta terminata la creazione dello sportello sclerale, il chirurgo deve procedere alla trabeculectomia. Per esporre il limbus chirurgico che comprende il trabecolato, il chirurgo può apporre del materiale viscoelastico sullo sportello ribaltato anteriormente. In alternativa un assistente può afferrare delicatamente con una pinza atraumatica, tipo pinza di Hoskin, e ribaltare lo sportello. Molti chirurghi preferiscono apporre per prudenza già in questa fase, antecedente alla trabeculectomia e all iridectomia basale, 2 punti in nylon 10.0 ai vertici dello sportello (freccia rossa). I punti vengono solo passati e non chiusi: in questo modo, dopo aver effettuato la trabeculectomia e l iridectomia basale (che sono i due momenti critici dell intervento), il chirurgo è pronto a chiudere immediatamente lo sportello. Prima dell esecuzione della trabeculectomia, consigliabile inoltre immettere attraverso una paracentesi una bolla di materiale viscoelastico dispersivo in CA per evitare improvvise perdite di profondità della CA e quindi allontanare l iride durante le manovre per eseguire la trabeculectomia. 26

25 Fig.3.5C. Visione in sezione laterale con relazione tra strutture interne e punti di repere esterni Fig.3.6. Esposizione del trabecolato Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 27

26 Trabeculectomia tradizionale: incisione parallela al limbus Secondo la tecnica originale di Cairns, si pratica dapprima un incisione parallela al limbus (incisione anteriore) in cornea chiara (A), al di sotto dello sportello sclerale, penetrando in CA, eseguita con un bisturi. Il tassello che deve essere rimosso (W) ha dimensioni 2X2 mm: esso si estende dal limbus chirurgico (L) situato anteriormente, fino allo sperone sclerale posteriormente (S), indicato dal bordo posteriore della banda grigia (E). Capitolo 3 - Chirugia perforante: trabeculectomia e sue varianti Trabeculectomia tradizionale: completamento della scolpitura del tassello e sua rimozione Partendo dalle estremità dell incisione anteriore parallela al limbus ne vengono effettuate altre due in senso radiale fino a giungere al limite posteriore del limbus chirurgico, corrispondente allo sperone sclerale (S), così da delimitare su tre lati il tassello di tessuto da asportare. Questo può essere ribaltato con una pinza chirurgica per visualizzare le strutture presenti sulla sua faccia interna, evidenziando in particolare il trabecolato sclero-corneale da rimuovere, ed infine viene escisso con un paio di forbici di Vannas, senza che si determini svuotamento della CA. A questo scopo, prima di aprire la CA, è utile iniettare del viscoelastico dispersivo (tipo viscoat) nell area dove verrà eseguita la trabeculectomia. Questa incisione posteriore viene eseguita appena anteriormente allo sperone sclerale (S), avendo cura di comprendere nel taglio il trabecolato. A tal fine il chirurgo visualizza lo sperone sclerale ribaltando posteriormente il tassello sclero-corneale. L asportazione del blocco di tessuto trabecolare (trabeculectomia) è la parte cruciale dell intervento e può essere eseguita secondo procedure differenti, usando bisturi, forbici, trapani o punch sclerali: la scelta dello strumento dipende principalmente dalle preferenze del chirurgo, anche se il punch sclerale sembra lo strumento in grado di garantire la massima regolarità dei margini e anche un certo grado di standardizzazione della procedura. Le principali variazioni tecniche proposte negli anni per questo tipo di intervento riguardano, oltre la forma del lembo sclerale, anche la forma della stomia. 28

27 Fig.3.7A. Trabeculectomia tradizionale: incisione parallela al limbus Fig.3.7B. Trabeculectomia tradizionale: completamento della scolpitura del tassello e sua rimozione Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 29

28 Trabeculectomia. Visione del chirurgo (dall alto) In questo disegno è rappresentata l incisione posteriore finale per la rimozione del tassello trabecolare (come nella figura precedente). E anche schematizzata la visione da parte del chirurgo delle più importanti strutture anatomiche coinvolte in una corretta trabeculectomia con flap congiuntivale base fornice. Il chirurgo sta ribaltando con una pinza il tassello trabecolare per esporre la sua superficie posteriore. Inoltre, usando delle forbici di Vannas, sta per eseguire il taglio posteriore anteriormente allo sperone sclerale (S), comprendendo il trabecolato (T). Lo sperone sclerale (S) corrisponde esternamente (E) alla giunzione tra la sclera bianca opaca e la banda grigia (B). Nel disegno vengono inoltre indicati lo sportello sclerale (F), la cornea chiara (A), l iride (I) ed i processi iridei (IR). Capitolo 3 - Chirugia perforante: trabeculectomia e sue varianti Esposizione delle strutture trabecolari dopo la trabeculectomia Si visualizza la finestra determinata dalla rimozione del tassello. L inserzione del muscolo ciliare (M) resta intatta, ancorata allo sperone sclerale (S). In questa visione non si evidenzia il canale di Schlemm. Il trabecolato (T) giace lungo la parete radiale della finestra. Nel disegno vengono inoltre indicati la cornea chiara (A) e la giunzione (J) tra la cornea e la sclera. Adiacente alla parete radiale della finestra escissa c è una porzione non escissa dello sportello sclerale che indica i reperi delle strutture interne: cornea chiara (A), banda grigia (B) che rappresenta il marker esterno del trabecolato e il marker esterno (E) dello sperone sclerale (S). Sul lato opposto della finestra, la parete radiale è stata escissa. L incisione anteriore è situata in cornea chiara. L incisione posteriore è localizzata appena anteriormente allo sperone sclerale. Il flap congiuntivale è base fornice. 30

29 Fig.3.7C. Trabeculectomia. Visione del chirurgo (dall alto) Fig.3.7D. Esposizione delle strutture trabecolari dopo la trabeculectomia Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 31

30 Trabeculectomia con punch sclerale Fig.3.8 A, B. Trabeculectomia con punch sclerale: visione del chirurgo (dall alto); visione laterale. In alternativa alla metodica tradizionale, si può utilizzare un punch sclerale che, sembra garantire maggiore regolarità dei margini e anche un certo grado di standardizzazione della trabeculectomia. Il chirurgo esegue prima un incisione corneale a tutto spessore di 2 mm, utilizzando un bisturi trapezoidale. E importante che questa incisione sia sulla linea di Scwhalbe, vale a dire appena anteriore al trabecolato. Quindi effettua la vera e propria trabeculectomia con il punch. E consigliabile verificare visivamente la presenza del trabecolato nel tessuto rimosso. Talvolta è necessario più di un morso del punzonatore per ottenere un buon risultato. Capitolo 3 - Chirugia perforante: trabeculectomia e sue varianti 32

31 Fig.3.8 A Fig.3.8 B Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 33

32 Esatta localizzazione del morso del punzonatore Il cerchio nero tratteggiato indica l esatta localizzazione del morso, che deve comprendere il trabecolato. Capitolo 3 - Chirugia perforante: trabeculectomia e sue varianti Aspetto della trabeculectomia eseguita con punch Si noti la forma della trabeculectomia, che comprende il trabecolato (T). 34

33 Fig.3.7C. Trabeculectomia. Visione del chirurgo (dall alto) Fig.3.8D. Aspetto della trabeculectomia eseguita con punch. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 35

34 Iridectomia basale Terminata la trabeculectomia, si procede all iridectomia basale, che deve essere sufficientemente ampia da impedire l impegno dell iride nella stomia; perchè l iridectomia sia delle dimensioni effettivamente desiderate è opportuno che la radice dell iride sia ben visibile: a tal fine è consigliata l instillazione di pilocarpina collirio prima dell intervento per indurre una miosi adeguata. Se il paziente presenta una midriasi, perchè si tratta di un intervento combinato di faco-trabeculectomia o perchè è presente un certo grado di midriasi indotta dall anestesia loco-regionale, è utile iniettare acetilcolina in CA. Se quest ultima non produce una miosi adeguata, l iride stessa può essere delicatamente allontanata dall angolo aiutandosi con una spatola. Per eseguire l iridectomia basale, l iride viene afferrata con una pinza con denti dedicata, a branche sottili (pinza da iride) o con una pinza Colibrì attraverso l apertura sclerale e portata al di fuori della CA. Talvolta, appena si apre la CA, l iride tende a prolassare spontaneamente attraverso l incisione. L iride viene quindi sezionata perifericamente, con orientamento parallelo al limbus, utilizzando forbici di Vannas o di DeWecker. Bisogna prestare attenzione sia allo stroma che agli strati pigmentati dell iride per creare una iridectomia a tutto spessore. Durante l iridectomia è importante che il chirurgo controlli la posizione della pupilla: in questo modo si evita di effettuare l escissione troppo vicina alla pupilla. Il chirurgo deve altresì prestare attenzione a non eseguire la rimozione troppo vicina alla radice iridea per evitare di rompere la base, di creare un iridodialisi o di indurre un sanguinamento intraoculare. Capitolo 3 - Chirugia perforante: trabeculectomia e sue varianti Apposizione delle suture Si appongono adesso uno o due punti in nylon 10-0 sullo sportello, se non sono stati precedentemente posizionati; bisogna sempre infossare i nodi. Il nodo che noi preferiamento è quello di Siepser, elevante e ben tensionabile. Il nylon rappresenta un materiale che si presta bene ad un eventuale sezione con il laser in caso di ipertono postoperatorio. In alternativa al nylon si può utilizzare una sutura riassorbibile (vicryl 10-0) al fine di aumentare progressivamente la filtrazione (la poliglactina 10-0 si riassorbe in circa una settimana), e si suturano la congiuntiva e la capsula di Tenone. Alcuni autori preferiscono apporre 5 punti sullo sportello. In caso di lembo a base fornice due suture a borsa di tabacco (in nylon 10-0 o vicryl 8-0) posizionate ad ore 11 e 1 permettono di coprire tutto lo sportello sclerale e garantiscono quindi di norma un adeguata tenuta. La creazione di un lembo a base limbus richiede invece una sutura separata per la capsula di Tenone (preferibilmente in vicryl 8-0) e per la congiuntiva (nylon 10-0). 36

35 Fig.3.9. Iridectomia basale Fig.3.10A. Apposizione delle suture Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 37

36 Aspetto finale (visione dall interno) dopo trabeculectomia Lo sportello sclerale non a tutto spessore (F) è riposizionato e suturato con sutura in nylon 10.0 all angolo posteriore (P). Si noti l iridectomia (I), la finestra trabecolare (W), il canale di Schlemm (C) che in questo bulbo è posto anteriormente allo sperone sclerale e quindi è stato incluso nell escissione del trabecolato sclero-corneale. Capitolo 3 - Chirugia perforante: trabeculectomia e sue varianti Fluidica dell umor acqueo dopo trabeculectomia L intervento si conclude con l immissione di una piccola quantità di BSS in CA attraverso la paracentesi che, tramite la trabeculectomia appena creata, passa sotto la congiuntiva formando la bozza (frecce azzurre nella figura): questa manovra fornisce al chirurgo una prova della corretta esecuzione della procedura. L eventuale viscoelastico residuo in CA può essere lasciato in CA se si tratta di materiale dispersivo, perchè non è responsabile di importanti picchi di ipertensione oculare postoperatoria. Infine si effettua l imbibizione delle pareti della paracentesi. Al termine della procedura si può iniettare per via sottocongiuntivale una combinazione steroido-antibiotica nel fornice inferiore. Quando si rimuove il blefarostato, bisogna essere molto delicati per evitare pressioni indesiderate sul bulbo capaci di provocare lo svuotamento della CA. 38

37 Fig.3.10B. Aspetto finale (visione dall interno) dopo trabeculectomia Fig.3.10C. Fluidica dell umor acqueo dopo trabeculectomia Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 39

38 Applicazione topica di antimetaboliti in corso di trabeculectomia L utilizzo degli antimetaboliti nella trabeculectomia ha subito un ampia diffusione nell ultimo decennio, tanto da essere oggi considerato obbligatorio in tutti i casi dalla maggior parte degli esperti. Essi hanno lo scopo di ridurre la proliferazione cellulare e quindi la cicatrizzazione sottocongiuntivale nel postoperatorio. I risultati migliori sono stati forniti dall applicazione intraoperatoria di MM-C. Nell intervento filtrante la MM-C viene comunemente diluita ad una concentrazione di 0.02 mg/ml, che viene preparare dalle farmacie ospedaliere. L applicazione della MM-C viene di norma eseguita tramite una spugnetta assorbente dedicata (K-sponge, Katena products inc., Denville, NJ), o anche non dedicata (spugnette in merocel o porzione terminale dei comuni asciughini), adeguatamente sagomata e posizionata di norma tra la capsula di Tenone e lo sportello superficiale (vedi Fig.3.11) ed eventualmente anche sotto di esso, a sandwich (vedi Fig L applicazione dura generalmente 2 minuti. Prima di posizionare la spugnetta sulla sclera è necessario verificare che le sue dimensioni siano tali da evitare il contatto diretto con il margine libero della congiuntiva e della capsula di Tenone. Il rischio di contatto è ulteriormente ridotto se, una volta sistemato lo sponge al di sotto della capsula, si ha l accortezza di sollevare il bordo del lembo con due pinze per tutto il tempo di applicazione dell antimetabolita. (vedi Fig.3.13). Durante l apposizione della spugnetta imbibita è altresì importante evitare in contatto diretto dell antimetabolita con il limbus, al fine di ridurre il rischio che si determini un deficit di cellule staminali limbari. Trascorsi i 2 minuti di apposizione della spugnetta, quest ultima viene rimossa e si irriga abbondantemente l area chirurgica con BSS; anche le pinze utilizzate per posizionare il frammento di sponge imbevuto con l antimetabolita vanno adeguatamente risciacquate. Negli interventi combinati di faco-trabeculectomia l applicazione della MM-C viene effettuata dopo aver terminato la facoeulsificazione. Riteniamo comunque utile ricordare che la MM-C va applicata sul letto sclerale prima di eseguire la trabeculectomia, così da evitare un indesiderata penetrazione in CA del farmaco, che può causare un effetto tossico sull endotelio. La sutura congiuntivale va applicata meticolosamente, con molti punti ravvicinati. Nel caso di un lembo a base fornice, alcuni autori applicano una sutura continua a sopraggitto che fissi saldamente la congiuntiva alla cornea periferica. Capitolo 3 - Chirugia perforante: trabeculectomia e sue varianti Farmaci alternativi alla mitomicina-c In alternativa alla MM-C, è stata proposta la somministrazione di 5-fluorouracile (5-FU) che tuttavia non si è dimostrata in grado di migliorare il successo della filtrazione a lungo termine ed è stata pertanto abbandonata dalla maggior parte dei chirurghi. Il 5-FU può essere somministrato nel periodo postoperatorio soprattutto tramite iniezioni sottocongiuntivali da 5 mg ciascuna, anche se è stato proposto un utilizzo intraoperatorio. Negli ultimi anni è stato proposto anche l utilizzo dei farmaci anti-vegf (Vascular Endothelial Growth Factor) per il controllo della cicatrizzazione della bozza che si forma dopo la trabeculectomia. Recentemente alcuni autori hanno valutato l effetto dell iniezione sottocongiuntivale di bevacizumab (Avastin) associata alla trabeculectomia: i risultati però sono stati meno promettenti rispetto a quelli ottenuti con la MM-C. Intervento combinato di faco-trabeculectomia Esistono numerose alternative nell esecuzione di una faco-trabeculectomia. La prima scelta che il chirurgo deve affrontare consiste nel localizzare la sede per la faco; questa viene tradizionalmente eseguita superiormente, in corrispondenza dello sportello sclerale utilizzato per la trabeculectomia (faco-trabeculectomia a singolo accesso, cioè una via). In alternativa le due procedure possono essere portate a termine attraverso due ingressi differenti: in tale evenienza una trabeculectomia standard viene eseguita nei quadranti superiori solo dopo aver concluso la faco in sede temporale (faco-trabeculectomia con accessi separati, cioè a due vie). 40

39 Fig.3.11 Fig.3.12 Fig.3.13 Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 41

40 Facotrabeculectomia a singolo accesso (una via): scolpitura del tunnel sclerale In caso di intervento combinato di faco-trabeculectomia a singolo accesso, la costruzione di un tunnel sclerale, da cui ricavare successivamente lo sportello, garantisce un ottima tenuta della CA durante l esecuzione della faco. Previa apertura congiuntivo-capsulare, viene eseguita una preincisione di circa 2-3 mm di ampiezza a 2 mm dal limbus, ad una profondità pari a circa un terzo dello spessore sclerale; la sclera viene dissecata con un bevel-up fino a giungere per 1 mm circa in cornea chiara. Si esegue quindi una paracentesi di 1 mm, a circa 2 ore dal tunnel, attraverso questa si riempie di viscoelastico la CA. Capitolo 3 - Chirugia perforante: trabeculectomia e sue varianti Facotrabeculectomia a singolo accesso (una via): completamento del tunnel sclerale con bisturi da mm Si completa il tunnel sclerale con una lancia appuntita di diametro variabile a seconda della tip del facoemulsificatore utilizzato (di solito mm). Si procede quindi alla facoemulsificazione ed impianto della lente intraoculare, attraverso questo accesso. Il rispetto delle delicate strutture anatomiche limbari rende opportuno l impianto di lenti pieghevoli. Dopo l impianto della IOL il viscoelastico residuo viene aspirato dalla CA con un sistema di infusione/ aspirazione mono o bimanuale. L iniezione di acetilcolina in CA al termine della facoemulsificazione, dopo l aspirazione del viscoelastico dalla CA, riduce le possibilità di impegno dell iride nelle fasi successive dell intervento. Terminata la faco è buona norma iniettare in CA un piccola quantità di viscoelastico adesivo in un unica bolla sull iride nel settore superiore in corrispondenza del punto dove si eseguirà la trabeculectomia. In alternativa molti autori ritengono che il viscoelastico debba essere lasciato intenzionalmente in CA fino al termine dell intervento per evitare improvvise perdite di profondità della CA in seguito all esecuzione della trabeculectomia. Adesso si può trasformare il tunnel in uno sportello sclerale a ÒLÓ, eseguendo un incisione radiale (lunga circa 1, 5 mm) a partenza da uno dei due angoli posteriori del tunnel. In questo modo si rendono visibili i punti di repere per l esecuzione della trabeculectomia. Successivamente si procede all iridectomia basale e alla sutura dello sportello sclerale e della congiuntiva nei modi descritti in precedenza. 42

41 Fig Faco-trabeculectomia a singolo accesso (una via): scolpitura del tunnel sclerale Fig Faco-trabeculectomia a singolo accesso (una via): completamento del tunnel sclerale con bisturi da mm Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 43

42 Facotrabeculectomia con accessi separati (due vie) L utilizzo di un incisione separata per la cataratta, posizionata temporalmente in cornea chiara], ha subito una notevole diffusione negli ultimi 15 anni perchè molte delle discussioni aperte sull intervento combinato ad una via vengono superate con l intervento combinato a due vie. Pertanto la tecnica a due vie è oggi quella più utilizzata. Tale approccio, che presenta poche differenze rispetto a quello consueto per i due interventi, prevede la seguente sequenza: prima si costruiscono il lembo congiuntivale e lo sportello sclerale ad ore 12, senza penetrare in CA, successivamente il chirurgo si sposta in sede laterale per la facoemulsificazione e l impianto di IOL, poi ritorna alle 12 per eseguire la trabeculectomia, l iridectomia basale e la sutura dello sportello e della congiuntiva. Il razionale di questa sequenza è quello di procedere alle incisioni sclero-corneali a bulbo chiuso e quindi ben tonico. I vantaggi riportati dai sostenitori di questa tecnica sono rappresentati da: ridotta manipolazione della congiuntiva e della sclera in corrispondenza della bozza possibilità di lisare con il laser nel postoperatorio le suture in nylon del flap sclerale indipendentemente dall incisione della faco, la cui cicatrizzazione non viene pertanto alterata (fatto importante soprattutto qualora vengano utilizzati antimetaboliti), accesso in CA agevolato dalla migliore visibilità, mancata necessità dei compromessi nelle incisioni e di conciliazione di due esigenze opposte (di filtrazione per il glaucoma e di chiusura ermetica per la cataratta). Gli svantaggi sono riferibili alla perdita di tempo necessaria all eventuale riposizionamento del chirurgo e al rischio di leakage del tunnel corneale con grave ipotono postoperatorio; tale rischio è aumentato in caso di ustione da faco, in realtà estremamente rara con i nuovi strumenti. E perciò opportuno secondo alcuni autori apporre sempre un punto di sicurezza sull incisione corneale. Il punto è ritenuto necessario da molti esperti invece in caso di utilizzo di un antimetabolita. Complicanze Le complicanze della trabeculectomia possono essere suddivise in intraoperatorie, postoperatorie precoci e postoperatorie tardive. Capitolo 3 - Chirugia perforante: trabeculectomia e sue varianti Intraoperatorie Le complicanze intraoperatorie possono essere legate sia alla trabeculectomia che all eventuale intervento di cataratta associato; le più significative sono riportate sinteticamente nella tabella 3.1. Postoperatorie precoci La maggior parte delle complicanze postoperatorie precoci della trabeculectomia sono correlate allo sviluppo di un ipotono, nel senso che ne sono all origine (perdita di acqueo dalla bozza, eccesso di filtrazione) oppure ne dipendono (ipoatalamia, distacco di coroide). L avvento degli antimetaboliti ha esacerbato questo problema, soprattutto per quanto concerne la perdita di acqueo dalla bozza (leakage), la cui incidenza può giungere secondo alcuni studi al 40%. Benchè altri Autori riportino percentuali inferiori, comprese tra l 1 ed il 30%, e non tutti gli studi comparativi abbiano effettivamente dimostrato un incremento dei casi di leakage in seguito all applicazione intraoperatoria di MM-C, è più che corretto affermare che il suo utilizzo richiede la massima cura nella sutura sia della congiuntiva (e della capsula di Tenone) che dello sportello sclerale. Risultati discordanti sono stati rilevati anche sull incidenza del leakage a seconda che il lembo congiuntivale venga costruito 44

43 Fig Faco-trabeculectomia con accessi separati (due vie) Tabella 3.1. Le complicanze intraoperatorie Complicanze legate alla trabeculectomia Complicanza Conseguenza Trattamento Rottura della congiuntiva Ipotono postoperatorio-endoftalmite Sutura o plastica Rottura sportello sclerale Ipotono postoperatorio Sutura Emorragia Ipoema-ipertono postoperatorio Lavaggio; coagulanti; TPA per i coaguli Complicanze legate all eventuale facoemulsificazione Complicanza Conseguenza Trattamento Ustione tunnel corneale Perdita di tenuta (ipotono postoperatorio) Cambio sede incisione Rottura capsula posteriore Perdita vitreo con possibile impegno Vitrectomia accurata nella stomia Dialisi zonula Perdita vitreo con possibile impegno Vitrectomia accurata nella stomia Anello tensionale Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 45

44 Capitolo 3 - Chirugia perforante: trabeculectomia e sue varianti con cerniera a base fornice o limbus. Il trattamento del leakage prevede in prima istanza l applicazione di una lente a contatto morbida di largo diametro (o in alternativa un bendaggio modicamente compressivo eseguito con una garza arrotolata che comprime leggermente la palpebra superiore e di conseguenza la bozza) e l instillazione di colliri antibiotici; se a distanza di qualche giorno la situazione non si risolve, si rende necessaria una revisione chirurgica della bozza. L eccesso di filtrazione costituisce l altra condizione che facilmente può determinare ipotono e può dipendere dall utilizzo di antimetaboliti, da una sclerotomia di dimensioni eccessive o da una sutura insufficiente dello sportello sclerale. Un bendaggio che comprima la bozza (come detto bendaggio modicamente compressivo eseguito con una garza arrotolata che comprime leggermente la palpebra superiore e di conseguenza la bozza), ostacolando la filtrazione, può risolvere il quadro in alcuni casi; altrimenti si rende necessaria una revisione chirurgica e l apposizione di nuovi punti di sutura sullo sportello. Dall ipotono, qualunque sia la sua origine, può derivare un abbassamento della CA, fino ad un quadro di atalamia, riscontrabile nell 1-5% degli occhi operati; frequentemente associato all ipotono è anche il distacco di coroide: esso rappresenta la complicanza più temibile della chirurgia del glaucoma. Nella chirurgia combinata di cataratta e glaucoma, il passaggio dalla ECCE alla faco ha comunque consentito di ridurre la frequenza di alcune complicanze, prima delle quali lo stesso distacco di coroide. Anche l occorrenza di ipoema si è considerevolmente ridotta rispetto alla ECCEtrabeculectomia. L ipoema può essere correlato alle manovre spesso necessarie per dilatare la pupilla, al sanguinamento dei vasi anomali nell angolo camerulare, all incompleta cauterizzazione episclerale o ad un danno irido-ciliare provocato durante la sclerectomia. Esso si risolve generalmente nell arco di 1-3 settimane. In confronto alla ECCE, la faco nella chirurgia combinata ha consentito, d altra parte, una riduzione anche dei picchi pressori, che potrebbero causare un peggioramento perimetrico in occhi affetti da glaucoma in stadio avanzato. Altre possibili complicanze postoperatorie precoci includono una reazione fibrinoide in CA (transitoria e spesso legata alla manipolazione iridea), l incarceramento dell iride nella stomia, l emorragia coroideale e lo scompenso corneale. Decisamente rara è l insorgenza di un endoftalmite nelle prime sei settimane dall intervento (circa un caso su mille). Una complicanza piuttosto frequente è il rialzo della IOP nel periodo postoperatorio precoce, dovuto ad insufficiente filtrazione: è pertanto importante uno stretto monitoraggio postoperatorio del paziente per poter instaurare un eventuale trattamento. Il trattamento, se l ipertono si verifica nei primi giorni dopo l intervento (anche in prima giornata), consiste in un delicato massaggio del bulbo che favorisce la filtrazione con conseguente rigonfiamento della bozza. Il trattamento dell ipertono insorto alcuni giorni dopo l intervento consiste nella lisi (eseguita con l argon laser) o rimozione del/i punto/i di sutura dello sportello sclerale, manovre che determinano l immediato rigonfiamento della bozza. La lisi del punto di sutura si effettua in ambulatorio utilizzando una lente a contatto dedicata (lente di Hoskin). Va praticata una leggera pressione con la lente sul bulbo a livello della bozza in modo da ischemizzare transitoriamente i vasi sanguigni della congiuntiva: questa manovra permette la visualizzazione del/i punto/i di sutura da lisare. I parametri dell argon laser sono i seguenti: potenza 400 mw, tempo 0.01 secondi, diametro 50 micron. La rimozione del/i punto/i di sutura dello sportello sclerale si effettua in sala operatoria praticando un piccolo occhiello sulla congiuntiva che permette l accesso di un microbisturi per tagliare il punto e di una micropinza per afferrarlo e rimuoverlo. Infine è indicata l applicazione di un punto riassorbibile sull occhiello 46