AVVISO PUBBLICO PER IL FINANZIAMENTO DI MICROPROGETTI NELL AMBITO DEL PROGRAMMA INTEGRATO DI RIGENERAZIONE URBANA DEL QUARTIERE LEUCA

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1 AVVISO PUBBLICO PER IL FINANZIAMENTO DI MICROPROGETTI NELL AMBITO DEL PROGRAMMA INTEGRATO DI RIGENERAZIONE URBANA DEL QUARTIERE LEUCA L.F.D. LIBERA FEDERAZIONE DONNE CASA DELLE DONNE DI LECCE c/o Manuela Miglietta via Mario di Lecce, LECCE La sottoscritta, nata a C.F. in qualità di partecipante singola all avviso in oggetto capogruppo del raggruppamento di donne costituito da: (riportare le generalità complete di tutte le partecipanti) 1., nata a C.F. 2., nata a C.F. (inserire ulteriori righe se necessario) CHIEDE di partecipare all avviso pubblico in oggetto, con la proposta descritta nel presente formulario. Pagina 1 di 5

2 1. DESCRIZIONE DELL ATTIVITA PER LA QUALE SI CHIEDE IL CONTRIBUTO (specificare chiaramente la tipologia di attività imprenditoriale per la quale si chiede il contributo, precisare se si tratta di attività esistente o di nuova costituzione, descrivere i ruoli delle richiedenti nel funzionamento dell attività) max caratteri 2. LOCALIZZAZIONE DELL ATTIVITA PER LA QUALE SI CHIEDE IL CONTRIBUTO (specificare la sede dell attività riportandone l indirizzo completo e la connessione dell attività con il quartiere) 3. RICHIESTA DI UTILIZZO DI STRUTTURE REALIZZATE ALL INTERNO DEL PROGRAMMA DI RIGENERAZIONE DEL QUARTIERE LEUCA (specificare chiaramente se l attività prevede di riutilizzare una o più delle strutture in questione, dettagliando quali e come si inseriranno nell attività per la quale si chiede il contributo ) 4. OBIETTIVI DELLA RICHIESTA DI CONTRIBUTO (specificare dettagliatamente in che modo il contributo richiesto potrà migliorare l attività esistente o contribuire a crearne una nuova, specificare l importo richiesto con un massimo di 4000,00 euro, specificare le forniture e/o i servizi che ci si propone di acquistare con il contributo) max caratteri Pagina 2 di 5

3 5. ESPERIENZA DELLE RICHIEDENTI (specificare dettagliatamente quali sono le esperienze delle richiedenti e la relazione tra tali esperienze e l attività per la quale si chiede il contributo) - max caratteri 6. SOSTENIBILITA E CONTINUITA (descrivere dettagliatamente le prospettive di continuità e sviluppo dell attività per la quale si chiede il contributo e le strategie che si metteranno in atto per la sua prosecuzione nel tempo ) 7. Coerenza dell attività con gli obiettivi del programma di rigenerazione e con i principi costitutivi della L.F.D. LIBERA FEDERAZIONE DONNE-CASA DELLE DONNE DI LECCE Pagina 3 di 5

4 La sottoscritta nata a, prov., il e residente in, in via, in qualità di partecipante singola / capogruppo del raggruppamento costituito dalle richiedenti come sopra specificate, consapevole, ai sensi dell art. 76, del D.P.R. del 28/12/2000, n. 445, delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, formazione o esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità, ai sensi dell art. 47 del D.P.R. del 28/12/2000, n. 445, DICHIARA a) di essere a conoscenza e accettare incondizionatamente le norme dell avviso; b) di conoscere il Programma di rigenerazione urbana del quartiere Leuca promosso dal comune di LECCE; c) di conoscere e condividere i principi costitutivi della L.F.D. LIBERA FEDERAZIONE DONNE - CASA DELLE DONNE DI LECCE; d) che quanto indicato nel presente modulo corrisponde a verità; e) che le candidate sono nel pieno e libero esercizio dei propri diritti, non essendo in stato di fallimento, concordato preventivo, amministrazione controllata o straordinaria, liquidazione coatta amministrativa o volontaria e che non hanno riportato condanne penali; f) che la presente domanda si compone di numero pagine g) di sottoscrivere, in caso di aggiudicazione, un contratto di cooperazione con la L.F.D. LIBERA FEDERAZIONE DONNE - CASA DELLE DONNE DI LECCE che impegna le beneficiarie e riconoscere un contributo libero una tantum, da versare alla Casa delle Donne entro due anni dalla sottoscrizione, per la costituzione di un fondo che sostenga ulteriori iniziative di donne; h) di impegnarsi a consegnare entro una relazione sintetica sull andamento dell attività e sulle spese sostenute con i fondi erogati dal progetto; i) di essere a conoscenza del fatto che l ordine con cui saranno erogati fondi seguirà l ordine di graduatoria ed i tempi di erogazione da parte del Comune. Lecce, Firma della partecipante singola / capogruppo Pagina 4 di 5

5 Per accettazione e conferma di tutto quanto contenuto nel presente modulo e per l autorizzazione al trattamento dei dati personali (i dati personali acquisiti saranno utilizzati da parte della L.F.D. LIBERA FEDERAZIONE DONNE - CASA DELLE DONNE DI LECCE anche con l ausilio di mezzi elettronici e/o automatizzati, esclusivamente al fine di elaborare la graduatoria dell avviso di cui all oggetto e di darne pubblicità) da parte della L.F.D. LIBERA FEDERAZIONE DONNE - CASA DELLE DONNE DI LECCE, nei limiti e con le forme di cui alla D. Lgs. 196/2003 (ex Legge 675/96) Firma di tutte le componenti (compresa la capogruppo) Lecce, Si allegano alla presente: 1. FOTOCOPIA FIRMATA DELLA CARTA D IDENTITÀ DI TUTTE LE RICHIEDENTI 2. Altro (specificare) Pagina 5 di 5