medio e lungo termine, - perché è importante mettere in atto le condizioni necessarie per la prevenzione e la cura. Per quel che concerne le cause ess

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1 A cura di Arcangelo Minei * PRIMO PIANO Grasso è bello? Per l obesità infantile e puberale ormai è allarme obesità rappresenta uno dei più importanti problemi attuali di sanità mondiale. Il numero delle persone sovrappeso e/o obese è in continuo aumento. Il trend in ascesa evidenzia come le raccomandazioni fatte dalle comunità scientifiche, a tutti i livelli, esprimano una sorta di difficoltà di comunicazione, di incomprensione o, da parte di coloro cui il messaggio è diretto, di indifferenza nei confronti della malattia obesità. È molto probabile che proprio il concetto di sovrappeso/obesità non sia ancora associato alla condizione di malattia. Anzi potrebbe essere ancora molto forte da un punto di vista socio-antropologico il concetto che grasso è bello, è salute!. Nel febbraio 2007 l Istituto Auxologico di Milano ha reso noti i dati epidemiologici dell obesità in Italia. Nel nostro paese sono 4 milioni le persone obese, circa 16 milioni le persone sovrappeso. Impressionanti sono le cifre del sovrappeso/obesità in età infantile e adolescenziale; il 20% sarebbe in sovrappeso, il 4% sarebbe obeso. È quanto afferma il Direttore dell INRAN (Unità di Documentazione e Informazione Nutrizionale) Dr. A. D Amicis che precisa che la maggiore incidenza percentuale di sovrappeso/obesità si concentra nella fascia tra i 6 e i 13 anni in cui il 25% dei soggetti risulta sovrappeso e il 5% obeso. Nel panorama Europeo l Italia è tra i primi paesi per incidenza di sovrappeso/obesità e tale condizione sarebbe ancora più allarmante, secondo l IOTF (International Obesity Task Force), per la fascia di età tra i 7 e gli 11 anni che per il 36% sarebbe in sovrappeso e/o obesa. L area Mediterranea conterebbe una maggiore incidenza di sovrappeso/obesità rispetto all area Nord Europea. Indagini ISTAT evidenziano che nel nostro meridione e nelle isole maggiori il 18% degli uomini e il 34% delle donne sono obesi contro il 16-19% del Centro e il 15-19% del Nord. La media nazionale del sovrappeso/obesità nei ragazzi e gli adolescenti è del 24%; in Campania si registra la più alta incidenza percentuale 36%, in Puglia il 26%. Perché è importante parlare di sovrappeso e di obesità infantile e adolescenziale? Le risposte sono tante: - per l incidenza che ha assunto prerogative di tipo epidemico,- perché è importante capirne le cause, - perchè è una malattia e come tale determina delle conseguenze nel breve, nel pugliasalute - otto - giugno 2007

2 medio e lungo termine, - perché è importante mettere in atto le condizioni necessarie per la prevenzione e la cura. Per quel che concerne le cause esse sono molteplici e vanno dai Fattori Genetici che possono concretizzarsi in anomalie fisiologiche e metaboliche; riguardare l appartenenza a determinate etnie (Indiani Pima); chiamare direttamente in causa la predisposizione familiare che spiega il perché in famiglie in cui entrambi i genitori sono obesi vi sia una elevata incidenza di obesità anche nei figli e di contro come l incidenza di obesità sia minore in famiglie in cui i genitori siano normopeso. Grande importanza hanno quelli che vengono definiti Fattori Ambientali. Vari studi hanno evidenziato una maggiore incidenza di sovrappeso/obesità in famiglie nelle quali il titolo di studio dei genitori è più basso. Questo avrebbe delle conseguenze sulla educazione culturale dei figli ed in particolare avrebbe importanza sull aspetto ecologico-nutrizionale. Decisamente importanti sono le modificazioni degli attuali aspetti ludico-ricreativi rispetto a quelle di non molto tempo fa. La strada era fonte di svago, palestra, luogo di socializzazione, ecc. Oggi questi aspetti sono notevolmente ridotti. La Play Station, il PC, la TV rappresentano, nella maggior parte dei casi, gli interlocutori dei nostri ragazzi riducendone notevolmente l attività fisica. Obesità maschi - femmine Nord 15% - 19% Centro 16% - 19% Sud 18% - 34% Importanti sono gli aspetti che riguardano la Famiglia. I genitori, solitamente impegnati tutto il giorno nel lavoro, spesso demandano ad una terza figura (nonni, babysitter) l educazione del bambino. Ciò determina una perdita inevitabile dell autoritarismo genitoriale e grande confusione nel rispetto delle regole (rinuncia alla prima colazione, mangiucchiare tra un pasto e l altro, raramente seduto a tavola e spesso seduto a mangiucchiare davanti al televisore che propina ingannevoli messaggi nutrizionali). Particolare importanza assume oggi il ruolo del tessuto adiposo (grasso). Fino a non molto tempo fa a questo tessuto era riconosciuto solamente un ruolo di deposito. Si riteneva che la maggior parte dei grassi, in modo particolare i Trigliceridi, venissero stivati a questo livello ed utilizzati in situazioni particolari, maggiori richieste, eventi patologici intercorrenti ecc. Recentemente tale concetto è profondamente mutato. Il tessuto adiposo non è più considerato semplicemente un deposito di grassi ma un organo con caratteristiche funzionali di grande importanza. L adipocita (cellula di grasso), costituente principale del tessuto adiposo, diventa unità anatomo-funzionale con proprietà di produrre sostanze in grado di svolgere azioni a livello dello stesso tessuto adiposo (attività paracrina) e a distanza cioè a carico di organi ed apparati (attività endocrina). Tenendo presente l estensione del tessuto adiposo nell organismo ne consegue che per grandezza è uno degli organi più grandi e, di conseguenza, le sue funzioni hanno grande importanza nell economia dell organismo soprattutto in ambito metabolico. Al 3 mese di vita intrauterina da elementi precursori, preadipociti e adipoblasti, si formano gli adipociti. Alla 39 settimana di gestazione il diametro degli adipociti raggiunge i 0,30µ e la massa grassa rappresenta il 9-18% del peso corporeo del feto. Alla nascita il tessuto adiposo (di un neonato medio) raggiunge i 350 g, quasi il 14% del peso corporeo. La gravidanza, quindi, diventa un periodo importante per la costituzione del patrimonio grasso di ciascun individuo. pugliasalute - nove - giugno 2007

3 La determinazione precisa della massa grassa è indispensabile quando si vuole studiare lo sviluppo del tessuto adiposo. Gli studi riguardano due parametri il Volume ed il Numero Totale degli adipociti. Il volume degli adipociti aumenta nel corso del primo anno di vita. Nel bambino normale il peso cellulare medio passa da 0,05 µg durante i primi sei mesi a 0,20 µg nei mesi seguenti. A partire dall età di un anno fino ai quattordici anni il peso cellulare si mantiene tra 0,25 e 0,30 µg. La Massa Adiposa del feto è soltanto di circa 10 g. alla 30a settimana di gestazione, essa aumenta rapidamente fino ad arrivare a 350 g. nel neonato. Ciò è dovuto ad un aumento molto importante del numero delle cellule adipose. Al momento della pubertà, l accrescimento del tessuto adiposo avviene per aumento sia della dimensione sia del numero delle cellule. Lo studio e la tipizzazione della cellularità del tessuto adiposo meritano di essere approfonditi perché risultano fondamentali nella comprensione di molteplici aspetti dell obesità, dalla fisiopatologia alla clinica ed in particolare alla terapia. A questo proposito bisogna ricordare che: 1) lo sviluppo del tessuto adiposo condiziona l assetto ponderale (set point) di un organismo; 2) la cellularità (numero e dimensioni) del tessuto adiposo è un fattore prognostico fondamentale per la perdita di peso; 3) le oscillazioni ponderali (perdita/recupero) rappresentano un fattore di rischio per iperplasia adipocitaria; 4) un soggetto con obesità a forte componente iperplastica difficilmente potrà raggiungere valori di peso nel range di normalità poiché la deviazione di tali valori dipende dal numero degli adipociti. Particolare importanza assume la localizzazione della massa grassa che permette di distinguere due tipi di obesità. L obesità androide caratterizzata da un accumulo di adipe prevalente nella metà superiore del corpo e a livello addominale, l obesità ginoide con accumulo prevalente nella metà inferiore del corpo. La distinzione non è puramente topografica ma assume grande significato fisiopatologico perché è evidente una stretta connessione tra obesità androide o meglio viscero/addominale e maggiore incidenza di patologie metaboliche (diabete, dislipidemie, ecc.) e morbilità e mortalità cardiovascolare. Recenti acquisizioni hanno evidenziato che la cellula adiposa produce varie sostanze. Alcune di queste come la Leptina, prodotta principalmente a livello del grasso sottocutaneo, regolano il comportamento alimentare stimolando la sensazione di sazietà, altre note come Adipochine hanno importanti funzioni metaboliche. Tra di esse ricordiamo l Adiponectina in grado di migliorare la sensibilità alla azione dell insulina, di favorire l utilizzazione del glucosio a livello del tessuto grasso e dotata di attività antinfiammatoria. Altre sostanze quali la Resistina, il TNF-a (Tumor Necrosis Factor a), la IL-6 (Interleuchina-6), PAI-1 (Inibitore dell Attivatore del Plasminogeno 1), Angiotensinogeno, ASP (Acylation Stimulating Protein) che in varia misura determinano un aumento della resistenza dell azione Per una corretta terapia è importante tipizzare le cellule del tessuto adiposo insulinica. La produzione di queste sostanze è dipendente dalla quantità di tessuto grasso presente nell organismo in particolare di quello viscerale. Infatti è proprio l obesità viscero/addominale che si accompagna ad una maggiore incidenza di complicanze cardiometaboliche. L insulino-resistenza rappresenta il segno fondamentale delle alterazioni che si verificano nel soggetto obeso. Nelle condizioni di insulino-resistenza l utilizzazione del glucosio da parte dei tessuti insulino-sensibili (muscolo, tessuto adiposo) avviene in presenza di quantità maggiori di insulina per cui si realizza una condizione di iperinsulinemia che se in un primo momento può essere considerata compensatoria diventa, nel tempo, patologica. Insulino-resistenza ed Iperinsulinemia rappresentano condizioni alla base della Sindrome Metabolica la quale oggi è ritenuta tra le più importanti cause di patologie cardiovascolari. L iperinsulinemia e l insulino-resistenza che caratterizzano l obesità viscerale sono responsabili di conseguenze a carico di vari apparati e vie metaboliche. A livello vascolare, per una concomitante disfunzione endoteliale, si verifica una riduzione della produzione di NO (Ossido Nitrico) potente vasodilatatore; aumentata produzione di ROS (Radicali Liberi dell Ossigeno) che determinano danno ossidativo a carico di sostanze e tessuti con una più precoce tendenza all aterosclerosi; sempre a livello vascolare si creano i presupposti per una riduzione dei processi fibrinolitici con conseguente effetto trombogenico ed un pugliasalute - dieci - giugno 2007

4 aumento dei processi angiogenetici. A livello renale l iperinsulinemia determina una riduzione dell escrezione di Acido Urico e di Sodio. L iperinsulinemia determina un aumento dell attività del Sistema Nervoso Simpatico. A livello metabolico l insulino-resistenza e l iperinsulinemia sono responsabili di alterazione a vario grado del metabolismo del glucosio che va dalla semplice alterata glicemia a digiuno (IFG) alla Ridotta Tolleranza Glucidica (ITG) fino al Diabete, del metabolismo dei Lipidi con aumentata produzione di VLDL, di LDL piccole e dense, di una riduzione delle HDL. Queste alterazioni rendono ragione di una maggiore incidenza nel soggetto obeso di Ipertensione Arteriosa, di Alterazioni del Metabolismo Glico- Lipidico, di Iper-uricemia e in definitiva di una maggiore suscettibilità all aterosclerosi e quindi alle complicanze cardiovascolari. Se l obesità, ed in particolare quella viscerale, è responsabile di una maggiore incidenza di patologie metaboliche e cardiovascolari vi sono epoche della vita che fisiologicamente sono contrassegnate da insulinoresistenza. Una di queste è la fase adolescenziale e/o puberale. La pubertà è caratterizzata da importanti cambiamenti dell assetto ormonale che portano a modificazioni dell aspetto fisico nei due sessi. Si verifica, in questa fase, un incremento della massa adiposa in particolare del distretto viscerale che si associa ad una aumentata produzione di GH (Ormone della crescita) e di Ormoni Sessuali. L adolescenza nelle sue varie fasi ed in modo particolare nella fase centrale (Stadio II III di Tanner) è caratterizzata da un aumento della resistenza insulinica che secondo alcuni studi determina una fisiologica riduzione di circa il 30% della sensibilità insulinica (Amiel 1986) L effetto più importante sulla resistenza insulinica è esercitato dal GH; questo spiega perché con il termine della pubertà la sensibilità insulinica tenda a normalizzarsi L obesità è ormai una patologia sempre più diffusa sebbene i valori degli ormoni sessuali persistano elevati. Il Bogalusa Heart Study ha dimostrato come i singoli fenotipi della sindrome metabolica iniziano a comparire in età infantile in soggetti sovrappeso/obesi (BMI e Plicometria nettamente aumentati nei soggetti predisposti rispetto ai controlli), in epoca adolescenziale si verificano aumento dei livelli di insulinemia e di glicemia a digiuno, aumento dell indice HOMA (Homeostatic Model Assessment = Insulina (mu/l) (glicemia/18) VN ,04), infine, solo nell adulto si assiste ad un aumento dei Trigliceridi, del Colesterolo LDL ed una riduzione dei livelli di HDL. Si verrebbe a creare, nel soggetto sovrappeso/obeso e soprattutto nel soggetto con predisposizione familiare, un continuum metabolico che inizierebbe in età pediatrica, caratterizzato dall aumento della deposizione di grasso e proseguirebbe con la riduzione della sensibilità insulinica ed alterazioni dell assetto lipidico. L aumentata incidenza di obesità infanto/giovanile ha determinato una maggiore incidenza di patologie metaboliche tra le quali il Diabete Mellito Tipo 2 (T2DM). L ADA (Association Diabetes American) afferma che nel 1992 il T2DM in età pediatrica era una rarità. Nel 1999 l incidenza di T2DM pediatrico,sempre secondo l ADA, oscilla tra l 8% e il 45% dei casi di diabete in questa epoca e la maggiore incidenza non è circoscritta ad etnie geneticamente predisposte ma anche a quelle a minor rischio. In Europa l incidenza di T2DM pediatrico sembra, attualmente, inferiore specie in quei paesi in cui etnie asiatiche o ispano-americane sono meno presenti e pare che possa essere stimata da 1 a 7 casi ogni soggetti/anno (Bluhera 2004). Il dato, sebbene non allarmante, è molto significativo se paragonato all incidenza della forma più comune di diabete in età pediatrica in Italia. Nella nostra nazione i casi di T1DM (Diabete Insulino Dipendente), escludendo la Sardegna, variano tra i 5 e i 10 casi ogni persone /anno (Cherubini 2004). Sebbene l aumento dell incidenza del T2DM pediatrico in Italia non costituisce, attualmente, motivo di preoccupante allarmismo è comunque un indice importante di un altro problema, questo sì attuale, quello dell obesità infanto/giovanile e delle sue conseguenze. Conclusioni L Obesità deve essere considerata una condizione patologica, specie il tipo di obesità addomino/viscerale. Vari studi hanno messo in evidenza la stretta correlazione tra obesità ed iperinsulinemia. È vero che non tutti i soggetti obesi sono insulinoresistenti e viceversa non tutti i soggetti insulinoresistenti sono obesi, ma quello che risulta oramai chiaro è che l eccesso ponderale, e l obesità viscerale in particolare, si associa ad una riduzione della sensibilità insulinica. Nell adulto il T2DM rappresenta una questione di reale urgenza sanitaria per l elevata incidenza e per l alta frequenza pugliasalute - undici - giugno 2007

5 di complicanze già presenti alla diagnosi. Tra i fattori responsabili del T2DM, l obesità è tra quelli più importanti. Quando si parla di obesità non ci si può riferire esclusivamente a quella dell adulto, ma abbiamo visto che l insulinoresistenza inizia già in età infantile e viene aggravata dalle modificazioni fisiologiche che caratterizzano la pubertà. Già in età infantile e adolescenziale la cellula adiposa secerne sostanze che per la maggior parte peggiorano la sensibilità insulinica e rendono ragione di alterazioni della glicemia che se mancano in bambini e adolescenti normopeso, sono rare in quelli moderatamente obesi, diventano frequenti in quelli severamente obesi. In un campione di soggetti gravemente obesi la ITG (Impaired Tolerance Glucose Alterata Glicemia a Digiuno mg/dl a digiunio) è stata rilevata in un quarto dei bambini tra i 4 e i 10 anni e in un quinto dei ragazzi tra gli 11 e 18 anni. Non esistono studi prospettici in grado di quantificare l incidenza del T2DM in età pediatrica ma se consideriamo il trend in continua ascesa dell obesità infanto/giovanile viene da sé che tra non molto, anche nel nostro Paese, il T2DM diverrà un problema di cui dovremo tener conto, anzi per gli adolescentologi deve essere considerato sin da ora un problema emergente. L obesità è una condizione che, specie nell individuo predisposto, slatentizza più precocemente quelle condizioni che possono portare al Diabete Tipo 2 ed importante è anche il tempo di comparsa e il tempo di esposizione alla stessa obesità. La possibilità di porre diagnosi differenziale tra le forme di diabete autoimmune da quelle non autoimmuni o da insulinoresistenza permette di giungere ad una diagnosi di T2DM in età pediatrica in modo abbastanza semplice. Quello che risulta molto importante è che la prevenzione del T2DM in età pediatrica si basa su semplici acquisizioni, l adozione di uno stile di vita adeguato che si basi su un corretto comportamento alimentare ed un deciso incremento dell attività fisica. Proprio quest ultima deve essere promossa ed incoraggiata. Infatti l attività motoria riduce la sensibilità insulinica, di conseguenza riduce la glicemia. La maggiore attività fisica determina una migliore utilizzazione del glucosio a livello muscolare sia durante l esercizio fisico che nel periodo successivo allo sforzo (per circa 48 ore). Di conseguenza è sufficiente incrementare l attività fisica per almeno 30 al giorno per 4-5 giorni la settimana Bibliografia per ridurre il fabbisogno insulinico. Incremento dell attività fisica non deve essere inteso come pratica di sport estremi ma come l acquisizione di abitudini salutistiche; camminare a passo svelto (4-5 Km/ora per al giorno, limitare l uso dell ascensore o scale mobili, scendere dall autobus alcune fermate prima per raggiungere la destinazione a piedi ecc. Importante è creare nei bambini la cultura dell esercizio fisico che deve diventare parte integrante dell aspetto educativo nella Scuola e nella Società. Importante è anche la prevenzione del diabete materno e di quello gestazionale che pare in grado di aumentare la suscettibilità del bambino a sviluppare Diabete di Tipo 2 in fasi successive della vita. Poiché il Diabete Gestazionale può essere condizionato anche dall obesità ne consegue che prevenire l obesità nelle donne in età fertile diventa imperativo. Il Diabete è una patologia sistemica e cronica gravata da complicanze nel breve e soprattutto nel lungo periodo. L aumento della incidenza del Diabete Tipo 2 in età pediatrica rappresenta una condizione da non trascurare e che deve richiamare l attenzione di tutti noi su semplici acquisizioni che si basano su scelte di stile di vita semplice ed una alimentazione corretta. Per prevenire e sconfiggere l obesità è imperativo cambiare stile di vita e abitudini alimentari 1) Istituto Auxologico Italiano, 6 Rapporto sull Obesità in Italia Febbraio ) Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT), Indagine sullo stato di salute e ricorso ai servizi sanitari Roma 3) Amiel SA et al. Impaired insulin action in pubertà. A ccontributing factor to foor glycaemic control in adolescents with diabetes N Engl J Med ) Srinivasan SR, Myers L.,Berenson GS Predicatbility of childood adiposità and insulin resistance syndrome (Sindrome X) in young adulthood The Bogalusa Heart Study Diabetes ) Sathaunur R. et al., Longitudinal changes in risk variabiles of insulin resistance syndrome from Childhood to young adulthood in offspring of parent with tipe 2 diabetes The Bogalusa Heart Study Metabolism, ) Sinha R. et al, Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity N Engl J Med ) Gahagan S. and Silvestein (2003), Prevention and treatment of type 2 diabetes mellitus in children with special emphasis on American Indian on Alaska native children Pediatrics Vol.112 n 4 8) Tuomilehto J.et al., Prevention of type 2 diabetes mellitus by change in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance N Engl J Med * Specialista in Endocrinologia - Taranto pugliasalute - dodici - giugno 2007