La gestione dei pazienti con dolore durante la cura della ferita

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1 TRATTO E MODIFICATO DA: Hollinworth H (2005) The management of patients pain in wound care. Nursing Standard. 20(7): Traduzione dell articolo originale a cura di Claudia Caula La gestione dei pazienti con dolore durante la cura della ferita L ESPERIENZA dolorosa ed i traumi tessutali sperimentati dai pazienti portatori di lesioni cutanee come conseguenza delle procedure attinenti alla medicazione rappresentano una problematica di crescente interesse per i professionisti della salute e dal punto di vista etico (Hollinworth 2002, World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) 2004). Il dolore incide in maniera significativa sulla qualità della vita dei pazienti, sul loro benessere psicologico e anche sulla guarigione della ferita (Pediani 2001, Sussman 2003, McMullen 2004). Questi dati servono a sottolineare l'importanza del dolore connesso alla ferita. Ci sono molte ragioni per cui i pazienti continuano a vivere esperienze dolorose non necessarie correlate alle ferite e traumi dei tessuti (Moffatt et al 2002, Bethell 2003). Tali ragioni includono un inadeguata valutazione olistica del dolore, inappropriate strategie di gestione della ferita e personale sanitario che si pone in posizione di distanza dall esperienza dei pazienti relativa alla cura della lesione. Vi è implicata anche una rigidità degli atteggiamenti da parte di medici e dei colleghi infermieri. È essenziale che le pratiche obsolete siano messe in discussione (Nursing and Midwifery Council (NMC) 2004), e che tutta l assistenza abbia come elemento centrale il paziente (Royal College Of Nursing 2004). Un sondaggio multinazionale ha chiaramente dimostrato che tra le principali considerazioni degli operatori al momento del cambio della medicazione vi sia il fatto di evitare traumi alla lesione e dolore al paziente (Moffatt et al 2002). È inaccettabile che i pazienti siano così spesso sottoposti a procedure dolorose per la cura delle ferite. Tuttavia, la discussione con colleghi a livello internazionale, i feedback degli infermieri in tutta l Inghilterra, e le esperienze accumulate durante la pratica professionale dell Autrice, continuano a fornire scarse evidenze per le pratiche del wound care (Hollinworth 2002, WUWHS 2004). Fonti di dolore della lesione e di trauma dei tessuti Medicazioni tradizionali Le medicazioni tradizionali (es., a base di garza e tulle paraffinato) causano frequentemente un significativo dolore e trauma tessutale al momento della rimozione (Bethell 2003, WUWHS 2004). Le medicazioni tradizionali si asciugano rapidamente e aderiscono al letto della ferita e, se non sono oggetto di cambi frequenti, il tessuto di granulazione tende a intrudersi all interno di questi prodotti. Pertanto, ogni volta che una medicazione viene rimossa in modo forzato si verifica un ulteriore lesione la quale va a compromettere la guarigione. Inumidire con soluzione fisiologica o acqua una medicazione che si presenta aderente prima di rimuoverla è una strategia molto usata. Tuttavia, anche l azione di bagnarla di solito non è sufficiente perché essiccandosi l essudato assume una consistenza collosa, e bagnare non permetterà di liberare i tessuti che si sono incorporati all interno delle medicazioni (Hollinworth e Collier 2000). Medicazioni avanzate Anche gli idrocolloidi, le schiume e i cerotti che usano gli adesivi tradizionali ai fini di consentire la loro adesione alla cute perilesionale possono causare traumi, in particolare sulla cute fragile durante la rimozione del prodotto (Figura 3). Questa constatazione viene ribadita in tutta la letteratura e la ricerca relativa al wound care (Ratcliffe 2001, King 2003, Clay e Chen 2005). Tuttavia, non è bene eseguire il cambio della medicazione con una frequenza maggiore allo scopo di ridurre i problemi di aderenza. Frequenti 1

2 cambi delle medicazioni comportano elevati costi in termini di tempo per infermieri e pazienti, così come il costo di un adeguata analgesia. Ci sono anche implicazioni per il controllo delle infezioni e la guarigione ritardata a causa di una ripetuta esposizione della ferita, e un aumento del rischio di danni epidermici e dermatiti da contatto per la ripetuta rimozione dei prodotti adesivi (Dykes et al 2001, Ratcliffe 2001). Gli alginati non dovrebbero essere utilizzati su lesioni con essudato in quantità minima in quanto possono causare una sensazione di bruciore (Hollinworth 2000). È possibile che le fibre dell alginato siano difficili da rimuovere dai margini della ferita, e determinino un danno meccanico alle lesioni neoplastiche (Grocott 2000). Le medicazioni idrofiliche che esercitano un attrazione osmotica (per esempio, i prodotti a base di miele) possono causare un aumento del dolore (Hollinworth 2000). Pulizia della ferita Detergere le ferite con liquidi freddi è un esperienza spiacevole e potenzialmente dolorosa per i pazienti. Asciugare strofinando tutta la lesione è doloroso e può danneggiare i tessuti delicati. Antisettici Quando si utilizzano gli antisettici nella gestione della ferita, occorre prendere in considerazione l intensa sensazione di bruciore che i pazienti possono sperimentare, e il fatto che esistono limitate evidenze a supporto dell efficacia di tale pratica (Cooper 2004). Gli antisettici rimangono raramente a contatto con la ferita stessa abbastanza a lungo da essere efficaci (Lawrence 1997), e possono causare una dermatite da contatto alla prima esposizione (Ratcliffe 2001). La pratica professionale dell Autrice conferma che i pazienti provano bruciore (a volte della durata di ore dopo un cambio della medicazione) perfino con i moderni prodotti a base di iodio. Anche i prodotti a base d argento sono stati recentemente coinvolti, ma questo non è stato ancora dimostrato nella letteratura. Ulcere degli arti inferiori Le ulcere venose e arteriose dell arto inferiore risultano spesso dolorose (Mangwendeza 2002, Ryan et al 2003). Questo dolore può incidere in maniera significativa sulla qualità della vita, ma troppo spesso il dolore correlato all ulcera è mal gestito (McMullen 2004). È possibile che i bendaggi compressivi inaspriscano il dolore dell ulcera se si applica un alta compressione a carico del piede, o se il dolore già presente non viene controllato. Il grado di estensione di atrofia bianca aree ischemiche causate da microtrombi può essere predittivo del dolore che una persona sperimenterà. La presenza di linfedema, secondario sia a problemi linfatici sia a patologie venose, sottintende che diventa particolarmente facile che l integrità cutanea venga a meno durante la rimozione di medicazioni adesive. Questo trauma del tessuto consente la penetrazione di batteri patogeni e spesso porta a dolorose celluliti o ulcerazioni. Infezione In qualsiasi lesione l infezione concilia la presenza di dolore in quanto le terminazioni nervose sono ripetutamente sensibilizzate. La maggiore sensibilità dei neuroni può portare anche al fatto che un piccolo stimolo sia percepito come doloroso; questa condizione è nota come iperalgesia (Wulf e Barone 2002). Ulcere da pressione Se, con ogni probabilità, tutte le ulcere da pressione sono dolorose, è importante non ignorare il dolore nelle cavità profonde (Reddy et al 2003a). Perfino i moderni prodotti da medicazione con cui zaffare delicatamente le lesioni cavitarie possono risultare dolorosi per i pazienti. Ustioni e scottature. Ustioni e scottature sono lesioni particolarmente dolorose, ma il dolore che i pazienti sperimentano spesso è esacerbato al momento del cambio della medicazione nel caso in cui vengano utilizzati i prodotti tradizionali. Tuttavia, la necessità di ridurre la sofferenza del paziente durante la cura dell ustione, e quindi di ridurre il rischio di disturbi da stress post-traumatico, è generalmente trascurata (Latarjet 2002). Sbrigliamento della ferita Anche le strategie per sbrigliare lo slough o il tessuto necrotico possono risultare dolorose perché i recettori del dolore nel tessuto sano sono stimolati dalla manipolazione, e dall uso di strumenti invasivi come forbici o bisturi. Escoriazioni del tessuto L escoriazione della cute perilesionale ad opera dell essudato che si propaga al di sotto delle medicazioni accresce il rischio di danni ai tessuti e di dermatite da contatto (Ratcliffe 2001). Anche la prolungata esposizione della pelle a urine e/o feci può provocare escoriazioni a carico del tessuto e dolore per i pazienti. Aspetti psicologici L ansia, l impatto o il significato che una lesione ha sulla vita della persona, e l'ambiente in cui la procedura per la cura della ferita viene effettuata, influenzano la percezione del dolore. Fallire nel valutare in modo adeguato il dolore, brusche manipolazioni della ferita e dell area interessata, un approccio poco sensibile, e non ascoltare il paziente può acuire il problema. Inoltre, è possibile che i pazienti serbino il ricordo di procedure dolorose per decenni (Pasero e McCaffery 1998). Gli infermieri dovrebbero riferirsi ai pazienti come 2

3 persone, piuttosto che considerare il cambio della medicazione o la pulizia della ferita come un compito da portare a termine (Hollinworth e Hawkins 2002). Il dolore di fondo e il dolore neuropatico In aggiunta al dolore legato ai cambi della medicazione o alle procedure relative al wound care i pazienti possono sperimentare il dolore di fondo e/o il dolore neuropatico. Processi patologici, ivi inclusi cancro e ischemia, causano un dolore di fondo che spesso non cessa nemmeno a riposo. Il dolore neuropatico è provocato da una lesione primaria o da una disfunzione del sistema nervoso (Johnson 2004). Questa potrebbe essere prodotta da un trauma che ha danneggiato il sistema nervoso periferico, alterando la risposta al dolore. Altre effettive o potenziali fonti di dolore correlato alle ferite sono illustrate nella Tabella 1. Tabella 1. Effettive o potenziali cause del dolore delle ferite Prodotti per la gestione delle ferite Medicazioni tradizionali, per esempio, garza e tulle paraffinato, che aderiscono al letto della ferita Prodotti a bassa aderenza che aderiscono alle ferite a causa dell essudato viscoso Alginati fibrosi che provocano attrito Medicazioni che svolgono un azione osmotica di richiamo sulla superficie della ferita, come per esempio, i prodotti a base di miele Zaffatura che stipa eccessivamente le lesioni cavitarie, specialmente con garza Medicazioni antimicrobiche, per esempio, prodotti a base di iodio e argento Medicazione primaria e m. secondaria asciutte Inappropriata scelta della medicazione rispetto alla condizione della ferita, per esempio, idrocolloide su una ferita con molto essudato, alginato su una ferita con poco essudato Cute perilesionale Medicazioni adesive e cerotti che al momento della rimozione causano un trauma del tessuto nella cute circostante Escoriazione da essudato da lesione cronica e/o da fluidi corporei Reazioni cutanee ad antisettici e prodotti per la gestione delle lesioni, spesso adesivi Fragilità cutanea nei soggetti giovani o anziani, o che fanno un uso prolungato nel tempo di steroidi Procedure per la cura delle ferite Sbrigliamento chirurgico del tessuto devitalizzato Soluzioni fredde per la detersione della ferita Asciugare tutta la ferita tamponando con una garza o un batuffolo di cotone Usare antisettici per la pulizia Usare pinze piuttosto che mani dotate di guanti Irrigazione ad alta pressione Sollecitare, colpire, manipolare la ferita e la cute circostante Prolungata esposizione all'aria Aspetti emotivi e sociali Alterazione dell immagine corporea Ansia e paura Lutto e depressione Precedenti esperienze negative relative alla cura della ferita Contesto o ambiente in cui viene eseguita la cura della ferita Personali strategie di difesa Questioni culturali o di isolamento Mancanza di supporto o di comprensione di come il paziente si sente Lesioni maleodoranti o neoplastiche 3

4 Trattamenti Terapia compressiva: pressione su sporgenze, necrosi dei tessuti, elevata compressione ai piedi Terapia con pressione negativa: possibilità di aumentare il dolore della ferita, e di traumi del tessuto durante la rimozione delle medicazioni in schiuma Danni secondati a radioterapia all epidermide/derma Terapia con larve Problematiche professionali Brusca manipolazione della ferita o degli arti, approccio insensibile Ignorare il significato di dolore relativo alla ferita Trincerarsi negli atteggiamenti, resistenza al cambiamento Mancanza di conoscenza o di auto-consapevolezza Prospettive a breve termine di gestione professionale coi colleghi Mancanza di autonomia, difficoltà di accesso a prodotti appropriati Focalizzare sui compiti, incapacità di ascoltare attivamente il paziente Processi patologici Infezione o colonizzazione critica da parte dei microrganismi Malattie vascolari periferiche e venose Ischemia e atrofia bianca Artrite reumatoide e osteoartrite Neuropatia e diabete, dolore dell arto fantasma Edema e cellulite, cancro Patologie dermatologiche: eczema, epidermolisi bollosa Cicatrici secondarie a ferite e/o ustioni Strategie pratiche per ridurre il dolore correlato alla ferita Il documento di consenso del WUWHS Minimizzare il Dolore della Ferita correlato alle Procedure di Medicazione è un iniziativa educativa che fornisce una guida per la valutazione e la gestione del dolore della ferita (WUWHS 2004). Le raccomandazioni formulate nel documento sono state utilizzate per supportare le strategie finalizzate a ridurre il dolore della ferita illustrate in questo articolo. Problemi di valutazione È importante identificare e documentare la valutazione del dolore. Occorre registrare l intensità del dolore in aggiunta a quanto il dolore della ferita colpisce la vita di un individuo, e i fattori che esacerbano il dolore o contribuiscono al trauma del tessuto. Tali fattori includono bendaggi troppo stretti che limitano il movimento della caviglia e i prodotti che causano una sensazione prolungata di bruciore. Il paziente deve essere posto al centro della valutazione del dolore, ed esiste la possibilità di promuovere una partnership professionale con i pazienti coinvolgendoli nelle strategie per valutare e gestire il dolore della ferita. L'impiego di strumenti per la valutazione del dolore sembra essere il modo più pratico per misurare il dolore. Un esempio di una scala di valutazione verbale è chiedere ai pazienti le parole che meglio descrivono il loro dolore: nessun dolore, lieve dolore, dolore moderato o dolore intenso. In alternativa, un diario del dolore è in grado di cogliere l'esperienza del paziente nel corso del tempo (WUWHS 2004). Sono stati elaborati uno strumento per la valutazione del dolore delle ferite (con supporto razionale) e un questionario sul dolore per i pazienti (Hollinworth 2005). È essenziale identificare ciò che rende il cambio della medicazione più stressante per i pazienti, se vi è un costante dolore di fondo (causato da processi patologici), e ciò che aiuta a ridurre il dolore che i pazienti possono avere sperimentato durante una precedente medicazione (Latarjet 2002, Hollinworth 2005). Vi è la necessità di: 4

5 Migliorare le competenze di ascolto e di indagine da parte dei professionisti (Coyle e Williams, 2001). Analizzare la riluttanza degli infermieri ad accettare le relazioni relative al dolore auto-riportate dai pazienti (Horbury et al 2005). Comprendere il motivo per cui gli uomini e le donne percepiscono e reagiscono al dolore in modo verso (Bradbury 2003). Incorporare gli strumenti per la valutazione del dolore nella valutazione del dolore delle persone (Krohn 2002, WUWHS 2004, Banche e Mackrodt 2005). Innalzare il profilo dell assistenza (Lee- Hsieh et al 2005). L osservazione della ferita e dei tessuti circostanti, un approccio empatico e un supporto psicologico contribuiscono a comprendere e a gestire il dolore correlato alla ferita dei pazienti. È importante inoltre determinare se vi è un elemento neuropatico nel dolore delle persone. Se il paziente descrive il dolore come bruciante, sperimenta sensazioni spiacevoli, o prova una particolare sensibilità nell area circostante, allora il trattamento con antidepressivi triciclici o agenti anti-epilettici può ritornare utile (Reddy et al 2003b). La gestione del dolore correlato alla lesione Gli interventi farmacologici, che vanno dai semplici analgesici come il paracetamolo o gli anti-infiammatori non steroidei (FANS) come l ibuprofene, fino agli oppiacei disponibili in una vasta gamma di formati, svolgono un ruolo importante nella gestione del dolore correlato alla ferita (Latarjet 2002, WUWHS 2004). Si raccomanda che il tipo di analgesia utilizzato abbia un breve periodo di tempo per raggiungere il massimo effetto, essere facilmente titolato al mutare delle esigenze, e causare minimi effetti indesiderati (Briggs e Torra i Bou 2002). Briggs e Torra i Bou (2002) hanno anche evidenziato la difficoltà nel raccomandare specifici analgesici perché esiste una valutazione clinica limitata dell impatto dell analgesia sul dolore correlabile ad una lesione e sulla guarigione della lesione stessa. La scelta definitiva e la quantità di farmaco dipenderanno dall anamnesi del paziente, dalla gravità del dolore e dal contesto clinico. Tuttavia, è di vitale importanza che paure infondate circa l assuefazione e la mancanza di pianificazione da parte del professionista non influenzino le decisioni sul trattamento da fornire per un adeguato sollievo dal dolore. L analgesico dovrebbe essere somministrato prima di una procedura per ridurre l apice degli stimoli dolorosi che il paziente può sperimentare durante la cura della ferita. Per esempio, il paracetamolo e i FANS dovrebbero essere somministrati una o due ore prima di un intervento sulla ferita. Tuttavia, gli operatori potrebbero ancora aver bisogno di incoraggiare i pazienti ad assumere un adeguata analgesia e sottolineare che il controllo del dolore prima della cura della ferita di solito significa che il paziente sperimenterà meno dolore successivamente alla cura stessa. Per contro, gli infermieri non dovrebbero ricorrere all analgesia come un meccanismo che consenta loro di continuare ad utilizzare procedure o medicazioni che hanno dato prova di causare dolore o traumi del tessuto della ferita. Questo solleverebbe questioni etiche e professionali. È altrettanto importante selezionare strategie basate su evidenze che riducano al minimo il dolore della ferita e i traumi del tessuto. Le strategie basate su evidenze finalizzate a ridurre il dolore correlato alla lesione ed i traumi del tessuto includono: Irrigare delicatamente la lesione utilizzando soluzioni isotoniche tiepide (Cunliffe e Fawcett 2002). Proteggere la cute perilesionale dalle escoriazioni (Bishop et al 2003). Minimizzare le reazioni allergiche (in particolare in pazienti con ulcere degli arti inferiori), selezionando prodotti che non contengono conservanti o antisettici (Ratcliffe 2001). Scegliere medicazioni che non aderiscono alla ferita o che non causano traumi del tessuto durante la rimozione (Thomas 2003). L infezione di una lesione e il cattivo odore dovrebbero essere identificati e trattati in modo efficace. Una appropriata riduzione della pressione è fondamentale per l effettiva cura dei pazienti con ulcere da pressione, come un attenta applicazione dei bendaggi compressivi costituisce un adeguato supporto quando si trattano pazienti con le ulcere degli arti inferiori. Il sostegno psicologico, come ad esempio fornire informazioni per ridurre l ansia, verificare la comprensione di una procedura prima di eseguirla e consentire al paziente di prendersi delle 5

6 piccole pause durante il cambio della medicazione risultano fondamentali (WUWHS 2004). Anche toccare in modo delicato l area interessata, muoversi con attenzione, insieme a una tecnica aperta verso l altro per la cura della ferita, sono utili (Hollinworth 2000). Terapie complementari, come ad esempio la musicoterapica e l aromaterapia, rappresentano validi elementi integrativi per ridurre il dolore al momento del cambio della medicazione (Kane et al 2004). Al paziente si dovrebbe proporre il suo coinvolgimento, ad esempio, nella rimozione delle proprie medicazioni, e possono ritornare utili le tecniche di distrazione. È possibile ricorrere a numerosi tipi di medicazioni per ridurre al minimo il dolore e i traumi del tessuto della ferita, tra cui i prodotti a base di silicone morbido, idrogel, alginati e idrofibre, ma è importante capire le diverse caratteristiche di queste medicazioni (Hollinworth e Collier 2000). L essudato della ferita è un fluido biologico corrosivo e pertanto la scelta della medicazione deve essere fatta con grande cura (Bishop et al 2003). Questo sottolinea l importanza della valutazione della ferita quando si selezionano i prodotti in modo da gestire adeguatamente l essudato. Sebbene la scelta dei prodotti non adesivi sia una strategia comune per ridurre al minimo il dolore e i traumi del tessuto al momento del cambio della medicazione (Moffatt et al 2002), è però vero che abitualmente occorre fissare in un qualche modo i prodotti per la gestione della lesione all area interessata. Si dovrebbero selezionare quindi sistemi con adesivi delicati per evitare di danneggiare la cute perilesionale o il tessuto di granulazione della ferita durante il cambio della medicazione, mantenere un adeguato equilibrio di umidità nella ferita/interfaccia dell ulcera, ma anche minimizzare lo spargimento di essudato sulla cute perilesionale (Bishop et al 2003, Thomas 2003). Conclusioni Gli infermieri dovrebbero prendere attentamente in considerazione l impatto fisico ed emotivo che le procedure relative al wound care possono avere sui pazienti di tutte le età. Le esperienze dei pazienti sul dolore correlato ad una ferita sono complesse, tuttavia queste esperienze sono frequentemente influenzate dalla qualità della gestione della ferita prestata loro. Diviene pertanto cruciale mettere in dubbio le pratiche obsolete, e ciò dovrebbe essere visto come un requisito professionale (NMC 2004). Non è più accettabile che il dolore della ferita e i traumi del tessuto siano banalizzati o trattati senza un'attenta considerazione. L assistenza dovrebbe avere come fondamento una valutazione individualizzata (WUWHS 2004), ed è stato sviluppato un modello per facilitare questo (Hollinworth 2005). Gli infermieri hanno un ruolo basilare nel promuovere pratiche per la cura della lesione efficaci e centrate sulla persona, e una gamma di strategie per indirizzare il dolore e il trauma del tessuto sono state oggetto di analisi. Tuttavia, centrale a tutti questi aspetti è la convinzione degli operatori che il dolore di una ferita sia altrettanto importante per loro come lo è per il paziente. Bibliografia Banks C, Mackrodt K (2005) Chronic Pain Management. Whurr, London. Bethell E (2003) Why gauze dressings should not be the first choice to manage most acute surgical cavity wounds. Journal of Wound Care. 12, 6, Bishop SM, Walker M, Rogers AA, Chen WY (2003) Importance of moisture balance at the wound-dressing interface. Journal of Wound Care. 12, 4, Bradbury J (2003) Why do men and women feel and react to pain differently? Research suggests men and women may not process pain signals the same way. The Lancet. 361, 9374, Briggs M, Torra i Bou J (2002) Pain at wound dressing changes: a guide to management. In Calne S (Ed) Pain at Wound Dressing Changes. European Wound Management Association Position Document. Medical Education Partnership, London, Clay CS, Chen WY (2005) Wound pain: the need for a more understanding approach. Journal of Wound Care. 14, 4, Cooper R (2004) A Review of the Evidence for the Use of Topical Microbial Agents in Wound Care. (Last accessed: September ) Coyle J, Williams B (2001) Valuing people as individuals: development of an instrument through a survey of person-centredness in secondary care. Journal of Advanced Nursing. 36, 3,

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