La rilevazione dei parametri vitali del. I parametri vitali del monitoraggio emodinamico NURSING

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1 NURSING MINERVA ANESTESIOL 2003;69: I parametri vitali del monitoraggio emodinamico S. CELOTTO, M. NESCI, A. LUCCHINI, S. BELLANI, M. BOMBINO VITAL SIGNS OF HEMODYNAMIC MONITORING The aim of hemodynamic monitoring in intensive care is to recognize derangements in physiologic variables, which herald the progression toward organ failure. Traditionally the term vital signs refers to heart rate, arterial pressure, respiratory rate and body temperature monitoring. Continuous monitoring of vital signs, is advocated, since trends are more significant than single measurements, and is still a cornerstone, in the hemodynamic evaluation of a critically ill patient. Nevertheless, the spectrum of hemodynamic derangements that can arise during intensive care unit stay is very large and often additional information, beside the vital signs, are needed to evaluate correctly the individual patient. Key words: Monitoring, physiologic - Hemodynamics - Critical illness. La rilevazione dei parametri vitali del paziente è una componente importante dell attività infermieristica. Permette, infatti, di monitorare le modificazioni dello stato clinico del paziente e di assicurare l immediato riconoscimento di eventi avversi. Gli scopi generali della rilevazione infermieristica di alcuni parametri sono di: Indirizzo per la richiesta di estratti: S. Celotto, Dipartimento di Anestesia e Rianimazione, Ospedale S. Gerardo, Via Donizetti 106, Monza (Milano). Dipartimento di Anestesia e Rianimazione, Ospedale S. Gerardo, Monza, Italia generare dei dati fisiologici che servono a guidare gli interventi; permettere un precoce riconoscimento dei problemi; identificare la necessità di cambiare la strategia di trattamento che, nello specifico del monitoraggio emodinamico, sono rivolti a evitare la progressione da disfunzione d organo ad insufficienza d organo. Tradizionalmente con il termine parametri vitali ci si riferisce alla misurazione di 4 parametri: la frequenza cardiaca (FC), la pressione arteriosa (PA), la temperatura corporea (T ) e la frequenza respiratoria (FR). Tuttavia le osservazioni sul paziente, necessarie per monitorarne lo stato clinico, possono comprendere parametri altrettanto importanti quali lo stato di coscienza, le alterazioni della cute e, in area critica, la diuresi oraria, la pulsossimetria e la misurazione della pressione venosa centrale (PVC). Spesso in Terapia Intensiva (ICU) l integrazione di diverse informazioni, derivanti dalle osservazioni sul paziente e dalla disponibilità di più parametri apprezzabili con un singolo sguardo su un monitor, aiu- Vol. 69, N. 4 MINERVA ANESTESIOLOGICA 289

2 CELOTTO I PARAMETRI VITALI DEL MONITORAGGIO EMODINAMICO ta a stabilire una diagnosi dell evento in atto, e, una volta intrapresa una strategia terapeutica, a monitorarne il risultato. Il monitoraggio ideale dovrebbe essere accurato, attendibile, semplice, continuo, sicuro, utile e con buon rapporto-costo beneficio. Tuttavia, nonostante l avvento di tecnologie sempre più sofisticate di monitoraggio, la rilevazione dei parametri vitali talvolta non soddisfa questi requisiti e può diventare soggetta a variabilità, inficiata da artefatti, estremamente complessa, può determinare dei rischi potenziali per il paziente, può essere erronea, inutile, ed estremamente costosa. In letteratura, pochi studi hanno analizzato quale sia il modo più efficace ed efficiente di monitorare il paziente. Recentemente un gruppo di esperti 1, nel tentativo di stabilire delle linee guida per la rilevazione dei parametri vitali nel postoperatorio basate su prove d efficacia, ha potuto elaborare solo alcune raccomandazioni di carattere generale, tra le quali abbiamo selezionato quelle pertinenti anche all area critica: il termine osservazioni dovrebbe essere preferito a segni vitali, perché riflette meglio la diversità di ciò che può costituire il monitoraggio di un singolo paziente; le osservazioni specifiche sul paziente, la loro frequenza e durata, dovrebbero essere basate sulla valutazione clinica piuttosto che essere strettamente dettate da protocolli e, quindi, dovrebbero essere raccolte ogni volta si verifichino variazioni dello stato clinico; il personale, medico ed infermieristico, dovrebbe essere addestrato a raccogliere le osservazioni e le misurazioni sul paziente in maniera standardizzata; il personale dovrebbe, inoltre, essere conscio dei limiti del monitoraggio dei parametri vitali, in quanto osservazioni in range di normalità non garantiscono uno stato fisiologico normale; i trends nelle osservazioni sono probabilmente più importanti delle misurazioni singole; l ossimetria dovrebbe essere considerata un parametro vitale: i processi che si generano dopo che l informazione viene raccolta, come la registrazione in cartella infermieristica, la comunicazione ad altri membri dello staff e le modificazioni terapeutiche risultanti, sono importanti quanto l accuratezza nella rilevazione dei parametri. Da quanto appena detto si evince l importanza di individualizzare il più possibile il monitoraggio del paziente: il monitoraggio adeguato per un particolare paziente può non essere sufficiente oppure essere eccessivo per un altro. Inoltre viene sottolineata l importanza del monitoraggio in continuo di alcuni parametri, atto a registrarne le variazioni temporali (trends) e a permettere l immediata integrazione delle informazioni derivanti dalle relazioni tra i diversi parametri. Diversi fattori, quali dolore, ipossiemia e febbre, possono provocare una reazione da stress, caratterizzata da tachicardia e ipertensione. La possibilità di rilevare facilmente alcuni di questi fattori, per esempio mediante l ossimetria e la misurazione della T corporea, ci permette di stabilire delle priorità di intervento. Nei pazienti in ICU, il monitoraggio in continuo offre inoltre la possibilità di valutare l impatto sui parametri emodinamici di attività medico-infermieristiche sul paziente (nursing care, broncoaspirazione, ecc.) e dei mezzi di supporto o terapeutici utilizzati (interazioni dovute a differenti modi di ventilazione artificiale, azione di alcuni farmaci). Il paziente in ICU Il range di normalità Il monitoraggio dei parametri vitali deve iniziare dalla conoscenza accurata del singolo paziente. Diversa è la tipologia dei pazienti che vengono ricoverati in ICU e ogni paziente, per la sua storia clinica pregressa e per la patologia che lo ha portato al ricovero attuale, richiede un monitoraggio ad hoc dei parametri vitali. Ad esempio, in un paziente giovane affetto da polmonite il monitoraggio delle funzioni vitali ha caratteristiche diverse dal monitoraggio postoperatorio necessario nell anziano cardiopatico ischemico. 290 MINERVA ANESTESIOLOGICA Aprile 2003

3 I PARAMETRI VITALI DEL MONITORAGGIO EMODINAMICO CELOTTO TABELLA I. Range di normalità dei parametri vitali principali (adulti). FC battiti/min PA sistolica mmhg PA diastolica mmhg PVC 2-8 mmhg Diuresi 0,5-1 ml /kg/h T corporea C RR atti/min Prima di analizzare il significato dei singoli parametri vitali è, quindi, importante capire il significato di range di normalità per un determinato parametro e di tollerabilità della deviazione dalla normalità, che permette di stabilire limiti di allarme individualizzati per i diversi parametri in esame. Riportiamo nella tabella I i range di normalità per individui adulti dei parametri vitali principali. Le deviazioni dal range di normalità possono essere o non essere patologiche, possiamo quindi suddividerle in: deviazioni dovute a variabilità individuale del range, determinate da: fattori costituzionali: età, sesso, superficie corporea; abitudini (atleta vs sedentario, fumo, dieta, utilizzo di sostanze voluttuarie, ecc.); patologie pregresse, riguardanti soprattutto il sistema cardiovascolare e respiratorio; farmaci utilizzati cronicamente (betabloccanti, cordarone, beta2-stimolanti in asmatici, dintoina, ecc.). Ad esempio in un paziente beta-bloccato lo sviluppo di tachicardia come compenso fisiologico può essere assente o va considerato tachicardia per il paziente un valore inferiore alla soglia dei 100 b/ min; deviazioni dal range come meccanismo di compenso. Ad esempio, un rialzo di T determina aumentate richieste metaboliche che rendono necessario un incremento di gittata cardiaca e, quindi, un aumento di frequenza cardiaca (FC); deviazioni dal range di normalità patologiche legate all insorgenza di eventi di per sé patologici (es. aritmie) oppure al superamento dei meccanismi di compenso fisiologici (es. tachicardia sinusale in risposta a ipovolemia in paziente con scarsa riserva coronarica, aumentato rischio di ischemia miocardica); deviazioni artefattuali. Scopo del monitoraggio dei parametri vitali: perfusione d organo Lo scopo del monitoraggio emodinamico in terapia intensiva è finalizzato a valutare l adeguatezza della perfusione d organo. Un organo per essere perfuso deve ricevere un flusso di sangue adeguato alle sue esigenze metaboliche. Il flusso distrettuale, percentuale del flusso ematico totale diretta all organo-tessuto, dipende dalla differenza di pressione tra distretto arterioso e venoso e dalle resistenze esistenti in quel distretto tissutale. Le equazioni fondamentali per capire il significato dei parametri vitali nel contesto della perfusione d organo sono le seguenti: 1. CO (cardiac output) = FC x SV (stroke volume); 2. flusso distrettuale = differenza di pressione (Part Pven) / resistenze tissutali; 3. pressione = Flusso / Resistenze vascolari. Il flusso ematico totale, o cardiac output, dipende dalla frequenza cardiaca e dalla gittata sistolica (SV), che, a sua volta, viene influenzata dal precarico, dal postcarico e dalla contrattilità cardiaca. Il precarico è il volume di riempimento a fine diastole del ventricolo sinistro, che non è facilmente misurabile, per monitorarlo noi utilizziamo la PVC. Il postcarico è la resistenza all eiezione del ventricolo sinistro dovuta alla pressione a livello della radice aortica. Ogni distretto riceve in condizioni normali di riposo una percentuale del CO che è direttamente proporzionale alla differenza di pressione tra arteriole (Part) e distretto venoso (Pven) ed inversamente proporzionale alle resistenze tissutali. Se in un tessuto aumentano le resistenze, ad esempio per la presenza di edema, la Pven aumenterà essendo le vene comprimibili e sarà necessario un incremento della Part per garantire Vol. 69, N. 4 MINERVA ANESTESIOLOGICA 291

4 CELOTTO I PARAMETRI VITALI DEL MONITORAGGIO EMODINAMICO un flusso, se non è possibile un aumento di Part non si avrà flusso e quindi si arriverà alla ischemia. La pressione arteriosa in un distretto varia perché variano o il flusso ematico o le resistenze vascolari. La possibilità di modificare le resistenze vascolari è un fenomeno di adattamento importante finalizzato a mantenere la perfusione degli organi vitali mediante la vasocostrizione di distretti meno importanti (ad es. la vasocostrizione cutanea durante lo shock emorragico permette di mantenere il flusso in tessuti più importanti quali cuore e cervello). Si può, quindi, capire perché nel monitoraggio emodinamico del paziente critico rivestano un ruolo importante la FC, la PA e la PVC. Altre osservazioni sono invece importanti perché sono indice di alterata perfusione: osservazione della cute: quando è necessario preservare il flusso ematico di distretti vitali, la cute è uno dei tessuti che viene a essere penalizzato in termini di flusso. In tal caso la cute diventa fredda, pallida, compare marezzatura-cianosi, e il tempo di rivascolarizzazione capillare (capillary refill) risulta prolungato. In altri casi ci fornisce informazioni suggestive sul tipo di shock: nello shock emorragico la cute è pallida, sudata e vasocostretta, mentre nello shock settico o anafilattico è vasodilatata; valutazione del sensorio: ansia, agitazione, obnubilamento dello stato di coscienza fino ad arrivare al coma, possono essere manifestazioni di ipoperfusione cerebrale o di reazione da stress come, ad esempio, nel paziente con emorragia acuta che improvvisamente diventa agitato, incontenibile con senso di morte imminente; diuresi oraria: un altro distretto che è in grado di fornirci informazioni sullo stato volemico del paziente è quello renale. La diuresi oraria normale è di 0,05-1 ml/kg/h. In caso di ipovolemia o ipotensione il rene, attraverso meccanismi di controllo ormonale, riduce l escrezione del sodio e aumenta il riassorbimento di acqua, riducendo così l output urinario. Altri parametri (ipossiemia e temperatura corporea) rivestono importanza in quanto in grado di modificare le richieste di perfusione tissutale. La funzione di un organo dipende dall apporto sufficiente di ossigeno e dalla sua capacità di poterlo utilizzare. Il paziente ipossiemico per portare nutrimento sufficiente all organo deve essere in grado di aumentare il flusso ematico. Questo fenomeno avviene anche quando il paziente diventa febbrile e aumentano le richieste di ossigeno dei tessuti per incremento del metabolismo. Le informazioni necessarie per un corretto monitoraggio emodinamico variano quindi da paziente a paziente, e, nello stesso paziente, si modificano nel tempo. Spesso nel paziente critico sono necessarie informazioni visive e la registrazione di alcuni parametri fondamentali (FC, PA, T, FR e Ossimetria), coadiuvate da ulteriori informazioni che richiedono manovre invasive (catetere vescicale per diuresi oraria e catetere venoso centrale per monitoraggio PVC) che attualmente vengono considerate uno standard nel monitoraggio emodinamico in ICU. Inoltre è importante ricevere informazioni riguardanti lo sviluppo temporale, acuto o lento, dell evento segnalato. In base a ciò si possono differenziare quadri clinici diversi. Per esempio l insorgenza acuta di ipotensione senza nessun segno prodromico è difficile sia attribuibile a uno shock ipovolemico-emorragico o settico; più probabili sono un evento embolico o un pneumotorace. Le informazioni raccolte al letto del paziente su FC, PA, PVC e diuresi sono a nostro avviso la base del monitoraggio emodinamico del paziente critico. In casi più gravi tali informazioni dovranno essere integrate da parametri più avanzati (pressione di incuneamento, gittata cardiaca, ecc.) che esulano dalla presente trattazione. Frequenza cardiaca La FC viene rilevata all ingresso del paziente in reparto attraverso la palpazione del polso periferico, l auscultazione del pol- 292 MINERVA ANESTESIOLOGICA Aprile 2003

5 I PARAMETRI VITALI DEL MONITORAGGIO EMODINAMICO CELOTTO so centrale, e, in ICU, con il monitoraggio elettrocardiografico (ECG). Questo permette, oltre alla valutazione della FC, la visualizzazione continua del ritmo e delle sue variazioni, e della morfologia del tracciato elettrocardiografico. Come già detto, il range di normalità dovrebbe essere individualizzato per il singolo paziente (es: FC < 60 b/min non patologica per atleta), tuttavia, in generale, si definisce tachicardia una FC > a 100 b/min e bradicardia una FC < a 60 b/min. La tachicardia è un meccanismo di compenso fisiologico, ad opera del sistema simpatico, volto ad aumentare o mantenere la portata cardiaca in presenza di aumentate richieste metaboliche (aumento temperatura, agitazione, dolore) o in caso di ipotensione (ipovolemia, shock). Alcune volte la risposta emodinamica compensatoria non è efficace e può essere manipolata utilizzando farmaci simpaticomimetici che agiscono sulla FC, sulla contrattilità miocardica e sulle resistenze vascolari. L aumento di FC determina un aumento di CO solo se la gittata sistolica (SV) rimane costante. Tuttavia, se la tachicardia diviene estrema, il tempo di riempimento diastolico viene ridotto, determinando riduzione del precarico e quindi di SV (superamento dei limiti di compenso). Lo stesso meccanismo determina la riduzione del CO nelle tachiaritmie. Si deve, infine, ricordare che la perfusione miocardica avviene durante la diastole, e quindi le tachicardie estreme possono determinare alterazioni del flusso coronarico e, quindi, ischemia miocardica. Tale fenomeno avviene anche per tachicardie di grado moderato in pazienti con scarsa riserva coronarica. Anche la bradicardia può essere un meccanismo di compenso (diminuito consumo di ossigeno durante ipotermia) o può essere un segno patologico (bradicardia sinusale in corso di ipertensione endocranica, alterazioni della conduzione atrio-ventricolare). Bisogna, inoltre, tenere in considerazione l assunzione di farmaci che determinano l impossibilità di variare la FC in situazioni patologiche (beta-bloccanti). Il monitoraggio può essere inficiato da interferenze intrinseche (es: malposizionamento degli elettrodi) o estrinseche (es: utilizzo di coperte termiche, brivido febbrile o agitazione del paziente) al sistema che determinano artefatti, cioè false alterazioni dei parametri rilevati. I monitor odierni, grazie a cavi che posseggono 5 elettrodi, consentono agli operatori di selezionare e porre limiti di allarme a derivazioni che consentono un monitoraggio accurato delle alterazioni cardiache ischemiche. D2 e V5 costituiscono le derivazioni che offrono maggiori informazioni per monitorare rispettivamente il territorio inferiore e anterolaterale del miocardio. La possibilità di stabilire allarmi anche sulle variazioni del tratto ST possono essere utili in pazienti con angina o pregressi eventi ischemici. Aritmie ed alterazioni della conduzione elettrica in pazienti ricoverati presso l ICU possono spesso insorgere in seguito a squilibri elettrolitici. In caso di aritmia cardiaca il monitoraggio del paziente deve essere completato da esami urgenti di laboratorio atti ad evidenziare tali alterazioni facilmente correggibili. Pressione arteriosa (PA) La rilevazione della PA per i pazienti ricoverati in terapia intensiva può essere registrata con 2 metodi: uno indiretto mediante lo sfigmomanometro, o mediante monitoraggio invasivo, attraverso l incannulamento di un vaso arterioso. Spesso nella nostra attività giornaliera al letto del paziente rileviamo delle differenze significative tra monitoraggio indiretto e diretto. Studi appositamente disegnati per comparare i 2 metodi hanno rilevato differenze non significative nella lettura della pressione sistolica, mentre queste differenze sono risultate maggiori per la diastolica 2. Ciò sembrerebbe dovuto a una mancanza di standardizzazione della tecnica di misurazione della pressione al bracciale, dato che, come dimostrato dalla letteratura, non viene utilizzata una tecnica corretta dalla Vol. 69, N. 4 MINERVA ANESTESIOLOGICA 293

6 CELOTTO I PARAMETRI VITALI DEL MONITORAGGIO EMODINAMICO maggior parte dei medici e degli infermieri 3-4. Per il monitoraggio corretto della pressione al bracciale vengono date le seguenti indicazioni 5-7 : utilizzo di sfigmomanometro a mercurio o utilizzo di bracciali collegati a sistema di rilevazione elettronica (monitor); bracciale di lunghezza e larghezza appropriate, proporzionali al diametro del braccio; il punto di riferimento per la pressione diastolica deve essere la scomparsa del suono della pulsazione (fase V di Korotkoff) e non la sua attenuazione; l utilizzo della campana del fonendoscopio rispetto alla membrana darebbe letture più attendibili. Per interpretare correttamente il monitoraggio invasivo della PA occorre, in primo luogo, tenere in considerazione la sede di incannulamento. Quanto più la misurazione si sposta dalla radice aortica a sedi periferiche tanto maggiore è la differenza tra sistolica e diastolica per aumento delle resistenze, la pressione media calcolata rimane invece costante. Inoltre la trasduzione delle variazioni pressorie in segnale elettrico e la sua visualizzazione al monitor in forma d onda possono essere inficiate da numerosi fattori (lunghezza e compliance dei tubi di connessione, presenza di microbolle, rubinetti, connessioni elettriche non ottimali) che possono determinare distorsioni importanti dell onda pressoria e quindi alterare i valori registrati 8,9. Il valore di PA ritenuto normale in un giovane adulto è di mmhg per la pressione sistolica e di mmhg per la pressione diastolica. Essere a conoscenza dei valori di PA antecedenti lo stato di malattia che ha portato al ricovero in UTI, è importante per l impostazione di un iter di monitoraggio e terapeutico adeguati e personalizzati. Ad esempio nel grave arteriopatico una pressione arteriosa sistolica elevata può essere necessaria per mantenere la normale perfusione d organo e il suo trattamento aggressivo potrebbe portare a complicazioni gravi (ischemia cerebrale in stenosi carotidea per TABELLA II. Classificazione dello shock emorragico. Adulto 70 kg Classe I Classe II Classe III Classe IV Perdite Fino a > 2000 ml ematiche 750 ml ml ml FC normale > 100 > 120 > 140 PA normale normale ridotta ridotta rapida riduzione della PA dovuta alla impossibilità di variare le resistenze per compensare). Si definisce ipertensione arteriosa un valore di PA sistolica > 150 mmhg o un valore di diastolica > 90 mmhg. L aumento di PA temporaneo, dovuto a dolore, ansia, brivido, ecc. è una normale risposta da stress e si risolve trattando il fattore scatenante. Tuttavia l ipertensione arteriosa determina un aumento del postcarico del ventricolo sinistro, quindi, se non trattata, può portare in tempi più o meno rapidi, a seconda dello stato del muscolo cardiaco, a riduzione della gittata cardiaca. Un valore di PA sistolica a 100 mmhg identifica uno stato di ipotensione arteriosa. Le cause di ipotensione arteriosa nel paziente critico possono essere molteplici: riduzione del flusso ematico (ipovolemiaemorragia, deficit primitivo miocardico, o shock ostruttivo tromboembolico) o vasodilatazione estrema (shock tossi-infettivo o settico, shock anafilattico, colpo di calore). Se l evento ipotensivo è rapido si ha una sincope, con caduta a terra e perdita di coscienza. Tuttavia molto spesso, nel paziente critico, l ipotensione ha un andamento temporale subdolo, in quanto inizialmente vengono utilizzati tutti i meccanismi di compenso per mantenere la PA normale, tra i quali il primo è un aumento di FC. Ciò è evidente per esempio nella classificazione dello shock emorragico dell Advanced Trauma Life Support 10 che riportiamo in tabella II. In caso di emorragia il primo parametro a muoversi è la FC e solo per perdite ematiche superiori a 1,5 litri compare anche ipotensione. Quindi i valori di PA sono un parametro meno sensibile della FC durante lo shock emorragico. 294 MINERVA ANESTESIOLOGICA Aprile 2003

7 I PARAMETRI VITALI DEL MONITORAGGIO EMODINAMICO CELOTTO Durante la normale respirazione le oscillazioni nell onda pressoria sono minime, ma, in caso di asma grave, queste oscillazioni possono diventare importanti (polso paradosso) e vengono considerate un parametro importante nel valutare la necessità di intubazione. La ventilazione meccanica, inoltre, in caso di concomitante ipovolemia, può determinare oscillazioni della PA ben apprezzabili al monitor 10. possono aiutare a evidenziare stati di ipovolemia relativa magari indotti dalla stessa ventilazione meccanica. Bisogna, infine, ricordare che aumenti importanti ed improvvisi di PVC non sono quasi mai dovuti a ipervolemia, spesso invece riflettono un aumento subitaneo delle pressioni intratoraciche (pneumotorace o broncospasmo serrato) o eventi tromboembolici. Pressione venosa centrale (PVC) La registrazione della PVC, mediante il posizionamento di un catetere di monitoraggio (CVC) in una grossa vena intratoracica, aggiunge importanti informazioni alla rilevazione di FC e PA in situazioni critiche. Recentemente, una terapia emodinamica precoce, basata sulla valutazione della PVC e della saturazione venosa centrale, misurata attraverso un prelievo emogasanalitico da CVC, si è dimostrata efficace nel ridurre la mortalità nei pazienti ricoverati in shock settico in pronto soccorso 11. La PVC viene utilizzata per stimare la volemia e quindi il precarico, ma in realtà non esiste una correlazione lineare tra PVC e volume ematico in atrio destro e, tantomeno, con il volume a fine diastole del ventricolo sinistro, indice reale di precarico. Quest ultimo è, infatti, influenzato dalla compliance cardiaca e quindi è correlato alla pressione transmurale. Diversi fattori possono influenzare la PVC, oltre allo stato volemico. In terapia intensiva bisogna soprattutto sapere interpretare le variazioni in PVC indotte dalla ventilazione meccanica: durante la respirazione spontanea i valori più bassi di PVC si registrano in inspirazione, mentre in ventilazione meccanica si verifica l opposto. La trasmissione delle pressioni intratoraciche ai grossi vasi venosi, e quindi alla PVC, dipende anche dallo stato del parenchima polmonare. Diventa spesso difficile valutare mediante un valore assoluto di PVC lo stato volemico del paziente ventilato artificialmente e in questo caso, le variazioni di PVC indotte da un test di espansione volemica ci Diuresi oraria Il monitoraggio della diuresi nel paziente ricoverato in terapia intensiva avviene attraverso la cateterizzazione vescicale. Un catetere in silicone, che può anche essere dotato di sonda per la rilevazione della temperatura interna in continuo, collegato a un sistema di raccolta chiuso, consente di effettuare una valutazione quantitativa e qualitativa oraria della diuresi. Quantitativamente in un soggetto normale l urina prodotta è circa di 0,5-1 ml/kg/ora e si presenta di un colore giallo paglierino limpido. Il volume urinario, in assenza di patologie renali o sistemiche che influiscono sulla diuresi, quali ad esempio l iperglicemia o il diabete insipido, o di farmaci in grado di indurre poliuria, è un buon indice della funzionalità renale. La riduzione dell output urinario in un paziente con ipovolemia, costituisce un meccanismo di compenso, un adattamento alla variazione della massa circolante e della PA, poichè vige una stretta relazione e interdipendenza tra rene, liquidi corporei e pressione arteriosa. Se questo meccanismo di compenso non viene riconosciuto e non vengono instaurate terapie adeguate per ripristinare la volemia e la PA, la riduzione del flusso renale condurrà a insufficienza renale acuta caratterizzata nelle sue prime fasi da oligoanuria (output urinario < a 400 ml/die). Questa forma di insufficienza renale acuta, definita prerenale in quanto dovuta a cause non primitivamente renali, sebbene sia quella più facilmente prevenibile è ancora oggi un frequente riscontro nel paziente critico. Vol. 69, N. 4 MINERVA ANESTESIOLOGICA 295

8 CELOTTO I PARAMETRI VITALI DEL MONITORAGGIO EMODINAMICO Conclusioni Il monitoraggio emodinamico del paziente critico deve partire dalla registrazione dei parametri vitali ma non può essere limitato a essa. Il monitoraggio deve essere continuo, perché i trends di variazione ci forniscono informazioni aggiuntive e deve essere appropriato per lo stato clinico attuale del singolo paziente. Le condizioni del paziente durante il suo decorso in ICU variano e quindi anche le richieste di monitoraggio delle funzioni vitali devono essere flessibili, potranno diventare estremamente complesse o molto semplici. La corretta valutazione clinica del paziente, per stabilirne il monitoraggio adeguato in quel specifico momento, richiede quindi una stretta collaborazione e comunicazione verbale tra medico e infermiere al letto del paziente. Riassunto Lo scopo del monitoraggio emodinamico in rianimazione è quello di riconoscere alterazioni delle variabili fisiologiche che possono preludere alla progressione verso l insufficienza d organo. Il termine parametri vitali si riferisce tradizionalmente al monitoraggio della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa, della frequenza respiratoria e della temperatura corporea. Un monitoraggio continuo di questi parametri, che consente quindi la registrazione delle loro variazioni temporali, è consigliato e riveste ancora un ruolo importante nella valutazione emodinamica del paziente critico. Tuttavia, lo spettro delle alterazioni emodinamiche evidenziabili durante il decorso in terapia intensiva è molto ampio e sono spesso necessarie ulteriori informazioni, derivanti dall esame clinico e dalla registrazione di parametri aggiuntivi, per valutare correttamente il singolo paziente. Parole chiave: Parametri vitali - Monitoraggio emodinamico - Paziente critico. Bibliografia 1. Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery: Best Practice-Vital Signs. Available at 2. Chyun DA. A comparison of intra-arterial and auscultatory blood pressure readings. Heart Lung 1985;14: Gillespie A, Curzio J. Blood pressure measurement: assessing staff knowledge. Nursing Standard 1998; 12: Bailey RH, Bauer JH. A review of common errors in the indirect measurement of blood pressure. Sphygmomanometry. Arch Intern Med 1993;153: Perloff D, Grim C, Flack J, Frohlich ED, Hill M, McDonald M, et al. Human blood pressure determination by sphygmomanometry. Circulation 1993;88: Beevers G, Lip GYH, O Brien E. ABC of hypertension: Blood pressure measurement. Part II Conventional sphygmomanometry technique of auscultatory blood pressure measurement. BMJ 2001; 323: Jones DW, Appel LJ, Sheps SG, Roccella EJ, Lenfant C. Measuring blood pressure accurately: new and persistent challanges. JAMA 2003;289: Gardner RM. Invasive pressure monitoring. In: Critical Care, Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR, editors. 3 rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven. 1997; p American College of Surgeons, Advanced Trauma Life Support for doctors. Student course manual 6th edition. Chicago: American College of Surgeons 1997; p McGhee BH, Bridges MEJ. Monitoring arterial blood pressure: what you may not know. Critical Care Nurse 2002;22: Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knobluch B, et al. Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345: MINERVA ANESTESIOLOGICA Aprile 2003