Manuale chirurgico 7.0. Chirurgia 3.5

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1 Manuale chirurgico 7.0 Chirurgia 3.5

2 Scoprite la nuova generazione ANKYLOS : NUOVO ANKYLOS C/X un unico impianto... con e senza indice. SDa oltre 20 anni ANKYLOS, con l esclusiva connessione conica TissueCare Connection, garantisce la stabilità dei tessuti duri e molli nel tempo ed è sinonimo di estetica eccellente a lungo termine. Il nuovo ANKYLOS C/X (Cone/indeX) offre nuovi rilevanti vantaggi: Possibilità di scegliere tra componenti protesici senza indice o con indice, per un più facile posizionamento delle sovrastrutture. Nuovo sistema di trasporto dell impianto. Sicurezza totale: nuova confezione ergonomica con doppia sterilizzazione.

3 INDICE LA SISTEMATICA ANKYLOS Design dell impianto Diametri e lunghezze degli impianti ANKYLOS C/X 5 Design della filettatura ANKYLOS con mantenimento della struttura 5 Superficie implantare FRIADENT plus 6 TissueCare Connection ANKYLOS 7 Le possibilità protesiche TissueCare Concept ANKYLOS 8 Esposizione mini invasiva degli impianti 8 Libertà di combinazione delle sovrastrutture protesiche 9 Componenti protesici ANKYLOS C/X 9 PIANO DI TRATTAMENTO Aspetti del piano di trattamento 11 Piano di trattamento convenzionale 12 Piano di trattamento assistito da computer 13 PREPARAZIONE DEL SITO IMPLANTARE Cassette chirurgiche ANKYLOS 15 Strumentario chirurgico ANKYLOS 16 Step-by-step: Preparazione del sito implantare 20 INSERIMENTO E SUCCESSIVO TRATTAMENTO Confezione degli impianti ANKYLOS C/X 25 Step-by-step: Inserimento degli impianti ANKYLOS C/X 28 Step-by-step: Guarigione transmucosa 33 Step-by-step: Guarigione sommersa 34 Step-by-step: Ricostruzione immediata con protesi provvisoria a breve termine 35 Step-by-step: Esposizione mini invasiva 36 OPZIONI PER LA CHIRURGIA BoneExpander e BoneCondenser ANKYLOS 39 Strumenti per rialzo del seno ANKYLOS 40 Viti per membrana ANKYLOS 42 Il manuale chirurgico inizia con una breve introduzione al concetto della sistematica ANKYLOS. Seguono le istruzioni dettagliate sull uso dello strumentario chirurgico e le istruzioni step-by-step sull applicazione chirurgica del sistema. Si prega di leggere con attenzione il presente manuale prima di utilizzare il sistema ANKYLOS per la prima volta e di osservare sempre le indicazioni e le note riportate nelle istruzioni d uso relative ai componenti del sistema e agli strumenti. Consigliamo anche a tutti gli utilizzatori di frequentare un corso di aggiornamento specifico prima di utilizzare una nuova sistematica implantare. 3

4 La sistematica Indicazioni Selle limitate da denti. Selle libere. Arcate edentule. Concetto protesico Sostituzione di dente singolo. Fissaggio di ponti e protesi rimovibili. Modalità di guarigione Sommersa con vite di chiusura. Transmucosa con vite di guarigione. Ricostruzione post-estrattiva/ carico immediato con sovrastrutture protesiche (SynCone, almeno quattro impianti intraforaminali nella mandibola). Tempo di inserimento degli impianti Impianto immediato differito. Impianto tardivo.

5 La sistematica DESIGN DELL IMPIANTO Diametri e lunghezze degli impianti ANKYLOS C/X Grazie all assortimento razionale delle misure, le dimensioni disponibili sono adatte per tutte le indicazioni dell implantologia con un numero limitato di impianti singoli. Design della filettatura ANKYLOS con mantenimento della struttura La filettatura progressiva degli impianti ANKYLOS è più facile da avvitare in posizione e inoltre preserva i tessuti. L 6,68 mm 8 mm 9,5 mm 9,5 mm11 mm 11 mm 14 mm 14 mm Ø mm 3,5 mm A 8 3,5 mm A 6,6 4,5 mm B 8 4,5 mm B 6,6 5,5 mm C 8 5,5 mm C 6,6 7,0 mm D 8 7,0 mm A 9,5 A 11 A 14 A 17 A 8 A 9,5 A 11 A 14 A 17 B 9,5 B 8 C 9,5 C 8 D 9,5 D 8 B 11 B 9,5 C 11 C 9,5 D 11 B 14 B 11 B 14 C 14 C 11 C 14 D 14 D 9,5 D 11 D 14 B 17 B 17 C 17 C 17 Il design della filettatura assicura una distribuzione omogenea della pressione all interno della cresta alveolare con mantenimento della struttura dell osso. I singoli impianti sono identificati per mezzo di una lettera maiuscola che indica il diametro, e da un numero. Il numero indica la lunghezza dell impianto in millimetri. Ø Il codice colore sulla confezione identifica il diametro dell impianto. Gli strumenti utilizzati per la preparazione del sito implantare riportano la medesima codifica colore. A 3,5 rosso B 4,5 giallo C 5,5 D 7,0 La filettatura brevettata è specificamente concepita per adattarsi alla struttura dell osso. La geometria cervicale riduce il trasferimento del carico all osso corticale. Le profondità della filettatura, che cresce progressivamente, trasferisce il carico all osso spongioso. Massimo contatto osso-impianto nella posizione finale. Estrema stabilità dei tessuti grazie al mantenimento dell osso crestale. L blu verde 5

6 La sistematica DESIGN DELL IMPIANTO Superficie implantare FRIADENT plus Tutti gli impianti ANKYLOS C/X presentano l innovativa microstruttura FRIADENT plus attivatrice della crescita. Le proprietà di questa superficie implantare, concepita specificamente per promuovere i processi naturali di guarigione dell osso, favoriscono l apposizione di cellule osteogeniche immediatamente dopo l inserimento degli impianti, assicurano una rapida guarigione dei tessuti perimplantari e un osteointegrazione omogenea nel minor tempo possibile SEM (3000x) della struttura di superficie FRIADENT plus. Morfologia bimodulare con micropori (0,5 1 µm) in macrostruttura. 2 Contatto iniziale e ancoraggio di un osteoblasta mediante estensioni filiformi (filopodia) sulla superficie FRIADENT plus. 3 Matrice extracellulare sulla superficie FRIADENT plus (Figg. 1 3: R. Sammons et al.). 4 Istologia (10 X): contatto osso-impianto sulla superficie FRIADENT plus fra le spire della filettatura (Fig. 4: M. Weinländer et al.). Superficie FRIADENT plus Eccellenti caratteristiche di bagnabilità per l attivazione dell apposizione primaria di cellule. Microdesign unico, tridimensionale che favorisce l apposizione di cellule osteogeniche sull impianto e di conseguenza un ottima integrazione con l osso adiacente. Formazione intensiva di nuovo osso con aumentata maturazione dell osso in fase iniziale per una maggiore stabilità all interfaccia. Migliore qualità dell osso per un successo predicibile a lungo termine. Superficie frontale microstrutturata L eslusivo microdesign tridimensionale favorisce l apposizione di cellule osteogeniche sull impianto e di conseguenza un ottima integrazione con l osso adiacente. Inserendo l impianto in posizione subcrestale, l osso può formarsi addirittura nella zona della spalla orizzontale. Ciò assicura un ulteriore supporto per i tessuti molli sovrastanti. 6

7 TissueCare Connection ANKYLOS La connessione TissueCare Connection conica e antirotazionale di ANKYLOS garantisce un eccellente stabilità fra impianto e sovrastruttura protesica. Apposizione di tessuto osseo sulla superficie frontale dell impianto mediante il posizionamento subcrestale. Vite di guarigione all interno dell impianto ANKYLOS, situazione a tre mesi dal rientro chirurgico (Istologia: Dr. Dietmar Weng, Starnberg/G). I vantaggi sono evidenti: Assenza di micromovimenti fra impianto e sovrastruttura. Il design virtualmente monoblocco dell impianto evita l irritazione meccanica a carico dell osso e mantiene l osso periimplantare. Connessione a tenuta batterica, e quindi rischio di infezioni notevolmente ridotto. La connessione, concepita per un sigillo assoluto, evita il riassorbimento dell osso e garantisce tessuti sani e privi di irritazioni. Il concetto di Platform-Switching trasferisce la connessione tra impianto e sovrastruttura dalla spalla dell impianto verso una posizione centrale. Ciò elimina l irritazione meccanica e microbica a carico dei tessuti periimplantari e assicura un ampia base orizzontale per l apposizione stabile dei tessuti duri e molli. In combinazione con: posizione dell impianto subcrestale e microruvidità degli impianti fino all interfaccia la TissueCare Connection di ANKYLOS offre le prospettive ideali per un estetica a lungo termine dei tessuti duri e molli. 7

8 La sistematica LE POSSIBILITA PROTESICHE TissueCare Concept ANKYLOS I cinque fattori di successo del TissueCare Concept: 1. Nessun micromovimento fra impianto e sovrastruttura protesica 2. Connessione a tenuta batterica 3. Platform-Switching 4. Posizionamento subcrestale dell impianto 5. Microruvidità dell impianto fino all interfaccia Esposizione mini invasiva degli impianti All inizio della fase protesica si evidenzia un altro vantaggio dell esclusiva connessione conica per i tessuti molli circostanti Tessuti duri e molli periimplantari stabili dopo il rientro chirurgico. 2 Situazione 24 mesi dopo la ricostruzione protesica. 3 Situazione 48 mesi dopo la ricostruzione protesica. 4 Situazione clinica (Dr. Nigel Saynor, Stockport/UK). Il TissueCare Concept ANKYLOS crea le condizioni per tessuti molli compatti e sani, e per protesi su impianti dall aspetto naturale. Per la riabilitazione protesica del paziente ciò significa: Trasferimento sicuro dei carichi funzionali elevati, per esempio nella regione dei molari. Elevata sicurezza contro l allentamento di viti di ritenzione e pilastri. Sovrastruttura cementata senza rischi. Estetica a lungo termine come risultato del design funzionale. La gengiva richiede solo una minima esposizione senza scollamento di lembi estesi. I tessuti duri e molli sul margine dell impianto vengono mantenuti. Ciò implica per il paziente: intervento chirurgico ridotto. minor tempo di trattamento. riduzione del trauma post-operatorio. In molti casi l opzione della guarigione transmucosa permette di ovviare alla seconda fase chirurgica. 8

9 C/ /X Libertà di combinazione delle sovrastrutture protesiche I componenti protesici per ANKYLOS C/X sono disponibili in diverse forme e misure, con e senza indice. In tal modo è possibile gestire una vasta gamma di situazioni protesiche ottenendo risultati funzionali ed estetici ottimali. Componenti protesici ANKYLOS C/X Sono disponibili varie opzioni per la ricostruzione protesica di impianti ANKYLOS C/X con componenti prefabbricati. I pilastri protesici con indice possono essere utilizzati come ausilio per l orientamento. Se l indice dovesse interferire, è possibile utilizzare monconi con la sola connessione conica. Il cono garantisce stabilità ottimale e sicurezza antirotazionale per tutti i componenti con o senza indice. Corone singole Ponti fissi Protesi rimovibili ANKYLOS Regular C/ o Regular /X ANKYLOS Balance Anterior C/ ANKYLOS CERCON Balance C/ ANKYLOS Balance C/ ANKYLOS Standard C/ x x x 1 - x x x - x x x La geometria della connessione conica è identica per tutti i diametri implatari e tutti i pilastri. ANKYLOS SynCone C/ ANKYLOS Ancoraggio a sfera C/ x 2 x Ciò significa che: Ciascun pilastro è liberamente combinabile con qualunque impianto. Il numero di componenti protesici risulta notevolmente ridotto. Le opzioni per la riabilitazione implanto-protesica vengono notevolmente ampliate. Il diametro e la lunghezza degli impianti vengono scelti esclusivamente in base all osso disponibile. La scelta della sovrastruttura avviene solo in base a requisiti protesici. 1 Restauro di dente singolo nei soli settori anteriori (regione e 33-43) 2 Carico immediato solo nella mandibola edentula su almeno 4 impianti intraforaminali Tutti i componenti protesici riportano la marcatura laser che indica la possibilità di utilizzo: I componenti con il simbolo «C/» utilizzano per la connessione solo il cono e non hanno indice. I componenti con il simbolo «/X» hanno l indice. L indice viene usato per posizionare le sovrastrutture in sei diverse posizioni. I componenti con il simbolo «C/X» si possono utilizzare sia per componenti protesici con indice che senza indice. 9

10 Piano di trattamento

11 Piano di trattamento Aspetti del piano di trattamento Affinchè il successo terapeutico duri nel tempo, per ciascun intervento implantologico è essenziale un accurato piano di trattamento. La fase di pianificazione intende definire tutte le azioni ed elencare le alternative in grado di soddisfare le aspettative del paziente in merito agli aspetti funzionali ed estetici della riabilitazione implanto-protesica. Il piano di trattamento si fonda su un colloquio approfondito con il paziente, volto a determinare esattamente i suoi desideri, le sue aspettative, ad escludere eventuali controindicazioni e a spiegare dettagliatamente il trattamento. Segue un anamnesi medica completa generale e specifica, come pure una diagnosi intraorale con l analisi della situazione anatomica iniziale. E necessario considerare i seguenti punti: Anamnesi medica. Diagnosi generale: esclusione di controindicazioni. Consulto specialistico per fattori di rischio. Diagnosi intraorale dettagliata (diagnosi PAR, esame funzionale, motivi per la perdita di elementi dentari, valutazione della vecchia protesi, esame radiologico generale). Il piano di trattamento può essere preparato in seguito all esame e alla valutazione di tutta la documentazione diagnostica. Il piano includerà le seguenti fasi: Pianificazione preprotesica. Pianificazione chirurgica. Tempi di trattamento. Preventivo dei costi. Controindicazioni Le controindicazioni generali per i trattamenti dentali e le operazioni chirurgiche devono essere prese in considerazione all atto della selezione dei pazienti. Tali controindicazioni includono: Ridotta coagulazione sanguigna, dovuta a terapie a base di anticoagulanti, disturbi congeniti o acquisiti della coagulazione Problemi di cicatrizzazione o di rigenerazione ossea, causati da diabete mellito non curato, abuso di tabacco, alcool o droghe, malattie del metabolismo che potrebbero influire negativamente sulla guarigione delle ferite e sulla rigenerazione ossea Terapie immunodepressive, come chemioterapia e radioterapia Infezioni e infiammazioni del cavo orale come parodontiti e gengiviti Disturbi parafunzionali non curati, come il bruxismo Igiene orale carente Occlusione e/o articolazione non conforme e distanza interocclusale inadeguata Volume osseo o copertura dei tessuti molli insufficienti Mancanza di motivazione da parte del paziente circa una riabilitazione completa del cavo orale Effetti collaterali Il piano includerà i seguenti effetti secondari: Gonfiore locale, edema, ematoma temporaneo Temporanea limitazione della sensibilità e della funzione masticatoria 11

12 Piano di trattamento Piano di trattamento convenzionale Pianificazione preprotesica La pianificazione prepotesica insieme all odontotecnico è la premessa più importante per il successo estetico e funzionale dell intervento implantare. Pianificazione chirurgica Durante la pianficazione prechirurgica è molto importante verificare che l altezza e la larghezza della cresta ossea siano sufficienti per l inserimento degli impianti. L obiettivo è il miglior posizionamento possibile degli impianti, in analogia con i denti naturali. Durante la prima seduta di consulto con il paziente vengono realizzate impronte di studio da utilizzare come base per le mascherine diagnostiche fabbricate in laboratorio. Viene eseguita una ceratura diagnostica della ricostruzione protesica progettata. Viene quindi preparata una mascherina termostampata con sferette radiografiche che può essere accuratamente riposizionata nel cavo orale. Essa può venire successivamente modificata e trasformata in una dima chirurgica convenzionale. La larghezza delle lamine vestibolari e linguali dovrebbe essere di almeno 1,5 mm dopo l inserimento degli impianti. La posizione e la direzione di importanti strutture anatomiche, come il foro mentoniero o il seno mascellare, devono essere determinate radiograficamente. Le regioni in cui è stato praticato un innesto devono mostrare conferma della completa rigenerazione e di una condizione meccanicamente stabile prima della preparazione della sede implantare. I trattamenti protesici pianificati devono essere verificati accuratamente, per garantire che possano essere effettivamente eseguiti mediante congrui interventi chirurgici. Tutti gli aspetti della pianificazione preprotesica e chirurgica interagiscono direttamente tra loro. Qualunque cambiamento nella pianificazione preprotesica influirà sulla pianificazione chirurgica e viceversa. Ciò comprenderà anche numero, diametro, lunghezza, posizione e allineamento degli impianti. Il volume di osso disponibile e le strutture anatomiche importanti vengono esaminati mediante una radiografia, che viene effettuata con la mascherina radiografica dotata di reperi, fabbricata in laboratorio, in situ nel cavo orale. Le dimensioni delle strutture intraorali possono essere calcolate partendo dal diametro definito dei reperi radiografici, prendendo in considerazione i fattori di ingrandimento che risultano dai processi radiologici. Le lunghezze degli impianti vengono selezionate posizionando la mascherina radiografica trasparente sulla panoramica. Se lo si desidera, l analisi radiografica deve considerare una posizione subcrestale dell impianto (si noti la scala d ingrandimento). 12

13 Piano di trattamento guidato dal computer Un piano di trattamento digitale sulla base di tecniche d immagine tridimensionali consente l elaborazione di un piano terapeutico estremamente preciso e rende l esito del trattamento esattamente prevedibile. Con ExpertEase TM DENTSPLY Implants offre una soluzione completa per il piano di trattamento digitale e per l inserimento degli impianti guidato da una dima chirurgica, sulla base del software Simplant di Materialise, diffuso in tutto il mondo. Piano di trattamento digitale con ExpertEase TM Dima chirurgica ExpertEase TM specifica per il paziente Sistema di frese con cilindro sleeve-on ExpertEase TM I vantaggi rispetto al piano di trattamento convenzionale comprendono: Pianificazione tridimensionale sicura nel range inferiore al millimetro e con riferimento alla ricostruzione desiderata. Controllo automatico della collisione, che indica distanze inadeguate fra gli impianti o rispetto al nervo. Informazione sulla qualità. dell osso periimplantare per poter trarre conclusioni accurate sulla probabile stabilità primaria. Una dima chirurgica ExpertEase TM individuale viene fabbricata con la tecnica della stereolitografia utilizzando i dati della pianificazione digitale. Ciò garantisce che la pianificazione venga trasferita in maniera accurata e completa al cavo orale. Grazie a un sistema appositamente sviluppato, costituito da boccole premontate sulle frese (sleeve-on-drill), è possibile guidare perfettamente la fresa nel suo utilizzo attraverso la dima chirurgica ExpertEase TM. Le frese trasferiscono la posizione prevista dell impianto in modo preciso e consentono un posizionamento semplice e sicuro degli impianti. 13

14 Preparazione del sito implantare Il manuale chirurgico ANKYLOS descrive il protocollo convenzionale per la preparazione del sito implantare.

15 Preparazione del sito implantare Cassette chirurgiche ANKYLOS Tutti gli strumenti per l uso chirurgico della sistematica ANKYLOS sono conservati all interno delle cassette chirurgiche ANKYLOS, progettate per rendere tutti gli strumenti facilmente accessibili e semplici da pulire e sterilizzare. I componenti modulari delle cassette contengono il numero minimo di strumenti necessari e possono essere individual- mente ampliati con moduli aggiuntivi per diametri specifici. Le cassette in plastica sono leggere, hanno un organizer integrato nel coperchio per riporre gli strumenti usati, e definiscono una specifica sequenza da seguire durante la fase chirurgica. Tutti gli strumenti sono saldamente fissati all interno mediante inserti in silicone. Pratico Organizer per strumenti usati Coperchio della cassetta rimovibile per una semplice lavorazione durante la fase chirurgica Conservazione di frese in moduli a incastro specifici per i diversi diametri Chiara disposizione del cricchetto chirurgico, di inserti e di cacciaviti Base per il fissaggio stabile dei moduli Sono disponibili le seguenti cassette chirurgiche ANKYLOS : Cassetta chirurgica ANKYLOS per l inserimento con micromotore chirurgico, per impianti di tipo AB Contiene tutti gli strumenti necessari per l inserimento con micromotore chirurgico di impianti ANKYLOS di tipo A e B (diametro 3,5 e 4,5 mm). Cassetta chirurgica ANKYLOS per l inserimento manuale, per impianti di tipo AB oppure ABC Contiene tutti gli strumenti necessari per l inserimento di impianti ANKYLOS di tipo A e B oppure impianti A, B e C con preparazione finale manuale. Gli strumenti per la preparazione finale con micromotore sono disponibili solo per impianti A e B. E possibile aggiungere alla cassetta chirurgica il modulo vuoto per frese manuali per impianti C e D, come tutti gli altri moduli per frese. Le cassette possono essere facilmente pulite a fondo in conformità alla normativa ISO

16 Preparazione del sito implantare Strumentario chirurgico ANKYLOS Una componente essenziale per inserire con successo gli impianti è la preparazione accurata e atraumatica dell osso in corrispondenza del sito implantare. Lo strumentario per la sistematica ANKYLOS, è specificamente progettato per soddisfare tale requisito. Ø 3,5 mm 6,6/8 8 9, A6,6 A8 A8 A9,5 A9,5 A11 A11 A14 A14A17 A17 Ø 4,5 mm 6,6/8 8 9, B6,6 B8 B8 B9,5 B9,5 B11 B11 B14 B14 B17 Alesatori conici = Misuratori per l impianto (lunghezza in mm) * * * Ø 5,5 mm 6,6/8 8 9, C6,6 C8 C8 C9,5 C9,5 C11 C11 C14 C14 C17 C17 * * * Ø 7,0 mm 88 9,5 9, D8 D9,5 D11 D14 Fresa Rosenbohrer a rosetta Spiralbohrer Alesatore (Pilotbohrung) (foro pilota) Frese Spiralbohrer Tri-Spade für A-Implantate per impianti A Frese Spiralbohrer Tri-Spade für B-Implantate per impianti B Frese Spiralbohrer Tri-Spade für C-Implantate per impianti C Frese Spiralbohrer per cavo für D-Implantate per impianto D Konische Alesatori Ausreiber conici Gewindeschneider Maschiatore * solo nur manuelle preparazione Präparation manuale 16

17 Il sito implantare viene preparato in due fasi: Preparazione fino al raggiungimento del diametro specifico dell impianto (con micromotore). Preparazione finale del sito implantare (con micromotore o manuale). fresa Rosenbohrer a rosetta Fresa a rosetta Spiralbohrer alesatore fresa Tri-Spade- Tri-Spade (Pilotbohrung) pilota Alesatore con Fresa Bohrer tacche Tri-Spade di pilota D 2,0 profondità mit con Tiefenmarkierung tacche di profondità Ausreiber alesatori Gewindeschneidetore maschia- impianto Implantat conici Alesatori Maschiatore Impianto conici 0 6,6 8 mm mm 9,5 8 mm mm 9,5 11 mm mm 11 mm 14 mm 14 mm 17 mm 17 mm Preparazione fino al raggiungimento del diametro specifico dell impianto La direzione e la profondità dell impianto vengono stabiliti e, con strumenti a irrigazione interna, montati sul micro- motore. Le frese hanno marcature ad anello che indicano la profondità. Durante questa fase della preparazione non si deve superare la velocità massima di 800 giri/ min., altrimenti potrebbe verificarsi il surriscaldamento locale dell osso. La risultante necrosi dell osso comprometterebbe la corretta integrazione dell impianto. La perforazione non deve essere eseguita in un unica fase, bensì a intermittenza esercitando una pressione moderata. Eliminare i frammenti di osso dalla punta della fresa prima di ciascuna fase di fresatura. Controllare frequentemente l afflusso del refrigerante sulla punta dello strumento. 17

18 Preparazione del sito implantare Fresa Tri-Spade ANKYLOS Per ogni diametro dell impianto sono disponibili frese Tri- Spade in varie lunghezze per usi molteplici. Il bordo superiore dell anello indica le lunghezze dell impianto. Le aree fra le tacche 8/9,5 mm e 11/14 mm sono colorate per migliorare l orientamento. tacche di lunghezza fresa Tri-Spade tacche di lunghezza fresa Tri-Spade 17 mm 17 mm 14 mm 14 mm11 mm 9,5 mm 11mm8 mm 9,5 mm 6,6 mm 8 mm 0,5 1,5 mm 0,5 1,5 mm + 0,5 mm 1,5 mm + 0,5 mm 1,5 mm effettiva profondità di fresatura lunghezza dell impianto + A, B, C, D effettiva profondità di fresatura lunghezza dell impianto A, B, C, D A A A A 0,4 mm B 0,4 mm 0,5 mm B 0,5 mm A A B C C 0,6 mm 0,6 mm A A B B C C D D 0,8 mm 0,8 mm L effettiva profondità di fresatura durante la preparazione è leggermente superiore rispetto alla lunghezza dell impianto specificata. Le frese parallele, con taglienti a pareti parallele, sono disponibili per impianti D al posto delle frese Tri-Spade. Opzionale: Fresatura di profondità con frese monouso In alternativa alle frese Tri-Spade monouso riutilizzabili sono disponibili frese monouso con lunghezze S ed M, in confezione sterile. Ciò assicura che sia sempre disponibile una nuova fresa affilata per l importante fase di fresatura. Queste frese vengono usate allo stesso modo delle frese TriSpade. Le frese monouso vengono fornite in un blister sterile, con la lunghezza e il diametro indicati sull etichetta e- sterna. La copertura del blister viene tolta in area semi-sterile e passata per l uso nell area sterile. La fresa monouso è destinata ad un uso singolo su un unico paziente. Non devono essere utilizzate frese già usate o non sterili. Le frese monouso non devono essere usate dopo la data di scadenza. Non interrompere in nessun modo la catena sterile. 18

19 Preparazione finale del sito implantare Il sito implantare finale viene preparato con l alesatore conico e con il maschiatore. Possono essere azionati dal micromotore inseriti nel contrangolo oppure manual- mente, mediante il cricchetto regolabile e gli appositi inserti. Per gli impianti C e D sono disponibili solo le frese coniche e i maschiatori manuali, per evitare un torque eccessivo. Nota: Per gli impianti C e D sono disponibili solo le frese coniche e i maschiatori manuali, al fine di evitare un torque eccessivo all impianto. Alesatore conico ANKYLOS Una fresa per ogni diametro e lunghezza dell impianto. Utilizzato per l espansione conica della fresatura di profondità in regione crestale. Può essere usato anche in senso antiorario per la condensazione dell osso nelle zone dove la densità ossea è bassa (alesatori conici manuali). Maschiatore ANKYLOS Un maschiatore per ciascun diametro dell impianto, può essere utilizzato per tutte le lunghezze degli impianti. Per maschiare la filettatura dell impianto. Non è necessario maschiare la filettatura nelle zone dove la densità dell osso è sensibilmente ridotta. 19

20 Preparazione del sito implantare Step-by-step: preparazione del sito implantare La preparazione del sito implantare fino al diametro specifico dell impianto viene eseguita con una serie di strumenti montati sul micromotore e dotati di irrigazione interna. Direzione dell incisione L osso viene esposto tramite incisione. La mucosa e il periostio vengono mobilizzati e scollati. La direzione dell incisione dipende dal singolo caso e deve inoltre tenere conto della modalità di guarigione (transmucosa oppure sommersa). Levigatura dell osso In seguito alla mobilizzazione del lembo mucoperiostale, le creste ossee affilate vengono leggermente levigate servendosi della fresa a rosetta a raffreddamento interno. Le frese a rosetta e gli alesatori ANKYLOS sono azionati ad un massimo di 800 giri/min. Marcatura della posizione dell impianto Posizionata la dima chirurgica, la fresa a spirale (opzione: fresa Lindemann) viene utilizzata per trasferire la posizione dell impianto all osso. La dima di fresaggio in titanio (Cod. prod ) può essere usata solo in combinazione con la fresa a spirale. Nota: Tutte le frese sono azionate con rotazione in senso orario, se non diversamente specificato. Gli strumenti taglienti dovrebbero generalmente essere sostituiti dopo 20 cicli di utilizzo. Gli strumenti non più affilati o danneggiati vanno sostituiti immediatamente. Accertarsi che le frese e gli strumenti di taglio siano adeguatamente raffreddati all interno e all esterno in fase di preparazione. Un afflusso sufficiente del refrigerante è garantito se le fonti di raffreddamento interna ed esterna sono separate. 20

21 Nota: In fase di preparazione, i frammenti di osso possono bloccare le aperture per l irrigazione interna. In particolare, durante la preparazione di cavità multiple in successione si consiglia di controllare di tanto in tanto la fresa al di fuori del cavo orale, al fine di verificare l afflusso continuo del refrigerante. Disinfezione e pulizia delle frese delicate e approfondite garantiranno il miglior funzionamento. Posizionamento subcrestale dell impianto 1 mm Fresatura del foro pilota con la fresa a spirale Dopo avere rimosso la dima chirurgica, la direzione dell impianto viene definita con la fresa a spirale. L allinea-mento assiale può deviare, entro certi limiti, da quello della dima chirurgica, a seconda del profilo della cresta ossea. La divergenza assiale può venire compensata in seguito con l utilizzo di pilastri angolati. Nelle zone in cui la densità dell osso è molto bassa (ridotta resistenza alla fresa), si può condensare l osso anzichè perforarlo (vedi opzionale, pagina 22). Fresatura di profondità La fresatura di profondità viene eseguita con frese Tri-Spade. Il bordo superiore delle tacche ad anello indica le lunghezze degli impianti. La fresa Tri-Spade A viene sempre usata per prima. Quando si inseriscono impianti B, C oppure D il foro viene allargato in ordine crescente di larghezza con frese Tri-Spade B e C oppure con la fresa parallela D. Una procedura atraumatica e l applicazione di una pressione ridotta è molto importante nelle aree di maggiore densità dell osso. Come risultato della connessione conica interna (Concetto di Tissue Care) con sufficiente volume verticale dell osso, l impianto può essere posizionato fino a 1 mm sotto cresta per migliorare la stabilizzazione dell osso peri-implantare. Questa procedura consente la guarigione senza caricare la protesi a supporto mucoso e può migliorare il risultato protesico in aree ad alto interesse estetico. Se si progetta di inserire l impianto in posizione subcrestale, occorre considerare questa opzione durante la pianificazione prechirurgica e quando si osservano le marcature ad anello sulla fresa di profondità. 21

22 Preparazione del sito implantare Step-by-step: preparazione del sito implantare Espansione con alesatore conico La fresatura di profondità viene espansa conicamente affinchè si adatti al disegno dell impianto. E disponibile una fresa conica per ciascun tipo di impianto. Le frese coniche possono essere azionate con il micromotore mediante contrangolo (solo impianti A e B) oppure manualmente mediante il cricchetto. Azionamento dell alesatore conico mediante micromotore La fresa conica viene inserita in un manipolo o in un contrangolo, se necessario utilizzando una prolunga. La velocità massima è di 15 giri/min., il torque massimo è di 60 Ncm. La fresa conica viene inserita all interno del foro fresato e si procede alla preparazione con una rotazione in senso orario senza pressione elevata. La punta non tagliente assicura che il foro praticato non venga ulteriormente approfondito. La fresa viene rimossa dalla cavità mentre è ancora in fase di rotazione. Azionamento manuale dell alesatore conico La fresa conica e l inserto per cricchetto per strumentario della lunghezza desiderata vengono assemblati e inseriti nel cricchetto. La freccia sul pulsante di inversione del cricchetto mostra la direzione di rotazione. I perni sulla chiave a brugola aiutano a guidare lo strumento per evitare che si inclini. La fresa conica viene inserita nella cavità e si procede alla preparazione senza pressione. E opportuno applicare una leggera pressione solo per l ultimo quarto della fase di preparazione. La punta non tagliente assicura che il foro praticato non venga ulteriormente approfondito. Prima di estrarre la fresa, effettuare una rotazione in senso antiorario. Opzionale: condensazione dell osso In presenza di una densità ridotta dell osso la fresa conica può essere ruotata in senso antiorario per migliorare il sito implantare osseo. Questa procedura condensa la struttura dell osso nella parete della cavità (con conseguente miglioramento della stabilità primaria). 22

23 Maschiatura della filettatura I maschiatori vengono selezionati in base al diametro dell impianto; essi possono essere azionati con il micromotore, inseriti nel contrangolo (solo impianti A e B), oppure manualmente con il cricchetto. Densità ossea ridotta Se la densità dell osso risulta notevolmente ridotta (classe D IV), non è necessario maschiare. La filettatura progressiva dell impianto ANKYLOS consente in questo caso un inserimento autofilettante. Misurazione La fresa conica viene anche usata come misuratore. Dopo avere allargato la cavità, il margine superiore della fresa conica, a seconda della posizione prevista dell impianto (vedi nota p. 21: posizionamento subcrestale dell impianto) deve fermarsi leggermente al di sotto della superficie ossea. In caso contrario, il sito implantare deve essere approfondito fino alla profondità richiesta con l ultima fresa Tri-Spade utilizzata. La cavità viene sciacquata con soluzio-ne fisiologica salina dopo avere estratto la fresa conica. Azionamento del maschiatore con il micromotore Il maschiatore viene inserito in un manipolo o in un contrangolo, se necessario utilizzando una prolunga. La velocità massima è di 15 giri/min., il torque massimo è di 60 Ncm. La filettatura ANKYLOS viene preparata in senso orario. La profondità viene controllata mediante le tacche di profondità e la preparazione viene interrotta alla profondità corretta, altrimenti si rischia di danneggiare la filettatura e di compromettere la stabilità primaria. Una volta completata la preparazione della filettatura, il maschiatore viene svitato in senso antiorario per estrarlo dal sito implantare e la cavità viene nuovamente sciacquata con soluzione fisiologica salina. Se l unità chirurgica in uso non possiede un torque adeguato, procedere con la preparazione manuale. Azionamento manuale del maschiatore E disponibile una versione del maschiatore da azionare manualmente. Il maschiatore corrispondente al diametro dell impianto viene fissato sull inserto per strumentario della lunghezza desiderata e inserito nel cricchetto. Il maschiatore viene usato come descritto in precedenza. 23

24 Inserimento e successivo trattamento Imballaggio esterno in cartone Facile identificazione del prodotto grazie all indicazione del marchio, alla finestra trasparente e al codice colore relativo al diametro dell impianto. Grande etichetta adesiva per l identificazione dettagliata dei prodotti. Tutte le informazioni importanti restano ben visibili quando impilato Contiene istruzioni per l uso in più lingue. Tutti gli altri prodotti ANKYLOS per la chirurgia e la protesi sono confezionati in blister sigillati e inseriti in imballaggi di cartone con il marchio dell azienda.

25 Inserimento e successivo trattamento Confezione degli impianti ANKYLOS C/X Gli impianti ANKYLOS C/X vengono forniti in una doppia confezione (blister) sterile con imballo esterno in cartone. In conformità agli standard sempre più severi delle normative sui dispositivi medici, questo tipo di confezione offre il più alto grado di sicurezza del prodotto. Nello stesso tempo consente una conservazione semplice e ordinata di tutti i prodotti e un facile utilizzo durante la fase chirurgica. Blister esterno trasparente Barriera esterna sterile della confezione dell impianto. Blister interno trasparente Confezione interna sterile. Contiene Implant-Shuttle con impianto e vite di chiusura. Etichetta rimovibile con numero di lotto per facilitare la compilazione del passaporto implantare del paziente. Implant-Shuttle in resina Fissa l impianto in modo sicuro all interno della confezione e lo protegge da eventuali danni. Facilita il trasferimento dell impianto al clinico senza contatto e l alloggiamento dello stesso durante la fase chirurgica. Massima facilità d uso grazie al disegno con tre alette dalle superfici di presa irruvidite. Simboli sulle etichette della confezione Sterilizzazione mediante irradiazione Codice lotto Codice prodotto Non riutilizzare Produttore Data di scadenza Vedere istruzioni per l uso Dispositivi medici di classe I conformi alla direttiva 93/42 CEE 0123 Dispositivi medici di classe IIa, IIb, III conformi alla direttiva 93/42 CEE Nota per la Russia Marcatura della certificazione russa conforme allo standard Gos Nota per gli USA Simboli inerenti al prodotto: vedi etichetta 25

26 Inserimento e successivo trattamento Inserimento degli impianti Sono disponibili strumenti per l utilizzo con il micromotore da inserire nel contrangolo e strumenti manuali da montare sul cricchetto. Essenziale: la stabilità primaria Durante l inserimento manuale con il cricchetto, il chirurgo è in grado di percepire l aumento di resistenza all avvitamento dell impianto in sede e può farsi un idea della stabilità primaria finale dell impianto. Tuttavia, con questo metodo, non è possibile una misurazione accurata del torque, essenziale per la funzione immediata degli impianti. Se si intende effettuare il carico precoce degli impianti, è preferibile inserirli meccanicamente usando un unità chirurgica dotata della funzione di misurazione del torque. Questo metodo riduce anche il rischio dell eccessiva velocità di avvitamento degli impianti e quindi la possibilità di surriscaldare l osso, in quanto la velocità di rotazione è regolabile. Inserti per impianti ANKYLOS Sono disponibili due inserti per impianti (corto e lungo) per contrangolo con sistema esagonale di serraggio (HXSS) e tre inserti (corto, medio e lungo) per uso manuale con la chiave manuale o con il cricchetto. Punti di indicazione fresati per l allineamento accurato degli impianti quando si usano componenti protesici indicizzati. 26

27 Trasportatore 3 mm 1 mm Impianto Un gradino tra l impianto e il trasportatore indica la posizione della spalla dell impianto. Il trasportatore ha un diametro di 3,4 mm per tutti gli impianti. Non necessita di essere montato su un diverso strumento, neppure per spazi ristretti. Il trasportatore non ha uno stop durante l inserimento. Nota: In caso di utilizzo di componenti protesici con indice in fase di ricostruzione, i punti fresati in circolo sull inserto per impianto indicano la direzione vestibolare. Se non si tiene conto di ciò, si possono incontrare problemi nell allineamento dei pilastri angolati quando si usa l ausilio per l orientamento (indice). Se non si prevede di utilizzare l indice occorre solamente monitorare la profondità dell impianto. 27

28 Inserimento e successivo trattamento Step-by-step: inserimento degli impianti ANKYLOS C/X Gli impianti ANKYLOS sono monouso. Un impianto precedentemente inserito o non sterile non deve essere utilizzato. Non utilizzare gli impianti dopo la data di scadenza. Non interrompere in nessun modo la catena sterile. Estrarre l impianto dalla confezione Blister interno Dopo la preparazione del sito implantare, la confezione dell impianto viene aperta al di fuori dell area sterile e viene tolta la pellicola sigillante del blister esterno. Il blister esterno viene estratto in condizioni sterili e la pellicola sigillante viene tolta all interno dell area sterile. Le etichette adesive rimovibili con il numero di lotto che si trovano sulla pellicola sigillante del blister interno servono per la documentazione successiva sulla cartella clinica o sul passaporto implantare. 28

29 Implant Shuttle Si procede poi ad estrarre l Implant Shuttle, che trattiene l impianto ANKYLOS C/X insieme al trasportatore. L Implant Shuttle può essere trasferito in modo sicuro grazie alle tre alette che facilitano la presa. Nota: Durante l apertura, mantenere il blister interno in posizione orizzontale con la pellicola sigillante verso l alto e conservarlo dopo avere estratto il portaimpianto; il blister contiene la vite di chiusura che, in caso di guarigione sommersa, viene montata dopo l inserimento dell impianto. Fissaggio dell inserto per impianto Per estrarre l impianto si inserisce l inserto per contrangolo o per strumento manuale nell esagono interno del trasportatore. Stringere leggermente l Implant Shuttle facendo pressione sulle alette opposte per evitare che l impianto ruoti. Controllare che lo strumento sia saldamente alloggiato. Estrazione dell impianto L impianto può essere estratto mediante l inserto per impianto in modo controllato piegando leggermente le alette parallele dell Implant Shuttle. 29

30 Inserimento e successivo trattamento Step-by-step: inserimento degli impianti ANKYLOS C/X Nota: Al fine di evitare la necrosi da calore, la velocità di rotazione durante l inserimento degli impianti non deve superare i 15 giri/min. Inserimento degli impianti con micromotore Posizionamento finale Inserimento manuale degli impianti Dopo avere estratto l impianto dall Implant Shuttle con l inserto per impianto fissato all interno del contrangolo, si procede all inserimento nell osso. La velocità massima è di 15 giri/min., il torque massimo è di 50 Ncm. Accertarsi che nella sede implantare non venga inglobato tessuto fibroso o epiteliale. Per utilizzare i componenti protesici con indice in fase di ricostruzione si noti che i punti fresati in circolo sull inserto per impianto indicano la direzione vestibolare. Per estrarre l impianto dall Implant Shuttle, fissare la chiave manuale sull inserto per impianti della lunghezza desiderata. L impianto viene avvitato nell osso per circa i due terzi della lunghezza. Accertarsi che non venga inglobato tessuto fibroso o epiteliale nella sede implantare. Se l impianto diventa difficile da avvitare prima che abbia raggiunto la posizione finale, svitarlo e risciacquarlo oppure maschiare nuovamente la filettatura. 30

31 1 1 Trasportatore premontato nell impianto, vite serrata. Posizionamento finale con il cricchetto In caso di utilizzo di componenti protesici con indice in fase di ricostruzione, i punti fresati in circolo sull inserto indicano la direzione vestibolare. Se non si tiene conto di ciò, si possono incontrare problemi nell allineamento dei pilastri angolati quando si usa l indice. Se non si prevede di utilizzare l indice occorre solamente monitorare la profondità dell impianto. Smontaggio dell inserto per impianto e del trasportatore Quando l impianto ha raggiunto la posizione finale, controllare che sia saldamente alloggiato ed estrarre poi l inserto per impianto dal trasportatore (fig. 1). Trattenere poi il trasportatore con una chiave a brugola, allentare la vite di serraggio del trasportatore con un giro mediante il cacciavite esagonale 1 mm (fig. 2). Con un secondo giro del cacciavite la vite di serraggio spinge il trasportatore fuori dall impianto (fig. 3). Estrarre il trasportatore dal cavo orale. Durante questa operazione accertarsi che il trasportatore non possa essere inalato o ingerito. Nell osso morbido, per impedire la rotazione, durante l estrazione il trasportatore deve essere bloccato con la chiave a brugola. 2 Vite di serraggio allentata dall impianto La vite di serraggio spinge il trasportatore fuori dall impianto. 31

32 Inserimento e successivo trattamento Successivo trattamento degli impianti ANKYLOS C/X Gli impianti ANKYLOS C/X consentono l uso di componenti protesici con e senza indice. Un impianto ANKYLOS C/X si distingue dal precedente impianto ANKYLOS plus per l assenza dei quattro solchi sulla superficie superiore. Correzione della posizione dell impianto Nel caso in cui sia necessario correggere la posizione verticale dell impianto dopo avere smontato il trasportatore, il trasportatore deve essere montato nuovamente. Bisognerà quindi riposizionare il trasportatore nell impianto, trovare l orientamento dell indice, farlo scattare in posizione e poi serrare manualmente la vite nel trasportatore (torque massimo 15 Ncm). Riposizionare quindi l inserto per impianto (manuale o per micromotore chirurgico) e correggere la posizione verticale dell impianto. In caso di utilizzo di componenti protesici con indice in fase di ricostruzione, si noti che uno dei punti fresati sull inserto indica la direzione vestibolare C/ /X Tutti i componenti protesici per impianti ANKYLOS C/X riportano la marcatura laser secondo la possibilità di utilizzo: I componenti con il simbolo C/ utilizzano per la connessione solo il cono e non hanno indice. Ciò significa che si possono posizionare liberamente le sovrastrutture con assoluta sicurezza antirotazionale grazie al cono. I componenti con il simbolo /X hanno l indice. L operatore utilizza l indice per posizionare le sovrastrutture in sei diverse posizioni. Il cono garantisce anche in questo caso una stabilità ottimale e la sicurezza antirotazionale. I componenti con il simbolo C/X si possono utilizzare sia per componenti protesici con indice che senza indice. 32 Nota: Gli impianti ANKYLOS C/X possono essere combinati solo con componenti con marcatura al laser C/X, C/ oppure /X, o componenti appartenenti ai seguenti gruppi di prodotti: pilastri protesici e pilastri di trasferimento ANKYLOS Balance Anterior e Posterior, ANKYLOS CERCON Balance, pilastri provvisori Balance, vite di guarigione Balance Anterior e pilastri SynCone.

33 Step-by-step: guarigione transmucosa Con la guarigione transmucosa degli impianti è possibile ovviare alla seconda fase chirurgica. Nello stesso tempo si può sfruttare al meglio il potenziale rigenerativo dei tessuti molli per creare un perfetto profilo d emergenza. L impianto viene chiuso con una vite di guarigione (gingiva former) per la guarigione transmucosa. Al momento della scelta del diametro, deve tener conto della geometria della successiva ricostruzione protesica. Poiché la vite di guarigione è un componente separato dall impianto, è possibile, ai fini del mantenimento dell estetica, selezionare un pilastro con un diverso profilo d emergenza qualora il margine gengivale dovesse cambiare nel corso della fase di guarigione. Avvitamento della vite di guarigione Sutura Nel caso in cui sia prevista una guarigione transmucosa dell impianto, dopo avere tolto il trasportatore occorre inserire una vite di guarigione dello stesso spessore dei tessuti molli. Serrare manualmente la vite di guarigione con il cacciavite esagonale da 1,0 mm. Nota: Le viti di guarigione sono fornite non sterili e devono essere sterilizzate prima dell uso. Per una ricostruzione provvisoria con una protesi parziale o totale accertarsi che non ci sia contatto tra la vite di guarigione e la protesi provvisoria. I margini della ferita vengono adattati alla vite di guarigione e fissati con sutura. 33

34 Inserimento e successivo trattamento Step-by-step: guarigione sommersa La fase di guarigione dell impianto dura generalmente da tre a quattro mesi, indipendentemente dalla localizzazione nel mascellare superiore e nella mandibola. Un eccezione è rappresentata dalle procedure rigenerative condotte parallelamente; la fase di guarigione deve essere estesa per il protocollo chirurgico a un unica fase. Posizionamento della vite di chiusura Se è prevista la guarigione sommersa, la vite di chiusura deve essere inserita dopo avere tolto il trasportatore. Estrarre la vite di chiusura dal blister interno con il cacciavite esagonale da 1 mm e serrarla manualmente nell impianto a circa 6 Ncm. Sutura La cresta alveolare viene chiusa con punti di sutura per evitare l ingresso della saliva. Le suture devono essere il più possibile prive di tensioni. Segue la documentazione radiografica postoperatoria del sito implantare. L impianto non deve essere caricato durante la fase di guarigione. 34

35 Step-by-step: ricostruzione immediata con protesi provvisoria a breve termine Nel caso in cui le condizioni cliniche siano favorevoli alla ricostruzione immediata con provvisori a breve termine, il paziente può trarre vantaggio dall integrazione di una ricostruzione a supporto implantare appena dopo l inserimento degli impianti. In questo caso, il rientro chirurgico non è necessario: il paziente vede immediatamente il risultato e il clinico può sfruttare il potenziale rigenerativo dei tessuti molli per creare un perfetto profilo d emergenza. In caso di protesi provvisoria, bisognerebbe eliminare i carichi eccessivi; non devono esserci contatti occlusali o contatti di articolazione. E anche auspicabile un elevata stabilità primaria. Un torque di inserimento di almeno 35 Ncm riduce il rischio di macromovimenti in corrispondenza dell interfaccia ossoimpianto (per esempio causati dalla pressione della lingua o della guancia) durante la fase di guarigione iniziale. Provvisori a breve termine Il provvisorio viene realizzato sul pilastro provvisorio ANKYLOS Balance. Il pilastro provvisorio ANKYLOS Balance può essere fresato al massimo fino alle dimensioni del pilastro provvisorio ANKYLOS Balance small. Il pilastro provvisorio ANKYLOS Balance small non deve essere individualizzato mediante fresatura. Per la preparazione vengono usate frese al tungsteno a denti incrociati con velocità fino a giri/min. La preparazione dovrebbe essere eseguita fuori dal cavo orale. Nota: I provvisori a breve termine devono essere sostituiti al massimo dopo 6 mesi. Integrazione dei provvisori a breve termine Pulire e asciugare la connessione conica dell impianto con spray ad aria/ acqua prima di collegare il pilastro. Il pilastro viene serrato mediante il cacciavite esagonale 1 mm con il cricchetto protesico o con l inserto dinamometrico per cacciavite 15 Ncm. La sovrastruttura provvisoria viene cementata con cemento provvisorio. Rimuovere tutti gli eccessi di cemento lungo il margine della corona. Accertarsi di suturare la ferita ermeticamente per evitare l ingresso della saliva. Gli studi 1,2 dimostrano che, in presenza di un ottima stabilità primaria, durante l osseointegrazione possono essere tollerati micromovimenti e macromovimenti all interfaccia ossoimpianto fino a un valore soglia di circa 150 µm. A condizione che tale valore non venga superato e che vengano soddisfatti tutti gli altri requisiti, può verificarsi un osteointegrazione di successo anche in presenza di un «carico immediato non funzionale». 1 Brunski JB: Biomechanical factors affecting the bone-dental implant interface. Clin Mater 1992; 10 (3): Brunski JB: Avoid pitfalls overloading and micromotions of intraosseous implants. Dent Implantol Update 1993; 4(10):

36 Inserimento e successivo trattamento Step-by-step: esposizione mini invasiva Generalmente, in caso di guarigione sommersa, gli impianti vengono esposti tre o quattro mesi dopo. Il grande vantaggio della connessione conica diventa evidente in questa fase. La connessione impianto pilastro dislocato verso il centro consente di aprire la gengiva con una procedura mini invasiva senza scollamento di lembi estesi. La fase chirurgica dovrebbe essere il più possibile atraumatica per assicurare che vada persa una quantità ridotta di tessuti duri e molli intorno all impianto Incisione Esposizione L individuazione degli impianti può essere facilitata dall utilizzo della dima chirurgica. Dopo avere individuato l impianto e praticato l anestesia locale direttamente sopra l impianto stesso (es. sistema intralegamentario), effettuare un incisione crestale limitata sulla superficie dell impianto. I margini della lesione vengono poi leggermente divaricati con un divaricatore periostale angolato (1) senza esporre la superficie completa dell impianto. La filettatura centrale della vite di chiusura viene trovata con la sonda (2). Rimuovere tessuto connettivo od osso al di sopra della vite di chiusura con la curette affilata (3). 36

37 Nota: Le viti di guarigione devono essere sterilizzate prima dell uso. Rimozione della vite di chiusura Avvitamento della vite di guarigione La sonda viene sostituita dal cacciavite per viti di chiusura. Inserire lo strumento nel manico per cacciavite standard, diametro 12 mm, e avvitarlo in senso antiorario nella filettatura interna della vite di chiusura con una leggera pressione. Il cacciavite per viti di chiusura si inserisce nella filettatura interna della vite di chiusura e la rimuove. Questa fase prepara l impianto alla connessione delle viti di guarigione. Per estrarre la vite di chiusura dal cacciavite, stringere la vite al di fuori del cavo orale nella parte posteriore con una pinza. Poi il cacciavite viene ruotato in senso orario finché non si stacca dalla vite. Viene selezionata la vite di guarigione correta per la modellazione dei dei tessuti molli a seconda della ricostruzione protesica finale. Tutte le viti di guarigione sono disponibili con diverse geometrie per adattarsi al meglio alle condizioni anatomiche. Dopo avere selezionato il componente corretto, questo viene inserito nell impianto e avvitato nella filettatura interna dell impianto con l inserto esagonale 1.0 mm fissato nel manico. La vite di guarigione deve rimanere in situ per circa due settimane. 37

38 w Opzioni per la chirurgia Indicazioni La ricostruzione della parete ossea è raccomandata per sedi implantari nel mascellare superiore con sufficiente volume verticale dell osso e conservazione di una zona spongiosa intermedia fra la lamina corticale labiale e palatina. Con questa tecnica, il clinico con esperienza in chirurgia è in grado di ottenere risultati predicibili eccellenti. E importante notare che la procedura descritta non è adatta per aumentare il volume verticale dell osso. Direzione dell incisione e disegno del lembo. La direzione dell incisione è palatale. In direzione labiale il periostio non viene scollato per mantenere la vascolarizzazione della lamina ossea corticale. Marcatura della cresta alveolare Il centro della cresta alveolare viene marcato con la lamina stabile di un bisturi al fine di definire il piano sul quale verranno separate tra loro le due lamine corticali. L esatta posizione per l osteotomia viene selezionata con il marcatore di posizione.

39 Opzioni per la chirurgia BoneExpander e BoneCondenser ANKYLOS Se il volume orizzontale dell osso è ridotto, il sito implantare può essere incrementato dilatando e condensando l osso, così da evitare ulteriori procedure rigenerative. Attraverso la ricostruzione della parete ossea labiale riassorbita si raggiungono anche risultati estetici permanenti. BoneExpander ANKYLOS Il taglio della lama a D dello strumento è ideale per la separazione della lamina ossea labiale e palatina e per inserire gli impianti in un unica seduta. Le lamine corticali labiale e palatina vengono separate con i BoneExpander utilizzando un martello chirurgico con applicazione controllata della forza. Gli strumenti vengono usati in quattro larghezze in ordine crescente per separare le lamine ossee corticali in modo uniforme e con cautela. La superficie convessa del profilo a D dello strumento è rivolta verso il lato labiale, mentre il lato piatto dello strumento supporta la lamina ossea palatina, al fine di evitare un eccessiva tensione nella regione della lamina ossea corticale labiale. BoneCondenser ANKYLOS La sezione della lama circolare è specifica per le lunghezze e i diametri degli impianti ANKYLOS. La modellazione dell osso inizia utilizzando il marcatore di posizione con una forza moderata, con l eventuale ausilio di un martello chirurgico, cui segue l uso del condensatore pilota. Poi, a seconda del diametro dell impianto desiderato, i tre BoneCondenser vengono utilizzati in ordine crescente e i profili arrotondati formano la cavità ossea per il diametro finale dell impianto. In osso molto morbido possono essere inseriti impianti di diametro 3,5, 4,5 e 5,5 senza richiedere la maschiatura. I Bone- Condenser sono utilizzabili anche per il rialzo interno del seno. Fase di guarigione Il provvisorio del paziente viene adattato all aumentato volume della cresta alveolare espansa. Nota: Non deve essere in alcun modo presente irritazione meccanica o pressione sui tessuti molli. La fase di guarigione dovrebbe essere prolungata a sei mesi. 39

40 Opzioni per la chirurgia Strumenti per rialzo del seno ANKYLOS Gli strumenti per il rialzo del seno ANKYLOS ideati dal Professor Dr. G.-H. Nentwig (Francoforte) e dal Dr. A. Sethi (Londra), si basano sulla lunga esperienza pratica di questi due clinici con la tecnica del rialzo del seno. Una serie di sette strumenti a doppia estremità semplifica la scelta e la procedura di lavoro per il chirurgo. Le impugnature cave rendono gli strumenti molto leggeri e dal design ergonomico. Sono confortevoli da tenere in mano e consentono una buona sensibilità. Con le punte affilate è possibile sollevare accuratamente la membrana del seno. Tutti gli strumenti riportano un numero sul manico e sono disposti nella cassetta chirurgica secondo una sequenza logica. Procedura chirurgica Una corretta istruzione e un training con esercizi pratici costituiscono la premessa essenziale per maneggiare gli strumenti in sicurezza. Le seguenti note sull uso degli strumenti rappresentano solo delle linee guida. Gli strumenti vengono scelti in modo che la punta dello strumento segua il pavimento del seno mascellare. Ciò rende facile scollare la membrana del seno in modo netto senza perforarla. 40

41 Strumento 1 Strumento utilizzato per la formazione del lembo. Estremità a punta per la mobilizzazione della papilla interdentale. Lato piatto per il sollevamento preciso del periostio. Strumento 2 Strumento utilizzato per la creazione del lembo. Curette curva (180 gradi) per lo scollamento del lembo in aree palatali poco accessibili, per la preparazione dei setti ossei e per iniziare la preparazione della membrana del seno mascellare. Curette a cucchiaio per uso universale e per sollevare la membrana periostale. Strumento 3 Lato curvo a 180 gradi per la mobilizzazione della mucosa del seno mascellare nella regione anteriore della finestra e sul pavimento del seno mascellare. Lato curvo a 45 gradi per la mobilizzazione della mucosa del seno mascellare dalla parete distale del seno e dalla parete laterale del naso. Anche per la rimozione di materiale granulare. Strumento 4 Punte sottili per un accesso illimitato anche in aree strette. Punta a curva singola (90 gradi) per l accesso lungo il pavimento del seno mascellare durante la preparazione distale. Punta a doppia curva (180 gradi) per la mobilizzazione della mucosa del seno mascellare mesialmente alla finestra e sul pavimento del seno mascellare. Strumento 5 Come lo strumento 4 ma con punte più larghe. Può essere usato anche per proteggere la mucosa durante il posizionamento simultaneo di impianti. Strumento 6 Un estremità curva a destra e l altra estremità curva a sinistra. Strumento utilizzato per l accesso alle regioni mesiali, distali, superiori e inferiori al margine della finestra ossea. Usato altresì per continuare la preparazione della mucosa del seno mascellare e per la preparazione dei setti ossei. Strumento 7 Estremità zigrinate di diverso diametro per rifinire la finestra ossea precedentemente preparata con una fresa a rosetta. Punta più sottile per l uso puntiforme al margine della finestra, punta più larga per il centro. Si consiglia l uso con un martello da 300 grammi; in alternativa, è disponibile un martello con una superficie di lavoro zigrinata. Trattamento postoperatorio Sono indicate le stesse misure terapeutiche che vengono raccomandate dopo la chiusura chirurgica di una connessione oro-antrale (COA). Si raccomanda di evitare di soffiare il naso fino alla rimozione dei punti. Sono consigliate gocce nasali per ridurre il gonfiore. L igiene orale può essere mantenuta nei primi 7 10 giorni dopo l intervento effettuando risciacqui con una soluzione antisettica. Evitare carichi meccanici nella regione dell impianto dopo l operazione. 41