IRIDECTOMIA CHIRURGICA. Capitolo 6

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1 IRIDECTOMIA CHIRURGICA Capitolo 6

2 Introduzione L iridectomia chirurgica è stata introdotta ormai nel secolo scorso ( ) da Albrecht Von Graefe, che la eseguiva attraverso un incisione sclerale senza flap congiuntivale per il trattamento del glaucoma ad angolo aperto. Oggi questa procedura è poco frequentemente utilizzata ed è riservata al trattamento del glaucoma ad angolo chiuso secondario ad un blocco pupillare. Il razionale dell intervento è quello di creare una comunicazione tra la camera anteriore (CA) e la camera posteriore (CP) che rende uguali le pressioni nei due compartimenti, riducendo il rischio di glaucoma ad angolo chiuso (Fig. 6.1). Meccanismo di azione dell iridectomia L iridectomia è visibile nella porzione superiore dell iride periferica. Nel riquadro in basso a sinistra è indicato il nuovo percorso dell umor acqueo attraverso la fistola iridea (frecce azzurre). Nella pratica moderna all iridectomia incisionale viene preferita l iridotomia laser (con Nd:YAG o anche Argon laser) per diversi motivi: la procedura laser è semplice, di rapida esecuzione, con alta percentuale di successo e basso tasso di complicanze. Inoltre evita al paziente l ingresso in sala operatoria, cosa molto gradita al paziente e anche al chirurgo. Sebbene sia stata ampiamente sostituita dall iridotomia laser, l iridectomia chirurgica può essere ancora preferita in alcune situazioni cliniche quali: opacità corneali che riducono la visione in CA pazienti non collaboranti in cui la procedura laser non è eseguibile (per decubito o per demenza) occlusione recidivante dell iridotomia laser per membrane infiammatorie indisponibilità del laser (paesi in via di sviluppo). Inoltre l iridectomia chirurgica viene eseguita in corso di altri interventi, quali: trabeculectomia (per evitare l occlusione della fistula da parte dell iride) impianto di IOL fachiche o IOL da CA (per evitare il blocco pupillare) chirurgia corneale come il trapianto di endotelio (per prevenire il blocco pupillare da aria; molti Autori però ritengono inutile l iridectomia in questi casi) estrazione intracapsulare della cataratta (per evitare il blocco pupillare da vitreo) vitrectomia con tamponamento con olio di silicone in pazienti afachici (iridectomia inferiore per prevenire il blocco pupillare da olio, Ando iridectomy). Capitolo 6 - iridectomia chirurgica L iridectomia infine viene eseguita anche in alcune rare situazioni come: biopsia incisionale o escissionale di lesioni di iride o corpo ciliare creazione di un iridectomia a scopo ottico in pazienti con opacità corneali clinicamente significative. 134

3 Fig.6.1. Meccanismo di azione dell iridectomia. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 135

4 Tecnica chirurgica Un ora prima di affrontare un iridectomia, è indicato instillare pilocarpina 2% collirio ogni 5 minuti per 3 volte: la sua azione colinergica determina miosi, distendendo l iride in modo tale da facilitare l esecuzione dell iridectomia periferica. Come anestesia è generalmente sufficiente un iniezione sottocongiuntivale di lidocaina all 1%: vengono iniettati sotto la congiuntiva ml di anestetico con un ago da 30G nel sito dove si intende effettuare l incisione congiuntivale. Alcuni autori, tra cui noi, preferiscono la semplice anestesia topica. Sono possibili diversi approcci: alcuni Autori preferiscono un approccio limbare, altri un approccio in cornea chiara. Altri chirurghi ancora preferiscono scolpire un tunnel sclero-corneale. L approccio più utilizzato è corneale puro, che lascia intatta la congiuntiva (Fig. 6.2). Capitolo 6 - iridectomia chirurgica 136 Costruzione dell incisione corneale in corso di iridectomia Iridectomia basale L incisione viene eseguita appena anteriormente al limbus (0.5-1 mm) e al bordo anteriore dei vasi limbari. Viene costruita con un bisturi angolato 15 gradi e deve avere una lunghezza di 3 mm. È consigliabile dapprima effettuare un incisione fino alla membrana di Descemet, poi si penetra in CA per tutti i 3 mm dell incisione, distraendo leggermente verso l alto il tessuto corneale con una pinza munita di denti. Con l approccio in cornea chiara, l angolo di entrata in CA deve essere perpendicolare alla cornea per consentire l accesso alla radice dell iride; comunque l iridectomia basale può risultare talvolta tecnicamente difficile. Prima di eseguire l iridectomia, può essere utile iniettare in CA ml di acetilcolina cloridrato, che, favorendo la contrazione dello sfintere irideo, determina l instaurarsi della miosi. L iniezione può essere eseguita attraverso questa incisione o una secondaria, scolpita in cornea chiara nel settore temporale (paracentesi). Alcuni autori consigliano un iniezione addizionale di anestetico in CA, utilizzando lidocaina 1% in una siringa con cannula da 30G. Adesso viene eseguita l iridectomia (Fig. 6.3). Per eseguire l iridectomia basale, l iride viene afferrata con una pinza con denti dedicata, a branche sottili (pinza da iride) o con una pinza Colibrì attraverso l apertura sclerale e portata al di fuori della CA. Talvolta, appena si apre la CA, l iride tende a prolassare spontaneamente attraverso l incisione. L iride viene quindi sezionata perifericamente, con orientamento parallelo al limbus, utilizzando forbici di Vannas o di DeWecker. Bisogna prestare attenzione a comprendere sia lo stroma che gli strati pigmentati dell iride per creare una iridectomia a tutto spessore. La posizione ideale dell iridectomia periferica è tra il terzo esterno e il terzo medio dell iride: in questa sede si evita di sezionare i vasi iridei di maggiori dimensioni. Durante l iridectomia è importante che il chirurgo controlli la posizione della pupilla: in questo modo si evita di effettuare l escissione troppo vicina alla pupilla. Il chirurgo deve altresì prestare attenzione a non eseguire la rimozione troppo posteriormente per evitare di rompere la base dell iride, di creare un iridodialisi, di lesionare il corpo ciliare e di indurre un sanguinamento intraoculare.

5 Fig.6.2. Costruzione dell incisione corneale in corso di iridectomia. Fig Iridectomia basale. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 137

6 Manovra che favorisce il prolasso dell iride prima dell iridectomia Prima di eseguire l iridectomia, alcuni Autori consigliano di far prolassare delicatamente l iride attraverso l incisione, effettuando una leggera pressione con uno strumento smusso sul labbro posteriore dell incisione. Dopo aver effettuato l iridectomia, nella maggior parte dei casi l iride tende spontaneamente a ritornare in CA attraverso l incisione e l iridectomia periferica può essere visualizzata attraverso la cornea. In caso l iride resti imprigionata nell incisione, una delicata pressione sul lato sclerale dell incisione con una spatola iridea spessa generalmente risolve il problema. Se invece questa manovra fallisce, l iride viene riposizionata in CA toccando con delicatezza la cornea con uno strumento smusso (es. spatola da iride o uncino da muscolo), spatolando con un movimento centrifugo, cioè dal centro della cornea verso il limbus. In caso di ulteriore insuccesso, un getto di BSS diretto nell incisione riporta l iride nella sua posizione. Dato che generalmente la CA non viene persa durante questo intervento, non è necessario riformarla. Il chirurgo, una volta riposizionata l iride in CA, dovrebbe sempre accertarsi che la pupilla sia rotonda e che l iridectomia includa lo strato pigmentato: allo scopo va ricercata la presenza del riflesso rosso attraverso la fistola iridea con la retroilluminazione, utilizzando la luce coassiale del microscopio operatorio o osservando direttamente la presenza di pigmento sul pezzo asportato. Alcuni Autori hanno proposto l esecuzione dell iridectomia con vitrectomo, in alternativa al sistema tradizionale appena esposto. La fase finale dell intervento consiste nell apposizione delle suture. Dato che l incisione in cornea chiara non è un tunnel, la chiusura dell incisione è più critica e pertanto necessita spesso di sutura in nylon 10.0 per prevenire il leakage. Vengono passate 1 o 2 suture al centro dell incisione corneale a tutto spessore e tensionate solo per creare una buona apposizione dei margini, senza tirarle troppo. Le suture vengono quindi sepolte. Il vantaggio dell approccio in cornea chiara è costituito dal fatto che la congiuntiva non viene per nulla manipolata, fattore molto importante in prospettiva di un eventuale futuro intervento chirurgico filtrante. Sono state descritte alcune variazioni nell esecuzione dell incisione per questo tipo di intervento: come detto alcuni Autori preferiscono un approccio limbare, altri un approccio in cornea chiara, altri ancora un tunnel sclero-corneale. Capitolo 6 - iridectomia chirurgica Charleux ha proposto una variante dell approccio corneale: l incisione è sempre corneale, leggermente anteriore al limbus, ma con un angolazione particolare. Il taglio viene detto inverso perché il tagliente appoggiato sulla periferia corneale viene inclinato in senso antero-posteriore in modo da dirigere la punta verso l angolo irido-corneale, creando un tramite a becco di flauto. L iride viene afferrata con una pinza e, visto l orientamento del taglio, il chirurgo può essere sicuro di eseguire un iridectomia veramente basale. Inoltre questo taglio non necessita dell apposizione di suture in quanto risulta valvolato e autochiudente. 138

7 Fig.6.4. Manovra che favorisce il prolasso dell iride prima dell iridectomia. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 139

8 Con l approccio sclero-corneale, proposto da Chandler, l intervento inizia con una peritomia congiuntivale superiore, ampia circa 3 mm, eseguita con un paio di forbici di Westcott smusse. Si costruisce quindi un flap base fornice. In caso di sanguinamento, il chirurgo provvede ad un adeguata emostasi che risulta migliore se eseguita con campo operatorio lievemente umido. Quindi si procede con la scolpitura del tunnel sclero-corneale (Fig. 6.5). Scolpitura del tunnel corneosclerale Si crea dapprima un incisione sclerale a spessore parziale (circa 350 micron), lunga 2 mm e posta posteriormente e tangenziale al limbus. È importante che l incisione non sia troppo posteriore, cioè non oltre 1.5 mm dal limbus, per evitare il rischio di escindere un pezzo di corpo ciliare invece che di iride. Durante queste manovre è utile stabilizzare il bulbo tenendo nella mano non dominante una pinza con denti da 0.12 mm (es. pinza di Colibrì). Successivamente si costruisce il tunnel appena oltre i vasi limbari utilizzando un bisturi trapezoidale o un crescent-knife. A questo punto si entra in CA con un bisturi angolato 15 gradi: l apertura viene eseguita nella parte più distale del tunnel triplanare sclero-corneale e deve essere abbastanza verticale in modo che l angolo di entrata in CA consenta un relativamente agevole accesso alla radice dell iride. L incisione sclerale viene chiusa con 2 suture staccate in nylon 10.0 montato su ago spatolato agli angoli del flap sclerale. Le suture sclerali vengono poi sepolte. Infine si sutura la congiuntiva con vicryl 8.0 o 9.0. Capitolo 6 - iridectomia chirurgica 140 Bulbo afachico sottoposto a vitrectomia con olio di silicone e iridectomia di Ando Sede dell iridectomia La sede dell iridectomia è determinata dalla situazione clinica. La sede preferenziale è superiore alle ore 12. In questa posizione, l iridectomia è coperta dalla palpebra superiore, riducendo l incidenza di disturbi visivi. L iridectomia dovrebbe avere dimensioni tali da potere essere coperta completamente dalla palpebra superiore. Teoricamente la fistola iridea dovrebbe essere di almeno micron per prevenire la chiusura dell angolo camerulare, dimensione che generalmente si ottiene con facilità quando si esegue un iridectomia chirurgica. Iridectomie parzialmente esposte possono essere responsabili di disturbi visivi come diplopia monoculare, visione di mezzelune, ombre e immagini fantasma. Al termine di un intervento di vitrectomia con utilizzo di olio di silicone in pazienti afachici, è necessaria l esecuzione di un iridectomia inferiore alle ore 6 per prevenire un blocco pupillare dovuto all olio (Ando iridectomy) (Fig. 6.6). L olio di silicone, galleggiando sull umor acqueo, può potenzialmente occludere un iridectomia superiore. L iridectomia inferiore, permettendo il passaggio dell umor acqueo tra la CA e la CP, evita questo tipo di blocco. In caso di utilizzo di olio di silicone pesante in pazienti afachici, è indicata l iridectomia basale superiore alle ore 12.

9 Fig.6.5. Scolpitura del tunnel corneo-sclerale. Fig.6.6. Bulbo afachico sottoposto a vitrectomia con olio di silicone e iridectomia di Ando. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 141

10 Risultati Per quanto riguarda i risultati, l iridectomia è una procura premiata da successo nella stragrande maggioranza dei casi; è inoltre una procedura sicura. Di solito 1 sola iridectomia è sufficiente per risolvere il caso; invece nei casi cronici di glaucoma ad angolo chiuso, è utile eseguire 2 iridectomie, una in ogni quadrante superiore, favorendo un migliore deflusso dell umor acqueo e aprendo maggiormente l angolo rispetto all iridectomia singola. I rari casi di ipertono oculare anche dopo l iridectomia periferica possono essere dovuti sia alla chiusura cronica dell angolo che ad un meccanismo ad angolo aperto (primario o secondario). Capitolo 6 - iridectomia chirurgica Complicanze Le complicanze sono rare. Il chirurgo può creare un incompleta iridectomia, cioè sono rimossi solo gli strati anteriori del tessuto irideo e non lo strato pigmentato posteriore. Un iridectomia incompleta, che costituisce la complicanza più frequente, può portare all occlusione della sclerotomia e ad un aumento della IOP. Pertanto è consigliabile come detto controllare durante l intervento la pervietà dell iridectomia verificando la presenza del riflesso rosso attraverso l iridectomia o osservando direttamente la presenza di pigmento sul pezzo asportato. Se si reperta la persistenza dello strato pigmentato posteriore nel periodo postoperatorio, la fistola può essere completata con l utilizzo di un laser argon o Nd-YAG. Altra complicanza possibile nel periodo postoperatorio è l ipotalamia (CA ridotta o anche assente), dovuta alla presenza di leakage. La presenza di leakage della ferita va sempre verificata alla fine dell intervento con il Seidel test, utilizzando uno strip inumidito di fluoresceina. Una meticolosa tecnica chirurgica serve a prevenire il leakage persistente della ferita e la formazione di una bozza congiuntivale. Il leakage della ferita è legato alla presenza di suture lasse ed è ovviamente più frequente se non si appongono suture. Esso può essere gestito farmacologicamente con colliri inibitori della produzione dell umor acqueo, cicloplegici e antibiotici, che vanno prescritti subito. La CA va riformata in tempi brevi. Inoltre, il riaccollamento stagno della congiuntiva al limbus può essere favorito con l utilizzo di una lente a contatto o del bendaggio, eliminando il leakege. Se il leakage persiste, può essere necessaria una riparazione chirurgica, controllando che la ferita sia effettivamente davvero a tenuta stagna. In caso di ipotalmia, la misurazione della IOP riveste un ruolo importante per una corretta gestione. Se la CA è piatta e la IOP è bassa, potrebbe essere presente una bozza congiuntivale con iperfiltrazione o leakege della ferita. Inoltre può essere associata anche effusione coroideale. Se la CA è piatta e la IOP è alta, va considerata la diagnosi differenziale tra l emorragia coroideale e la disversione dell umor acqueo (acqueous misdirection) con glaucoma maligno: in questi casi l iridectomia è pervia e la ferita non presenta leakage. L effusione coroideale, l emorragia coroideale e la disversione dell umor acqueo talvolta non si risolvono con la terapia medica locale e generale e necessitano quindi di un intervento di chirurgia vitreo-retinica. Altra possibile complicanza tardiva dell iridectomia è la cataratta: essa è legata ad 142

11 un innavvertito insulto del cristallino o rottura della capsula. Può essere sufficiente l osservazione, tranne in caso di significativa infiammazione o riduzione dell acuità visiva, situazioni in cui è necessario l intervento chirurgico. L ipoema è conseguenza di una sezione dei vasi iridei o talvolta del corpo ciliare. La cauterizzazione può essere utile per ridurre il sanguinamento, anche se spesso non è necessaria. Se necessario durante l intervento, la CA può essere lavata con BSS e l utilizzo di viscoelastici ad alto peso molecolare può essere utile per tamponare il sanguinamento. Comunque l ipoema di solito è di minima entità e si risolve spontaneamente. Se invece il sanguinamento è originato da una lesione del corpo ciliare (in caso di approcci sclero-corneali e taglio troppo posteriore), esso di solito è abbondante e può estendersi in CA e in camera vitrea. Infine molto rari sono il glaucoma maligno, le iriti e le endoftalmiti. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 143

12 BIBLIOGRAFIA 1. Habegger H. Iridectomy-A century of progress. N Engl J Med. 1955;252(23): Albert DM, Edwards DD. The history of Ophthalmology. Cambridge, MA: Blackwell Science; Allingham RR, Shields Textbook of Glaucoma. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; Huang D, Schallhorn SC, Sugar A, et al. Phakic intraocular lens implantation for the correction of myopia: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2009;116(11): Hoffer HJ. Pigment vacuum iridectomy for phakic refractive lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2001;27(8): Agarwal T, Jhanjj V, Dutta P, et al. Automated vitrector-assisted optical iridectomy: customized iridectomy. J Cataract Refract Surg. 2007;33(6): Sundaresh K, Jethani J, Vijayalakshmi P. Optical iridectomy in children with corneal opacities. J AAPOS. 2008;12(2) Finger PT. Small incision surgical iridotomy and iridectomy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006;244(3): Day A, Angunawela RI. Allan BD. Blow-back techinique for confirmation of peripheral iridectomy patency. J Cataract Refract Surg. 2008;34(11): Fleck BW. How large must an iridotomy be? Br J Ophthalmol. 1990;74(10): Spaeth GL, Idowu O, Seligsohn A, et al. The effects of iridotomy size and position on symptoms following laser peripheral iridotomy. J Glaucoma. 2005;14(5): Ichhpujani P, Jindal A, Jay Katz I. Silicone oil induced glaucoma: a review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247(12): Tessler HH, Peyman GA, Huamonte F, Menachof I. Argon Laser iridotomy in incomplete peripheral iridectomy. Am J Ophthalmol. 1975;79(6) Capitolo 6 - iridectomia chirurgica 144

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15 GLAUCOMA PEDIATRICO Capitolo 7

16 Introduzione I tradizionali approcci chirurgici al glaucoma in età pediatrica sono sostanzialmente chirurgie di tipo angolare: la trabeculotomia e la goniotomia. Queste due procedure chirurgiche sono eseguite per facilitare il deflusso di umor acqueo dal bulbo attraverso la creazione di aperture del trabecolato alterato presente in questi pazienti. Queste aperture creano una via di deflusso facilitata tra la camera anteriore (CA) e il canale di Schlemm piuttosto che una via alternativa di scarico, come succede nella trabeculectomia o negli impianti drenanti. La chirurgia angolare viene eseguita generalmente in anestesia generale, considerando l età dei pazienti. Capitolo 7 - Glaucoma pediatrico 148

17 TRABECULOTOMIA Introduzione La trabeculotomia rappresenta la capostipite fra le tecniche chirurgiche antiglaucomatose non penetranti; le sue origini risalgono ai primi anni sessanta. Come accennato, il meccanismo d azione consiste nel creare una comunicazione diretta tra la CA ed il canale di Schlemm, by-passando il principale ostacolo alla filtrazione dell umore acqueo, cioè il trabecolato. È una procedura simile alla goniotomia, rispetto alla quale si differenzia essenzialmente per l accesso al canale di Schlemm, che avviene ab externo anziché dalla CA. Oggi rappresenta un intervento non molto diffuso, al di fuori del glaucoma congenito, in cui costituisce un alternativa alla goniotomia (altra chirurgia angolare): infatti può essere proposta quando la cornea non è sufficientemente trasparente da permettere la visualizzazione delle strutture angolari e consentire l esecuzione della goniotomia o quando la goniotomia eventualmente ripetuta non ha consentito di ottenere la normalizzazione dellapressione intraoculare (IOP). È anche possibile eseguire la trabeculotomia in combinazione alla facoemulsifiacazione. Tecnica chirurgica Il primo passaggio dell intervento è costituito da una corretta esposizione del campo operatorio, che consente al chirurgo di accedere comodamente alle delicate strutture oculari che dovrà manipolare. L apposizione di una sutura di trazione, di solito in seta 4.0, sul muscolo retto superiore risulta molto utile. A questo punto il chirurgo procede con la peritomia congiuntivale e la preparazione del letto sclerale. La congiuntiva e la capsula di Tenone possono essere aperte con un lembo sia a base limbus (preferibilmente) che a base fornice, a seconda delle preferenze del chirurgo. L ampiezza della peritomia è di circa 3 ore di orologio. Essa viene eseguita con forbici di Westcott e pinza con denti sottili. Spesso si sceglie un approccio temporale sia per evitare l ingombro dovuto al naso e sia soprattutto per preservare la congiuntiva del settore superiore per un eventuale futura chirurgia filtrante. Si prepara quindi uno sportello sclerale di ampiezza pari a circa 4 x 4 mm e di profondità pari ai 2/3 dello spessore sclerale; lo sportello può avere anche forma triangolare o a trapezio. La dissezione viene spinta in avanti fino a comprendere tutta l area blu-grigia corrispondente al limbus chirurgico (posto tra la cornea e la sclera), al cui limite posteriore si trova di norma il canale di Schlemm. Una cauterizzazione leggera può essere necessaria per ottenere l emostasi. Adesso si procede con la fasi successive dell intervento, in particolare con l identificazione del canale di Schlemm. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 149

18 Creazione dell incisione radiale del limbus per l identificazione del canale di Schlemm A. Visione del chirurgo. Sul letto della tasca sclerale viene creata un incisione radiale con un bisturi angolato 15 gradi, lunga circa 1 mm e posizionata in corrispondenza del limbus chirurgico. In questa fase è opportuno l uso di un forte ingrandimento per magnificare i dettagli. Il limite anteriore dell area da incidere deve corrispondere alla proiezione anteriore della linea di Schwalbe, il margine posteriore allo sperone sclerale. Tra queste due linee si identifica il trabecolato, adeso al quale c è il canale di Schlemm. B. Visione laterale. L incisione iniziale viene gradualmente e progressivamente approfondita fino a quando si visualizza il canale di Schlemm appena anteriormente alle fibre circonferenziali dello sperone sclerale (appena posteriore alla zona limbare di colorito grigio). L incisione viene approfondita delicatamente fino ad identificare il canale di Schlemm: l apertura del tetto del canale è generalmente accompagnata dalla fuoriuscita di una piccola quantità di sangue o di una goccia di umore acqueo (per il gradiente pressorio determinato), spesso di colorito roseo per la presenza del sangue. L obiettivo consiste nell aprire la parete esterna del canale senza perforare quella interna, evitando così di penetrare in CA: il chirurgo visualizza la parete interna del canale che appare leggermente pigmentata. Se dopo aver scolpito l incisione la fuoriuscita di liquido è abbondante, bisogna sospettare un inavvertita ed indesiderata penetrazione in CA. Qualora si verificasse un indesiderata penetrazione in CA, l incisione deve essere suturata in maniera serrata e si scolpisce un altra incisione appena posteriormente alla prima. Capitolo 7 - Glaucoma pediatrico 150

19 Fig. 7.1A Creazione dell incisione radiale del limbus per l identificazione del canale di Schlemm (visione del chirurgo). Fig. 7.1B Creazione dell incisione radiale del limbus per l identificazione del canale di Schlemm (visione laterale). Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 151

20 Visione del chirurgo e visione gonioscopica in corso di identificazione del canale di Schlemm Nella parte bassa della figura (visione dall alto) si vedono la peritomia congiuntivale, la piccola incisione radiale della sclera che dal limbus si estende posteriormente e il canale di Schlemm. Non è visibile invece nel disegno lo sportello sclerale. Nella parte alta della figura (visione gonioscopica), si visualizzano la banda pigmentata (canale di Schlemm) e lo sperone sclerale (biancastro). Verifica della corretta identificazione del canale di Schlemm La corretta localizzazione e la pervietà del canale di Schlemm possono essere verificati utilizzando un piccolo segmento di filo di sutura in prolene o nylon 6.0 (incannulamento diagnostico del canale): esso dovrebbe poter entrare senza alcuna difficoltà o con minima resistenza sia attraverso il lato sinistro che destro dell incisione radiale. Se invece si incontra una resistenza significativa, si deve sospettare la penetrazione in uno spazio indesiderato, come lo spazio sovracoroideale; in questi casi si può approfondire l incisione o creare una seconda incisione radiale parallela alla prima al fine di individuare correttamente il canale di Schlemm. A questo punto, molti Autori consigliano l esecuzione di una paracentesi per consentire la riformazione della CA con viscoelestico in caso di necessità. In alternativa la paracentesi può essere eseguita subito dopo la creazione dello sportello sclerale. Successivamente si procede alla trabeculotomia. Capitolo 7 - Glaucoma pediatrico 152

21 Fig. 7.1C Visione del chirurgo e visione gonioscopica in corso di identificazione del canale di Schlemm. Fig. 7.1D Verifica della corretta identificazione del canale di Schlemm. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 153

22 Esecuzione della trabeculotomia Una volta localizzato il canale di Schlemm, per facilitare la successiva introduzione del trabeculotomo, alcuni Autori consigliano di creare un incisione parallela al limbus introducendo la branca inferiore di una forbice di Vannas all interno del canale. Quindi si inserisce delicatamente nell estremità del canale di Schlemm un apposita sonda, come il trabeculotomo di Harms o quello di McPherson, procedendo più avanti possibile. Questi sono costituiti da un manico da cui emergono due bracci curvi, tra loro paralleli: quello inferiore viene inserito nel canale, quello superiore serve da guida e permette di visualizzare indirettamente la posizione del braccio introdotto nel canale; si lacera così la parete del trabecolato (Fig. 7.2A). In questa fase il chirurgo tiene in una mano il trabeculotomo e nell altra mano una pinza delicata con denti che solleva lo sportello sclerale. Esistono trabeculotomi destro e sinistro. Esecuzione della trabeculotomia (visione dall alto) A questo punto si effettua una rotazione delle due branche del trabeculotomo verso il centro della CA (Fig. 7.2B, vedi frecce rosse), finchè si visualizzano in CA i ¾ della lunghezza della due braccia del trabeculotomo: questa manovra determina l apertura del trabecolato. In questa fase bisogna stare attenti a non provocare lesioni all iride o alla cornea. Lasciando l estremità distale del trabeculotomo rivolta verso il centro della CA, si estrae lo strumento dal canale di Schlemm, causando l apertura del trabecolato fino al punto d inserzione. La trabeculotomia deve estendersi a sinistra e a destra per un angolo totale di circa 120 : per cui, dopo aver eseguito il taglio del trabecolato per 60 gradi in una direzione, si procede al taglio dei 60 gradi in direzione opposta introducendo il trabeculotomo nel lato opposto dell incisione del canale. La trabeculotomia non deve interessare il punto in cui è stato inciso il pavimento sclerale: qui la parete interna del canale di Schlemm deve essere preservata (Fig. 7.2B, freccia blu), altrimenti l intervento si trasforma in una procedura perforante e si rende necessaria un iridectomia basale per prevenire il prolasso dell iride. In seguito alla trabeculotomia si può verificare una riduzione di profondità della CA o l insorgenza di ipoema. Talvolta, tra la prima e la seconda trabeculotomia può essere necessario introdurre viscoelastico coesivo attraverso una paracentesi per riposizionare posteriormente l iride e per approfondire la CA che può collassare quando si entra in CA, a causa della scarsa rigidità sclerale. Capitolo 7 - Glaucoma pediatrico 154

23 Fig. 7.2A Esecuzione della trabeculotomia (visione laterale). Fig. 7.2B Esecuzione della trabeculotomia (visione dall alto). Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 155

24 Sutura dello sportello e della congiuntiva La trabeculotomia non prevede la filtrazione dell acqueo nello spazio sottotenoniano e richiede di conseguenza una sutura a tenuta dello sportello sclerale. 5-6 punti staccati in nylon 10.0 sono di norma sufficienti. La congiuntiva e la capsula di Tenone sono chiuse seguendo la stessa procedura utilizzata per la viscocanalostomia (vedi capitolo 4). Facoemulsificazione Le trabeculotomia si presta bene all intervento combinato con la facoemulsificazione. Esistono differenti possibilità per la costruzione del tunnel d accesso alla CA: con uno o due sportelli sclerali. Non vi sono differenze significative rispetto alla viscocanalostomia, alla sclerectomia profonda e alla canaloplastica (vedi capitolo 4) per quanto concerne le fasi successive della facoemulsificazione. Capitolo 7 - Glaucoma pediatrico Risultati Numerosi studi hanno dimostrato che la trabeculotomia, attraverso una riduzione della resistenza al deflusso dell acqueo, porta ad un decremento della IOP con risultati favorevoli nel glaucoma congenito, ma anche nel glaucoma primario ad angolo aperto, ad angolo chiuso ed ancor più in quello pseudoesfoliativo. Nel glaucoma congenito i risultati della trabeculotomia sono legati all eziologia del glaucoma. Come per la goniotomia, anche la trabeculotomia permette di ottenere i migliori risultati (80-90% dei casi di successo) nei casi di glaucoma congenito a prognosi migliore, per esempio i glaucomi insorti dopo la nascita ma entro il primo anno di vita. Il vantaggio di questo intervento è costituito dal fatto che non prevede la formazione di una bozza filtrante e di conseguenza non comporta i rischi a lungo termine legati alla sua presenza. Riguardo gli svantaggi, va evidenziato che, a differenza della goniotomia, la trabeculotomia determina la formazione di una cicatrice congiuntivale che può causare gravi conseguenze per il bambino affetto da glaucoma: infatti, in caso si renda necessario nel corso della vita del paziente l esecuzione di una chirurgia filtrante, la cicatrice determinata dalla pregressa trabeculotomia riduce la percentuale di successo della trabeculectomia (anche con uso di antimetaboliti). L effetto ipotonizzante viene conservato anche associando la facoemulsificazione alla trabeculotomia. È opinione comune che la riduzione tonometrica raggiungibile con la trabeculotomia sia inferiore a quella ottenibile con la trabeculectomia; di conseguenza, anche in caso di chirurgia combinata, è opportuno riservare la trabeculotomia a quegli occhi affetti da glaucoma di lieve entità o da semplice ipertensione oculare, senza danni perimetrici avanzati, nel qual caso è meglio eseguire una faco-trabeculectomia. Complicanze Si dividono in intraoperatorie e postoperatorie. 156

25 Intraoperatorie Durante la preparazione del lembo congiuntivo-capsulare e dello sportello sclerale si possono verificare alcuni errori di realizzazione, rappresentati prevalentemente da lacerazioni della congiuntiva o da una scolpitura troppo superficiale (o profonda) dello sportello, comuni anche alle altre tecniche antiglaucomatose. In questi casi è necessario suturare accuratamente le soluzioni di continuo e talora spostare la sede dell incisione. Possibile anche la creazione di false vie in CA o nello spazio sovracoroideale. Esistono poi alcune complicanze tipiche della trabeculotomia, come il distacco della Descement, causato dall azione del trabeculotomo quando questo viene ruotato verso la CA con la punta rivolta verso l endotelio corneale. Un altro possibile errore determinato dall utilizzo del trabeculotomo è costituito dalla creazione di una ciclodialisi: il conseguente ipotono può richiedere un ulteriore trattamento chirurgico. Frequentemente (fino all 84% dei casi secondo Tanihara), la lacerazione del trabecolato è accompagnata da un modesto ipoema: intraoperatoriamente è possibile controllarlo iniettando viscoelastico coesivo a basso peso molecolare a riposo in CA; il coagulo di norma si riassorbe in pochi giorni. Le lesioni del cristallino o dell iride sono possibili ma rare. Postoperatorie Le complicanze postoperatorie più frequenti sono rappresentate da: 1. ipertono residuo 2. sinechie periferiche anteriori, che possono ridurre o inficiare l esiti dell intervento 3. formazione di una bozza congiuntivale, che può determinare ipotono. Si impone una revisione della ferita e nuova sutura dello sportello sclerale. In sintesi la trabeculotomia è caratterizzata da un incidenza di complicanze postoperatorie (soprattutto quelle correlate all ipotono) inferiore rispetto alla trabeculectomia. GONIOTOMIA Introduzione Come accennato, con la goniotomia si crea una comunicazione diretta tra la CA ed il canale di Schlemm, by-passando il principale ostacolo alla filtrazione dell umore acqueo, cioè il trabecolato. L accesso al canale di Schlemm avviene dalla CA, anziché ab-externo. La goniotomia è la procedura di scelta per il trattamento della maggior parte dei glaucomi congeniti infantili primari; alcuni Autori la eseguono anche in alcuni glaucomi primari dell età dello sviluppo e alcuni glaucomi secondari (ma con minore percentuale di successo rispetto alle forme pediatriche). In realtà la chirurgia angolare non è indicata in tutti i glaucomi dell infanzia. Rappresenta una procedura relativamente breve e preserva la congiuntiva per eventuali futuri interventi filtranti. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 157

26 Capitolo 7 - Glaucoma pediatrico 158 Inserimento in CA di un bisturi da goniotomia o di un ago Preparazione all intervento In preparazione all intervento di goniotomia è utile somministrare al paziente alcuni giorni prima acetazolamide orale (10-15 mg/kg/die) al fine di ridurre la IOP preoperatoria e di aiutare la riduzione dell edema corneale eventualmente presente per rendere possibile la goniotomia. Anche i colliri topici ipotonizzanti sono utili nel periodo preoperatorio. Indicata è anche la somministrazione di pilocarpina 1% o 2% collirio poco prima dell intervento per proteggere il cristallino durante la procedura. Tecnica chirurgica Per questo tipo di intervento, il chirurgo utilizza un particolare assetto: egli si posiziona dal lato opposto della porzione di angolo sulla quale intende operare; la testa del paziente è ruotata leggermente sul lato opposto rispetto al chirurgo. Il microscopio operatorio viene tiltato di gradi per permettere un ottimale visualizzazione dell angolo. Di solito il primo intervento di goniotomia viene eseguito nel settore nasale con il chirurgo posizionato dal lato temporale. Il corretto assetto è cruciale per la buona riuscita dell intervento. La prima manovra dell intervento può essere talvolta la rimozione dell epitelio corneale edematoso, utilizzando alcol isopropile al 70% e una mazza da golf (o il bordo della lama di un bisturi): ciò permette nella maggior parte dei casi di migliorare notevolmente la visualizzazione. Se persiste l edema anche dopo la rimozione dell epitelio (edema dello stroma corneale), è indicata la trabeculotomia per evitare possibili danni alla cornea, al cristallino o all iride. La glicerina è solo parzialmente utile in questi casi. Un assistente del chirurgo eventualmente può stabilizzare il bulbo con 2 pinze (es. pinze da fissazione di Moody o di Elschnig-O Connor, Katena Eye Instruments) che ingaggiano l inserzione del retto superiore e del retto inferiore, quando si vuole eseguire una goniotomia temporale o nasale. In alternativa possono essere applicati in sede paralimbare 2 fili di trazione in seta 6.0. A questo punto viene posizionata una goniolente sulla cornea (es. lente di Barkan, lente di Swan-Jacob, lente di Lister), previa apposizione di viscoelastico sulla cornea. Quindi si procede con le manovre preliminari alla goniotomia vera e propria. Si inserisce in CA attraverso una paracentesi periferica un bisturi da goniotomia (di cui esistono diverse varianti) o un semplice ago da 23G o 25G montato su una siringa piena di viscoelastico. Il chirurgo segue attraverso la goniolente il percorso lento della punta del bisturi in CA, parallelamente all iride, evitando di passare sulla pupilla, fino all angolo opposto. Come detto, il bulbo è stabilizzato dall assistente con 2 pinze (es. pinze da fissazione di Moody o di Elschnig-O Connor, Katena Eye Instruments) che ingaggiano l inserzione del retto superiore e del retto inferiore. Le frecce rosse indicano la direzione della goniotomia che si sta per effettuare.

27 Fig. 7.3A Particolare assetto del chirurgo: la testa del paziente viene allontanata dal chirurgo e il microscopio è inclinato di circa gradi. Fig. 7.3B Inserimento in CA di un bisturi da goniotomia o di un ago da 25G. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 159

28 Introduzione della tip dello strumento nel trabecolato Adesso si procede alla fase cruciale dell intervento. La tip dello strumento (bisturi o ago) viene introdotta tra il terzo anteriore e il terzo medio del trabecolato (appena sotto la linea di Schwalbe) molto superficialmente, cioè per circa 0.5 mm. Se si entra troppo anteriormente, difficilmente il tessuto angolare viene inciso; inoltre è possibile che si verifichi un danno dell endotelio corneale. Se si entra troppo posteriormente, la tip dello strumento può ingaggiare l iride o danneggiare il cristallino e la CA può collassare. Esecuzione dell incisione circonferenziale del trabecolato Il chirurgo adesso esegue un incisione circonferenziale prima in una direzione (freccia nel disegno) con una manovra molto delicata e successivamente nella direzione opposta, con l assistente che eventualmente ruota il bulbo a seconda delle indicazioni del chirurgo. Il movimento viene definito a ventaglio. Il piano di incisione del trabecolato deve essere parallelo all iride e contemporaneamente si deve prestare attenzione a non indurre lesioni del cristallino (per la sua convessità anteriore). Durante l esecuzione dell incisione, il chirurgo noterà la formazione di una soluzione di continuo al di sotto della quale si evidenzia la presenza un tessuto bianco (banda ciliare e sperone sclerale); talvolta si percepiscono il movimento posteriore dell iride periferica, il rilascio dei processi iridei e la formazione di una soluzione di continuo. La lunghezza della goniotomia è di circa 4-5 ore di orologio. Generalmente dopo l incisione si verifica un lieve ipoema. Se l angolo di incisione è troppo anteriore, il tessuto inciso non è corretto e verosimilmente la chirurgia non sarà efficace. Se l angolo di incisione è troppo posteriore, sono possibili l iridodialisi, la ciclodialisi e l ipoema; inoltre il tessuto angolare potrebbe non risultare inciso. Goniotomia assistita dal viscoelastico Alcuni Autori (tra cui noi) consigliano di introdurre viscoelastico coesivo a basso peso molecolare a riposo in CA appena prima di eseguire la goniotomia: esso ha la funzione di distendere l iride e ampliare l angolo camerulare, migliorando la visualizzazione delle strutture e rendendo quindi più sicura la procedura. Esso evita l abbassamento della CA e riduce il rischio di danno endoteliale e dell iride. Infine favorisce l emostasi e il contenimento dell eventuale sanguinamento avvenuto. Capitolo 7 - Glaucoma pediatrico 160

29 Fig. 7.4 Introduzione della tip dello strumento nel trabecolato. Fig. 7.5 Esecuzione dell incisione circonferenziale del trabecolato. Fig. 7.6 Goniotomia assistita dal viscoelastico. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 161

30 Dopo aver eseguito l incisione, lo strumento viene rapidamente rimosso dalla CA e si inietta in CA BSS, aria sterile o eventualmente viscoelastico (presente nella siringa su cui è montato l ago) per riapprofondire la CA e/o rimuovere il sangue. È possibile che in questa fase insorgano ipotalamia, ipotono e ipoema: queste problematiche sono più frequenti se si usa il bisturi da goniotomia (che è spesso conico) rispetto all ago da 25G (che è cilindrico). Se durante le manovre la visualizzazione non è ottimale, l assistente può ruotare delicatamente il bulbo per far ottenere al chirurgo una visualizzazione migliore. Molti Autori consigliano di apporre 1 punto di sutura in vicryl 10.0 (Ethicon, Inc, Somerville, NJ) sull incisione corneale periferica per prevenire il leakage; nei bambini un po più grandi si può usare il nylon 10.0, sempre infossando il nodo. Nei bambini in cui si programma la goniotomia bilaterale si può eseguire la procedura completa con un unica anestesia: chiaramente l intervento del primo occhio deve riuscire senza complicanze e tutto il materiale (telino, guanti, ferri, etc) deve essere sostituito per l intervento sul secondo occhio. Risultati I risultati della goniotomia nel glaucoma pediatrico dipendono dall eziologia del glaucoma. Spesso i bambini necessitano di un ulteriore intervento chirurgico per il controllo della IOP (es. trabeculotomia o trabeculectomia). In alcuni casi la goniotomia può essere ripetuta trattando i settori angolari che non sono stati interessati dalla prima procedura. Raramente una terza o una quarta goniotomia consentono il controllo della IOP. Il fallimento della goniotomia nel glaucoma infantile può essere dovuto ad un inadeguato posizionamento o scorretta profondità dell incisione eseguita o alla presenza di sinechie anteriori periferiche che obliterano l incisione. Comunque in generale i migliori risultati della goniotomia nei glaucomi congeniti (80-90% dei casi di successo) si ottengono quando il glaucoma è insorto dopo la nascita ma prima dell anno di età (tra 3 mesi e 1 anno), come succede per la trabeculotomia. Se la cornea è trasparente, è senz altro preferibile la goniotomia alla trabeculotomia: non c è cicatrice congiuntivale e il tempo chirurgico è più breve. Capitolo 7 - Glaucoma pediatrico Complicanze Un piccolo ipoema lieve o di media entità è un evenienza frequente dopo goniotomia e tipicamente si risolve in pochi giorni. Quindi l approccio più corretto è l osservazione della progressione dell ipoema che, se non si risolve, richiede un lavaggio della CA. Possibili ma rari sono i traumi iatrogeni più importanti come l iridodialisi o la ciclodialisi, che potenzialmente possono comportare un ipotono. Rare sono anche le lesioni traumatiche corneali, così come le lesioni al cristallino che determinano l insorgenza della cataratta e piccole sinechie periferiche anteriori nel sito del tessuto angolare inciso. L edema corneale può oscurare la visione del chirurgo, aumentando fortemente il rischio di complicanze. 162

31 BIBLIOGRAFIA 1. Smith R: A new technique for opening the canal of Schlemm. Br J Ophthalmol 1960;44: Allen L, Burian HM: Trabeculotomy ab externo: a new glaucoma operative technique and result of experimental surgery. Am J Ophthalmol 1962;53: Burian HM: A case of Marfan s syndrome with bilateral glaucoma: withd escription of a new type of operation for developmental glaucoma (trabeculotomy ab externo). Am J Ophthalmol 1960;50: Harms H, Dannheim R: Epicritical consideration of 300 cases of trabeculotomy ab externo. Trans Ophthalmol Soc UK 1969;89: McPherson SD Jr: Results of external trabeculotomy. Am J Ophthalmol 1973;76: Gimbel H, Meyer D, DeBroff B, Roux C, Ferensowicz M: Intraocular pressure response to combined phacoemulsification and trabeculotomy ob externo versus phacoemulsification alone in primary open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg 1995;21: Dannheim R: Trabeculotomy: symposium. Microsurgery of the outflow channels. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 10972;76: Honjio M, Tanihara H, Negi A et al: Trabeculotomy ab externo, cataract extraction and intraocular lens implantation: preliminary report. J Cataract Refr Surg 1996;22: Honjio M, Tanihara H, Inatani M, Honda Y, Ogino N, Ueno S, Negi A, Ichioka H, Mizoguchi T, Matsumura M, Nagata M: Phacoemulsification, intraocular lens implantation, and trabeculectomy to treat pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refr Surgn 1998;24: Chiara E, Nishida A, Kodo M: Trabeculotomy ab externo: an alternative treatment in adult patients with primari open angle glaucoma. Ophthalmic Surg 1993;24: Wada Y, Nakatsu A, Kondo T: Long-term results of trabeculotomy ab externo. Ophthalmic Surg 1994;25: Tanihara H, Negi A, Akimoto M, Terauchi H, Okudaira A, Kozaki J, Takeuchi A, Nagata M: Surgical effects of trabeculotomy ab externo on adult eyes with primary open angle glaucoma and pseudoexfoliation with primary open angle glaucoma and pseudoexfoliation sindrome. Arch Ophthalmol 1993;111: Akimoto M, Tanihara H, Negi A, Nagata M: Surgical results of trabeculotomy ab externo for developmental glaucoma. Arch Ophthalmol 1994;112: Tanihara H, Negi A, Akimoto M, Nagata M: Long-term results of non-filtering surgery for the treatment of primary angle-closure glaucoma. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 1995;233: Tanihara H, Negi A, Akimoto M, Nagata M: Long-term surgical result of combined trabeculotomy ab externo and cataract extraction. Ophthalmic Surg 1995;26: Tanihara H, Honjo M, Inatani M, Honda Y, Ogino N, Ueno S, Negi A, Ichioka H, Mizoguchi T, Matsumura M, Nagata M: Trabeculotomy combined with phacoemulsification and implantation of an intraocular lens for the treatment of primary open-angle glaucoma and coexisting cataract. Ophthalmic Surg Lasers 1997;28: Turach ME, Aktan G, Idil A. Medical and surgical aspects of congenital glaucoma. Acta Ophthalmol Scand. 1995;73: Darkan O. Technique of goniotomy for congenital glaucoma. Arch Ophthalmol. 1949;41: Shaffer RN. Prognosis of goniotomy in primary infantile glaucoma (trabeculodysgenesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 1982;80: Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 163

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33 Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 165

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35 CHIRURGIA MINI-INVASIVA ANTIGLAUCOMATOSA (MIGS) Capitolo 8

36 Capitolo 8 - Chirurgia mini-invasiva antiglaucomatosa (MIGS) Introduzione Con il termine MIGS si intende un gruppo di nuove procedure chirurgiche antiglaucomatose caratterizzate da minima invasività e da grandi prospettive future. In particolare si tratta di interventi che presentano caratteristiche comuni e comportano incisioni di piccola entità. Riguardo il meccanismo di azione delle MIGS, esse riducono la pressione intraoculare (IOP) soprattutto migliorando il deflusso dell umore acqueo e in minor misura riducendone la produzione a livello dei corpi ciliari. Le procedure MIGS che incrementano il deflusso dell umore acqueo possono sfruttare varie vie fisiologiche: alcune procedure migliorano il deflusso dell umore acqueo nel canale di Schlemm (SC) sia rimuovendo la resistenza a livello del trabecolato (via tradizionale di deflusso) sia by-passandolo. Altre procedure migliorano il deflusso uveo-sclerale creando una connessione tra la camera anteriore (CA) e lo spazio sovracoroideale. Sei sono i requisiti fondamentali che accomunano tutte le MIGS. Innanzitutto la micro-invasività: l intervento viene eseguito attraverso un incisione in cornea chiara, risparmiando la congiuntiva da incisioni e cicatrici. Il vantaggio che ne deriva è che il chirurgo può eventualmente eseguire in un momento successivo una chirurgia che comporta la manipolazione della congiuntiva, senza che i risultati di questa seconda procedura siano condizionati. L approccio micro-incisionale delle MIGS è soprattutto ab interno anche se, secondo qualche Autore, può essere pure ab esterno. La chirurgia antiglaucomatosa ab interno viene eseguita attraverso un incisione di piccola entità in cornea chiara, risparmiando la congiuntiva da incisioni e cicatrici. Come detto, in tal modo il chirurgo può eventualmente eseguire in un momento successivo una chirurgia che comporta la manipolazione della congiuntiva, senza che i risultati siano condizionati. Inoltre questo approccio consente anche la diretta visualizzazione di reperi anatomici per ottimizzare il posizionamento di un presidio o di un incisione all interno dell angolo camerulare. Infine questo approccio facilita il mantenimento intraoperatorio della CA e la conservazione della normale anatomia oculare, minimizzando i cambiamenti refrattivi postoperatori e aumentando la sicurezza dell intervento. Secondo alcuni Autori le MIGS possono avere anche un secondo approccio, cioè quello ab esterno. In questo gruppo sono state inserite in passato la canaloplastica, la sclerectomia profonda e l impianto di shunt EX-PRESS. Sebbene questi interventi determinino meno complicanze rispetto alla chirurgia incisionale tradizionale (trabeculectomia e impianti drenanti), essi comportano la manipolazione della congiuntiva, compromettendo in parte il risultato di un eventuale futura chirurgia antiglaucomatosa. Pertanto non tutti gli Autori ritengono che questo gruppo possa far parte a pieno titolo delle MIGS. Il secondo requisito fondamentale delle MIGSs è costituito dal minimo traumatismo indotto dall intervento sul tessuto target. L approccio atraumatico riduce l infiammazione, accelera il recupero postoperatorio e permette di conservare l anatomia e le fisiologiche vie di deflusso. Questo tipo di approccio 168

37 consente di ridurre le resistenze al deflusso dell umor acqueo, prevenendo le complicanze legate all ipotono, che sono possibili con le tecniche incisionali tradizionali. Il terzo aspetto è costituito dall efficacia clinica della procedura. L efficacia della maggior parte delle MIGS è spesso modesta rispetto alle chirurgie antiglaucomatose incisionali, che risultano però decisamente più invasive. Infatti, dato che le MIGS favoriscono il sistema di deflusso fisiologico dell umore acqueo più che by-passarlo, la IOP postoperatoria raramente raggiunge valori inferiori a quelli della pressione della vene episclerali. Comunque, questa efficacia spesso modesta è in parte compensata dal solido profilo di sicurezza. Infatti il quarto aspetto, molto importante, che caratterizza le MIGS è il loro profilo altamente sicuro. Queste procedure evitano le note e gravi complicanze possibili con le altre chirurgie ab esterno. La quinta caratteristica è costituita dalla relativa facilità e rapidità di esecuzione della tecnica, con breve curva di apprendimento. Infine le procedure MIGS devono consentire un rapido recupero postoperatorio, con minimo impatto sulla qualità di vita del paziente. Tutte le procedure MIGS sono facilmente associabili all intervento di cataratta. La letteratura scientifica ha evidenziato che le MIGS sono capaci di determinare solo una modesta riduzione della IOP; pertanto queste procedure risultano indicate solo nei casi di danno glaucomatoso di lieve e moderata entità e modesto target di riduzione della IOP. Dato che questi interventi determinano un modesta riduzione pressoria e sono caratterizzati da eccellente profilo di sicurezza, si possono collocare nell algoritmo del trattamento del glaucoma più precocemente rispetto alle chirurgie antiglaucomatose più invasive. In letteratura sono presenti diversi studi che dimostrano l efficacia della combinazione delle MIGS con la facoemulsificazione, invece l effettiva validità delle procedure MIGS isolate deve essere ancora completamente verificata con studi clinici randomizzati, soprattutto a lungo termine. In sintesi le MIGS rappresentano un gruppo di interventi di recente introduzione, capaci di determinare una modesta riduzione della IOP, che devono ancora trovare un esatta collocazione nell algoritmo del trattamento del glaucoma: sono in corso in questo momento diversi studi clinici, anche comparativi, delle diverse metodiche per stabilire l effettiva validità di queste procedure che comunque hanno catturato l interesse di molti Opinion Leaders e di importanti industrie del settore. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 169

38 PRESIDIO CHE BY-PASSA IL TRABECOLATO: ISTENT Introduzione Questa procedura MIGS riduce la IOP bypassando l ostruzione presente a livello del trabecolato. Si tratta del device chiamato istent Trabecular Micro-Bypass (Glaucos Corporation, Laguna Hills, CA). L istent è stato approvato dall FDA nel 2012 per il trattamento del glaucoma ad angolo aperto lieve o moderato. Si ritiene che in questi pazienti il trabecolato iuxtacanalicolare sia la localizzazione principale della resistenza al deflusso convenzionale. L istent è indicato in questi casi perché crea un tratto di bypass attraverso la resistenza data dal trabecolato iuxtanalicolare, facilitando il deflusso convenzionale. Ci sono comunque studi clinici in letteratura anche sul glaucoma pigmentario, pseudoesfoliativo, steroide-indotto e post-traumatico. Questo presidio è utilizzato in associazione all intervento di cataratta o come chirurgia unica nei pazienti pseudofachici: i risultati tonometrici migliori si ottengono in combinazione alla facoemulsificazione. L istent risulta controindicato nel glaucoma ad angolo chiuso (primario e secondario), in tutte le condizioni cliniche che possono causare elevazione della pressione delle vene episclerali, a sua volta responsabile dell ipertono oculare (es. Sindrome di Strurge-Weber) e nelle anomalie corneali che impediscano la visualizzazione gonioscopica della localizzazione di impianto. A questo proposito, l ottima conoscenza della gonioscopia (necessaria sia in ambulatorio che in sala operatoria) è fondamentale per la corretta valutazione preoperatoria del paziente e per l efficace esecuzione di questa tecnica. In fase di valutazione preoperatoria, la gonioscopia è indispensabile per l individuazione delle condizioni che impediscono l adeguata visualizzazione dell angolo (sinechie anteriori periferiche, rubeosi, altre anomalie dell angolo) e che quindi controindicano l intervento. Capitolo 8 - Chirurgia mini-invasiva antiglaucomatosa (MIGS) 170 Istent Istent correttamente posizionato e suo meccanismo di azione Si tratta di un piccolissimo device a forma di L, in titanio non-ferromagnetico e rivestito di eparina per favorire il self-priming (Fig. 8.1). Il modello più recente è lungo 1 mm, spesso 0.33 mm e pesa 60 microgrammi. Il foot plate dell istent viene alloggiato nello SC (Fig. 8.2). La sua parte distale (a forma di boccaglio) viene posizionata in CA ed è lunga 0.25 mm con un foro dal diametro di 120 micron. L umor acqueo passa attraverso l istent (freccia azzurra), bypassando il trabecolato, dalla CA allo SC e successivamente viene drenato dai canali collettori nelle vene episclerali, specialmente nel quadrante dove è alloggiato il bypass.

39 Fig. 8.1 Istent. Fig.8.2 Istent correttamente posizionato e suo meccanismo di azione. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 171

40 istent precaricato in un iniettore Esistono 2 tipi di istent (Fig. 8.3). Sono entrambi precaricati in un iniettore sterile, uno per l occhio destro e uno per l occhio sinistro. Capitolo 8 - Chirurgia mini-invasiva antiglaucomatosa (MIGS) 172 Verifica della visione dell angolo camerulare Tecnica chirurgica Anche se questo intervento è più semplice rispetto ad altri interventi antiglaucomatosi, consigliamo l esecuzione dell anestesia locale (retrobulbare o peribulbare) per i primi impianti. L istillazione preoperatoria di un collirio miotico (pilocarpina 1 o 2%) è raccomandata per aprire l angolo. Per questo tipo di intervento il chirurgo utilizza un particolare assetto, vale a dire quello descritto nel capitolo 8 per la goniotomia: egli si posiziona dal lato opposto della porzione di angolo sulla quale intende operare; la testa del paziente è ruotata leggermente sul lato opposto rispetto al chirurgo. Il microscopio operatorio viene tiltato di gradi per permettere un ottimale visualizzazione dell angolo. Gli steps chirurgici sono i seguenti: Creazione di un incisione di 1.5 mm in cornea chiara temporalmente e parallelamente all iride. L incisione dovrebbe essere creata in posizione diametralmente opposta al sito prescelto per l impianto e dovrebbe essere in prossimità del limbus. Introduzione di viscoelastico coesivo a basso peso molecolare a riposo in CA per favorire il successivo ingresso del manipolo: in questa manovra va evitata la creazione di bolle di aria in CA che possono ridurre la visualizzazione dell angolo camerulare. Adesso il chirurgo procede con il posizionamento del gel sulla cornea, della goniolente e verifica la visione dell angolo (Fig. 8.4). Di solito si usa una lente di Swan-Jacobs modificata: si raccomanda di utilizzare un alto ingrandimento (10-12x). Generalmente il gonioprisma viene tenuto nella mano non dominante, esercitando una leggera pressione per mantenere uniforme il menisco di gel presente sulla cornea. Una pressione eccessiva esercitata in questa fase può determinare pieghe corneali che possono ostacolare la visualizzazione dell angolo. In caso non si riesca ad identificare i reperi anatomici, il chirurgo può cercare di indurre il reflusso di sangue nel SC applicando una lieve pressione sulla sclera perilimbare. Come detto esistono 2 tipi di istent. Sono entrambi precaricati in un iniettore sterile, uno per l occhio destro e uno per l occhio sinistro: questo per favorire l inserimento nel quadrante infero-nasale. Il chirurgo identifica il trabecolato localizzato tra lo sperone sclerale e la linea di Schwalbe: è questo il punto dove verrà inserito il presidio. È opportuno identificare correttamente la migliore sede di impianto: l area di trabecolato più pigmentata è quella dove c è maggiore drenaggio e maggior densità di canali collettori. Generalmente si tratta del quadrante nasale inferiore. Dopo aver identificato i reperi (il trabecolato localizzato tra lo sperone sclerale e la linea di Schwalbe), si rimuove la goniolente e ci si concentra sull impianto dell istent.

41 Fig. 8.3 istent precaricato in un iniettore. Fig. 8.4 Verifica della visione dell angolo camerulare Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 173

42 Progressione in CA dell impianto in direzione nasale L impianto va inserito in CA parallelamente all iride per evitare di ingaggiarla. Si progredisce in CA in direzione nasale (Fig. 8.5) e si riposiziona la goniolente. Manovre per il corretto posizionamento dell istent nel canale di Schlemm Tenendo la goniolente nella mano non dominante, si procede con l iniettore dell istent nella mano dominante oltre il margine pupillare fino all angolo, più precisamente fino al 1/3 anteriore del trabecolato, con un angolazione di 15 gradi (Fig. 8.6). Perché l istent approcci correttamente il SC, si deve effettuare una lieve rotazione fino a tornare perpendicolari all angolo (Fig. 8.7): in questa manovra si percepisce la sensazione della carta velina bagnata. Durante l inserimento corretto, dato che la IOP si riduce, spesso si osserva un piccolo reflusso di sangue nello SC. Se invece si avverte una significativa resistenza, potrebbe essere stata inavvertitamente ingaggiata la parete posteriore del SC: in tale evenienza l istent va retratto e reimpiantato a distanza di 1-2 ore di orologio. Capitolo 8 - Chirurgia mini-invasiva antiglaucomatosa (MIGS) 174

43 Fig. 8.5 Progressione in CA dell impianto in direzione nasale. Fig. 8.6 Manovre per il corretto posizionamento dell istent nel canale di Schlemm. Fig. 8.7 Manovre per il corretto posizionamento dell istent nel canale di Schlemm. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 175

44 Rilascio dell istent nel canale di Schlemm L iniettore è dotato di un bottone per rilasciare l inserto (Fig. 8.8). Successivamente si retrae delicatamente l iniettore. Dopo aver rilasciato in sede l istent, è raccomandato toccare dolcemente il boccaglio dell inserto con la porzione terminale dell iniettore al fine di verificare che il device sia stabilmente posizionato. Visualizzazione e verifica del corretto posizionamento dell istent nel canale di Schlemm L istent dopo l inserimento deve essere parallelo al trabecolato con il piatto interno del piede coperto dal trabecolato e il lume del boccaglio che protrude in CA (Fig. 8.9). Lo sperone sclerale è un repere per verificare la corretta posizione del presidio e per essere sicuri che esso sia parallelo al trabecolato (e non angolato). Gli archi di ritenzione del presidio dovrebbero essere leggermente opachi, essendo rivestiti dal trabecolato. Invece se gli archi sono visibili, può essersi verificata una rottura del trabecolato o l istent non è perfettamente posizionato. Come detto in caso di buon posizionamento, spesso di osserva un piccolo reflusso di sangue nello SC: può essere usato del viscoelastico per spiazzare il sangue e verificare il posizionamento dello stent. Nel disegno si noti come l umor acqueo passa attraverso l istent (frecce azzurre), bypassando il trabecolato, dalla CA allo SC. Rimozione del viscoelastico. Deve essere accurata per evitare l ostruzione del i- Stent. Idrosutura ed eventuale sutura dell incisione corneale. Dopo l idrosutura va verificata l eventuale presenza di leakage; in caso di leakage va apposto un punto in nylon Capitolo 8 - Chirurgia mini-invasiva antiglaucomatosa (MIGS) Quando questa procedura viene combinata con la facoemulsificazione, viene solitamente eseguita prima la chirurgia istent e poi la faco: questo per utilizzare un incisione corneale più piccola (con migliore tenuta della CA) e per lavorare con cornea trasparente. Alcuni chirurghi invece preferiscono eseguire prima la facoemulsificazione e poi procedere all impianto di istent. 176

45 Fig. 8.8 Rilascio dell istent nel canale di Schlemm. Fig. 8.9 Visualizzazione e verifica del corretto posizionamento dell istent nel canale di Schlemm. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 177

46 Risultati L FDA nel 2012 ha approvato l istent per il trattamento del glaucoma ad angolo aperto lieve o moderato, come accennato in precedenza. L approvazione è stata basata su studi clinici riguardanti anche il glaucoma pigmentario, pseudoesfoliativo, steroide-indotto e post-traumatico. Questa procedura è in grado di determinare solo una modesta riduzione della IOP. Dalla letteratura scientifica si evince anche che i risultati tonometrici migliori si ottengono in combinazione alla facoemulsificazione (piuttosto che con la procedura isolata). In letteratura c è anche l evidenza che l effetto ipotensivo può essere aumentato posizionando nello stesso momento più inserti (inserti multipli), anche se questo dato deve ancora essere completamente validato. Capitolo 8 - Chirurgia mini-invasiva antiglaucomatosa (MIGS) Riguardo il profilo di sicurezza, l istent costituisce una procedura con bassissima incidenza di complicanze (come le altre procedure MIGS). Infatti essa è anastigmogena e l incidenza di ipotono è scarsissima. Relativamente bassa è anche l incidenza di complicanze legate allo stent: 3-21% di malposizione e % di ostruzione dello stent nel periodo postoperatorio a causa della formazione di sinechie anteriori periferiche oppure occlusione del lume (per esempio da ipoema): quest ultima evenienza può essere risolta con Nd-Yag o argon laser nel periodo postoperatorio. Sono stati inoltre segnalati alcuni casi di edema corneale transitorio nel periodo postoperatorio precoce (8%). In conclusione, considerando la sua modesta capacità di riduzione della IOP e l eccellente profilo di sicurezza, l istent costituisce un alternativa ideale nei pazienti con glaucoma ad angolo aperto iniziale-moderato, in cui si desidera ridurre il numero di colliri necessari (in politerapia farmacologica) e ritardare il ricorso alla chirurgia filtrante. Se l effetto ipotensivo indotto non dovesse essere sufficiente, si può eventualmente eseguire in un momento successivo una chirurgia che comporta la manipolazione della congiuntiva, senza che i risultati siano condizionati perché la congiuntiva non è stata precedentemente manipolata. 178

47 BIBLIOGRAFIA 1. Landers J, Martin K, Sarkies N, Bourne R, Watson P. A twenty-years follow-up study of trabeculectomy: risk factor and outcomes. Ophthalmology. 2012;119(4): Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, et al. Tratment outcomes in the tube Versus Trabeculectomy (TVT) study after five years of follow-up. Am J Ophthalmol. 2012;153(5): e2. 3. AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 9. Comparison of glaucoma outcomes in black and white patients within treatment groups. Am J Ophthalmol. 2001;132(3): Christakis PG, Kslenak JW, Zurakowski D, et al. The Ahmed Versus Bealverdt study: one-years treatment out-comes. Ophthalmology. 2011;118(11) Budenz DL, Barton K, Feuer WJ, et al. Treatment outcomes in the Ahmed Baelverdt Comparison study after 1 years of follow-up. Ophthalmology. 2011;118(3): Gedde SJ, Herndon LW, Brandt JD, et al. Postoperative complications in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study during five years of follow-up. Am J Ophthaloml. 2012;153(5): e1. 7. Saheb H, Ahmed II. Micro-invasive glaucoma surgery:current perspectives and future directiond. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23(2): Jea SY, Mosaed S, Vold SD, Rhee DJ. Effect of a failed trabectome on subsequent trabeculectomy. J Glaucoma. 2012;21(2): Grieshaber MC, Pienaar A, Olivier J, Stegmann R. Canaloplasty for primary openangle glaucoma: long-term outcome. Br J Ophthalmol. 2010;94(11): Lewis RA, von Qolff K, Tetz M, et al. Canaloplasty: circumferential viscodilatation and tensioning of Schlemm canal using a flexible microcatheter for the treatment of open-angle glaucoma in adult: two-year interim clinical study result. J Cataract Refract Surg. 2009;35(5): Mesci C, Erbil HH, Karakurt Y, Akcakaya AA. Deep sclerectomy augmented with combination of absorbable biosynthetic sodium hyaluronate scleral implant and mitomycin-c or with mitomycin-c versus trabeculectomy: long term result. Clin Experiment Ophthalmol. 2011;40(4):e197-e Arriola-Villalobos P, Martinez-de-la-Casa JM, Dìaz-Valle D, Fernàndez-Pérez C, Garcìa-Sanchez J, Garcìa-Feijoò J. Combined isent trabecular micro-bypass stent implantation and phacoemulsification for coexistent open-angle glaucoma and cataract: a long-term study. Br J Ophthalmol. 2012;96(5) Samuelson TW, Katz LJ, Wells JM, Duh YJ, Giamporcaro JE; US istent StudyGroup. Randomized evaluation of the trabecular micro-bypass stent with phacoemulsification in patients with glaucoma and cataract. Ophthalmology. 2011;118(3): Craven ER, Katz LJ, Wwlls JM. Giamporcaro JE; istent Study Droup. Cataract surgery with trabecular micro-bypass stent implantation in patients with mildto-moderate open-angle glaucoma and cataract: two-year follow-up. J Cataract Refract Surg. 2011;38(8): Minckler D, Baerveldt G, Ramirez MA, et al. Clinical result with the Trabectome, a novel surgical device for treatment of open-angle glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc. 2006;104: Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 179

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49 TRABECTOME (trabeculectomia ab interno) Capitolo 9

50 Capitolo 9 - Trabectome (trabeculectomia ab interno) 182 La sonda trabectome Introduzione Tra le nuove procedure mini-invasive proposte nella chirurgia del glaucoma (Mini- Invasive Glaucoma Surgeries, MIGSs, vedi Capitolo 9), il trabectome rappresenta una delle più promettenti. Il trabectome (NeoMedix Corporation, Tustin, CA, USA) è stato utilizzato per la prima volta negli USA nel 2005 per la chirurgia del glaucoma ad angolo aperto dopo l approvazione da parte della FDA, successivamente è stato presentato nel 2009 al World Glaucoma Congress di Boston e in questo momento mostra un impiego in lieve espansione. Il razionale di questa procedura sta nel fatto che uno dei principali siti di resistenza al deflusso dell umor acqueo è costituito dal trabecolato e dalla parete interna del canale di Schlemm (vedi capitolo 1 sull anatomia chirurgica). L aspetto che rende unica questa tecnica è l ablazione elettrochirurgica selettiva di queste strutture, cioè del trabecolato e della parete interna del canale di Schlemm, attraverso l impiego di una particolare sonda che lavora dall interno della camera anteriore (CA). Viene relativamente risparmiato il rimanente sistema di deflusso dell umor acqueo (parete esterna del canale di Schlemm, canali collettori e vene acquose). L ablazione è selettiva, senza che si crei danno alle strutture circostanti; teoricamente la fistola non si può occludere per fenomeni di fibrosi. La particolare sonda del trabectome provvede all ablazione permanente di una striscia di trabecolato e della parete interna del canale di Schlemm e anche all aspirazione dei detriti che si formano, migliorando il deflusso dell umore acqueo attraverso i canali collettori (più numerosi nel settore nasale) e le vene episclerali: è una vera e propria trabeculectomia ab interno, senza che venga manipolata la congiuntiva e senza che si formi una bozza. Questo costituisce un importante vantaggio in quanto, in caso di inadeguato controllo a lungo termine della pressione intraoculare (IOP), la chirurgia incisionale antiglaucomatosa resta un opzione valida. La trabeculectomia ab interno con trabectome sembra rappresentare oggi una valida opzione chirurgica in caso di glaucomi con progressione lenta. La tecnica chirurgica prevede l utilizzo di pilocarpina 1% o 2% collirio nei giorni immediatamente precedenti l intervento, l impiego del tipo di anestesia preferita dal chirurgo (peribulbare, topica-intracamerulare, retrobulbare), il posizionamento adeguato della testa del paziente (rotazione di 30 dal lato opposto rispetto al chirurgo) e il tiltaggio del microscopio di circa 40 per migliorare la visualizzazione del trabecolato. La sonda è monouso e presenta una tip da 19.5G, collegata ad una console che permette l irrigazione, l aspirazione e l elettrocauterizzazione (Fig. 9.1). La tip è piegata a 90 in modo da creare un piatto di forma triangolare che da una parte permette facilmente di penetrare nel trabecolato e dall altra scivola facilmente nel canale di Schlemm, proteggendone la parete posteriore. La particolare forma della sonda permette inoltre di introdurre il tessuto trabecolare ed iuxtacanalicolare tra gli elettrodi bipolari, inducendone l ablazione durante il movimento all interno del canale di Schlemm, mentre protegge il tessuto dallo stimolo infiammatorio e cicatriziale. Il manipolo del trabectome, oltre a generare l impulso bipolare elettrochirurgico,

51 Fig. 9.1 La sonda trabectome. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 183

52 Capitolo 9 - Trabectome (trabeculectomia ab interno) 184 Tecnica chirurgica possiede anche un sistema di irrigazione (per stabilizzare la profondità della CA e dissipare il calore prodotto) e un sistema di aspirazione (per rimuovere il tessuto ablato). L azione più importante del manipolo è senza dubbio l elettrocauterizzazione ad alta frequenza (550kHz). L intervento si può suddividere nei seguenti steps: 1) creazione di un incisione di mm in cornea chiara temporalmente e parallelamente all iride 2) introduzione di viscoelastico coesivo a basso peso molecolare a riposo in CA per favorire il successivo ingresso del manipolo: in questa manovra va evitata la creazione di bolle di aria in CA che possono ridurre la visualizzazione dell angolo camerulare 3) posizionamento della goniolente sulla cornea e verifica della visione dell angolo. Di solito si usa una lente di Swan-Jacobs modificata 4) rimozione della goniolente ed inserimento della tip del manipolo in CA 5) progressione della tip in CA in direzione nasale, riposizionamento della goniolente e attivazione dell irrigazione continua (frecce rosse in uscita dalla sonda) (Fig. 9.2) 6) inserimento della tip nel canale di Schlemm anteriormente allo sperone sclerale attraverso il trabecolato nel settore nasale e successiva ablazione sia in senso orario che antiorario, utilizzando un fulcro 7) esecuzione dell ablazione di una striscia di trabecolato e di parete interna del canale di Schlemm per , a seconda della IOP del paziente, sotto diretto controllo gonioscopico. Come detto, una parte della tip permette facilmente di penetrare nel trabecolato e l altra scivola facilmente nel canale di Schlemm. Il tessuto trabecolare ed iuxtacanalicolare vengono ablati durante il movimento all interno del canale di Schlemm. Il tessuto ablato viene immediatamente aspirato (freccia rossa in entrata nella sonda). Se per esempio il chirurgo ha deciso di effettuare un ablazione di 30, egli partendo da un punto effettua la manovra per 30 in una direzione rimuovendo il trabecolato e la parete interna del canale di Schlemm (frecce azzurre), ritorna alla posizione di partenza, quindi esegue la stessa manovra per 30 in un altra direzione. L intero movimento viene effettuato molto lentamente e con grande delicatezza. Spesso in questa fase si osserva un reflusso intraoperatorio di sangue attraverso la soluzione di continuo creata; secondo molti Autori esso è addirittura da ricercare in quanto conferma l avvenuto scoperchiamento ab interno del canale di Schlemm (unroofing). La sonda viene settata inizialmente a W (range: W) e successivamente regolata con variazioni di 0.1 a seconda del risultato ottenuto. Il tessuto target viene distrutto applicando con una serie di bursts di energia con potere ad alto picco e basso duty-cycle. L effetto è la distruzione del tessuto senza che si generi notevole calore, come invece avviene nella tipica cauterizzzione dei vasi sanguigni. Se si nota una carbonizzazione del tessuto, il potere va settato verso il basso; invece il potere va regolato verso l alto in caso si desideri una rimozione maggiore di trabecolato. 8) successiva verifica dell aspetto dell angolo dopo l ablazione 9) irrigazione e aspirazione del viscoelastico: quest ultima deve essere molto accurata 10) sutura dell incisione corneale con un punto in nylon 10.0.

53 Fig. 9.2 Tecnica chirurgica. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 185

54 Quando questa procedura viene combinata con la facoemulsificazione, viene solitamente eseguita prima la chirurgia trabectome e poi la faco: questo per utilizzare un incisione corneale più piccola (con migliore tenuta della CA) e per lavorare con cornea trasparente. Capitolo 9 - Trabectome (trabeculectomia ab interno) Risultati La microinvasività, l approccio dall interno, la riproducibilità e la relativa semplicità della procedura fanno della tecnica con trabectome un alternativa chirurgica interessante alle più tradizionali tecniche adottate. La terapia postoperatoria prevede la continuazione dell utilizzo dei colliri antiglaucomatosi precedentemente impiegati a cui si aggiunge la pilocarpina 1 o 2% collirio per qualche giorno, oltre alla terapia antinfiammatoria corticosteroidea e antibiotica topica. La relativamente scarsa letteratura a disposizione fino a questo momento non ci dà la possibilità di essere definitivi sull efficacia della metodica e per averne un indicazione ci può aiutare il lavoro iniziale di Minckler che dimostra come a 24 mesi dal trattamento 37 pazienti presentano una riduzione della IOP del 40% con riduzione del numero medio di farmaci impiegati da 2.93 a 1.2. Questi risultati sicuramente promettenti sono stati in parte confermati da altri lavori, ma dovranno essere ulteriormente convalidati in futuro da più ampi studi clinici e studi a lungo termine. Questa tecnica chirurgica può essere efficacemente associata alla facoemulsificazione come dimostrato da Minckler e Francis: in quest ultimo lavoro gli autori sostengono che con questa tecnica si può ottenere una riduzione della IOP e dell uso di colliri ipotonizzanti nella maggior parte dei casi. Le complicanze descritte sono poche e comparabili a quelle riportate negli iniziali studi riferiti alla sola tecnica con il trabectome. La sola frequente complicanza, riportata in quasi l 80% dei casi, è rappresentata dal reflusso di sangue che si risolve in pochi giorni. Diversi Autori sostengono che questa procedura sia molto più efficace quando combinata all intervento di cataratta (rispetto alla sola procedura con trabectome). In base ai risultati di recenti studi la trabeculectomia ab interno sembra funzionare meno della classica trabeculectomia. Inoltre secondo alcuni autori tale tecnica funzionerebbe meglio nelle esfoliazioni, con migliori risultati in combinazione alla facoemulsificazione e potrebbe essere indicata in casi in cui il target pressorio è di minore entità. In ogni caso il successo a lungo temine di questo presidio non è ancora noto e pertanto dovranno essere eseguiti ulteriori studi clinici per poter definire chiaramente il suo ruolo tra le opzioni chirurgiche per il glaucoma. Riguardo le complicanze, il reflusso intraoperatorio di sangue dal canale di Schlemm (ipoema) è frequente ma transitorio, mentre poco frequenti sono le complicanze capaci di determinare riduzione dell acuità visiva come l ipotono (riportato solo nel 0-1% dei casi) o la cataratta. Il profilo di sicurezza di questa procedura sembra pertanto migliore rispetto alla trabeculectomia e agli impianti drenanti. 186

55 BIBLIOGRAFIA 1. Minckler DS, Baerveldt G, Alfaro MR, Francis BA. Clinical results with the Trabectome for treatment of open-angle glaucoma. Ophthalmology Jun;112(6): Liu J, Jung J, Francis BA. Ab interno trabeculotomy: Trabectome surgical treatment for open-angle glaucoma. Expert Rev. Ophthalmology 4(2): , Minckler D, Mosaed S, Dustin L, Ms BF; Trabectome Study Group. Trabectome (trabeculectomy-internal approach): additional experience and extended followup. Trans Am Ophthalmol Soc. 2008;106:149-59; discussion Francis BA, Minckler DS, Dustin L, Kawji AS, Yeh J, Sit A, Mosaed S, and the Trabectome Study Group. Combined Cataract Extraction and Trabeculotomy by internal approach for coexisting Cataract and Open-Angle Glaucoma. J Cataract and Refractive Surgery 34(7): , Jea SY, Francis BA, Vakili G, Filippopoulos T, Rhee DJ. Ab interno trabeculectomy versus trabeculectomy for open-angle glaucoma. Ophthalmology Jan;119(1): Ting JL, Damji KF, Stiles MC; Trabectome Study Group. Ab interno trabeculectomy: outcomes in exfoliation versus primary open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg Feb;38(2): Pantcheva MB, Kahook MY. Ab interno trabeculectomy. Middle East Afr I Ophthalmol. 2010;17(4) Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 187

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57 DEVICES DEL CANALE DI SCHLEMM Capitolo 10

58 Introduzione Questi presidi antiglaucomatosi rientrano nella classe delle MIGS, vale a dire le nuove procedure chirurgiche antiglaucomatose caratterizzate da minima invasività. Come tutte le MIGS, questi dispositivi sono maggiormente efficaci in combinazione alla chirurgia della cataratta. Il Microstent Hydrus (Ivantis Inc, Irvine, CA) è un device disegnato per l impianto nel canale di Schlemm (SC), utilizzando un approccio ab interno. Questo device molto promettente sarà presto disponibile sul mercato. Descrizione del Microstent Hydrus Il Microsten Hydrus aumenta e mantiene il deflusso convenzionale dell umor acqueo attraverso la creazione di un apertura nel trabecolato (che bypassa la resistenza del trabecolato) e attraverso la dilatazione di una porzione significativa del SC che implementa il flusso circonferenziale ai molteplici canali collettori (Fig. 10.1). Capitolo 10 - Devices del canale di Schlemm 190 Microstent Hydrus Device dedicato per l inserimento del Microstent Hydrus. Il materiale di cui è composto questo microstent è il nitinolo, metallo molto elastico e biocompatibile utilizzato per gli impianti cardiovascolari e ortopedici. Il nitinolo inoltre possiede anche una memoria di forma, che lo rende ideale come struttura di supporto nel SC. Una volta in sede, il microstent permette la formazione di un impalcatura per il SC che consente l accesso a molteplici canali collettori che drenano l umor acqueo dal trabecolato. Il Microstent Hydrus presenta un insenatura prossimale che consente di mantenere pervio il trabecolato, minimizzando la possibilità di ostruzioni: in questo modo viene garantita la comunicazione tra la camera anteriore (CA) e il SC, senza danneggiare il trabecolato. Il microstent possiede una configurazione detta open frame, con fenestrature che permettono il deflusso dell umor acqueo ai canali collettori senza ostruzioni. La versione più promettente è lunga 8 mm, di forma quasi circolare, dilata il SC fino a 166 micron per l intera sua lunghezza e per 241 micron all insenatura. Per il suo inserimento nel SC si utilizza un device dedicato (Fig. 10.2).

59 Fig.10.1 Microstent Hydrus. Fig.10.2 Device dedicato per l inserimento del Microstent Hydrus. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 191

60 Tecnica chirurgica Come per le altre tecniche MIGS, anche se questo intervento è più semplice rispetto ad altri interventi antiglaucomatosi, consigliamo l esecuzione dell anestesia locale (retrobulbare o peribulbare) per i primi impianti. Per aprire l angolo si raccomanda l istillazione preoperatoria di un collirio miotico (pilocarpina 1 o 2%). Per questo tipo di intervento il chirurgo utilizza un particolare assetto, vale a dire quello descritto nel capitolo 7 per la goniotomia, nel capitolo 8 per l istent e nel capitolo 9 del Trabectome: egli si posiziona dal lato opposto della porzione di angolo sulla quale intende operare; la testa del paziente è ruotata leggermente sul lato opposto rispetto al chirurgo. Il microscopio operatorio viene tiltato di gradi per permettere un ottimale visualizzazione dell angolo. Avvicinamento del device all angolo camerulare I primi passaggi chirurgici sono gli stessi delle tecniche descritte nei capitoli 7, 8 e 9. Gli steps chirurgici sono seguenti: Creazione di un incisione di 1.5 mm in cornea chiara temporalmente e parallelamente all iride. Introduzione di viscoelastico in CA. Posizionamento del gel sulla cornea, della goniolente e verifica della visione dell angolo. Di solito si usa una lente di Swan-Jacobs modificata: si raccomanda di utilizzare un alto ingrandimento (10-12x). Dopo aver identificato i reperi (il trabecolato localizzato tra lo sperone sclerale e la linea di Schwalbe), si entra con il presidio in CA. Il device viene avvicinato all angolo (Fig. 10.3). Capitolo 10 - Devices del canale di Schlemm 192 Posizionamento del microstent nel canale di Schlemm Quindi si procede al posizionamento del microstent nel SC esercitando una delicata pressione sullo stantuffo del device dedicato (Fig. 10.4, A e B).

61 Fig.10.3 Avvicinamento del device all angolo camerulare. Fig.10.4A Posizionamento del microstent nel SC. Il microstent entra nel SC (freccia rossa). Fig.10.4B Progressione del microstent nel SC (freccia gialla). Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 193

62 Allontanamento del device dalla CA Successivamente si retrae delicatamente il device (Fig. 10.5). Visualizzazione e verifica del corretto posizionamento dell inserto. Il microstent dopo l inserimento deve essere parallelo al trabecolato. Rimozione del viscoelastico. Idrosutura ed eventuale sutura dell incisione corneale. Dopo l idrosutura va verificata l eventuale presenza di leakage; in caso di leakage va apposto un punto in nylon Flusso dell umor acqueo dopo impianto di Microstent Hydrus Come detto, il microstent aumenta e mantiene il deflusso convenzionale dell umor acqueo attraverso la creazione di un apertura nel trabecolato e attraverso la dilatazione di una porzione significativa del SC che implementa il flusso circonferenziale ai molteplici canali collettori (Fig. 10.6, A e B). Dato che il microstent Hydrus può essere posizionato attraverso una piccola incisione in cornea chiara (1.5mm), è facilmente associabile ad una chirurgia microincisionale della cataratta (MICS). Risultati Questo dispositivo è risultato efficace secondo diversi studi clinici in occhi affetti da glaucoma primario ad angolo aperto di grado lieve-moderato e da glaucoma pseudoesfoliativo. Come detto, l effetto ipotonizzante risulta maggiore se si associa la chirurgia della cataratta. L efficacia e l iniziale profilo di sicurezza sono stati confermati dagli studi clinici, secondo cui le complicanze si verificano solo nell 1% dei casi e sono rappresentate soprattutto da un certo grado di infiammazione postoperatoria transitoria. Capitolo 10 - Devices del canale di Schlemm 194

63 Fig.10.5 Allontanamento del device dalla CA. Fig.10.6a Flusso dell umor acqueo dopo impianto di Microstent Hydrus: visione panoramica. Fig.10.6b Flusso dell umor acqueo dopo impianto di Microstent Hydrus: dettaglio. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 195

64 Capitolo 10 - Devices del canale di Schlemm 196 BIBLIOGRAFIA 1. Choi D. Suramerthakul P. Lindostrom RL,Singh K. Glaucoma surgery with and without cataract surgery: revolution or evolution? J Cataract Refract Surg. 2012;38: Chang RT. Shingleton BJ, Sing K. Timely cataract surgery for improved glaucoma management. J Catarct Refract Surg. 2012;38: Castleman LS, Motzakin SM, Alicandri FP,et al. Biocompatibility of National alloy as an implant material. J Biomed Mater Res. 1976;10: Henderson E, Nash DH, Dempster WM. On the experimental testing of fine Nitinol wires for medical device. J Mech Behav Biomed. 2011;4: Haider W, Munroe N, Pulletikurthi C, et al. A Comparative biocompatibility analysis of ternary nitional alloys.j Mater Eng Perform. 2009;18: Shabalovskaya SA. Surface, corrosion and biocompatibility aspect of Nitinol as an implant material. Bio-Med maters Eng. 2002, Bombac D, brojan m, Fajfar p, et al. Review of materials in medical applications. Mater Geoenviron. 2007;54: Hannula SP, Sogerberg O, Jamsa T, et al. Shape memoty alloys for biomedical applications. Adv Sci and Technol.2006;49: Roosli C, Schmid P, Huber AM. Biocompatibility of Nitinol stapes prosthesis. Otol Neurotol. 2011;32: Achneck HE, Jamiolkowski RM, Jantzen AE, et al. The biocompatibility of titanium cardiovascular devices seeded with autologous blood-derived endothelial progenitor cells.: EPC-seeded antithrombotic Ti implants. Biomaterials. 2011;32: Verheye S, De Meyer G, Salu K,et al. Histopathologic evaluation of a novel-design Nitinol stent: thr Biflex stent. Int J Cardiovasc Interv. 2004:6; Hill AC, Maroney TP, Virmani R. (2001). Facilited coronary anastomosis using a Nitinol U-Clip device: bovine model. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;121: Balakrishnan N, Uvelius B, Zaszczurynski P, et al. Biocompatibility of Nitinol and stainless steel in the bladder: an experimental stydy. J Urol. 2005;173: Kujala S, Pajala A. Kallioinen M. et al. Biocompatibility and strength properties of Nitinol shape memory alloy suture in rabbit tendon. Biomateriales. 2004:25; Wever DJ, Veldhuizen AG, Sanders MM, et al. Cytotoxic allergic and genotoxic acrivity of a nickel-titanium alloy. Biomaterials. 1997;18: Beeley NRF, Steward JM, Tano R, et al. Development, implantation, in vivo elution, and retrieval of a biocompatible, sustained release subretinal drug delivery system. J Biomed Mater Res. 2006;76: Olson JL, Montoya RV, Erlanger M. Ocular Biocompatibility of Nitinol Intraocular Clips. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;53: Olson JL, Velez-Montoya R, Erlanger M. Ocular Biocompatibility of Nitionol Intraocular Clips. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53: Camras LJ, Yuan F, Fan S, et al. A novel Schlemm s canal scaffold increases outflow facility in a human anterior segment perfusion model. Invest Ophthlmol vis Sci Gulati V, Fan S, Hays CI, et al. A novel 8 mm Schlemm s canal scaffold reduces outflow resistance in a human anterior segment perfusion model. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013:54(3): Greierson I, Kahook M, Johnstone MA, et al. In Vivo Biocompatibility Evaluation of a Novel Nickel Titanium Schlemm, s Canal Scaffold. Poster Presentation. AGS Gong H, Cha E, Gorantla V, et al. Characterization of Aqueours Humor Outflow Through NBovel Glaucoma Devices-a Tracer Study. Poster Presentation ARVO Johnstone MA, Saheb H, Toris CB, et al. Effect of SC. Scaffolding Device on Collector Channel Ostia in Human Anterior Segments. Paper Presentation. ASCRS Samuelson T, Tetz M, Pfeiffer N, Ramirez M, Scharioth G, Vass C. One year result of an intracanalicular microstent for. IOP reduction in open angle vglaucoma. Paper

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67 DEVICES SOVRACOROIDEALI Capitolo 11

68 Capitolo 11 - Devices sovracoroideali 200

69 Introduzione Questi presidi fanno parte delle tecniche MIGS. Le procedure MIGS (vedi capitolo 8) riducono la pressione intraoculare (IOP) soprattutto migliorando il deflusso dell umor acqueo (e in minor misura riducendone la produzione a livello dei corpi ciliari). Quelle che incrementano il deflusso dell umor acqueo possono sfruttare varie vie fisiologiche: alcune procedure migliorano il deflusso dell umor acqueo nel canale di Schlemm (SC) sia rimuovendo la resistenza a livello del trabecolato (via di deflusso convenzionale) sia by-passandolo. Altre procedure migliorano il deflusso uveo-sclerale (vie di deflusso non convenzionali) creando una connessione tra la camera anteriore (CA) e lo spazio sovracoroideale. Il sistema di deflusso uveo-sclerale è composto dal corpo ciliare, dallo spazio sovracoroideale, dalla coroide e dalla sclera. Come detto, questa via drena l umor acqueo dalla CA allo spazio sovracoroideale. Ciò avviene a causa del gradiente pressorio naturale presente tra questi due compartimenti e dell alta capacità di assorbimento dello spazio sovracoroideale. Successivamente l umor acqueo lascia lo spazio sovracoroideale sia attraverso i vasi sanguigni (vasi sclerali e coriocapillare) che attraverso i pori sclerali, drenando quindi nel tessuto episclerale. Si ritiene che fisiologicamente il potenziale terapeutico del sistema di deflusso uveo-sclerale sia importante: il deflusso uveo-sclerale, seppur inferiore a quello trabecolare, drena una quantità di umor acqueo compresa tra il 5 e il 44% del flusso totale. L accesso allo spazio sovracoroideale attraverso la creazione di un cleft dei corpi cilari, vale a dire la separazione dello sperone sclerale dai corpi ciliari, rappresenta una procedura chirurgica iponizzante di non recente introduzione. Questo tipo di chirurgia in passato non si è diffusa a causa degli effetti collaterali frequenti e gravi (ipotono marcato o ipertono acuto legato alla improvvisa chiusura del cleft). Al fine di mantenere la pervietà a lungo termine della via uveo-sclerale e di ridurre l incidenza di complicanze sono stati proposti nel tempo diversi materiali e sostanze, senza però grandi successi clinici. Recentemente però sono stati introdotti alcuni micro-stents e micro-shunts composti da nuovi materiali biocompatibili: Gold Micro-Shunt (GMS, SOLX Corp, Waltham, MA) Cy-pass Micro-Stent (Transcend Medical, Menlo Park, CA) Aquashunt (Opko Healt, Inc, Miami, FL). Gold Micro-Shunt e Aquashunt richiedono un approccio ab esterno, mentre CyPass Micro-Stent necessità di un approccio ab interno. L Acquashunt è ancora in fase di sperimentazione. Tutti questi presidi facilitano quindi il deflusso dell umor acqueo dalla CA allo spazio sovracoroideale. In letteratura sono presenti alcune segnalazioni secondo le quali essi possono determinare riduzione della IOP, ma mancano ancora lavori che ne dimostrino l efficacia a lungo termine. In questo capitolo descriveremo il Gold Micro-Shunt e il CyPass Micro-Stent. An- Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 201

70 che se entrambi questi interventi sono più semplici rispetto ad altri interventi antiglaucomatosi, consigliamo comunque l esecuzione dell anestesia locale (retrobulbare o peribulbare) per i primi impianti. L istillazione preoperatoria di un collirio miotico (pilocarpina 1 o 2%) è raccomandata per aprire l angolo. GOLD MICRO-SHUNT Introduzione Il GMS è un mini-device in oro 24 carati, piatto, non valvolato e biocompatibile. Viene inserito per via trans-sclerale e connette la CA e lo spazio sovracoroideale. Gold Micro-Shunt Il GMS è un presidio composto di 2 alette fuse tra di loro, di forma rettangolare; esso è dotato di un bordo prossimale arrotondato che entra in CA e di un bordo distale dove sono presenti piccole linguette (a forma di pinna) che facilitano l ancoraggio nello spazio sovracoroideale. Nel disegno si vuole evidenziare la sezione interna del GMS che presenta canali e tubuli i quali facilitano il passaggio dell umor acqueo dalla CA allo spazio sovracoroideale. Lo shunt è lungo 5.2 mm, largo 3.2 mm e spesso 44 micron. Esso presenta 19 canali o tubuli, di cui 9 sono aperti, con un lume largo 24 micron e un altezza di 50 micron. A livello del bordo prossimale sono presenti 60 piccoli fori (100 micron di diametro) e un foro di 300 micron che permettono all umor acqueo di defluire nello shunt. La parte distale presenta invece una griglia di 117 fori (110 micron di diametro) che permettono al liquido di fuoriuscire dallo shunt. Infine, lateralmente sono presenti altri canali (12 anteriori e 10 posteriori) sempre con lo scopo di far defluire l umor acqueo. Capitolo 11 - Devices sovracoroideali 202

71 Fig.11.1 Gold Micro-Shunt. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 203

72 Tecnica chirurgica Nella sequenza successiva di disegni, verranno descritti i vari steps chirurgici. Flap congiuntivale e incisione sclerale Dopo aver costruito un flap congiuntivale base fornice, il chirurgo esegue un incisione sclerale lunga 4 mm, che raggiunge il 90% circa dello spessore sclerale ed è posta a 2-3 mm dal limbus. Tunnel sclerale Si esegue un tunnel sclerale, usando un bisturi trapezoidale o un crescent. Si costruisce così un tunnel sclerale diretto anteriormente verso la cornea. La profondità della CA può essere eventualmente mantenuta con una sostanza viscoelastica o con un CA mainteiner. Capitolo 11 - Devices sovracoroideali 204

73 Fig.11.2 Flap congiuntivale e incisione sclerale. Fig.11.3 Tunnel sclerale. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 205

74 Impianto con iniettore dedicato Per l impianto è disponibile un iniettore risterilizzabile dedicato che agevola la manipolazione e il posizionamento del presidio. L iniettore viene inserito nel tunnel sclerale, quindi si procede anteriormente in modo che si affacci in CA con la sua porzione distale. Capitolo 11 - Devices sovracoroideali 206

75 Fig.11.4 Impianto con iniettore dedicato. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 207

76 Rimozione dell iniettore A questo punto l iniettore viene retratto (Fig. 11.5A) e il presidio resta il parte in CA e in parte all interno del tunnel sclerale (Fig. 11.5B). Capitolo 11 - Devices sovracoroideali 208

77 Fig.11.5A Rimozione dell iniettore. Fig.11.5B Rimozione dell iniettore. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 209

78 Posizionamento della porzione distale del presidio Il presidio viene adesso mobilizzato anteriormente verso la CA (vedi freccia rossa), usando un comune uncino che viene inserito in uno dei numerosi fori. La porzione distale del presidio viene così inserita in CA: essa presenta configurazione concava disegnata per minimizzare il possibile contatto con l iride o con l endotelio corneale. L obiettivo del chirurgo è far si che siano visibili in CA solo mm del device. Posizionamento della porzione prossimale del presidio La porzione prossimale del presidio viene posizionata nello spazio sovracoroideale, sempre utilizzando un uncino (vedi freccia rossa), in modo che tutte le aperture posteriori di drenaggio siano coperte dalla breccia sclerale posteriore. La corretta posizione dell impianto può essere eventualmente confermata con una gonioscopia intraoperatoria. Infine si appongono le suture: nylon 10.0 per l incisione sclerale, vicryl 8.0 per la congiuntiva. Capitolo 11 - Devices sovracoroideali 210

79 Fig.11.6 Posizionamento della porzione distale del presidio. Fig.11.7 Posizionamento della porzione prossimale del presidio. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 211

80 Corretto posizionamento finale del Goldshunt (visione laterale) Il presidio si affaccia con la sua porzione distale in CA per mm, mentre la porzione posteriore è collocata nello spazio sovracoroideale. Risultati L indicazione a questo tipo di procedura è costituita dal glaucoma ad angolo aperto (primario o secondario). In base ai pochi studi clinici pubblicati in letteratura, i risultati in termini di riduzione della IOP sembrano paragonabili alle quelli forniti dalle altre MIGS. Analogamente, anche il tasso di complicanze risulta basso e si tratta di complicanze di lieve entità come l ipoema transitorio. Talvolta si possono formare sottili membrane sulla superficie dell impianto che, occludendo i fori anteriori o posteriori, determinano rialzo pressorio. Capitolo 11 - Devices sovracoroideali 212

81 Fig.11.8 Corretto posizionamento finale del Gold-shunt (visione laterale). Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 213

82 CyPASS MICRO-STENT Introduzione Il CyPass Micro-Stent costituisce un presidio sovracoroideale minimamente invasivo che viene impiantato con un approccio ab-interno (che evita la manipolazione della congiuntiva e della sclera). È composto da un materiale biocompatibile e non biodegradabile simile al poliamide che veniva utilizzato per la costruzione delle anse delle IOL. CyPass Micro-Stent Il device è formato da un tubo lungo 6.35 mm, con un diametro esterno di circa 0.5 mm e un lume di 300 micron. Lungo il device sono presenti fenestrazioni che consentono il deflusso dell umor acqueo. Tecnica chirurgica La tecnica di impianto è relativamente semplice, prevedendo un curva di apprendimento abbastanza breve anche per i giovani e meno esperti chirurghi. Il device può essere inserito attraverso un incisione in cornea chiara e può essere proposto come procedura isolata o in combinazione alla facoemulsificazione. Per questo tipo di intervento il chirurgo utilizza un particolare assetto, vale a dire quello descritto nel capitolo 7 per la goniotomia: il chirurgo si posiziona dal lato opposto della porzione di angolo sulla quale intende operare; la testa del paziente è ruotata leggermente sul lato opposto rispetto al chirurgo. Il microscopio operatorio viene tiltato di gradi per permettere un ottimale visualizzazione dell angolo. Incisione corneale Nella sequenza successiva di disegni, verranno descritti i vari steps chirurgici. Si scolpisce un incisione in cornea chiara di mm, parallelamente all iride. L incisione dovrebbe essere creata in posizione diametralmente opposta al sito prescelto per l impianto e dovrebbe essere in prossimità del limbus. Capitolo 11 - Devices sovracoroideali 214

83 Fig.11.9 CyPass Micro-Stent. Fig Incisione corneale. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 215

84 Introduzione del viscoelastico in CA L introduzione di viscoelastico in CA permette il mantenimento della pervietà della CA, l ampliamento dell angolo camerulare e il successivo ingresso del presidio: in questa manovra va evitata la creazione di bolle di aria in CA che possono ridurre la visualizzazione dell angolo camerulare. Posizionamento del gel sulla cornea, della goniolente e verifica della visione dell angolo Adesso il chirurgo procede al posizionamento del gel sulla cornea e della goniolente e alla verifica della visione dell angolo. Tuttavia alcuni Autori propongono l impianto senza l uso della goniolente. Di solito si usa una lente di Swan-Jacobs modificata: si raccomanda di utilizzare un alto ingrandimento (10-12x). Generalmente il gonioprisma viene tenuto nella mano non dominante, esercitando una leggera pressione per mantenere uniforme il menisco di gel presente sulla cornea. Una pressione eccessiva esercitata in questa fase può determinare pieghe corneali che possono ostacolare la visualizzazione dell angolo. Dopo aver identificato i reperi (sperone sclerale, trabecolato e radice dell iride), ci si concentra sull impianto del presidio. Capitolo 11 - Devices sovracoroideali 216

85 Fig Introduzione del viscoelastico in CA. Fig Posizionamento del gel sulla cornea, della goniolente e verifica della visione dell angolo. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 217

86 Rimozione della goniolente ed inserimento dell impianto in CA Il device è posizionato all interno di una piccola guida curva. Si procede con la guida in CA oltre il margine pupillare fino all angolo. Riposizionamento della goniolente e posizionamento dell impianto Tenendo la goniolente nella mano non dominante, si procede al corretto impianto usando la mano dominante. In questo disegno il presidio è posto in vicinanza dell angolo. Capitolo 11 - Devices sovracoroideali 218

87 Fig Rimozione della goniolente ed inserimento dell impianto in CA. Fig Riposizionamento della goniolente e posizionamento dell impianto. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 219

88 Inserimento del presidio Sempre tenendo con una mano la goniolente, il chirurgo procede con l inserimento dell impianto con l altra mano. La guida di questo presidio presenta una parte distale smussa che permette una dissezione non traumatica del corpo ciliare dalla sclera, creando cioè una microciclodialisi. Il trabecolato non viene inciso. Il presidio deve essere posizionato con la sua porzione distale sotto lo sperone sclerale nello spazio ciliare e sovracoroideale e con il suo collare prossimale in CA. L iniezione del presidio avviene lentamente: la configurazione curva della guida permette di seguire la naturale curvatura del bulbo. Nella Fig il chirurgo sta posizionando la porzione distale del presidio, mentre nella Fig posiziona il collare prossimale. Dopo il corretto posizionamento, la guida viene retratta. Alcuni Autori connettono l Healon 5 all iniettore: infatti qualche chirurgo preferisce iniettare 60 μl di viscoelastico nello spazio sovracoroideale per favorirne la pervietà. Capitolo 11 - Devices sovracoroideali 220

89 Fig Inserimento del presidio (porzione distale). Fig Inserimento del presidio (collare prossimale). Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 221

90 Visualizzazione e verifica del corretto posizionamento dell inserto Si devono apprezzare solo 1-2 anelli della porzione distale del presidio. Se si notano più di 2 anelli, c è il rischio che il presidio tocchi la cornea. Capitolo 11 - Devices sovracoroideali 222

91 Fig Visualizzazione e verifica del corretto posizionamento dell inserto. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 223

92 Visione sagittale del presidio correttamente posizionato Come detto, il presidio deve essere posizionato con la sua porzione distale sotto lo sperone sclerale nello spazio ciliare e sovracoroideale (vedi cerchio nella parte sinistra della figura) e con il suo collare prossimale in CA (vedi cerchio nella parte destra della figura). Capitolo 11 - Devices sovracoroideali 224

93 Fig Visione sagittale del presidio correttamente posizionato. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 225

94 Meccanismo di azione del CyPass Micro-Stent Fasi finali dell intervento A fine intervento il chirurgo procede alla rimozione del viscoelastico dalla CA e all idrosutura ed eventuale sutura dell incisione corneale. Dopo l idrosutura va verificata l eventuale presenza di leakage; in caso di leakage va apposto un punto in nylon L umor acqueo viene drenato dalla CA allo spazio sovracoroideale (vedi frecce blu). Risultati Tale presidio è stato studiato per il trattamento del glaucoma ad angolo aperto. Questa procedura è in grado di determinare nella maggior parte dei casi una modesta riduzione della IOP. Dalla letteratura scientifica si evince anche che i risultati tonometrici migliori sembrano ottenersi in combinazione alla facoemulsificazione (piuttosto che con la procedura isolata). Riguardo il profilo di sicurezza, il CyPass Micro-Stent costituisce una procedura con bassa incidenza di complicanze (come le altre procedure MIGS). Possibile l insorgenza di ipoema, che si risolve spontaneamente, così come l ostruzione dello stent nel periodo postoperatorio. Quest ultima può essere causata dall endocapsulazione del presidio. L incidenza di atalamia con ipotono è scarsissima. Capitolo 11 - Devices sovracoroideali 226

95 Fig Meccanismo di azione del CyPass Micro-Stent. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 227

96

97 PROCEDURE DI STENT AB INTERNO Capitolo 12

98 Capitolo 12 - Procedure di stent ab interno 230

99 Introduzione Anche questi presidi fanno parte delle tecniche MIGS. Come detto nei precedenti capitoli, le procedure MIGS riducono la pressione intraoculare (IOP) soprattutto migliorando il deflusso dell umore acqueo (e in minor misura riducendone la produzione a livello dei corpi ciliari). Quelle che incrementano il deflusso dell umore acqueo possono sfruttare varie vie fisiologiche: alcune procedure migliorano il deflusso dell umore acqueo nel canale di Schlemm (SC) sia rimuovendo la resistenza a livello del trabecolato (via di deflusso convenzionale) sia by-passandolo. Altre procedure migliorano il deflusso uveo-sclerale (vie di deflusso non convenzionali) creando una connessione tra la camera anteriore (AC) e lo spazio sovracoroideale. L approccio micro-incisionale delle MIGS è soprattutto ab interno, il quale risulta meno invasivo risparmiando la congiuntiva e la sclera da incisioni e cicatrici e quindi preservando le vie naturali di drenaggio dell umor acqueo (anche se, secondo qualche Autore, l approccio può essere pure ab esterno). Un nuovo presidio ab interno con approccio sub-congiuntivale è lo Xen Glaucoma Implant. XEN GLAUCOMA IMPLANT Recentemente Aquesys Inc (Aliso Viejo, CA) ha proposto una nuova procedura sub-congiuntivale ab interno per ottenere la riduzione della IOP nei pazienti affetti da glaucoma ad angolo aperto. Questo presidio, chiamato XEN Glaucoma Implant, è composto di un reticolato gelatinoso. Esso viene impiantato utilizzando un approccio ab interno, minimamente invasivo, che determina il deflusso dell umor acqueo dalla AC allo spazio sottocongiuntivale creato. In particolare questo presidio presenta forma cilindrica ed è composto da una gelatina idrofila, biocompatibile, di origine porcina, costituita da un reticolato di gluteraldeide; è quindi un collagene-derivato. È lungo 6 mm e presenta un diametro interno che varia a secondo dei 3 modelli disponibili. Durante l impianto, il presidio si idrata di umor acqueo e si rigonfia in situ fino a diventare un canale di drenaggio composto di gelatina, stabile, permanente e flessibile, che si adatta al tessuto. Il fatto di essere soffice ed adattabile al tessuto minimizza gli eventuali problemi legati alla presenza di materiali sintetici, come migrazione, erosione e danno dell endotelio corneale. Lo Xen Glaucoma Implant riduce la IOP attraverso la creazione di una via permanente di deflusso dell umor acqueo dalla CA allo spazio sottocongiutivale, bypassando le resistenze al deflusso (trabecolato, tessuto iuxtacanalicolare, canale di Schlemm e canali collettori). Il deflusso attraverso il presidio avviene in maniera lenta e diffusa nello spazio sottocongiuntivale che costituisce un tessuto sano e intatto (non dissecato) a livello del quale si forma una bozza, garantendo in tal modo massima efficacia di riduzione della IOP. Il deflusso che ne consegue si differenzia da quello ottenuto sotto la bozza dopo l esecuzione di una trabeculectomia tradizionale ab esterno. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 231

100 La bozza sottocongiunviale dopo tale procedura è infatti diffusa e poco rilevata, a differenza di quella che si crea dopo la trabeculectomia; inoltre la parete della bozza presenta uno spessore maggiore rispetto a quello della trabeculectomia. Uno dei grandi vantaggi di questa procedura consiste nel fatto che questo meccanismo di azione consente di ottenere un migliore controllo del deflusso nel tempo rispetto alla trabeculectomia ed elimina il rischio di riduzione di efficacia dell impianto a causa di una qualsiasi ostruzione al deflusso; infine riduce il rischio di complicanze legate alla bozza tradizionale. Dallo spazio sottocongiuntivale l umor acqueo presenta numerose potenziali vie di drenaggio: diffusione attraverso la congiuntiva, diffusione nel sistema venoso della sclera e della congiuntiva e infine diffusione per via linfatica. Come accennato, esistono 3 differenti modelli (con diverso diametro interno) che possono fornire differenti livelli di controllo della IOP, quindi diversi target pressori. L impianto inoltre è ripetibile nel tempo (impianti multipli), qualora ce ne fosse bisogno nella vita del paziente. Tecnica chirurgica Come detto, l impianto prevede un approccio ab interno e si basa sull utilizzo di un iniettore. Iniettore dell impianto XEN Dettaglio della porzione distale dell iniettore L iniettore XEN è precaricato e monouso. Nella sua porzione distale presenta un ago da 25 o 27G, quindi minimamente invasivo. L impianto è contenuto nell ago presente nella porzione distale dell iniettore. Capitolo 12 - Procedure di stent ab interno 232

101 Fig.12.1 Iniettore dell impianto XEN. Fig.12.2 Dettaglio della porzione distale dell iniettore. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 233

102 Marcatura congiuntivale a 3 mm dal limbus Per essere più precisi, si consiglia di marcare utilizzando una penna dermografica la congiuntiva in due punti a 3 mm dal limbus, per esempio nel quadrante nasalesuperiore. Incisione corneale periferica Il chirurgo deve creare un incisione corneale periferica di mm nel settore diametralmente opposto a dove si andrà a fare l impianto, per esempio nel quadrante temporale-inferiore. Per le prime procedure, consigliamo di riempire la AC con un viscoelastico coesivo al fine di ampliare gli spazi. Capitolo 12 - Procedure di stent ab interno 234

103 Fig.12.3 Marcatura congiuntivale a 3 mm dal limbus. Fig.12.4 Incisione corneale periferica. Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 235

104 Inserimento dell iniettore in AC verso l angolo camerulare. Si dirige l ago dell iniettore attraverso la AC verso l angolo camerulare, preferibilmente in posizione bevel-down. Nelle figure si visualizza la manovra in visione sagittale (Fig. 12.5) e dall alto (Fig. 12.6). Capitolo 12 - Procedure di stent ab interno 236

105 Fig.12.5 Inserimento dell iniettore in AC verso l angolo camerulare (visione sagittale). Fig.12.6 Inserimento dell iniettore in AC verso l angolo camerulare (visione dall alto). Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 237

106 Penetrazione della sclera e dello spazio sottocongiuntivale A differenza di altre procedure MIGS, in questo caso la zona di entrata nell angolo non è ben definita: pertanto, potendo permettersi di non essere estremamente precisi, la procedura può essere eseguita anche senza l uso della lente gonioscopica. L ago infatti può penetrare l angolo in qualsiasi sito, dalla linea di Schwalbe allo sperone sclerale. L ago viene guidato attraverso la sclera nello spazio sottocongiuntivale, creando una fessura. Il bevel dell ago esce dalla sclera (il tunnel intrasclerale è di 3 mm) e ci si spinge circa 3 mm posteriormente al limbus: in questa fase il chirurgo ha come obiettivo quello di far emergere l ago nello spazio sottocongiuntivale tra le 2 marcature (vedi frecce blu nella Fig. 12.8). Dato che nello spazio sottocongiuntivale il bevel è orientato quasi parallelamente alla congiuntiva, la perforazione della congiuntiva con il bevel dell ago nel fuoriuscire dalla sclera può essere facilmente evitata. Il chirurgo può visualizzare direttamente l intero bevel dell ago nello spazio sottocongiuntivale. Nelle figure si visualizza la manovra in visione sagittale (Fig. 12.7) e dall alto (Fig. 12.8). Capitolo 12 - Procedure di stent ab interno 238

107 Fig.12.7 Penetrazione della sclera e dello spazio sottocongiuntivale (visione sagittale). Fig.12.8 Penetrazione della sclera e dello spazio sottocongiuntivale (visione dall alto). Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 239

108 Iniezione dello XEN implant Adesso il chirurgo rilascia lo XEN Glaucoma Implant in maniera simile ad una IOL. In particolare, l impianto viene lentamente inserito nello spazio sottocongiuntivale utilizzando lo stantuffo dell iniettore. Nelle figure si visualizza la manovra in visione sagittale (Fig. 12.9) e dall alto (Fig ): in quest ultima figura la freccia blu indica la posizione dell inserto. Capitolo 12 - Procedure di stent ab interno 240

109 Fig.12.9 Iniezione dello XEN implant (visione dall alto). Fig Iniezione dello XEN implant (visione dall alto). Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 241

110 Retrazione dell ago e rimozione dell iniettore Successivamente l ago viene retratto completamente nella sleeve smussa dell iniettore, che viene a sua volta rimossa dal bulbo. Nelle figure si visualizza la manovra in visione sagittale (Fig ) e dall alto (Fig ). Il chirurgo adesso deve controllare che il presidio si affacci per 1 mm in AC e che sia orientato parallelamente all iride. Infine viene rimosso il viscoelastico, se utilizzato. Capitolo 12 - Procedure di stent ab interno 242

111 Fig Retrazione dell ago e rimozione dell iniettore (visione sagittale). Fig Retrazione dell ago e rimozione dell iniettore (visione dall alto). Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 243

112 Posizione finale dell impianto In questa visione sagittale si evidenzia come deve essere posizionato l impianto nel suo sito anatomico finale: il presidio deve affacciarsi parzialmente in AC (1 mm), attraversare l angolo e la sclera (3 mm di percorso intrasclerale), estendersi nello spazio sottocongiuntivale mm posteriormente al limbus. Una volta che l impianto è in sede, l umor acqueo viene drenato dalla AC allo spazio sottocongiuntivale, by-passando il trabecolato, il canale di Schlemm e i canali collettori ostruiti (frecce blu). Risultati Questo impianto è indicato nei pazienti affetti da glaucoma ad angolo aperto. Gli studi clinici presenti in Letteratura dimostrano l efficacia e la sicurezza di questo presidio. In particolare esistono studi in cui è documentata l efficacia nei casi di glaucoma lieve, moderato, severo o anche refrattario, con follow-up fino a 3 anni. Come per le altre MIGS, è possibile anche la combinazione alla facoemulsificazione: si può indifferentemente procedere all impianto prima o dopo la facoemulsificazione. Capitolo 12 - Procedure di stent ab interno 244

113 Fig Posizione finale dell impianto (visione sagittale). Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti 245