Richiesta di donazioni benefiche

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1 Richiesta di donazioni benefiche NOTA IMPORTANTE: questo documento è stato tradotto solo perché ne sia possibile la consultazione. La richiesta deve essere compilata on line all indirizzo e deve essere inviata in inglese, affinché sia accettata. Contattare caring@bausch.com per eventuali domande. CREAZIONE DI UNA PROPOSTA Termini: L approvazione di donazioni benefiche da parte di Bausch + Lomb è condizionata al consenso ai seguenti termini specifici: 1. Quale sponsor di attività benefiche, si garantisce che la donazione benefica è destinata solo all attività benefica in questione e che non verrà utilizzata per (i) scopi non di beneficienza; (ii) a supporto di lotterie, pubblicità gratuita, partite di golf, escursioni, libri o documentari o video (a meno che i libri o i video siano correlati al benessere degli occhi); oppure (iii) donazioni o fondi destinati alla riduzione di deficit o a margini operativi. 2. Verrà riconosciuto pubblicamente che l attività di beneficienza in questione è stata realizzata in parte grazie a un contributo da parte di Bausch + Lomb. 3. Si accetta che l attività di beneficienza sia condotta nel pieno rispetto delle leggi vigenti. Qualora l attività benefica preveda il trasporto di prodotti B+L in un altro paese (cioè sforzi umanitari transfrontalieri), occorre dichiarare di essere in possesso di tutte le autorizzazioni necessarie da parte del governo ospitante per utilizzare prodotti Bausch + Lomb e per intraprendere tali attività. 4. Si dichiara di non richiedere fondi per o a nome di funzionari pubblici, personaggi politici, organizzazioni governative o partiti politici. 5. Si dichiara che la donazione benefica non è condizionata alla prescrizione, all acquisto o alla raccomandazione passati, presenti o futuri di prodotti Bausch + Lomb. 6. Si accetta di dare comunicazione dell avvenuto completamento dell attività benefica a Bausch + Lomb, all Amministratore delle sovvenzioni e donazioni benefiche B+L all indirizzo: Bausch + Lomb, One Bausch + Lomb Place, Rochester, NY 14604; o via Fax: 585/ ; oppure inviando una e mail all indirizzo: caring@bausch.com * Selezionate "Accetto" qui di seguito per accettare questi termini e continuare. Informazioni di contatto: 1. * Nome 2. * Cognome

2 3. Qualifica 4. * Titolo (selezionare uno dei seguenti: Dott., Sig., Sig.ra, Sig.na) 5. * Titolo di studio (selezionare uno dei seguenti: dottore in medicina osteopatica, infermiere/a diplomata, dottore in medicina, dottore di ricerca, dottore in farmacia, farmacista registrato, infermiere/a laureato, terapista salute mentale, infermiere/a professionale diplomato/abilitato, terapista occupazionale, infermiere/a professionista, assistente medico, dottore specialista in optometria, altro: specificare) 6. * Indirizzo e mail 7. * Numero di telefono principale 8. Numero di telefono secondario 9. Dipartimento, piano, stanza 10. * Indirizzo organizzazione 11. * Città sede dell organizzazione 12. Stato sede dell organizzazione (selezionare lo Stato) 13. Provincia sede dell organizzazione 14. * Codice postale dell organizzazione 15. Paese sede dell organizzazione (selezionare il paese) * Campo obbligatorio Informazioni sull organizzazione: 1. * Nome dell organizzazione (ragione sociale) 2. * Tipo di organizzazione (selezionare uno dei seguenti tipi: a scopo di lucro, senza scopo di lucro) 3. Qualora si tratti di organizzazione non a scopo di lucro, selezionare il tipo di organizzazione (selezionare uno dei seguenti tipi: ente di beneficienza pubblico, fondazione operativa privata, fondazione non operativa privata, altro: specificare) 4. * Partita IVA/CF (qualora non si conosca, selezionare Non so ). 5. * L organizzazione fa parte di una organizzazione principale più grande? (Selezionare una delle seguenti opzioni: Sì, No) a. In caso affermativo, includere la partita IVA/CF dell organizzazione principale. 6. * Missione principale dell organizzazione che presenta richiesta di donazione. Selezionare la descrizione che si addice maggiormente alla missione principale dell organizzazione (selezionare una delle seguenti opzioni: arti e discipline umanistiche, servizi per l infanzia e la famiglia, formazione, ambiente, benessere

3 degli occhi, servizi umani generali, salute e benessere, ricerca medica, salute mentale e crisi, politiche pubbliche, sicurezza pubblica, anziani, veterani e militari, programmi per i giovani). 7. * L organizzazione, o una delle organizzazioni principali o sorelle, è coinvolta nello sviluppo o nell attuazione di programmi promozionali di Bausch + Lomb? (Selezionare una delle seguenti opzioni: Sì, No) a. In caso affermativo, descrivere la politica di segregazione dell organizzazione che separa i programmi promozionali da quelli di formazione. 8. * L organizzazione è, oppure è mai stata, condannata a seguito di reati oppure esclusa dalla partecipazione a programmi sanitari con finanziamento pubblico? (Selezionare una delle seguenti opzioni: Sì, No) a. In caso affermativo, fornire dettagli sulla natura e sui motivi della condanna e/o dell esclusione nonché lo status corrente dell organizzazione. 9. * Per quanto a conoscenza del dichiarante, l organizzazione ha mai ricevuto sovvenzioni o donazioni benefiche da parte di Bausch + Lomb negli ultimi cinque anni? (Selezionare una delle seguenti opzioni: Sì, No) a. In caso affermativo, fornire le date, i luoghi e la descrizione dei programmi, nonché la quantità del finanziamento di Bausch + Lomb per ogni donazione o sovvenzione. 10. * L organizzazione sta attualmente ricevendo o chiedendo supporto finanziario da un qualunque ente governativo o da altra organizzazione commerciale in relazione a questa donazione? (Selezionare una delle seguenti opzioni: Sì, No) * Campo obbligatorio a. In caso affermativo, elencare gli enti governativi e le organizzazioni commerciali. Informazioni sull attività di beneficienza: 1. * Nome dell evento 2. * Fornire una breve descrizione dell attività per la quale sarà utilizzata la donazione. Nota: sarà possibile allegare eventuali documenti aggiuntivi prima di completare la presentazione della richiesta. 3. * La donazione benefica verrà usata per supportare un evento di raccolta fondi? (Selezionate una delle seguenti opzioni: Sì, No) 4. Tipo di evento (selezionare uno dei seguenti: asta, premio, concerto di beneficienza, evento sportivo, telethon, walkathon, altro: specificare) 5. Questa proposta è correlata all Iniziativa per la cataratta pediatrica dell Early Vision Institute Bausch + Lomb? Per ulteriori informazioni relative all Iniziativa per la cataratta pediatrica, visitare il sito web (Selezionare una delle seguenti opzioni: Sì, No) 6. * Scadenza richiesta per il ricevimento del finanziamento. Nota: sono necessarie almeno sei settimane per elaborare completamente qualunque richiesta.

4 7. * Elenco dei membri del Consiglio di amministrazione e dei funzionari, compresi i titoli 8. Nomi dei rappresentanti Bausch + Lomb: se noti, elencare i nomi dei rappresentanti Bausch + Lomb con i quali il dichiarante lavora 9. Descrivere l uso principale della donazione benefica oggetto della proposta 10. Rispetto all ultimo anno solare, indicare la percentuale di finanziamenti dedicata dall organizzazione ai servizi di programma rispetto a quella dedicata alle attività amministrative o alle operazioni dell organizzazione. 11. * Sono disponibili dichiarazioni finanziarie sottoposte ad audit? (Selezionare una delle seguenti opzioni: Sì, No) 12. Intervallo di finanziamento minimo (qualora venga richiesto solo un prodotto, l importo è di $ 0,00). Indicare in dollari statunitensi l intervallo di importo minimo della donazione richiesta. 13. Intervallo di finanziamento massimo (qualora venga richiesto solo un prodotto, l importo è di $ 0,00). Indicare in dollari statunitensi l intervallo di importo massimo della donazione richiesta (qualora si richieda un importo fisso, inserire l importo indicato in precedenza come intervallo di finanziamento minimo). 14. Fornire informazioni aggiuntive di qualsiasi natura relativamente all intervallo di finanziamento richiesto, incluso un budget dettagliato per il finanziamento richiesto. 15. Qualora si stiano richiedendo prodotti Bausch + Lomb o prodotti aggiuntivi al finanziamento in denaro, elencare i prodotti B+L, la quantità di ciascun prodotto e l uso previsto dei prodotti richiesti. Qualora si stia richiedendo un finanziamento in denaro, ma si sia disposti ad accettare un finanziamento in prodotti alternativo al denaro, elencare i nomi dei prodotti B+L, la quantità di ciascun prodotto e l uso previsto dei prodotti richiesti. Si prega di essere quanto più specifici possibile. 16. Qualora si richiedano prodotti, qual è il paese di destinazione previsto per tali beni oggetto della donazione? 17. Descrivere quale eventuale valore tangibile riceverà Bausch + Lomb in cambio della donazione benefica (ad es. pasti all evento di raccolta fondi di beneficienza, ecc.) Fornire una stima in dollari statunitensi del valore tangibile che Bausch + Lomb riceverà in cambio della donazione benefica. Elenco di controllo per le linee guida: 1. L uso previsto della donazione benefica oggetto della richiesta è esclusivamente a scopo di beneficienza (selezionare una delle seguenti opzioni: Vero, Falso). 2. * La donazione benefica richiesta non è legata in alcun modo al prezzo di prodotti o a concessioni di prezzo. (Si sta confermando che la donazione benefica non è legata alla determinazione del prezzo per qualunque prodotto Bausch + Lomb) (selezionare una delle seguenti opzioni: Vero, Falso). 3. * La donazione benefica richiesta non è condizionata all acquisto di prodotti Bausch + Lomb e non ha lo scopo di incoraggiare il destinatario ad acquistare o raccomandare prodotti Bausch + Lomb (selezionare una delle seguenti opzioni: Vero, Falso).

5 4. * La richiesta di donazione benefica non viene effettuata su richiesta di un singolo operatore sanitario (selezionare una delle seguenti opzioni: Vero, Falso). 5. * La richiesta di donazione benefica non viene eseguita per conto di un organizzazione privata che fornisce servizi sanitari, o di uno studio medico (selezionare una delle seguenti opzioni: Vero, Falso). 6. * Per quanto noto al dichiarante, le informazioni contenute nel presente modulo sono veritiere e la presente è una legittima richiesta di una donazione benefica (selezionare una delle seguenti opzioni: Vero, Falso). 7. * Facendo clic su Ho preso visione qui di seguito, il dichiarante conferma di aver compreso che, qualora il team addetto all esame della richiesta dovesse esprimere interesse nella donazione benefica proposta, potrebbe essere richiesta documentazione aggiuntiva e verrà richiesto di siglare un contratto con Bausch + Lomb (selezionare Ho preso visione ). Approvazione della proposta: Siamo giunti quasi al termine. Qualora lo si desideri, è possibile aggiungere un logo da visualizzare con la proposta. È inoltre possibile riesaminare e stampare la proposta prima di continuare facendo clic sul link qui di seguito. Si raccomanda di riesaminare la proposta prima di continuare. Qualora il dichiarante sia soddisfatto delle informazioni relative alla proposta, faccia clic su Continua per accedere alla prossima pagina, dove potrà allegare eventuali documenti aggiuntivi e inviare la proposta. In caso contrario, fare clic sul pulsante Indietro in fondo alla pagina per effettuare eventuali modifiche. Upload del logo (opzionale) (I formati accettati sono.jpg,.jpeg,.gif,.tif e.tiff. I loghi verranno ridimensionati automaticamente a 200 pixel). Fare clic qui per rivedere la proposta. Completamento dell invio: Per inviare la proposta, inserire eventuali commenti finali (prima pagina) ed effettuare l upload degli eventuali allegati richiesti. Infine, è necessario selezionare la casella di assenso nella parte inferiore della pagina per indicare di aver letto e compreso le linee guida, quindi fare clic su "Invia" per completare l invio della proposta. Bausch & Lomb Contributi didattici Inviare qui tutte le richieste di donazioni benefiche. Si prega di notare che abbiamo delle restrizioni nell effettuare donazioni a singole persone, a organizzazioni prive di status di esenzione fiscale (501c (3)), per viaggi e tour, eventi di raccolta fondi e pubblicità gratuita. 1. Prima pagina: (massimo 2000 caratteri) 2. Allega file: allegare eventuali documenti aggiuntivi per consentire l esame. 3. Allega file: allegato aggiuntivo per consentirne l esame. 4. Allega file: allegato aggiuntivo per consentirne l esame.

6 5. Allega file: allegato aggiuntivo per consentirne l esame. Formati file accettati: doc, docx, xls, mpp, txt, pdf, jpg, jpeg, ppt, mp3. La dimensione massima complessiva di tutti gli allegati è di 3 MB. Dichiaro che tutte le informazioni inviate in questa proposta sono accurate.