STRUTTURA RICETTIVA - DICHIARAZIONE DI SUBINGRESSO 1ALBERGO 1 RESIDENZA TURISTICO-ALBERGHIERA

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1 STRUTTURA RICETTIVA - DICHIARAZIONE DI SUBINGRESSO 1ALBERGO 1 RESIDENZA TURISTICO-ALBERGHIERA 3 COPIE IN CARTA SEMPLICE (spazio riservato all ufficio) Registro Attività Alberghiere prot. N.. del.. Responsabile del procedimento: Geom. Marco Saltini Incaricata del Procedimento: Rossana Vaccari - tel Tempi del procedimento: immediato AL COMUNE DI CARPI SETTORE A8 COMMERCIO E ATTIVITA ECONOMICHE Via S. Manicardi, CARPI Ricezione in data.. Firma dell'incaricato SI PREGA DI COMPILARE IL MODULO IN STAMPATELLO Il sottoscritto Cognome Nome CONSAPEVOLE CHE LE DICHIARAZIONI MENDACI, LA FALSITÀ NELLA FORMAZIONE DEGLI ATTI E L USO DI ATTI FALSI COMPORTANO L APPLICAZIONE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ART. 76 DEL DPR 445/2000 E LA DECADENZA DAI BENEFICI CONSEGUENTI AL PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DELLA DICHIARAZIONE NON VERITIERA Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita: Comune (prov. ) Stato Residenza: Comune (prov. ) Via/P.zza n. CAP C. F. Tel. ; cellulare Fax ; [ ] TITOLARE DELLA OMONIMA IMPRESA INDIVIDUALE [ ] LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETÀ CF denominazione o ragione sociale P. IVA Sede: Comune (prov. ) Via/P.zza n. CAP Costituita con atto del a Rogito del Notaio repertorio registrato a il n. Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di al n. Tel. ; cellulare Fax ;

2 STRUTTURA RICETTIVA: tipologia all insegna nei locali posti in Via/P.zza n DICHIARA di subentrare nell esercizio della struttura ricettiva: [ ] ALBERGO L.R. n 16 del 26 luglio art Sono "alberghi" le strutture ricettive, a gestione unitaria, aperte al pubblico che, ubicate in uno o più stabili o parti di stabili, forniscono alloggio, servizi accessori ed eventualmente ristorazione, in camere, suite o unità abitative fornite di servizio autonomo di cucina, destinate alla ricettività. Negli alberghi la capacità ricettiva può riguardare le unità abitative in misura non superiore al 40 per cento del totale. [ ] RESIDENZA TURISTICO-ALBERGHIERA L.R. n 16 del 26 luglio Art Sono "residenze turistico-alberghiere" e possono utilizzare la specificazione "residence", le strutture che forniscono alloggio, servizi accessori ed eventualmente ristorazione, in unità abitative costituite da uno o più locali, fornite di servizio autonomo di cucina, camere o suite e che posseggono i requisiti indicati nell'atto di giunta regionale di attuazione. Nelle residenze turistico alberghiere la capacità ricettiva può riguardare camere o suite in misura non superiore al 40 per cento del totale. di cui all AUTORIZZAZIONE AMMINISTRATIVA n./prot. N. intestata a del DATI RELATIVI AGLI IMMOBILI ED AI TERRENI Struttura situata nel Comune di Via Piano: Terreno [ ] Primo [ ] Secondo [ ] Terzo [ ] Quarto [ ] [ ]

3 DATI RELATIVI ALLA STRUTTURA RICETTIVA Camere n. Singole con bagno di cui: Doppie con bagno Triple con bagno Quadruple con bagno Altre camere n. posti letto con bagni Singole senza bagno Doppie senza bagno Triple senza bagno Quadruple senza bagno Altre camere n. posti letto con bagni Suites Unità Abitative Suites n. posti letto n. con bagno completo Suites n. posti letto n. con bagno completo Suites n. posti letto n. con bagno completo Suites n. posti letto n. con bagno completo U.A. n. posti letto n. con servizio di cucina e bagno completo U.A. n. posti letto n. con servizio di cucina e bagno completo U.A. n. posti letto n. con servizio di cucina e bagno completo U.A. n. posti letto n. con servizio di cucina e bagno completo Note Totale posti letto n. Totale bagni Privati n. Totale bagni Comuni n. e di subentrare nell AUTORIZZAZIONE SANITARIA n. per intestata a del

4 A QUESTO FINE DICHIARA: - che il subingresso nell esercizio della struttura ricettiva precedentemente autorizzata è avvenuto per: compravendita affitto conferimento d azienda scissione d azienda scioglimento della società con conferimento fusione comodato donazione con atto di in rogato dal Notaio, iscritto nel Ruolo del Distretto Notarile di Registrato in il al n. Vol. Mod. trascritto presso in data Registro Repertorio. oppure per causa di morte (data del decesso del de cuius ) - 1 di non aver modificato i locali precedentemente autorizzati, né alcuno degli elementi indicati nell atto di autorizzazione originaria; (Si ricorda ai fini della prevenzione dell inquinamento acustico, che, qualora l interessato intenda installare condizionatori aventi unità poste all esterno dei locali in cui si svolge l attività, gruppi frigo installati all esterno dell edificio o ancorati alla muratura, estrattori d aria, impianto di diffusione sonora, gruppi elettrogeni o altre apparecchiature rumorose legate all attività non installate dal precedente titolare, dovrà presentare la valutazione previsionale d impatto acustico redatta da tecnico abilitato direttamente alla Direzione Ambiente). - che sussistono, con riferimento ai locali sede dell esercizio, i requisiti igienico-sanitari prescritti dalle vigenti disposizioni di legge e dai regolamenti comunali in materia, sotto il profilo urbanistico ed igienico-sanitario; - che il sottoscritto è in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza; - che il sottoscritto è informato secondo quanto previsto dall Art. 13 D.Lgs 196/2003 di quanto segue: il Comune di Carpi e in possesso dei suoi dati personali, identificati, sensibili e giudiziari per adempiere alle normali operazioni derivanti da obbligo di legge e/o istituzionali e/o da regolamenti previsti per le finalità indicate in questo modulo. I dati sensibili e giudiziari (di cui all art. 4 comma 1 lett. d) e e)), saranno trattati solo ed esclusivamente per adempiere agli scopi indicati nel presente modulo. In qualunque momento potrà esercita i diritti degli interessati di cui all'art. 7 del D. Lgs. n.196/2003 contattando il Responsabile del settore A8 Commercio-Attività Economiche-Occupazione Suolo Pubblico nella persona del legale rappresentante pro-tempore, con sede in via S. Manicardi 41 Carpi (Mo), tel , fax L informativa completa denominata Attività ricettive, può essere consultata su oppure richiesta telefonando a QuiCittà allo 059/ che ai fini antimafia non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 10 della Legge n. 575/1965 (requisiti antimafia); [ ] che gli altri legali rappresentanti della società e/o soci e/o altri soggetti tenuti a presentare la allegata dichiarazione antimafia non hanno riportato condanne penali né hanno procedimenti penali in corso che impediscano l esercizio dell attività. DICHIARA altresì - GESTIONE [ ] che l attività è esercitata nell osservanza dei contratti collettivi nazionali di lavoro e degli di

5 accordi sindacali siglati a livello territoriale

6 [ ] che l attività viene gestita direttamente dal sottoscritto; oppure (in caso di persona giuridica) [ ] di designare gestore il/la Sig./Sig.ra: Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. che sottoscrive la presente sezione per accettazione della designazione, CONSAPEVOLE CHE LE DICHIARAZIONI MENDACI, LA FALSITÀ NELLA FORMAZIONE DEGLI ATTI E L USO DI ATTI FALSI COMPORTANO L APPLICAZIONE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ART. 76 DEL DPR 445/2000 E LA DECADENZA DAI BENEFICI CONSEGUENTI AL PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DELLA DICHIARAZIONE NON VERITIERA. Il Gestore - SOMMINISTRAZIONE - che congiuntamente all attività ricettiva viene svolta attività di: [ ] preparazione e somministrazione di alimenti e bevande Firma da apporre davanti all impiegato. In caso di firma già apposta allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità [ ] riservata alle persone alloggiate e agli ospiti; [ ] al pubblico in base alla autorizzazione di pubblico esercizio del numero tipologia ; - che tale attività, CON PIENA CONSAPEVOLEZZA DEGLI OBBLIGHI DERIVANTI DALLA NORMATIVA SULL AUTOCONTROLLO, BASATO SUL SISTEMA HACCP (D.LGS. 155/97), viene svolta: [ ] direttamente dal sottoscritto; oppure [ ] da: Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. [ ] Titolare della omonima impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società CF P. IVA denominazione o ragione sociale

7 con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. Fax Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscritta al Rec (Registro Esercenti il Commercio) della C.C.I.A.A. di al n. (fino al 2008) Altro (specificare) che sottoscrive la presente sezione, CONSAPEVOLE CHE LE DICHIARAZIONI MENDACI, LA FALSITÀ NELLA FORMAZIONE DEGLI ATTI E L USO DI ATTI FALSI COMPORTANO L APPLICAZIONE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ART. 76 DEL DPR 445/2000 E LA DECADENZA DAI BENEFICI CONSEGUENTI AL PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DELLA DICHIARAZIONE NON VERITIERA. Firma Firma da apporre davanti all impiegato. In caso di firma già apposta allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità - PREVENZIONE INCENDI - [ ] Attività con ricettività non superiore a 25 posti letti: - di rispettare quanto disposto, in materia di Prevenzione Incendi, dal D.M ed in particolare: che le strutture orizzontali e verticali hanno resistenza al fuoco non inferiore a REI 30. di assicurare, per ogni eventuale caso di emergenza, il sicuro esodo degli occupanti; di osservare quanto disposto ai punti 11.2, 13, 14, 17, del D.M ; [ ] Attività con ricettività superiore a 25 posti letti: - di essere in possesso: de certificato prevenzione incendi n. del valido fino al del nulla osta provvisorio n. del valido fino al oppure di apposita dichiarazione di tecnico abilitato (da allegare alla presente comunicazione) - che congiuntamente all attività ricettiva vengono inoltre svolte le seguenti attività:

8 DICHIARA inoltre DI SUBENTRARE NELLE SEGUENTI AUTORIZZAZIONI/TITOLI DI ABILITAZIONE ACQUISITI DAL PRECEDENTE TITOLARE: 1) Autorizzazione Occupazione Suolo Pubblico n. del 2) Autorizzazione Insegne n. del n. del n. del n. del 3) Autorizzazione Tende n. del 4) Autorizzazione Ascensori e Montacarichi n. del 5) Autorizzazione Scarichi Idrici n. del VARIE ED EVENTUALI 6) 7) 8) ALLEGA ALLA PRESENTE [ ] dichiarazione di cessazione e deposito licenza n. del intestata a [ ] pianta planimetrica aggiornata dei locali [ ] dichiarazione di un tecnico abilitato che attesti il rispetto delle prescrizioni in materia di prevenzione incendi (se non previsto il rilascio del C.P.I. da parte dei Vigili del Fuoco) [ ] (se società) dichiarazione di tutti i componenti della società di essere in possesso dei requisiti morali e antimafia Si ricorda che tale comunicazione è valida soltanto se presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore oppure se sottoscritta dall interessato (munito di documento di riconoscimento) in presenza del dipendente addetto lì (Luogo e data) L interessato

9 RISERVATO ALL UFFICIO La firma in calce alla domanda è stata apposta in mia presenza dal Sig (documento di riconoscimento ) Timbro - Data - Firma leggibile LA PRESENTE COMUNICAZIONE DEVE ESSERE CONSEGNATA ALL'UFFICIO ATTIVITA' ALBERGHIERE DEL COMUNE IN NUMERO DI COPIE PARI AI PROVVEDIMENTI AUTORIZZATORI/ABILITAZIONI A CUI SI RIFERISCE TUTTE CON FIRME IN ORIGINALE, OLTRE AD UNA COPIA PER L INTERESSATO CHE, MUNITA DI TIMBRO DATARIO APPOSTO DAL COMUNE, COSTITUIRA' IL TITOLO ABILITATIVO UNICO ALL ESERCIZIO DELL ATTIVITA. LA DICHIARAZIONE, CORRETTAMENTE COMPILATA, ABILITA ALL ESERCIZIO DELL ATTIVITA IMMEDIATAMENTE DALLA DATA DI CONSEGNA AL PROTOCOLLO DEL COMUNE. DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI MORALI ED ANTIMAFIA Cognome nome C.F. data di nascita / / cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Via/Piazza DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni previste dal DPR 445/2000. Si ricorda che tale dichiarazione è valida soltanto se presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore oppure se sottoscritta dall interessato (munito di documento di riconoscimento) in presenza del dipendente addetto

10 Data Firma. Cognome nome C.F. data di nascita / / cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Via/Piazza DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni previste dal DPR 445/2000. Si ricorda che tale dichiarazione è valida soltanto se presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore oppure se sottoscritta dall interessato (munito di documento di riconoscimento) in presenza del dipendente addetto Data Firma Cognome nome C.F. data di nascita / / cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Via/Piazza DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni previste dal DPR 445/2000. Si ricorda che tale dichiarazione è valida soltanto se presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore oppure se sottoscritta dall interessato (munito di documento di riconoscimento) in presenza del dipendente addetto Data Firma

11 PREVENZIONE INCENDI ATTIVITÀ NON SUPERIORI A 25 POSTI LETTO CERTIFICAZIONE DI TECNICO ABILITATO (Riferimento: Decreto Ministero dell Interno del pubblicato sulla G.U. del 26/04/94 e successive modifiche e integrazioni) Il sottoscritto Cognome Nome CONSAPEVOLE CHE LE DICHIARAZIONI MENDACI, LA FALSITÀ NELLA FORMAZIONE DEGLI ATTI E L USO DI ATTI FALSI COMPORTANO L APPLICAZIONE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ART. 76 DEL DPR 445/2000 E LA DECADENZA DAI BENEFICI CONSEGUENTI AL PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DELLA DICHIARAZIONE NON VERITIERA Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Residenza: Comune di CAP (Prov. ) via/piazza, ai sensi e per gli effetti della legge n. 15 del art. 4, sotto la sua personale responsabilità

12 DICHIARA - di essere iscritto nell albo dei/degli della Provincia di al n. ; - di essere iscritto nell elenco del Ministero degli Interni, di cui alla Legge 818/84 al n. in data ; Il sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole della responsabilità previste per le dichiarazioni mendaci rese a Pubblico Ufficiale (art. 496 Codice Penale). CERTIFICA che nei i locali posti in Massa via/piazza n. adibiti ad attività di all insegna sono rispondenti alle specifiche prescrizioni in materia di prevenzione incendi previste dalla normativa attualmente in vigore di cui al D.M. 83/85 (requisiti minimi previsti dalla L. 818/84) ed in particolare sono rispettate le norme prescritte dal D.M e successive modifiche ed integrazioni relativamente agli artt. 14, 15, e 16 i cui tempi di adeguamento sono scaduti il Inoltre la capacità ricettiva di N... posti letto della struttura risulta essere compatibile con le vie di esodo secondo quanto previsto dal D.M Non sono state eseguite modifiche ai fini della prevenzione incendi; Sono in fase di esecuzione modifiche che non pregiudicano i requisiti di sicurezza delle norme specifiche per la prevenzione incendi Data Il tecnico (timbro e firma)